Diseño del estudio: Se realizó un estudio Analítico Descriptivo, Transversal y prospectivo de las variables que influyeron en la Reintervención Quirúrgica de los pacientes fallecidos.
Muestra: Las Reintervenciones fueron las realizadas en los 30 días siguientes a la primera operación, y en los casos de las reintervenciones múltiples, los 30 días siguientes a la última reintervención del Servicio de Cirugía General del periodo estudiado.
Objetivo: Identificar los Criterios de Reintervención más frecuentemente usados en nuestra muestra.
Variables generales: edad, sexo, color de la piel, estado civil, estadía.
Criterios de reintervención quirúrgica abdominal
Autora: Dra. C. Suylleng Yee Seuret. Doctora en Ciencias Médicas. Especialista de II Grado en Cirugía general, Profesora auxiliar Cirugía General, Máster en Urgencias Medica, Máster en Medicina Bioenergética y Natural, Hospital General Docente Enrique Cabrera. C. Habana. Cuba.
Tutor: Albadio Pérez Assef **
Tesina de Maestría de Emergencias Médicas
Facultad Enrique Cabrera Cossío
Agradecimientos
Al profesor Albadio Pérez Assef, tutor de esta tesis, ejemplo de profesor, de médico, de compañero, de ser humano, todo el agradecimiento que le debemos los Maestrantes de Emergencias Médicas de la Facultad Enrique Cabrera porque ha sido el motor impulsor de esta Maestría, por sus valiosas enseñanzas, por transmitirnos su impresionante experiencia y sobre todo por no dejarnos desmayar, cuando los avatares de la vida y el trabajo nos hicieron pensar a muchos de nosotros que no llegaríamos al final.
A los Internos Latinoamericanos del Curso 2006-2007 de la Facultad Enrique Cabrera por haber recopilado acuciosamente los datos de las H.C., Informes Operatorios, Libros de Operaciones e Informes de Anatomía Patológica en una labor detectivesca que abarcó varias rotaciones, especialmente a Fátima Paredes Álvarez, Elena María Recalde de Amarilla, Edelira Ortega Sanabria, Catia Cristina Gutiérrez Castillo, Hegeen Morales Campos y Daniela Monje Valverde.
A la Dra. Oramis Palacios Bioestadística de la Facultad Enrique Cabrera por el Análisis estadístico y las Observaciones realizadas.
A la Licenciada Beatriz Vega, jefa de Informática del Hospital Enrique Cabrera porque nunca se permite menos que lo mejor.
RESUMEN
Diseño del estudio: Se realizó un estudio Analítico Descriptivo, Transversal y prospectivo de las variables que influyeron en la Reintervención Quirúrgica de los pacientes fallecidos.
Escenario: Servicio de Cirugía del Hospital Enrique Cabrera en el periodo comprendido enero 2003-diciembre 2006.
Universo: Los Ciento cuarenta y seis Egresados Fallecidos con Historia Clínicas evaluables del Servicio de Cirugía del Hospital General Docente Enrique Cabrera
Muestra: Las Reintervenciones fueron las realizadas en los 30 días siguientes a la primera operación, y en los casos de las reintervenciones múltiples, los 30 días siguientes a la última reintervención del Servicio de Cirugía General del periodo estudiado.
Objetivo: Identificar los Criterios de Reintervención más frecuentemente usados en nuestra muestra
Variables generales: edad, sexo, color de la piel, estado civil, estadía
Variables independientes relacionadas con el diagnóstico: diagnóstico al ingreso (orden de ingreso), diagnóstico operatorio (informe operatorio), diagnóstico Necrópsico, o de Anatomía Patológica, diagnóstico Egreso (hoja de egreso Correlación Clínico- Patológica.
Variables independientes relacionadas con la operación inicial: Tipo de operación inicial (urgente/electiva), técnica quirúrgica empleada (operación: resección, ostomía, lisis, etc.), sutura empleada (reabsorbible, no reabsorbible), técnica de sutura empleada (continua o discontinua), tiempo quirúrgico, tiempo anestésico, iatrogenias, Complicaciones Postoperatorias. Desenlace: como todos los pacientes de este estudio fallecieron se utilizo el acto quirúrgico para identificar 3 grupos: No operados, Operados y Reintervenidos
Variables independientes relacionadas con la Reintervención: tiempo transcurrido entre la primera intervención y las siguientes, Numero de reintervenciones por paciente, Causas de reintervención, Operaciones realizadas en cada Reintervención, iatrogenias, Complicaciones Postoperatorias.
