El revestimiento del útero se llama endometrio. El cáncer del endometrio, el cáncer más común de los órganos reproductivos femeninos, es una enfermedad en la que las células malignas (cancerosas) se encuentran en el endometrio. El cáncer endometrioideo es un tipo específico de cáncer del endometrio. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cáncer del endometrio es distinto al cáncer del cuello uterino, y al cáncer del músculo del útero, llamado sarcoma.
Cáncer de endometrio. Mitos y realidades.
Yenier Jiménez Hernández
Juana María Prado Pérez
Selene Soler Leoto
Universidad de las Ciencias Médicas de Cienfuegos
INTRODUCCIÓN
El revestimiento del útero se llama endometrio. El cáncer del endometrio, el cáncer más común de los órganos reproductivos femeninos, es una enfermedad en la que las células malignas (cancerosas) se encuentran en el endometrio. El cáncer endometrioideo es un tipo específico de cáncer del endometrio. El útero es el órgano hueco, en forma de pera invertida, donde se desarrolla el feto. El cáncer del endometrio es distinto al cáncer del cuello uterino, y al cáncer del músculo del útero, llamado sarcoma.
El cáncer del endometrio es diferente del cáncer del músculo del útero que se denomina sarcoma del útero. Aproximadamente el 75 por ciento de los cánceres del endometrio son adenocarcinomas. Cuando su detección es temprana, el cáncer del endometrio es muy curable. Según la Sociedad Estadounidense del Cáncer (American Cancer Society, ACS)1, durante 2006 se diagnosticarán aproximadamente 41.200 casos de cáncer del cuerpo uterino en EE.UU. Alrededor del 95 por ciento de estos cánceres son del endometrio.
El cáncer de endometrio es el cáncer genital femenino más frecuente en el mundo desarrollado, que afecta sobre todo a mujeres postmenopáusicas, con una mediana de edad de 58 años. Sin embargo, 25% de los casos afectan a mujeres premenopáusicas. 1-8
El cáncer de endometrio es la cuarta patología neoplásica más frecuente en la mujer y la primera del tracto genital femenino, con 39.080 casos nuevos por año (6% de todos los cánceres femeninos) y 7.400 nuevas muertes por año (3% de las muertes por cáncer en mujeres) en EEUU y una prevalencia estable en los últimos 15 años, estimándose que 1 de cada 40 mujeres desarrollará en algún momento de su vida cáncer de endometrio. 9 Afortunadamente el 71% de estos cánceres son pesquisados en etapa precoz, 10 lo que permitiría tomar medidas terapéuticas efectivas que aumenten la sobrevida, siendo el tratamiento de excelencia el quirúrgico, basado en histerectomía total con salpingooforectomía bilateral.
La incidencia del cáncer endometrial varía mucho entre los distintos países y grupos étnicos. En Cuba, 1-8 los tumores malignos del cuerpo uterino ocupan el 6to lugar entre las neoplasias malignas de la mujer y la mayor incidencia ocurre entre las edades de 50 a 65 años, con una incidencia de 422 nuevos casos por año, para una tasa de 7.7 x 100 000 mujeres y ocasiona cerca de 288 fallecimientos por año, para una tasa de 5.2 x 100 000, siendo el más común en la mujer postmenopáusica. El mayor número de casos al momento del diagnóstico se encuentra en los estadios I y II de la enfermedad.
Los cánceres del cuerpo de útero o cánceres de endometrio difieren por sus caracteres epidemiológicos de los cánceres del cuello de útero y se acercan a los cánceres de mama y a los cánceres de colon.
Los cánceres del cuerpo del útero pueden ser divididos en dos grupos: un grupo mayoritario, el 95%, que son los que se originan en la mucosa del cuerpo uterino y que histológicamente están constituidos por adenocarcinomas, carcinomas papilares, etc., y un grupo minoritario, originado en el músculo uterino, los sarcomas del útero, que representan sólo el 5% de los cánceres del útero.
Por otro lado se presentan con esta localización las mismas dificultades señaladas al estudiar el cáncer de cuello de útero, para precisar la magnitud de su presentación. Esto se debe a que hay un grupo grande de cánceres del útero en los que no se puede establecer su origen real, cuerpo o cuello, dado que se detectan en un estadío evolucionado.
En los cánceres de cuerpo de útero la sobrevida también depende del estadío en que se detecta la enfermedad. En estadío I, inicial, confinado al cuerpo del útero, la sobrevida a cinco años puede alcanzar al 80 o 90% de los casos. En estadíos más avanzados la sobrevida baja significativamente.
