De los 17 municipios de la provincia de Cienfuegos son los que presentan mayor número de laboratorios que realizan diagnóstico coproparasitológico, en ambos, se demostró la efectividad del adiestramiento al ser mayores las notas en los laboratorios que participaron en la actividad docente. Sin embargo, a pesar de esto y de que, en la generalidad de los laboratorios, se produjo una mejoría para los que adiestraron, en algunos municipios la asistencia a los cursos fue baja, y no hubo mejoría. En estos municipios debemos concentrar las actividades de educación continuada, en el futuro.
Intervención educativa para mejorar la calidad del diagnóstico coproparasitológico en la red de salud. Provincia Cienfuegos. Cuba.
Dra. Sahily de la Caridad Ortega Medina. Especialista 1er Grado MGI, Master en Parasitología
Coautores:
Dra. Tamara Montenegro. Especialista 1er Grado en Epidemiología, Especialista 1er Grado en MGI
Dra. Odalys Herrera Castellón Especialista 1er Grado MGI
RESUMEN
De los 17 municipios de la provincia de Cienfuegos son los que presentan mayor número de laboratorios que realizan diagnóstico coproparasitológico, en ambos, se demostró la efectividad del adiestramiento al ser mayores las notas en los laboratorios que participaron en la actividad docente. Sin embargo, a pesar de esto y de que, en la generalidad de los laboratorios, se produjo una mejoría para los que adiestraron, en algunos municipios la asistencia a los cursos fue baja, y no hubo mejoría. En estos municipios debemos concentrar las actividades de educación continuada, en el futuro.
Con respecto a los helmintos, se produjo una mejoría en el diagnóstico de los parásitos del phylim Platyherminthes, Trichuris trichiura, Áscaris lumbricoides. No siendo así en la Fasciola hepática en la que existió un 10% de error en el diagnóstico a pesar del personal haber recibido adiestramiento por lo que habrá que insistir en entrenamientos futuros.
En los protozoos, se produjo una mejoría ostensible en el diagnóstico de B. hominis y E. coli, entre los centros que se adiestraron. No siendo así con la E. Histolytica en la que existió un 36,3% de error de diagnóstico a pesar del adiestramiento, estos protozoos son considerados comensales, y su mayor importancia radica en el diagnóstico diferencial con la amebiasis intestinal (Anaya Velásquez y Sabanero-López, 1989). En el caso de B. hominis, su patogenicidad es discutida (Markell, 1995), aunque existe el criterio, en gran parte de la comunidad científica, de que puede ser patógeno, en determinadas circunstancias (Zierdt, 1991; Nimri y Batchoun, 1994); y hasta que no se conozca más aún sobre las características de su virulencia y su relación con enfermedad humana, sería prematuro descartarle algún papel patogénico (Keystone, 1995).
El hecho de que la mayoría de los laboratorios que efectuaron el adiestramiento hayan subido significativamente sus calificaciones demuestra la efectividad que tuvo nuestro programa de intervención educativa para mejorar el diagnóstico coproparasitológico en la provincia. Coincidimos con Petithory (Petithory y Drouhet, 1990) en que esta actividad de educación debe mantenerse en forma periódica, con una frecuencia al menos anual, y que la participación debe ser obligatoria, para garantizar la mayor asistencia de los laboratorios a la actividad y una mejoría creciente del diagnóstico coproparasitológico. Estos programas de educación continuada deben enriquecerse con la extensión de otras técnicas coproparasitológicas como la de Kato-Katz, la cual no se utiliza habitualmente en todos los laboratorios de la red, a pesar de que ha sido evaluada como la más sensible para el diagnóstico de T. trichiura (Nuñez et al 1991), que es él parásito intestinal más prevalerte en Cuba (Nuñez et al., 1993). Además, sería de gran utilidad la incorporación en estos cursos del diagnóstico de “nuevo” parásitos, como Cyclospora cayetanensis (Nuñez etal 1995) y microsporidios (Didier et al., 1995), para su búsqueda por los laboratorios de la red de salud.
Con los resultados obtenidos en este estudio hemos diseñado un plan de intervención educativa en los laboratorios de la red de salud en la provincia Cienfuegos, con vista a medir sus efectos.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones por parásitos intestinales están entre las más comunes a nivel mundial. Esto hace que sean consideradas un producto de las malas condiciones de vida, En los últimos años se ha venido ganando conciencia sobre la importancia de estas infecciones, constituyendo un desafío para la búsqueda de soluciones.