Variables independientes relacionadas con los complementarios y otros procederes diagnósticos realizados el día de la reintervención y en las 72 horas precedentes. Criterios de Medida.
INTRODUCCIÓN
La reticencia de los cirujanos del mundo entero a reintervenir los casos que operaron ellos mismos u otros colegas es un suceso común en las Terapias Intensivas y en los Servicios de Emergencia, el Cirujano aborda la experiencia de la Reintervención como un fracaso que debe ocultar o negar, solo eventos contundentes como el Shock Hemorrágico, la Sepsis incontrolable o el Fallo Múltiple de Órganos lo convencen prontamente de la Urgencia de Reintervenir, desgraciadamente, ESTOS EVENTOS SON TARDÍOS y disminuyen las probabilidades de supervivencia del paciente.
No obstante, la mentalidad quirúrgica ha evolucionado desde los tímidos “Second Look” de los años 70, pasando por las Laparotomías programadas de los 80, a las operaciones secuenciales de Control del Daño de los 90 pero aún los Emergencistas y los Intensivistas piensan que los Cirujanos estamos a la zaga de la comunidad médica que trata de intervenir precozmente, antes de que se inicie o en los períodos iniciales de las Enfermedades y sus Complicaciones y no en el período de estado o en el Terminal, cuando las Reservas Fisiológicas del paciente están agotadas.
En Cuba se han reportado cifras de Reintervenciones abdominales de 1,3% - 2,6% en Servicios de Cirugía General (1-2) en Terapia Intermedia de Cirugía de 10,6% (3) pero en UCI se eleva a 17% (4), y en Cirugía Gastroduodenal a 11,93% (5).
La incidencia de las Reintervenciones abdominales varia en relación al grupo de pacientes seleccionados y al país, en Méjico, se reportan cifras de 4,8% de Reintervenciones, en Traumas abdominales(6), en Chile, en Neoplasias Gástricas 16,6%(7), el no uso de drenajes abdominales también se ha asociado a un aumento del número de Reintervenciones en Cirugía Oncológica (8)
Las Reintervenciones pueden ser clasificadas por el momento o por la causa por la que se deciden.
Según el Momento quirúrgico en que se deciden:
Planificadas desde la primera intervención
Laparotomías programadas
Second Look
Control del Daño
2. No Planificadas durante la Primera Intervención
A) Complicaciones Postoperatorias
B) Iatrogenias inadvertidas en la primera operación
C) Tratamiento de Secuelas de la Primera Intervención
D) Laparotomías a Demanda
Según la causa por la que se deciden:
1. Lograr Objetivos no alcanzados en la Primera Intervención
Control de Hemorragia
Control de Foco séptico
2. Operaciones de técnicas secuenciales:
a) Cirugía de Control del daño
b) Laparotomías programadas
3- Complicaciones:
a) Dehiscencia de suturas
b) Oclusiones Intestinales por bridas postoperatorias
4- latrogenias:
a) Ligadura de uréter
b) Ligadura de colédoco
Los desenlaces de la Cirugía están relacionados no solo con la magnitud del acto quirúrgico sino con otros factores que van desde el paciente, al escenario quirúrgico y al Cirujano actuante.
- Estado fisiológico del paciente
- El proceso que requiere el tratamiento quirúrgico
- La envergadura de la operación
- La preparación preoperatoria
- El manejo transoperatorio
- El tratamiento Postoperatorio
El estado Fisiológico del paciente está dado por la edad y las enfermedades previas y/o asociadas que han causado un detrimento de las funciones fisiológicas del paciente. El cáncer, la Diabetes y las enfermedades Inmunosupresoras son las más temidas.
Los procesos que requieren de tratamiento quirúrgico no tienen el mismo pronostico, los grandes dramas abdominales, como la Trombosis mesentérica y la Pancreatitis Aguda necrotizante tienen mayores probabilidades de Reintervención.