En los países desarrollados se ha advertido un decrecimiento de las tasas de mortalidad, que se atribuye a que este cáncer se detecta en una etapa cada vez más temprana.
Corresponde insistir que los factores de riesgo del cáncer de cuerpo de útero son similares a los del cáncer de mama: ambos tipos de cáncer predominan en los países occidentales, claro que con una frecuencia muy diferente, mucho mayor en el cáncer de mama; ambos son tributarios de las clases sociales altas; ambos predominan en las mujeres con pocos hijos o ninguno. Sin embargo en la curva de distribución por edad se observan algunas diferencias: no existe en el cáncer de cuerpo de útero el pico premenopáusico que se observa claramente en el cáncer de mama, con cifras altas entre los 30 y 45 años. En el Uruguay fallecieron en el año 2000 por cáncer de endometrio 59 mujeres.
Un factor de riesgo es cualquier cosa que puede aumentar las posibilidades de una persona de desarrollar una enfermedad. Este puede ser una actividad como fumar, su dieta, la historia familiar o muchas otras cosas. Distintas enfermedades, incluyendo los cánceres tienen factores de riesgo diferentes.
Aunque estos factores pueden aumentar los riesgos de una persona, ellos no necesariamente causan la enfermedad. Algunas personas con uno o más factores de riesgo nunca desarrollan el cáncer, mientras otras lo desarrollan sin tener factores de riesgo conocidos.
Pero, el saber sus factores de riesgo para cualquier enfermedad, puede ayudarle como una guía para tomar las acciones apropiadas, incluyendo el cambio de los hábitos y el ser monitorizado clínicamente para la enfermedad.
Los siguientes factores de riesgo se han sugerido para el cáncer endometrial:
• Menarquia precoz - los períodos comienzan a una edad precoz - antes de los 12 años de edad
• Menopausia tardía (después de los 52 años de edad)
• Infertilidad (imposibilidad de quedar embarazada)
• No tener hijos
• Obesidad
• Haber recibido tratamiento para el cáncer del seno con Tamoxifén
• Terapia de reemplazo estrogénico (su sigla en inglés es ERT) para el tratamiento de los efectos de la menopausia
• Dieta alta en grasa animal
• Diabetes
• Cuarenta años de edad o más
• Mujeres blancas
• Antecedentes familiares de cáncer de endometrio o de colon [cáncer de colon no poliposo hereditario (su sigla en inglés es HNPCC)]
• Antecedentes personales de cáncer del seno
• Antecedentes personales de cáncer de ovario
• Terapias de radiación en el pasado para el cáncer pélvico
La obesidad, la diabetes, la hipertensión, y la nuliparidad son situaciones frecuentemente asociadas al cáncer de endometrio. Otros factores de riesgo son una historia de anovulación crónica, ciclos irregulares, consumo de estrógenos exógenos, radiación pélvica y menopausia tardía.
Factores hormonales – La evidencia en relación con la asociación de los niveles sanguíneos de hormonas esteroideas y el cáncer de endometrio es conflictiva. En cambio diversos hallazgos sugieren que los tratamientos con estrógenos exógenos aumentan el riesgo de cáncer de endometrio. En primer lugar, es muy rara la aparición de este cáncer en mujeres a quienes se les extirparon los ovarios, es decir, que no producen estrógenos de origen ovárico.
En segundo término ciertos tipos de tumores de ovario que cursan produciendo elevadas niveles de estrógenos se acompañan, muchas veces, de cánceres de endometrio.
Al limitarse el uso de estrógenos con fines terapéuticos, para aliviar los síntomas de la menopausia y la osteoporosis, se ha observado, en muchos países una disminución de la incidencia de este cáncer.
OTROS
Menopausia tardía – La menopausia, cuando ocurre después de los 52 años, acrecienta tres veces el riesgo en las mujeres de desarrollar el cáncer endometrial. Este cáncer ocurre predominantemente en las mujeres post-menopáusicas, teniendo su pico máximo entre los 50 y 54 años.
Infertilidad – La proporción de mujeres nulíparas que padecen cáncer de endometrio es relativamente alta y existen dentro de ellas subgrupos de mujeres que presentan un síndrome que asocia anovulación, obesidad, hipertensión e hirsutismo.
Uso de anticonceptivos orales – Los últimos estudios muestran que los anticonceptivos orales proporcionan protección frente a la aparición del cáncer de cuerpo de útero.
Obesidad – Se ha comprobado que la grasa es un tejido que almacena las hormonas estrogénicas y al liberarse estas sustancias se acrecienta el riesgo de cáncer de cuerpo de útero. La obesidad, por otra parte, predispone a ciclos irregulares y anovulatorios que conducen a la infertilidad, otro factor de riesgo para este cáncer.
