Prevención de la preeclampsia

Omar Enrique Taco Sánchez. Médico – Cirujano SERUMS. Marina de Guerra del Perú. Base Naval del CALLAO. Grupo de Salvamento.

Preeclampsia en Perú

-         La preeclampsia-eclampsia: Hipertensión que se presenta sólo en mujeres embarazadas a partir de la vigésima semana de gestación, aún se desconoce su etiología.

-         La incidencia en el Perú fluctúa entre 3 a 10%, es la tercera causa de muerte materna en el Perú (17 a 21%), es la primera causa de retraso del crecimiento intrauterino.

-         En un estudio realizado por Bolaños en nuestra ciudad encuentra que el promedio de incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo es de 4.27%, en Tacna es de 0.77%, en China hay una incidencia del 12%, en Tailandia del 6.5% mientras que en Vietnam es un 0.8% y en Birmania el 3%.

•          En el mundo, la preeclampsia afecta al 7 – 10% de todos los embarazos usualmente el primer embarazo

o    Esta patología cuesta $3 billones/año

o    Tasa de mortalidad materna es 18%

o    Afecta a sus neonatos– 15% de partos prematuros – $4 billones/año

Prevención Primaria

•          La mejor manera de lidiar con la enfermedad humana, al prevenir su ocurrencia, sólo se logra, si la causa se entiende y si es factible evitar o manipular esas causas.

•          Exposición de Esperma, el Factor Paterno, y la Edad. Traducidos en términos de prevención primaria, estos resultados sugieren que es mejor:

o    Quedarse con el mismo compañero si un primer embarazo no fue complicado con preeclampsia,

o    Tener embarazos con hombres de bajo riesgo,

o    Embarazarse a una edad cuando el endotelio todavía es capaz de “manejar” un estrés inflamatorio asociado al embarazo.

•          Obesidad y Resistencia a la Insulina.

o    Posibles explicaciones al aumento de riesgo de preeclampsia en casos de obesidad y resistencia a la insulina son: circulación hiperdinámica asociada con obesidad; dislipidemia o estrés oxidativo mediado por citocinas; y los efectos hemodinámicos derivados de la hiperinsulinemia (actividad simpática y la resorción de sodio tubular aumentada).  

•          Fumar:

o    El fumar se halla asociado con una disminución en el riesgo de preeclampsia de 30-40%

o    Los efectos beneficiosos podrían estar mediados por la nicotina, ya que esta    inhibe a la interleucina-2 y al factor de necrosis tumoral producido por las células mononucleadas

o    entender los mecanismos de los efectos preventivos del fumar en la preeclampsia, podrían ayudar a desenredar los aspectos importantes de su fisiopatología.

Prevención Secundaria

•          Solo es posible si se reúnen tres requisitos:

o    Conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos.

o    Disponibilidad de métodos de diagnóstico temprano.

o    Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos.  

•          Disponibilidad de Métodos de Diagnóstico Temprano

o    Medición de la presión sanguínea diastólica o la media de la presión arterial ¿En que trimestre?

o    El clearance de ácido úrico, cae desproporcionadamente en la preeclampsia, a comparación del clearance de urea y creatinina.

o    El aumento en las concentraciones de urato, parece coincidir con el aumento de la presión sanguínea, y precede desarrollo de la fase proteinúrica (una señal de daño glomerular) de la enfermedad

o    Prevención Secundaria

o    La proteinuria es una señal tardía de la hipertensión inducida por el embarazo, y del síndrome HELLP. ¿Pruebas “dispsticks”?

o    Se cree que las altas concentraciones maternas de MSAFP y de hCG reflejan patología placentaria temprana.

o    Prevención Secundaria

o    Flujo doppler de uterino/útero-placentario (invasión trofoblástica  anormal )

•          Medios de intervención y corrección de los cambios fisiopatológicos.  

–         Suplementación de Calcio: Cochrane muestra que la suplementación de calcio no mejora el resultado perinatal. ¿Existe algún lugar, entonces, para la suplementación de calcio? La respuesta probablemente es SÍ, pero para aquellas poblaciones con una ingesta de calcio basal baja. La suplementación de calcio no mejorará el resultado perinatal, pero puede, al disminuir la frecuencia de preeclampsia cerca del término, producir beneficios económicos, muy pertinentes para aquellos países con presupuestos limitados.