La búsqueda de criterios de identificación de los pacientes con alto riesgo de morbi-mortalidad postoperatoria comenzó desde el siglo pasado, siendo famosos los trabajos de Shoemaker (9) quien estableció ciertas condiciones patológicas predictivas de malos desenlaces:
1. Enfermedad cardiorrespiratoria previa (infarto de miocardio, EPOC, ACVA, ICC)
2. Catástrofe abdominal aguda con inestabilidad hemodinámica: pancreatitis, gangrena o perforación intestinal, sangrado gastrointestinal, perforación víscera hueca.
3. Fallo renal agudo: urea > 15 mmol/l, creatinina > 265 mmol/l
4. Politrauma grave (lesión de más de 3 órganos o de más de 2 sistemas o apertura de dos cavidades corporales)
5. Edad > de 70 años con evidencia de reserva fisiológica limitada para uno o más órganos vitales
6. Shock: TAM < 60 mmHg, PVC < 15 cm H2O y débito urinario < 0,5 ml/kg/h
7. Fracaso respiratorio: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 0,4, shunt > 30%, ventilación mecánica > 48 h
8. Septicemia, hemocultivo positivo o foco séptico, con inestabilidad hemodinámica asociada
En un intento de cuantificar el riesgo se crearon sistemas de puntuación para predecir la probabilidad de mortalidad, el más usado es el Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE), surgido en 1981, permite valorar 34 variables fisiológicas que expresan el estado clínico del paciente, fué utilizado inicialmente en pacientes ingresados en Unidades de Cuidados intensivos, y posteriormente se propuso para pacientes de otras unidades.
Se valora cada parámetro mediante una escala de puntos del 0 al 4, según la intensidad de la desviación de lo normal, y la presencia o no de enfermedades crónicas.
La segunda versión del APACHE (II) utiliza solo 12 parámetros de los anteriores, aunque este sistema se va perfeccionando de forma continua con la parición de nuevas versiones como APACHE III, el APACHE II sigue siendo el más utilizado (10).
La puntuación máxima posible del sistema APACHE II es 71, pero muy pocos pacientes han sobrevivido sobrepasando los 55 puntos 11).
Tiene el inconveniente de no medir los aspectos específicos del paciente quirúrgico, por lo que ha se han desarrollado otras escalas para los casos quirúrgicos como ARPI, POSSUM, MPI, los cuales han tratado de aplicarse como predictores de Reintervención, por la asociación Mortalidad-Reintervención siendo ARPI la diseñada para esto último.
Nosotros hemos encontrado que las Reintervenciones pueden aumentar el riesgo de muerte 13 veces (12), al menos 1 de cada 3 pacientes Reintervenido fallece(13).
El ARPI (Abdominal Reintervention Predictive Index) concede una puntuación a 8 características a las que se le asigna un puntaje.
Evento - Puntos
Urgencia – 3 Puntos
Fallo Respiratorio – 2 Puntos
Fallo Renal – 2 Puntos
Íleo paralítico + 72 horas – 4 Puntos
Dolor Abdominal +48 horas – 5 Puntos
Infección de Herida – 8 Puntos
Alteraciones de conciencia – 2 Puntos
Nuevos síntomas más de 4 días – 6 Puntos
Interpretación
0-10 puntos: observar
11-15 puntos: Investigar
16-20 puntos: Investigar más
+ 20 puntos: Reoperar
El ARPI da un máximo de puntuación de 32 y un mínimo de 2 puntos, y se basa en el antecedente de Urgencia, 5 datos clínicos relacionados con el estado abdominal y dos fallos de órganos: pulmón y corazón, lo cual hace que su espectro sea limitado pero fácil de aplicar y recodar
El índice de Peritonitis de Manhein ha sido testado por la literatura cubana como predictor de mortalidad efectivo, pero no ha sido utilizado como predictor de Reintervenciones (14).
La condición abdominal que más relaparotomías causa es la peritonitis secundaria (15).