Situación socioeconómica – Existe una elevada incidencia de este cáncer en los grupos sociales de elevados ingresos. Coincide con lo que ocurre con los cánceres de mama y de colon, que tienen similares factores de riesgo. Esta elevada incidencia en las comunidades ricas es una diferencia con lo que ocurre con el cáncer de cuello de útero, que predomina en los grupos de bajos ingresos.
El manejo clínico de las pacientes portadoras de tumores malignos del endometrio, debe ser asumido por especialistas con experiencia en el diagnostico y tratamiento de esta enfermedad, y los equipos de trabajo han de ser interdisciplinarios y deben reunir, de ser posible, al oncólogo, ginecólogo y cirujano, así como al radioterapeuta, e internista.
La etapificación ha sufrido cambios en el tiempo, desde clínica 11 a la quirúrgica; 12 se ha demostrado que el 51% de las pacientes etapificadas clínicamente, cambian de estadio al ser reclasificadas quirúrgicamente 13. Una correcta etapificación comprende toma de citología peritoneal, histerectomía total (HT), salpingooforectomía bilateral (SOB), biopsia de lesiones sospechosas, agregando en pacientes de alto riesgo omentectomía, linfadenectomía pélvica bilateral y paraaórtica. Esto permite definir terapias adyuvantes y un pronóstico de sobrevida, postulándose un rol terapéutico tanto para la linfadenectomía pélvica 14 como la paraaórtica 15. Una adecuada etapificación quirúrgica permite disminuir el uso de radioterapia innecesaria en pacientes en estadios I y II en hasta un 85%16. Sin embargo, a pesar de los argumentos expuestos previamente, no todas las pacientes con cáncer endometrial son etapificadas correctamente y las complicaciones de una etapificación completa, hecha tradicionalmente por laparotomía, se aproxima al 27% 17.
Por las razones expuestas anteriormente, surge la inquietud de buscar un método igual de efectivo que la cirugía tradicional, pero con menor morbilidad. Se ha postulado a la laparoscopia como herramienta terapéutica, la que en histerectomía por patología benigna mostró con evidencia sólida ser superior a la laparotomía, cuando es realizada por cirujanos experimentados, en cuanto a complicaciones operatorias y post-operatorias, estadía hospitalaria, reinserción laboral precoz y altamente costo-beneficio 18-21.
En 1993, Childers22 presentó la primera casuística mundial en cáncer de endometrio etapificado completamente por vía laparoscópica. Han pasado casi 15 años y sigue siendo motivo de controversia si el enfrentamiento laparoscópico de las pacientes con cáncer endometrial conserva los mismos beneficios descritos previamente para la patología benigna, sin ir en desmedro de la seguridad que requiere una cirugía oncológica, pues como fue explicado previamente, el factor más importante en la sobrevida y toma de decisiones terapéuticas es una cirugía adecuada cuyos riesgos no superen sus beneficios.
Como la mayoría de los cánceres, el cáncer del endometrio se trata mejor cuando se detecta pronto. Los síntomas iniciales pueden ser cualquiera de los siguientes:
• hemorragia o flujo no relacionados con la menstruación,
• dificultad o dolor al orinar,
• dolor durante el coito (dispareunia),
• dolor en el área de la pelvis.
El cáncer del endometrio se ha detectado en algunas pacientes con cáncer de mama que han sido tratadas con la hormona tamoxifeno. La administración de tamoxifeno para el cáncer de mama o la administración de estrógeno solamente (sin progesterona) puede repercutir en el riesgo de contraer cáncer del endometrio. Este tipo de cáncer se puede originar en pacientes con cáncer de mama que han recibido tratamiento con tamoxifeno. Una paciente que toma este medicamento debe someterse a un examen pélvico todos los años y reportar todo sangrado vaginal (que no se trate del sangrado menstrual) tan pronto como fuera posible. Las mujeres que toman estrógeno solamente (una hormona que puede afectar el crecimiento de algunos cánceres) tienen mayor riesgo de padecer cáncer del endometrio. La administración de estrógeno en combinación con progesterona (otra hormona) no aumenta el riesgo de una mujer de padecer este tipo de cáncer.
Sintomatología actual
• Postmenopáusicas
• En estadios tempranos: secreción vaginal anormal en 90% de los casos y sangramiento vaginal en 80%.
• En enfermedad más avanzada: sensación de peso en hipogastrio o aumento de volumen del abdomen, asociado o no a sangramiento vaginal y toma del estado general.