En Arequipa y, especialmente en la gran mayoría de la población urbano-marginal peruana, por la situación socio-económica de pobreza y extrema pobreza en que se encuentra desde hace muchos años, de hecho la ingesta de calcio es muy baja, por lo que se debe dar suplementos de calcio en forma rutinaria a todas las gestantes, de esa manera, evitamos la relativa alta frecuencia de este trastorno, sus complicaciones inesperadas y los gastos innecesarios.

–         Aspirina a dosis bajas:

§  Se ha mostrado que el uso de aspirina está asociado con: una disminución del 15% en el riesgo de preeclampsia (32 ensayos con 29 331 mujeres; riesgo relativo [RR] 0·85; 95% CI [0·78-0·92].

§  Si la aspirina a dosis bajas corrige el desequilibrio prostaciclina / tromboxano-A2, ¿Por qué no es la “droga maravilla” que todos nosotros esperábamos?...

–         Suplementación con aceite de pescado :

Cuando los ácidos grasos n-3 son incluidos en la dieta, el ácido eicosapentaenoico y el ácido docosahexanoico compiten con el ácido araquidónico de varias maneras:

§  Inhiben la síntesis de ácido araquidónico a partir del ácido linoleico;

§  Compiten con el ácido araquidónico por la posición-2 en la membrana fosfolipídica, al reducir las concentraciones celulares y plasmáticas de ácido araquidónico;

§  El ácido eicosapentanoico compite con el ácido araquidónico como substrato para la ciclo-oxigenasa, inhibiendo la producción de tromboxano-A2 por las plaquetas, produciendo sólo pequeñas cantidades fisiológicas de tromboxano-A3 inactivo.

•          Los Nuevos desarrollos.

o    En los últimos 5 años se han publicado muchos estudios acerca de la asociación entre una variedad de desórdenes trombofílicos y la presentación temprana de la preeclampsia y de otros tipos de insuficiencia útero-placentaria aguda o crónica.

o    Se han evaluado los efectos beneficiosos de la vitamina C y E en los marcadores de estrés oxidativo, la activación endotelial, y la frecuencia de preeclampsia.

–         En suma, hay que valorar:

§  Presión arterial media en el 2º trimestre

§  Ganancia de peso

§  Valoración y medición de: Acido úrico, creatinina, urea.

§  Proteinuria (cualitativa).

§  Alfa feto proteínas y BHCG

§  Recuento de plaquetas

§  Hemoglobina, hematocrito elevados

§  Doppler de arteria uterina: si es anormal, riesgo 6 veces mayor.

Prevención Terciaria. Prevención de las complicaciones (prevención terciaria). ¿Qué es lo que estamos tratando?

–         Hipertensión severa en el embarazo.

–         Prolongación de embarazo,

–         Modificar el curso del desorden sistémico subyacente, el efecto final en el feto y en la madre.   

• Hipótesis del conflicto genético.
• Se seleccionarán los genes fetales para aumentar el traslado de nutrientes al feto, y se seleccionarán los genes maternales para limitar los traslados en exceso.

¿Es apropiado mantener un manejo conservador en pacientes con preeclampsia de inicio temprano?

• Existe evidencia de algunos estudios aleatorizados que demuestran que un manejo conservador producirá un resultado perinatal bueno sin aumento de riesgo.  Obviamente, se necesita de un centro perinatal especializado con facilidades de cuidados intensivos para la madre y el neonato.

¿Prevención de la definición de preeclampsia?

• Hipertensión del novo más proteinuria en la segunda mitad del embarazo.
• Pero el tener preeclampsia es sólo un marcador de riesgo la mayoría de las pacientes con preeclampsia se sienten bien y el resultado del embarazo será bueno.
• El estudio que demostró que la suplementación de vitamina C y E podrían prevenir la preeclampsia es un buen ejemplo de la prevención de una definición en lugar de una patología real.

Conclusiones

Existe una necesidad urgente para:

• Definir los aspectos biofísicos/bioquímicos del síndrome pre-eclámptico que serian los mejores para la predicción del resultado materno o perinatal;
• Que los ensayos relacionados con la prevención de la preeclampsia se enfoquen en la prevención de patología real en lugar de prevenir simplemente una definición; y finalmente, 
• Mayores estudios clínicos para desenredar sus causas y su patogénesis. 

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