Mannheim Peritonitis Index (MPI)
Factor de riesgo - Puntuación si está presente
Edad > 50 años: 5
Sexo femenino: 5
Falla orgánica*: 7
Enfermedad maligna: 4
Duración de peritonitis > 24 horas: 4
Origen no colónico de sepsis: 4
Peritonitis generalizada: 6
Exudado
Claro: 0
Purulento: 6
Fecal: 12
Definición de falla orgánica:
Renal Creatinina ≥177 nmol/l
Urea ≥167 mmol/l
Pulmonar PaO2 < 50 mmHg
PaCO2 > 50 mmHg
Choque (Schoemaker) Hiperdinámico o hipodinámico
Obstrucción intestinal Parálisis > 24 h o Íleo mecánico completo
Physiological and Operative Severity Score for the enumeration of mortality and morbidity (POSSUM).
Este sistema de puntuación incluye dos segmentos:
Evaluación de parámetros fisiológicos: edad, signos cardiovasculares, respiratorios, tensión arterial (TA), pulso, Escala de Coma de Glasgow, urea, sodio, potasio, hemoglobina (Hb), leucograma, electrocardiograma (ECG).
Extensión de la operación: magnitud, número de operaciones en los siguientes 30 días, perdidas sanguíneas, contaminación peritoneal, malignidad y momento de la operación
Possum.
Calificación fisiológica durante la cirugía
Cirugía de severidad moderada incluye apendicectomía, colecistectomía, mastectomía, resección transuretral de próstata.
Cirugía mayor incluye cualquier laparotomía, resección intestinal, exploración de vías biliares, procedimiento vascular periférico o amputación.
Cirugía mayor + incluye procedimiento aórtico, resección abdominoperineal, resección pancreática o hepática, esofagogastrectomía.
Final del formulario
El máximo de puntuación TOTAL con POSUM es 128 puntos y el mínimo 20, pero debe aplicarse la formula descrita por Copeland (16).
POSSUM Morbilidad Predicha: x= -5.91 + (0.16 x puntos escala parámetros fisiológicos) + (0,19 x puntos escala Cirugia) = 1/(1+ e(-x))
POSSUM Mortalidad Predicha: y = -7.04 + (0.13 x puntos escala parámetros fisiológicos) + (0,16 x puntos escala Cirugia) = 1/(1+ e(-y))
la puntuación suele ser inferior a 30 en los pacientes supervivientes y mayor de 40 en los fallecidos(17). La puntuación promedio de los parámetros fisiológicos de POSSUM es de 23.4 puntos (rango: 12-40), y el promedio de los parámetros quirúrgicos de 11.3 puntos (rango: 6-24). POSSUM en el grupo de riesgo sobrestima la mortalidad y subestima la morbilidad (18).
Por ello se le han hecho varias modificaciones: P-POSSUM (Portsmouth), CR- POSSUM(19-20)
Pero la modificación de P-POSSUM sobre estima el riesgo de mortalidad esperada (7%) en relación a la observada (2%) de una manera significativa (p<0.05)(21), sobre todo en los pacientes de bajo riesgo(22).
Algunos autores consideran POSSUM un buen predictor de mortalidad quirúrgica (23-24), pero otros consideran Apache un mejor predictor de mortalidad que POSSUM (25), otros autores lo consideran similares(26)
La existencia de tantos Modelos predictivos revela que ninguno es perfecto, que la complejidad de algunos hace que las frecuencias de distribución se extiendan en infinidad de valores difíciles de manejar para el médico asistencial, que mas que Modelos Pronósticos necesita Modelos Pronostico-Terapéuticos, Lineamientos que le sirvan para tomar conductas que salven a sus pacientes.
Nos pareció oportuno aplicar tres de los modelos Pronósticos usados en la actualidad: ARPI, APACHE y POSSUM en una población de fallecidos cuyos Resultados son conocidos para saber cual Modelo se acerco mas a la verdad, cual puede ser más útil para reunir los Criterios de Reintervención y si nuestra población de fallecidos puede aportar algún elemento que modifique o enriquezca los Criterios de Reintervención utilizados en Altahabana.
CAPITULO 2: CONTROL SEMANTICO
Reintervención es la operación que sigue a una primera operación, con la que tiene relación causa-efecto, separadas por un intervalo de tiempo que no excede los 30 días.
Reintervención temprana es la que se realiza en las 72 horas siguientes a la primera intervención.