• Premenopáusicas: el diagnóstico es más difícil en este grupo de pacientes. Debe pensarse cuando hay sangramientos prolongados, menstruaciones abundantes o sangramientos intermenstruales repetidos. La mayoría de las pacientes jóvenes en quien se desarrolla un cáncer endometrial son obesas y a menudo presentan ciclos menstruales anovulatorios.
Examen físico
�� Examen clínico
�� Examen bajo espéculo.
�� Tacto vaginal bimanual y tacto rectal.
�� Palpación abdominal, precisando la existencia y las características del aumento de volumen del útero.
El examen general previo resulta indispensable para evaluar el estado general y la presencia de metástasis a distancia.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
El diagnóstico incluye la toma de la historia médica y un examen físico, incluyendo un examen pélvico para palpar la vagina, el recto y la parte baja del abdomen para examinar si hay masas o crecimientos. Un examen de Papanicolaou (en algunos países se le llama citología) puede ordenarse como parte del examen pélvico. Varios exámenes adicionales pueden usarse para diagnosticar el cáncer endometrial, los cuales incluyen los siguientes:
• Examen interno pélvico - para palpar si hay nudos o cambios en la forma del útero.
• Prueba de Papanicolaou (también llamada frotis vaginal) - prueba que comprende la observación microscópica de células recolectadas del cuello uterino y que se utiliza para detectar cambios que podrían ser cancerosos o conducir al cáncer, y para identificar trastornos no cancerosos como por ejemplo, infecciones e inflamación. Sin embargo, como el cáncer de endometrio comienza dentro del útero, es posible que con la prueba de Papanicolaou no se detecten los problemas. Por lo tanto, en algunos casos, se llevará a cabo una biopsia endometrial.
• Biopsia endometrial - procedimiento que consiste en obtener una muestra de tejido endometrial por medio de un pequeño tubo flexible que se inserta en el útero La muestra de tejido se examina bajo microscopio para determinar la presencia de células cancerosas o de otras células anormales. El procedimiento de biopsia endometrial frecuentemente se realiza en el consultorio del médico.
• Dilatación y curetaje (su sigla en inglés es D & C) - operación menor que consiste en dilatar (agrandar) el cuello uterino de modo que sea posible raspar el canal cervical y el revestimiento uterino con una cureta (instrumento con forma de cuchara). El patólogo examina el tejido en busca de células cancerosas.
• Ecografía transvaginal (también llamada ultrasonografía) - prueba ecográfica que se realiza con un instrumento pequeño, llamado transductor, que se coloca en la vagina. Es posible que el médico realice una biopsia si el endometrio se ve demasiado grueso.
La probabilidad de recuperación (pronóstico) y selección de tratamiento dependerán de la etapa (o estadio) en la que se encuentra el cáncer (si sólo se encuentra en el endometrio o si se ha diseminado a otras partes del útero u otras partes del cuerpo) y del estado de salud en general. En una etapa precoz, la probabilidad de recuperación puede depender también de si las hormonas femeninas (progesterona) están afectando el crecimiento del cáncer.
Exámenes complementarios
• Exámenes hematológicos y de función renal y hepática.
• Ecografía pélvica (abdominal y transvaginal), es muy efectiva para diferenciar masas anexiales benignas de las malignas y evaluar extensión de la lesión uterina, precisar grosor del endometrio, entre otros.
• Rx tórax para detectar metástasis pulmonares, evaluación preoperatorio.
• Ultrasonido hepático: opcional, para detectar metástasis hepáticas.
• TC de abdomen y pelvis, para evaluación de la tumoración. Es mucho más útil cuando se combinan con contrastes orales e intravenosos y es fundamental cuando se sospecha invasión extra-uterina.
• CA-125, en histologías de carcinoma papilar seroso o de células claras.
• Citología vaginal.
• Si sospecha de invasión cervical: curetaje endocervical, biopsia de cérvix
• Biopsia: la confirmación histológica es obligatoria. Acorde a la clasificación OMS. Los subtipos establecidos son:
• Carcinoma endometrial típico y variantes (diferenciación escamosa, secretorio, ciliar)
• Papilar seroso
• De células claras
• Mucinoso
• Carcinoma de células escamosas
• Carcinoma indiferenciado y mixto
Se debe actuar de la siguiente forma:
- Micro legrado fraccionado (endocérvix y exocérvix).
- Legrado diagnóstico bajo anestesia general: obtención de material para diagnóstico histológico (diagnóstico de certeza).
