Según la urgencia con la cual se debe practicar la operación las cesáreas se clasifican en:

1. Inmediatas por peligro para la vida del feto y/o la madre. Esta es la cesárea de extrema urgencia.
2. Existe compromiso materno o fetal, pero no es necesario un tratamiento inmediato para la vida del feto y la madre.
3. No existe compromiso materno o fetal, pero necesita parto rápido.
4. Cesárea electiva o programada.

Esta metodología permite mayor comunicación en el equipo perinatológico.

Resulta importante destacar que el incremento de las cesáreas no mejora los resultados de la morbimortalidad materno-perinatal y que más allá del límite de sus beneficios agrega morbilidad y costo y se transforma de solución en problema. En Cuba se asocia en alrededor del 40% a las causas de muerte materna, por lo que resulta de vital importancia tener en cuenta algunos elementos con el fin de disminuir el índice de cesáreas. Entre ellos se encuentran:

1. El acompañamiento de la paciente durante el parto.
2. La inducción del parto en embarazos no complicados, después de la semana 41, reduce considerablemente la morbimortalidad y el índice de cesáreas.
3. El uso del partograma durante el trabajo de parto diagnostica adecuadamente las alteraciones en el progreso de la dilatación cervical y el descenso de la presentación, permitiendo una terapéutica adecuada en cada caso.
4. Siempre debe existir una segunda opinión en las cesáreas urgentes. Las cesáreas electivas deben ser discutidas en el colectivo médico.
5. La deambulación, el uso de analgesia peridural para el trabajo de parto y parto, y la inmersión en el agua no afectan el índice de cesáreas.
6. El manejo activo del parto y la amniotomía temprana para el tratamiento del fallo en el progreso del parto no influyen en el índice de cesáreas.
7. Debe lograse disminuir el número de inducciones, estas llevan aparejado el incremento del intervencionismo obstétrico. Debe incrementarse el uso de prostaglandinas y, lo que es más importante, realizar solo las necesarias.
8. Deben buscarse alternativas para el tratamiento de las malas condiciones obstétricas. El empleo de técnicas como el uso de acupuntura, necesitan de más estudios para evaluar su eficacia.
9. Debe lograrse un funcionamiento óptimo del comité de cesáreas, mediante análisis crítico de las indicaciones de la intervención, la actualización profesional. Deben tomarse en cuenta las causas que más inciden y establecerse líneas de investigación en ese sentido.

Recordar siempre que la cesárea segura es la que está correctamente indicada, adecuadamente realizada y perfectamente evaluada. En el momento actual la cesárea no tiene, virtualmente, contraindicación alguna excepto el hecho de no estar correctamente indicada.

Técnicas operatorias.

La operación cesárea, o simplemente la cesárea, constituye una de las operaciones más antiguas de la humanidad y una de las más practicadas hoy en día. En este apartado no analizaremos las indicaciones ni la tasa ideal, solo nos limitaremos a los detalles técnicos de la intervención. En la cesárea hay que tener en cuenta tres momentos básicos:

1. Apertura y cierre del abdomen.
2. Incisión y cierre del útero.
3. Extracción fetal.

No obstante, al seleccionar la técnica, se deben valorar otros aspectos como son:

• Presencia o ausencia de contracciones uterinas.
• Pérdida de líquido.
• Indicación de la operación.
• Momento en que se realiza.
• Preparación preoperatoria.
• Cuidados para la anestesia.

Hay que tener en cuenta que la cesárea, en ocasiones, es una operación muy sangrante, pues se pueden seccionar vasos gruesos, existir várices o presentarse dificultades en la contracción del útero una vez extraído el feto. Por todo lo anterior se impone la necesidad del chequeo previo de la gestante y disponer de hemoderivados de reserva para su utilización de ser necesario.

Técnica operatoria.

Apertura y cierre del abdomen

Se considera que la incisión principal para la cesárea es la de Pfannenstiel porque es la que mayor campo operatorio sobre la pelvis ofrece. Además, esta favorecida porque en este momento los músculos abdominales se encuentran flácidos y separados. Al analizar las indicaciones con respecto a la premura de la operación se puede determinar que no son tantas, si tenemos en cuenta que contamos con potentes tocolíticos que frenan de inmediato las contracciones uterinas y mejoran la circulación madre- feto.

La existencia de una cicatriz anterior nos obliga, de cierta manera, a mantener esa vía de entrada, pero nunca de forma absoluta. En casos de urgencia puede diferirse la resección del tejido engrosado de la piel o cicatriz para el momento del cierre.

Se debe tener presente que en la cesárea existe un momento muy importante que es el cierre de la pared abdominal, que debe hacerse con cuidado y con todos los detalles de técnica (Cierre de todos los planos, suturas no imbricadas, buena hemostasia, material de sutura apropiado, afrontamiento de los planos musculares, entre otros), pues cuando se viola es muy elevado el número de complicaciones inmediatas y mediatas (incluida la hernia, sobre todo en las incisiones longitudinales).

Cuando realizamos una incisión de Pfannenstiel modificado, como es la costumbre, y en ese momento se considera que pueden existir dificultades para la extracción fetal, se seccionará completa o parcialmente los músculos rectos en su aponeurosis final de inserción con el pubis, con lo cual se amplía, notablemente, el campo quirúrgico (Técnica de Cherney).

Para realizar la incisión abdominal se deberá evaluar cual es la incisión más apropiada a practicar en el útero, ya que si se desea realizar una incisión corpórea clásica, no es la más apropiada una apertura transversal baja tipo Pfannenstiel. Resulta importante señalar, una vez más:

1. Que la rapidez no puede llevar a chapucerías ni a sacrificios de detalles importantes. Hay que buscar el punto medio exacto.
2. De todas formas en la urgencia realice la laparotomía que usted está acostumbrado a practicar.

Incisión y cierre del útero

La técnica óptima de la histerotomía es la segmentaria transversal o arciforme, pues separa (y no secciona) las fibras elásticas y musculares del segmento inferior del útero, con lo cual se logra menos sangramiento y una mejor cicatrización, además, como a este nivel el peritoneo visceral se adosa a la vejiga y se refleja sobre ella, separándola antes de la incisión del útero se logrará después un mejor recubrimiento de la cicatriz o peritonización. Por ello esta es la única incisión en la que se podrá permitir el parto transpelviano en un nuevo embarazo con bajo riesgo de dehiscencia.

La incisión segmentaria longitudinal tiene la ventaja de que puede realizarse sobre un tejido delgado, y que puede prolongarse hacia el cuerpo en caso en que se necesite mayor campo. Esta incisión tiene el inconveniente de que no aprovecha la posibilidad de separar las fibras y necesita de la cicatrización.

La incisión corpórea pura tiene el inconveniente que se practica sobre la zona más gruesa y vascularizada del útero. Es una incisión muy sangrante y difícil de suturar, necesita de varios planos de sutura, con un alto índice de dehiscencia por cicatrización deficiente de una de las zonas que más fuerza genera durante la contracción uterina y con muchas posibilidades que se produzcan adherencias de asas a ellas con la subsecuente oclusión intestinal, debido a que al estar el peritoneo fijo al útero es difícil lograr una buena peritonización y una hemostasia total, por lo cual pueden formarse pequeños coágulos en la superficie de la herida que favorezcan la formación de estas adherencias. Como ventaja solo se le puede señalar la mayor facilidad en la extracción fetal, motivo por el cual aún se practica en estos momentos.