Criterios de Reintervención
1. Clínicos:
- fiebre postoperatoria
- taquicardia
- diarreas irritativas
- íleo paralítico prolongado
- salida de contenido anormal (sangre, bilis, pus, contenido intestinal) por el drenaje o por la herida quirúrgica,
- estado tóxico infeccioso, hipotensión, shock, etc.
2. Imagenológico:
- Ultrasonido
- TAC
- Rx simple o contrastado
Con hallazgos Compatibles o sospechosos de colección intraabdominal, o de líquido libre en cavidad
Laboratorio: anemia, leucocitosis o leucopenia.
PIA: Presión intraabdominal
Grado 1: 10-15 cm de agua
No hay cambios significativos, excepto una pequeña acidificación del pH arterial. Tratamiento: Reposición de volumen y tomar Presión intraabdominal (PIA) cada 2 horas
Grado 2: 15-25 cm de agua
Aumento de la Presión inspiratoria pico en el tórax. El tratamiento debe basarse en el Apoyo hemodinámica, valorar posibilidad de descomprirnir el abdomen quirúrgicamente.
Grado 3: 25-35 cm de agua
Deterioro de la perfusión de los órganos y estructuras intra abdominales debido a la disminución importante del flujo sanguíneo esplácnico, produciendo hipoxemia y acidosis, Esta indicada la descompresión quirúrgica.
Grado I V mayor de 35 cm de agua
Alteraciones hemodinámicas, respiratorias, renales, hepáticas y cerebrales. Si no se trata rápidamente es letal.
La relaparotomía Programada se define como la reintervención decidida y planificada por el cirujano en el momento de la primera intervención (1)
La relaparatomía a demanda consiste en realizar la apertura del abdomen cada vez que las condiciones clínicas lo aconsejen (27), a veces las condiciones locales no hacen sospechar un cuadro abdominal, y son la hipovolemia, y la respuesta fallida a volumen lo que hace el diagnóstico (28).
CAPITULO 3: OBJETIVOS
GENERAL: Identificar las Variables más frecuentes asociadas a las Reintervenciones Quirúrgicas en fallecidos en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío” desde el año 2002 a 2006 para establecer Criterios de Reintervención más precoces que los utilizados en esta serie.
ESPECÍFICOS:
Clasificar por edad y sexo los no operados, operados y reintervenidos.
Identificar si existe relación entre los diagnósticos de ingreso y las Reintervenciones
Comparar la incidencia de iatrogenias, errores diagnósticos y terapéuticos en los grupos de operados, no operados y Reintervenidos.
Identificar si los no operados tenían criterios de tratamiento quirúrgico.
Definir la importancia del tiempo transcurrido entre diagnóstico -operación, tiempo que duró la primera intervención y tiempo entre esta y la reoperación.
Describir la frecuencia de urgencias relacionándola con las Reintervenciones.
Analizar el poder predictivo de las Escalas Pronósticas ARPI, POSSUM y APACHE en una población cuyos desenlaces son conocidos
Analizar la relación entre las cifras de hemoglobina (Hb), Sodio, Potasio, Desequilibrios Ácido-Básicos y Reintervención.
CAPITULO 4: MÉTODOS
Se realizó estudio descriptivo, transversal y retrospectivo. El universo de estudio estuvo conformado por 146 historias clínicas de pacientes egresados fallecidos No Operados y Operados que incluye este último los Reintervenidos en el Hospital General Docente “Enrique Cabrera” de 2002 a 2006 donde la muestra está en correspondencia con el universo, entonces, N=n. Se excluyeron las historias incompletas.
Definición y operacionalización de las variables
Tratamientos: (variable cualitativa nominal dicotómica) Comprende los operados y los no operados con o sin criterio quirúrgico, la No operación puede ser por negativa del paciente y/o familiares o por negligencia terapéutica o condiciones Institucionales.
Reintervenciones: (variable cualitativa nominal dicotómica) Se refiere al ser operado nuevamente a causa del fracaso de la intervención quirúrgica anterior en cumplir los objetivos propuestos, o por aparición de Complicaciones post-operatorias o por diagnostico de iatrogenias
Edad: (variable cuantitativa discreta llevada a escala nominal por intervalos de edades) medida en años exactos a una edad cumplida.