Debe ser fraccionado y la muestra debe enviarse en frascos separados Estadiamiento
Luego de realizado los exámenes anteriores se debe realizar el estadiamiento postquirúrgico bajo la clasificación FIGO de 1988, donde se incorporan los principales factores pronósticos anátomo-quirúrgicos: grado histológico, invasión miometrial, y la extensión y localización a otras estructuras, incluyendo, metástasis a ganglios retroperitoneales.
ETAPAS DEL CÁNCER DEL ENDOMETRIO
Después de que se ha diagnosticado el cáncer del endometrio, se realizan pruebas para determinar si las células cancerosas se han diseminado dentro del útero o a otras partes del cuerpo. El proceso utilizado para determinar si el cáncer se ha diseminado dentro del útero o a otras partes del cuerpo se denomina clasificación en etapas. La etapa de la enfermedad se determina mediante la información que se reúne de los procesos de estadiaje. Es importante conocer la etapa de la enfermedad a fin de planear el mejor tratamiento. En la determinación de la etapa se utilizan ciertas pruebas o procedimientos.
Generalmente, se realizará una histerectomía (una operación en la cual se extirpa el útero) para ayudar a determinar cuánto se ha diseminado el cáncer.
En el caso del cáncer del endometrio se utilizan las siguientes etapas:
Etapa I
En la etapa I, el cáncer está localizado solamente en el útero. No se encuentra cáncer en el cuello del útero (el canal entre el útero y la vagina). La etapa I se divide en etapas IA, IB y IC según el grado en que la enfermedad se ha diseminado desde el endometrio a los músculos del útero.
Etapa II
En la etapa II, el cáncer se ha diseminado desde el útero al cuello uterino pero no más allá. La etapa II se divide en etapas IIA y IIB, según el grado de diseminación de la enfermedad en el cuello uterino.
Etapa III
En la etapa III, el cáncer se ha diseminado más allá del útero y el cuello uterino, pero no se ha diseminado más allá de la pelvis. La etapa III se divide en las etapas IIIA, IIIB y IIIC, según si el cáncer se ha diseminado al tejido conjuntivo que mantiene al útero en su lugar, los ovarios, las trompas de Falopio, la vagina y los ganglios linfáticos en la pelvis. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas, en forma de frijol, que se encuentran en todo el cuerpo. Filtran sustancias en un líquido llamado linfa y ayudan a combatir infecciones y enfermedades.)
Etapa IV
En la etapa IV, el cáncer se ha diseminado más allá de la pelvis. La etapa IV se divide en etapas IVA y IVB, según si el cáncer se ha diseminado al recubrimiento de la vejiga (el saco que guarda la orina), el intestino o los ganglios linfáticos u otras partes del cuerpo más allá de la pelvis.
CÁNCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO
El cáncer recurrente del endometrio es cáncer que reaparece (retorna) después de la administración de tratamiento. El cáncer puede reaparecer en la pelvis, los ganglios linfáticos en el abdomen o en otras partes del cuerpo.
TRATAMIENTO
Existen diferentes tipos de tratamientos para todas las pacientes con cáncer del endometrio. Algunos tratamientos se consideran estándar (tratamientos actualmente utilizados) y otros se encuentran en evaluación en estudios clínicos. Antes de empezar el tratamiento, es conveniente que las pacientes consideren participar en un estudio clínico. Un estudio clínico de tratamientos consiste en un estudio de investigación que procura mejorar los tratamientos actuales u obtener información sobre nuevos tratamientos para pacientes con cáncer. Cuando estudios clínicos demuestran que un nuevo tratamiento es mejor que el tratamiento utilizado actualmente como "estándar", el nuevo tratamiento se puede convertir en el tratamiento estándar.
El tratamiento elegido depende en la etapa del cáncer - si está solamente en el endometrio, o si se ha propagado a otras partes del útero, o a otras partes del cuerpo. Generalmente, el tratamiento para los pacientes con cáncer del endometrio incluye uno o más de los siguientes:
• La cirugía, incluyendo:
o La histerectomía - la extirpación quirúrgica del útero.
o La salpingo-ooforectomía - cirugía para extirpar las trompas de Falopio y los ovarios.
o La disección de los nódulos linfáticos pélvicos - la extirpación de algunos de los nódulos linfáticos de la pelvis.
o El muestreo laparoscópico de los nódulos linfáticos - los nódulos linfáticos se extirpan a través de un tubo llamado laparoscopio, el cual se inserta a través de una pequeña incisión en el abdomen.