Es importante que los servicios de salud dispongan de medios diagnósticos efectivos. Si los medios diagnósticos no presentan la calidad requerida, se pudiera ofrecer un cuadro falso del problema, el control de la calidad del diagnóstico de las parasitosis intestinales es de gran importancia. El control de la calidad no está tan difundido en parasitología como en otras ramas del diagnóstico del laboratorio clínico y es un proceder que ha sido incorporado en la práctica de la salud pública sólo en los últimos años. En algunos países desarrollados, comenzó a emplearse de forma sistemática a finales de los años 70.
En Cienfuegos se realizó, en el año 2008, un estudio que evaluó la calidad del diagnóstico coproparasitológico en 17 laboratorios de la red de salud pública, mediante el envió de un juego de viales con formas parasitarias preservadas en formaldehído, y se estableció una escala de puntuación en base a esos resultados. Estos resultados nos llevaron a planificar en la red de laboratorios de la provincia una intervención educativa a principios del 2009.
MÉTODO
Se desarrolló en 17 laboratorios que realizan diagnóstico coproparasitológico. Impartimos curso teórico-práctico de una semana de duración, para la actualización y readiestramiento en el diagnóstico. El curso se desarrolló de acuerdo a un programa previamente concebido, utilizando como apoyo aquellos centros evaluados de excelente que, con un especialista en parasitología al frente de la actividad, impartiera la docencia.
En esta fase de reevaluación, al igual que en la primera, se le entregó a cada uno de los 17 centros una bolsita de nylon con un número de orden inscrito, la que contenía 10 viales plásticos, de ellos uno tenía heces sin elementos parasitarios y los otros nueve tenían uno de los siguientes especímenes debidamente preservados en solución de formaldehído al 7%: huevos de Trichuris trichiura, Áscaris lumbricoides, Taenia sp, y Fasciola hepática; quistes de Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Endolimax nana y Entamoeba coli, y formas anulares de Blastocystis hominis.
Además fueron confeccionados juegos extras de viales en cada lote de preparación, para comprobar su conservación al observarlos 3 y 6 meses después de preparados.
Los números que identificaban los viales se cambiaron para cada centro asistencial al que se destinó la muestra, y los resultados de las encuestas fueron recogidos dentro de las 72 horas posteriores a la entrega, se procesaron en SPS, se emplearon los estadígrafos de comparación de proporciones para analizar la diferencia entre los grupos.
Se aceptó como nivel de significación un valor de p < de 0.05
RESULTADOS
Se evaluaron un total de 17 centros asistenciales, de ellos 8 correspondieron a los policlínicos del municipio de Cienfuegos, 7 a los policlínicos de la periferia, y los 2 hospitales del municipio Cienfuegos, evaluándose un total de 14 personas. La mayoría de los laboratorios aprobaron, (70.0%).Existen centros (policlínicos) con calificaciones deficientes. Los municipios con resultados más desfavorables fueron Abreus y Cruces, y 2 policlínicos del municipio cabecera. (Tablas 1 y 2)
Tabla nš 1: Distribución de los centros asistenciales y personal evaluado. Provincia de Cienfuegos.
Tabla nš 2: Resultados de la evaluación.
En el análisis de protozoarios el mejor diagnosticado fue Giardia lambia, y las mayores dificultades en la Entoameba histolytica para un 83.3%, y la Endolimax nana el 50.0%, en los centros no adiestrados. De un 36.35 para la Histolytica y 9.0% para la Giardia en los adiestrados. Entre los helmintos la mayor aprobación fue en Trichuris trichuras, y Áscaris lumbricoides, los errores diagnósticos predominaron en Fasciola hepática y Taenia sp. (Tabla 3 y 4)
Tabla nš 3: Fallas en el diagnóstico de helmintos según el adiestramiento. Provincia de Cienfuegos.
Tabla nš 4: Fallas en la identificación de protozoos según el adiestramiento. Provincia de Cienfuegos.
CONCLUSIONES
La mayoría de los laboratorios aprobaron, (70.0%).Existen centros (policlínicos) con calificaciones deficientes.
Los municipios con resultados más desfavorables fueron Abreus y Cruces, y 2 policlínicos del municipio cabecera.
En el análisis de protozoarios el mejor diagnosticado fue Giardia lambia, y las mayores dificultades en la Entoameba histolytica para un 83.3%, y la Endolimax nana el 50.0%, en los centros no adiestrados.
De un 36.35 para la Histolytica y 9.0% para la Giardia en los adiestrados.