Sexo: (variable cualitativa nominal dicotómica), según género en femenino y masculino
Diagnóstico que motivó la primera operación: (variable cualitativa nominal politómica). Operatorio, es el diagnóstico que se establece quirúrgicamente y el no operatorio se establece clínicamente.
Diagnóstico que motivó la Reintervención: (variable cualitativa nominal politómica). Es el Diagnóstico de la Complicación o de la Iatrogenia que obliga a la Reintervención.
Tiempo Diagnóstico-Tratamiento quirúrgico: (variable cuantitativa discreta analizada en escala ordinal). Tiempo que transcurre entre la indicación de operación y el acto quirúrgico.
Tiempo de reintervención: (variable cuantitativa discreta analizada en escala ordinal) Tiempo que transcurre desde que el paciente es operado hasta que se reinterviene por causa de la operación anterior.
Tiempo quirúrgico: (variable cuantitativa discreta llevada a escala ordinal) Tiempo que transcurre desde que se inicia el acto quirúrgico (se practica incisión) hasta que se concluye el mismo (sutura del paciente).
Iatrogenia: lesión accidental infligida al paciente por el médico o el personal paramédico.
Error diagnóstico: (variable cualitativa nominal dicotómica). No se realizó el diagnóstico de la enfermedad y/o sus complicaciones
Error terapéutico: (variable cualitativa nominal dicotómica).No se realizó el tratamiento indicado normado nacionalmente para la entidad nosológica tratada.
CAPITULO 5: RESULTADOS
Tabla 1. Fallecidos no operados, operados y reintervenidos por grupos de edades. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
El 46,2% de los operados se ubicó en el grupo de los 61-80 años con 49 pacientes, de los cuales 12 (24,8%) fueron reintervenidos, mientras que en el grupo de 41-60 se encontraron 22 pacientes, de los cuales fueron reoperados 7 (31.8%).
Tabla 2. Fallecidos no operados, operados y reintervenidos por sexo. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío.
Hubo un discreto predominio del sexo masculino en los 3 grupos pero sin alcanzar nivel de significación.
Tabla 3. Fallecidos no operados, operados y reintervenidos según diagnósticos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”
Los Diagnósticos se agruparon por Síndromes para su mejor comprensión. De los 106 operados 44 tenían el diagnóstico de Síndrome Oclusivo (41,5%), pero solo se reoperaron el 11,3% de los ocluidos.
De los 25 operados con Síndrome Peritoneal el 24% se reintervino, pero el riesgo mayor de Reintervención lo tienen las Neoplasias y los grandes Dramas abdominales, que a pesar de su baja incidencia en el número de los operados tienen una alta incidencia de Reintervenciones con riesgo aumentado de las mismas.
La isquemia y la necrosis de intestino y páncreas son fenómenos con una tendencia a la perpetuación y recurrencia en los segmentos remanentes después de las resecciones parciales, es pertinente establecer laparotomías programadas a las 24-48 horas de la primera intervención, a la manera de un second look para evitar operaciones tardías.
Tabla 4. Errores – Iatrogenias en Fallecidos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”
Se detectaron un total de 81 errores, 64 de los 81 se cometieron en los operados, que es el grupo más expuesto a iatrogenias y errores por la invasividad de los procedimientos quirúrgicos, lo que coincide con lo reportado en las series quirúrgicas con alrededor de un 20% de errores diagnósticos y hasta un 40-60% de errores terapéuticos (29).
El error más frecuente es la demora en operar al paciente una vez hecho el diagnóstico de la patología de tratamiento quirúrgico, el afán de mejorar a un paciente en el preoperatorio hace que este se prolongue tanto que el acto quirúrgico no se realiza o se realiza sobre un moribundo, sin ningún chance de sobrevivencia.
En el 71,4% de los Reintervenidos se detectaron errores, es el grupo en el que más errores se cometieron, siendo el error usual la demora en la Reintervención.
Tabla 5 Fallecidos no operados con criterio quirúrgico. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
No operados: 40
Con criterio quirúrgico: 24 - %: 60
Sin criterio quirúrgico: 16 - %: 40
De los no operados, el 60% tenían diagnósticos que conllevaban tratamiento quirúrgico, que no se realizó por el estado del paciente, negativa familiar o demora en la ejecución quirúrgica.