• La terapia de radiación: La radioterapia es el uso de rayos X u otros tipos de radiación para eliminar células cancerosas y reducir tumores. La radioterapia puede utilizar radiación externa (con el uso de una máquina fuera del cuerpo) o radiación interna. La radiación interna implica la colocación de isótopos radiactivos (materiales que producen radiación) por medio de tubos plásticos delgados en el área en el que se detectan células cancerosas. El cáncer del endometrio es tratado con radioterapia interna y externa. La radiación puede utilizarse sola o además de cirugía, quimioterapia, o ambas.
• La quimioterapia: La quimioterapia consiste en el uso de medicamentos para eliminar células cancerosas. Estos pueden tomarse en forma oral o pueden administrarse en el cuerpo con una aguja en una vena o músculo. Se dice que la quimioterapia es un tratamiento sistémico ya que el medicamento se introduce al torrente sanguíneo, se transporta a través del cuerpo y puede eliminar células cancerosas en todo el cuerpo.
• La terapia hormonal: Las hormonas son sustancias químicas producidas por las glándulas del cuerpo y que circulan por el torrente sanguíneo. El estrógeno y la progesterona son hormonas que afectan la manera en que crece el cáncer. Si las pruebas revelan que las células cancerosas tienen receptores de estrógeno y progesterona (moléculas que se encuentran en algunas células cancerosas a las cuales se adherirán el estrógeno y la progesterona), la terapia hormonal se utiliza para bloquear la manera en que esas hormonas contribuyen al crecimiento del cáncer. Esto puede realizarse mediante la utilización de medicamentos que bloquean la manera en que trabajan las hormonas o mediante la extirpación quirúrgica de órganos que producen hormonas, como los ovarios.
Estrategia general
• Debe realizarse tratamiento quirúrgico (*) en todas las pacientes en que sea posible.
• La preparación debe incluir la evaluación de algún problema médico concurrente, especialmente la hipertensión y la diabetes, los cuales son frecuentemente encontrados en este tipo de pacientes.
• Necesidad de realizar dicho tratamiento antes de cualquier otra medida terapéutica.
• Debe realizarse una metodología quirúrgica bien definida.
• Asumir los problemas y complicaciones que se deriven de esta metodología.
• La cirugía realizada por mínimo acceso (laparoscópico) debe confinarse a un selecto grupo de pacientes en estadio I, pero solo deberá realizarse en el marco de un ensayo clínico.
(*) El legrado diagnóstico es insuficiente porque:
- Tiene errores en cuanto al grado de afectación cervical.
- No diferencia la afectación glandular de la del estroma.
- No evalúa la profundidad de la invasión miometrial.
La cirugía es el tratamiento más común del cáncer del endometrio. El cáncer se suele extraer mediante una histerectomía, una operación en la cual se extraen todo el útero.
• Histerectomía abdominal. El útero se extrae mediante una incisión en el abdomen. Puede ser necesario extraer también los ovarios y las trompas de Falopio (Salpingooforectomía bilateral).
• Histerectomía radical es una operación en la cual se extraen el cuello uterino, el útero y parte de la vagina. También se extraen los ganglios linfáticos del área. (Los ganglios linfáticos son estructuras pequeñas en forma de alubia que se encuentran por todo el cuerpo y cuya función es producir y almacenar células que combaten las infecciones; sin embargo, pueden contener células cancerosas).
Metodología quirúrgica
• Vía de acceso: abdominal (nunca vaginal).
• Tipo de incisión: laparotomía media umbilical.
• Exploración intra-abdominal y retroperitoneal (**). Realizar biopsia de cualquier lesión sospechosa.
• Toma de muestra de fluido para examen citológico. Realizar lavado peritoneal y examen citológico del mismo.
• Realizar histerectomía total abdominal extra-fascial (HTA) y salpingo ooforectomía bilateral (SOB). El útero extirpado debe ser abierto en el salón de operaciones y se evalúa la profundidad de la penetración miometrial, presencia o ausencia de compromiso endocervical, tamaño tumoral, localización del tumor, entre otros. Estos son determinados por la observación clínica o por cortes microscópicos de congelación. En más del 90% de los casos, puede ser determinado con seguridad, el grado de invasión miometrial.
(**) Si no existiera masa grosera intraperitoneal, pélvica o paraórtica debe realizarse linfadenectomía selectiva en las siguientes condiciones:
�� Invasión de más de la mitad del miometrio
�� Presencia de tumor en el istmo cervical
�� Metástasis extra-uterina o anexial
�� Presencia de los tipos histológicos serosos, células claras, indiferenciado, o escamosos
�� Ganglios linfáticos microscópicamente aumentados de tamaño.