Entre los helmintos la mayor aprobación fue en Trichuris trichuras, y Áscaris lumbricoides, los errores diagnósticos predominaron en Fasciola hepática y Taenia sp.
BIBLIOGRAFÍA
1- ANAYA – VELÁZQUEZ, F. & SABANERO - LOPEZ, G., 1989 Use of Wright s stain to identify Entamoeba Histolyica trophozoites in faeces. Transaction of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene, 83:210.
2- ASH, L. R. & ORIHEL, T.C.,1987. Parasites: A Guide to laboratory Procedures and identification. Chicago: ASCP Press.
3- KOURI, P.; BASNUEVO, J. G. & SOTOLONGO, F., 1982 Helmintología Humana. Ciudad Habana: Editorial Pueblo y Educación.
4- NUÑEZ, F. A.; SANJURJO, E.; BREVO, J. R.; CARBALLO, D. & FINLAY, C. M., 1993. Trichiurasis enm Cuba. Revista Cubana de Medicina Tropical, 45: 42 – 45
5- PETITHORY, J. C., 1979. Le controle de qualité en parasitologie. Bulletin de la Société de Pathologie Exotique, 72:386 - 395.
6- KATO, K.% MIURA, M., 1954. Comparative Examinations. (japanese text). Japan Journal of Parasitology, 3:35.
7- ZIERDT, C. H., 1991. Blastocystis hominis – past and future. Clinical Microbiology Reviews, 4:61 – 79.
8- AYALA, S. C. & SANCHEZ, C. E., 1974. Evaluación de los diagnósticos coproparasitológicos de la ciudad de Cali. Acta Médica de Valle, 5:114 – 121.
9- HEALY, G. R., 1986. Inmunologic tools in the diagnosis of amebiasis. Epidemiology in the United State. Reviews of Infectious Diseases, 8:239 – 245.
10- HENRIKSEN, S. A. & POHLENZ, J. F. L., 1981. Staining of crystosporidia by a modified Ziehl – Neelsen technique. Acta Veterinarica Scandinavica, 22: 594 – 596.
11- GRUPO NACIONAL DE LABORATORIOS CLÍNICOS, MINSAP., 1969. Manual de Técnicas para Laboratorios Clñínicos. La Habana. Ciencia y Técnica.
12- GONZALEZ – RUIZ, A. & BENDALL, R. LO., 1995. Size Mtters: The use of ocular micrometer in Diagnostic Parasitology. Parasitology Today, 11: 83 – 85.
13- HAWTHORNE, M.; CHIODINI, P. L.; SNELL, J. J.; MOODY, A. H. & RAMSEY, A., 1992, Parasitology Quality Assessment, United kingdom National Scheme. Journal of Clinical Pathology, 45: 968 – 974.
14- BAUMANN, D. & GOTTSTEIN, B., 1987. Adouble – an – tibody sandwich ELISA for detection of Entamoeba bhistolytica antigen in stool samples of humans. Tropical Medicine and Parasitology, 38:81 – 85.
15- DEL MURO, R.; OLIVA, A.; HERION, P.; CAPIN, R. & ORTIZ-ORTIZ, L., 1987. Diagnosis of Entamoeba histolytica in fgeces by ELISA. Journal of Clinical Laboratory Analysis, 1:322-325.
16- DEL RISCO, U., 1992. Control de la Calidad del Diagnóstico Coproparasitológico en la provincia de Camagüey. Tesis para especialista de primer grado en Microbiología. Ciudad de La Habana: Instituto “Pedro Kourí”. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana.
17- ASHFORD R. W. & ATKINSON, E. A., 1992. Epidemiology of Blastocystis hominis infection in Papua New Guinea: age prevalence and associations with others parasites. Annals of Tropical Medicine & Parasitology, 86:129-136.
18- KATZ, N.;CHAVEZ, A & PELLEGRINO, J., 1972. A simple device for quantitative stool thick-smear technique in schistosomiasis mansoni. Revista do Instituto de Medicina tropical de Sao Paolo, 14: 397-400
19- WHO (World Health Organization), 1992. Informal Consultation on Intestinal Protozoal Infections. Mexico: WHO/PAHO (WHO/CDS/IPI/92.2.)
20- WHO (World Health Organization), 1987. Preventio and Control of intestinal Parasitic infections. Geneve: WHO, Expert Committee. (Technical Report Series, 749).
21- PETITHORY, J. C., 1991. Bilan de dix ans de controle national de qualité en prasitologie. Cahiers Techniques de la Biologie, 24:3-9.