Tabla 6. Fallecidos: Tiempo transcurrido entre diagnóstico y primera operación. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Este dato revela que la mayoría de las reintervenciones se agruparon en dos polos, los operados de menos de 6 horas de diagnosticados con 8 casos (38% de los Reintervenidos) y los de más de 48 horas con 7 casos (33,3% de Reintervenidos).
Tabla 7. Fallecidos operados y reintervenidos según Duración del acto quirúrgico. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Es innegable que mientras más dura el primer acto quirúrgico más oportunidades de Reintervención, el mayor riesgo de Reintervención es para las operaciones que duraron de 2-4 horas, esto es lógico, pues representa mayor exposición, manipulación, contaminación, íleo prolongado.
Tabla 8. Fallecidos Causas y días transcurridos entre la Operación inicial y la Reintervención. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Tabla 9. Ingresos Urgentes y Electivos en Fallecidos Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Las Reintervenciones son 4 veces más frecuentes en las Urgencias Quirúrgicas, esta se reconoce también como un riesgo de Mortalidad y Morbilidad.
Tabla 10. ARPI. Fallecidos operados y reintervenidos según índice predictivo de reintervención abdominal. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
ARPI: Índice predictivo de reintervención abdominal.
El ARPI fue un buen predictor de Reintervención en el 57% de los operados, pero el 43% de os Reintervenidos se encontraba en la puntuación en que el Índice predictivo de reintervención abdominal
(ARPI) recomienda Observar e Investigar, encontramos que esta escala puede demorar la intervención al recomendar realizar más investigaciones antes de decidir la reoperación
Tabla 11. Fallecidos operados y reintervenidos según índice predictivo POSSUM. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
La mayoría de las Reintervenciones 19/21 se agruparon en la puntuación POSSUM por encima de 30, entre 30-50 puntos se encontraba el 76,1% de los Reintervenidos, y solo el 9,5% se encontraba por debajo.
Por tanto POSSUM es un buen predictor de Reintervenciones pero tiene una escala muy amplia de puntos con dispersión de la distribución.
Lamentablemente cuando alcanzan una puntuación POSSUM superior a 30 la mortalidad es total.
Tabla 12. Fallecidos operados y reintervenidos según índice predictivo APACHE. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”. 
Ciento un paciente Fallecidos (69,1%) se encontraban en el rango 15-25 de APACHE, y el 61,9% de los Reintervenidos (13/21) también, APACHE no se considera predictor de Reoperación, pero es muy útil por cuanto refleja el deterioro de un paciente que puede necesitar la Operación o la Reoperación para estabilizarse.
Tabla 13. Fallecidos cifras de Hemoglobina. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Cifras de hemoglobina (Hb) por debajo de 10 gramos% en el 9,3% de los Reintervenidos, por lo que la consideramos un factor de riesgo de Reintervención.
Tabla 14. Cifras de Sodio sérico en Fallecidos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
El Sodio se encontraba normal en 14 de los 21 reintervenidos por lo que no lo consideramos un Factor de Riesgo de Reintervención.
Tabla 15. Cifras de Potasio en Fallecidos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
La mayoría de los Reintervenidos, 12/21, tenían el potasio normal, así que no encontramos las alteraciones del potasio asociadas a las Reintervenciones.
Tabla 16. Desequilibrios Ácido-Básicos en Fallecidos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
En los pacientes Reintervenidos el desequilibrio ácido-básico encontrado con mayor frecuencia fue la Acidosis Metabólica y los trastornos mixtos sin alcanzar un nivel de significación estadística que justifique asociación.
Tabla 17. Criterios Altahabana 2007 en Fallecidos. Hospital General Docente “Enrique Cabrera Cossío”.
Estos fueron los criterios encontrados con mayor frecuencia para decidir las Reintervenciones, no obstante aun consideramos que se espera demasiado para obtener confirmaciones con los medios diagnósticos y con cuadros clínicos más floridos
CAPITULO 6: DISCUSIÓN
La frecuencia de las Reintervenciones varia de Servicio a Servicio y de país en país, si se toman en cuenta solo los egresados de las Terapias quirúrgicas las cifras son altas, pero si se toman todos los egresados quirúrgicos de un Hospital Universitario la cifra promedio es alrededor de 2,5%(30).