En estos casos debe realizarse una toma de muestras de ganglios adecuada, intentando obtener de cada uno de los sitios anatómicos (porción distal de la arteria ilíaca común, arteria y vena ilíaca superior, y el grupo de ganglios que surcan a lo largo del nervio obturador).
Incluso si el médico extirpa todo el cáncer visible al momento de la cirugía, tal vez se someta a la paciente a radioterapia, quimioterapia o terapia hormonal después de la cirugía a fin de eliminar toda célula cancerosa que pueda quedar aún. El tratamiento administrado después de la cirugía para incrementar las posibilidades de curación se denomina terapia coadyuvante.
Acápite especial: Sarcomas uterinos
Histología
• Sarcomas puros uterinos
�� Sarcomas del estroma endometrial (SEE)
�� Sarcomas Indiferenciados de alto grado (SIAG)
�� Leiomiosarcomas (LMS)
• Sarcomas mixtos
�� Carcinosarcomas (CS)
�� Adenosarcomas (AS)
Seguimiento
• Más de 75% de las recidivas se producen en los dos primeros años.
• Examen clínico y citología vaginal: cada 6 meses en los primeros dos años, luego, anual. Se deberá hacer énfasis en la educación del paciente para la detección de síntomas de metástasis: con especial atención a sangrados vaginales, dolor abdominal o pélvico y síntomas respiratorios como tos persistente o disnea.
• Rx de tórax: anual.
• Examen hemoquímico: Solo si hay sospechas clínicas. No está indicado su uso de rutina.
• CA 125: Solo si estaba elevado inicialmente en enfermedad extra-uterina.
• TC de Abdomen/Pelvis: No está indicada como examen de rutina. Solo si hay sospechas clínicas.
Información a pacientes y familiares
• Información general sobre el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, así como de los efectos secundarios y secuelas de los tratamientos empleados, así como en la rehabilitación.
• A las pacientes se le deberán realizar diversos procederes terapéuticos del tipo farmacológico o no farmacológico, los cuales serán explicados inicialmente o cuando haya que realizar algún cambio en la terapéutica.
• Se le deberá realizar un consentimiento informado por escrito al inicio del tratamiento, sea quirúrgico o quimioterápico (según lo requiera el caso).
• Se confeccionará un folleto o plegable con información para pacientes y familiares sobre medidas de prevención y detección de las complicaciones.
Como ya se comento para el tratamiento del cáncer endometrial, este dependerá del estadio en que se encuentre la enfermedad.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA I
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa I puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, seguidas por radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Ensayos clínicos de radioterapia y/o quimioterapia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA II
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA es generalmente una combinación de terapias, incluida radioterapia interna y externa y cirugía.
Etapa IIA
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, más radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Ensayos clínicos de radioterapia y/o quimioterapia.
Etapa IIB
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIB puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguido por radioterapia.
• Radioterapia interna y radioterapia de haz externa, seguida por histerectomía y salpingooforectomía bilateral y extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina) con o sin remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA III
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa III puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguida por radioterapia interna y radioterapia de haz externa.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Terapia hormonal para pacientes que no pueden someterse a cirugía o radioterapia.
• Estudios clínicos de terapias nuevas.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IV
El tratamiento para el cáncer del endometrio en la etapa IV puede incluir lo siguiente:
• Radioterapia interna y radioterapia de haz externa.
• Terapia hormonal.
• Estudios clínicos de quimioterapia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO
El tratamiento del cáncer recurrente del endometrio puede incluir lo siguiente:
• Radioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
• Terapia hormonal.
• Estudios clínicos de quimioterapia.
PRONÓSTICO
El pronóstico y selección de tratamiento dependerán de la etapa (o estadio) en la que se encuentra el cáncer. Ya que el criterio no es el mismo si sólo se encuentra en el endometrio o este se ha diseminado a otras partes del útero o del organismo. También se toma en cuenta el estado de salud en general. En una etapa precoz, la probabilidad de recuperación puede depender también de si las hormonas femeninas (progesterona) están afectando el crecimiento del cáncer.
Ciertos factores repercuten en las opciones de tratamiento y el pronóstico (posibilidad de recuperación). Las opciones de tratamiento y el pronóstico dependen de la etapa del cáncer (si el cáncer afecta el endometrio solamente, afecta todo el útero o se ha diseminado a otros lugares en el cuerpo), el tipo de cáncer, el tamaño del tumor y la salud general de la paciente. La posibilidad de recuperación también puede depender de la apariencia de las células cancerosas al microscopio y si están afectadas por progesterona. El cáncer del endometrio es altamente curable.
Seguimiento
• Más de 75% de las recidivas se producen en los dos primeros años.