En el Servicio de Cirugía del Hospital Enrique Cabrera las cifras reportadas del año 2005-2006 informan 1055 operaciones con 13 reoperaciones para un Índice de Reintervenciones de 1,23%, Departamento Archivo y Estadística) una cifra baja comparada con la reportada por otros Servicios Nacionales.
El Grupo de Pacientes de Riesgo de Reintervención está constituido por:
Operados de Urgencia: constituyen el 70-80% de los reoperados
Edad superior a los 60 años
Antecedentes personales de enfermedad (cáncer, diabetes, desnutrición (31).
Tiempo transcurrido entre diagnóstico y Operación inicial (+ 48 horas).
Operación con una duración superior a 2 horas.
Presencia de una sutura digestiva.
Iatrogenias, Errores diagnósticos y Terapéuticos.
No ofrece dudas que el paciente quirúrgico con hipovolemia, con evidencias de hemorragia hay que reoperarlo de inmediato, y los que evolucionan con hemorragia externa, con hemorragia a través de los drenajes o exteriorizada a través de las aperturas fisiológicas son los que más se salvan pues se reintervienen más pronto, aquellos en los que se espera que la signología abdominal se haga florida, deben esperar días para que su abdomen ¨cante¨, esos días son los que hacen la diferencia entre diagnóstico precoz y diagnóstico tardío, entre tratamiento oportuno y tratamiento de rescate.
Existe una tendencia en la literatura a elegir las Laparotomías programadas a partir del 2000(32-37) para evitar el deterioro del paciente cuando se utiliza la Laparotomía por demanda.
La programación de la Reintervención desde el principio, en los casos de Alto riesgo, puede evitar las demoras en el tratamiento quirúrgico.
La búsqueda de criterios de reintervención PRECOCES puede llevar a la ejecución de Laparotomías blancas hasta en un 14% de los casos reintervenidos (38), en algunos casos se ha propuesto realizar Laparoscopias postoperatorias para decidir la Reintervención y evitar las Laparotomías blancas.
No hemos confirmado en nuestros casos la presencia de trastornos hidro-electrolíticos como otros autores (39).
La admisión de los pacientes de Alto Riesgo de Reintervención en las ICU desde su ingreso ayuda a decidir las Reintervenciones mas precozmente (40).
CAPITULO 7: CONCLUSIONES.
Las reintervenciones son más frecuentes en los pacientes mayores de 60 años, no hubo diferencias significativas entre ambos sexos.
Las peritonitis, las trombosis mesentéricas y las pancreatitis necrotizantes son los diagnósticos al ingreso que se asocian a más reintervenciones quirúrgicas.
Las iatrogenias y los errores diagnósticos y terapéuticos están presentes en las tres cuartas partes de los reintervenidos quirúrgicamente.
Más de la mitad de los casos no operados tenían criterios de tratamiento quirúrgicos.
Las reintervenciones, fueron más frecuentes cuando la relación diagnostico intervención supero las 48 horas y cuando el tiempo quirúrgico de la primera intervención supero las 2 horas.
La mayor parte de los pacientes fueron reintervenidos después del 4to día de la primera intervención quirúrgica, lo cual se considera demorada.
La mayoría de las reintervenciones se realizaron en urgencias quirúrgicas.
El poder predictivo de las escalas pronosticas POSSUM, APACHE, y ARPI es elevado para predecir mortalidad pero su utilidad como predictores de Reintervención debe ser reevaluada en poblaciones con desenlaces no conocidos a priori.
Las cifras de hemoglobina (Hb) por debajo de 10g/l y los desequilibrios acido básico, se asociaron a las reintervenciones quirúrgicas. Los niveles séricos de los electrolitos Na y K, no se relacionaron con las reintervenciones.
CAPITULO 8: RECOMENDACIONES.
Recomendamos Reintervenciones precoces, en las primeras las 72 horas, especialmente en el Grupo de pacientes de Alto riesgo que hemos definido en este trabajo.
Las Laparotomías programadas desde la primera intervención son una herramienta útil que mejora el desenlace del paciente quirúrgico.
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