• Examen clínico y citología vaginal: cada 6 meses en los primeros dos años, luego, anual. Se deberá hacer énfasis en la educación del paciente para la detección de síntomas de metástasis: con especial atención a sangrados vaginales, dolor abdominal o pélvico y síntomas respiratorios como tos persistente o disnea.
• Rx de tórax: anual.
• Examen hemoquímico: Solo si hay sospechas clínicas. No está indicado su uso de rutina.
• CA 125: Solo si estaba elevado inicialmente en enfermedad extra-uterina.
• TC de Abdomen/Pelvis: No está indicada como examen de rutina. Solo si hay sospechas clínicas.
Información a pacientes y familiares
• Información general sobre el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, así como de los efectos secundarios y secuelas de los tratamientos empleados, así como en la rehabilitación.
• A las pacientes se le deberán realizar diversos procederes terapéuticos del tipo farmacológico o no farmacológico, los cuales serán explicados inicialmente o cuando haya que realizar algún cambio en la terapéutica.
• Se le deberá realizar un consentimiento informado por escrito al inicio del tratamiento, sea quirúrgico o quimioterápico (según lo requiera el caso).
• Se confeccionará un folleto o plegable con información para pacientes y familiares sobre medidas de prevención y detección de las complicaciones.
Como ya se comento para el tratamiento del cáncer endometrial, este dependerá del estadio en que se encuentre la enfermedad.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA I
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa I puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, seguidas por radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Ensayos clínicos de radioterapia y/o quimioterapia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA II
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA es generalmente una combinación de terapias, incluida radioterapia interna y externa y cirugía.
Etapa IIA
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIA puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio). Los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen pueden extirparse también para su examen bajo un microscopio para verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía y salpingooforectomía bilateral, con o sin remoción de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen, más radioterapia interna o radioterapia de haz externa en la pelvis. Después de la cirugía, puede colocarse un cilindro plástico que contiene una fuente de radiación en la vagina a fin de eliminar todas las células cancerosas restantes.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Ensayos clínicos de radioterapia y/o quimioterapia.
Etapa IIB
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa IIB puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía (cirugía para extirpar el útero) y salpingooforectomía bilateral (cirugía para extirpar ambos ovarios y las trompas de Falopio), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguido por radioterapia.
• Radioterapia interna y radioterapia de haz externa, seguida por histerectomía y salpingooforectomía bilateral y extirpación de ganglios linfáticos en la pelvis y el abdomen para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas.
• Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina) con o sin remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA III
El tratamiento del cáncer del endometrio en la etapa III puede incluir lo siguiente:
• Histerectomía radical (cirugía para extirpar el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y parte de la vagina), remoción de los ganglios linfáticos en la pelvis para su examen bajo un microscopio con el propósito de verificar la presencia de células cancerosas, seguida por radioterapia interna y radioterapia de haz externa.
• Radioterapia solamente para pacientes que no pueden someterse a cirugía.
• Terapia hormonal para pacientes que no pueden someterse a cirugía o radioterapia.
• Estudios clínicos de terapias nuevas.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL ENDOMETRIO EN LA ETAPA IV
El tratamiento para el cáncer del endometrio en la etapa IV puede incluir lo siguiente:
• Radioterapia interna y radioterapia de haz externa.
• Terapia hormonal.
• Estudios clínicos de quimioterapia.
OPCIONES DE TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO
El tratamiento del cáncer recurrente del endometrio puede incluir lo siguiente:
• Radioterapia como terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.
• Terapia hormonal.
• Estudios clínicos de quimioterapia.
PRONÓSTICO
El pronóstico y selección de tratamiento dependerán de la etapa (o estadio) en la que se encuentra el cáncer. Ya que el criterio no es el mismo si sólo se encuentra en el endometrio o este se ha diseminado a otras partes del útero o del organismo. También se toma en cuenta el estado de salud en general. En una etapa precoz, la probabilidad de recuperación puede depender también de si las hormonas femeninas (progesterona) están afectando el crecimiento del cáncer.
Ciertos factores repercuten en las opciones de tratamiento y el pronóstico (posibilidad de recuperación). Las opciones de tratamiento y el pronóstico dependen de la etapa del cáncer (si el cáncer afecta el endometrio solamente, afecta todo el útero o se ha diseminado a otros lugares en el cuerpo), el tipo de cáncer, el tamaño del tumor y la salud general de la paciente. La posibilidad de recuperación también puede depender de la apariencia de las células cancerosas al microscopio y si están afectadas por progesterona. El cáncer del endometrio es altamente curable.
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