Se realizó un trabajo descriptivo, retrospectivo, de serie de casos con el objetivo de caracterizar algunos aspectos del perfil bacteriológico de la diarrea aguda, así como definir los patrones de estacionalidad e identificar los microorganismos y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de la misma. Estudiamos 139 pacientes que egresaron por enfermedad diarreica aguda (EDA) bacteriana del HPU de Cienfuegos entre el 1º de mazo 2008 y el 28 de febrero del 2009. Se analizaron variables como: edad, sexo, tipo de diarrea, microorganismo aislado, momento epidemiológico, resistencia antimicrobiana. Se aplicó un formulario de datos, confeccionado para este fin. Para el análisis se emplearon las medidas matemáticas (el porcentaje) y el OR con una confiabilidad del 95%, cuando procedía. El 89% del total estudiado fueron niños menores de 5 años, el sexo masculino predominó (58,1%). La diarrea acuosa predominó sobre la disentérica en el 71,5%.
Perfil bacteriológico de la diarreica aguda en el hospital pediátrico. Cienfuegos. Marzo 2008 - febrero 2009.
Msc. Dra. María Elena Quiñones Hernández. Especialista de primer grado en pediatría. Profesora instructora. Máster en Infectología.
Msc. Dr. Oscar Bonet Collazo. Especialista de Segundo Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño. Investigador agregado.
Msc. Dra. Marta Montes de Oca Hernández. Especialista de Primer Grado en Microbiología Profesor Asistente. Máster en Infectología.
RESUMEN
Se realizó un trabajo descriptivo, retrospectivo, de serie de casos con el objetivo de caracterizar algunos aspectos del perfil bacteriológico de la diarrea aguda, así como definir los patrones de estacionalidad e identificar los microorganismos y los patrones de susceptibilidad antimicrobiana de la misma. Estudiamos 139 pacientes que egresaron por enfermedad diarreica aguda (EDA) bacteriana del HPU de Cienfuegos entre el 1º de mazo 2008 y el 28 de febrero del 2009. Se analizaron variables como: edad, sexo, tipo de diarrea, microorganismo aislado, momento epidemiológico, resistencia antimicrobiana. Se aplicó un formulario de datos, confeccionado para este fin. Para el análisis se emplearon las medidas matemáticas (el porcentaje) y el OR con una confiabilidad del 95%, cuando procedía. El 89% del total estudiado fueron niños menores de 5 años, el sexo masculino predominó (58,1%). La diarrea acuosa predominó sobre la disentérica en el 71,5%.
La Salmonella constituyó el agente patógeno más frecuente aislado en el estudio. La gran mayoría de las enterobacterias se aislaron en el momento epidemiológico I. La Shigella mostró una elevada resistencia antimicrobiana a varios antimicrobianos, trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), Cloranfenicol y Aminoglucósidos. Conclusión: La determinación del perfil bacteriológico de las enfermedades diarreicas agudas, en relación al patrón de estacionalidad y el uso correcto de la terapéutica antibiótica son elementos indispensables para la atención médica que se presta a estos enfermos.
Palabras clave: diarrea aguda bacteriana. Resistencia antimicrobiana. Epidemiologia.
INTRODUCCIÓN
Los estudios epidemiológicos de los agentes causales de Enfermedades Diarreicas Agudas (EDA) en el mundo suministran datos que han creado paradigmas en el conocimiento. Uno de ellos consiste en que la enfermedad diarreica aguda (EDA) viral está presente en épocas de invierno mientras que la enfermedad diarreica aguda (EDA) por bacterias o parásitos es común en épocas de verano. Por el contrario, en países sin estaciones el síndrome diarreico es endémico con picos epidémicos (1)(2)(3)(4). El comportamiento epidemiológico de los agentes asociados con enfermedad diarreica aguda (EDA) depende no sólo de la zona sino de la época del año en que se haga su determinación y la capacidad que muestran estos agentes de tener comportamientos cíclicos que los llevan a presentarse en determinadas épocas y lugares (5)(6) (7) (8)
Los agentes bacterianos responsables con mayor frecuencia son Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Escherichia coli enteroinvasiva, E. coli enteropatógena y E. coli enterohemorrágica (8)(9)(10)(11)(12). La elección empírica de antimicrobianos en el tratamiento de la gastroenteritis infecciosa puede resultar difícil; es necesario recordar que muchos procesos diarreicos son de etiología vírica, mientras que los de causa bacteriana, la mayoría, son autolimitados por lo que no requieren tratamiento antimicrobiano. (13) (14).
El conocimiento de la epidemiología en un área determinada es necesario para determinar los procedimientos más adecuados del examen de las heces y el diseño de un plan de prevención; por otra parte en cualquier estrategia de contención de la resistencia antimicrobiana la vigilancia es fundamental ya que proporciona los datos necesarios para localizar el problema, controlar su crecimiento y transmisión y determinar el impacto de las intervenciones. (15) (16) (17)
El objetivo de este trabajo es caracterizar algunos aspectos del perfil bacteriológico de las diarreas, definir los patrones de estacionalidad de la diarrea aguda bacteriana e identificar los microorganismos y los patrones de resistencia a antimicrobianos.
MÉTODO
Diseño y tipo de estudio.
Se realizó un estudio de serie de casos, descriptivo, retrospectivo, de los pacientes que egresaron con el diagnóstico de diarrea aguda bacteriana del HPU Paquito González Cueto de Cienfuegos en el período del 1 marzo 2008 al 28 febrero del 2009, lo que constituyó nuestro universo. La muestra estuvo constituida por 139 pacientes que no tuvieron ningún criterio de exclusión.
En el control de calidad de la información se excluyeron 5 casos; 2 por diarreas de más de 14 días de evolución, 3 por el uso de antimicrobianos previo al ingreso.
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes en edad pediátrica (de 1 día de nacido hasta los 18 años), que egresaron del HPU de Cienfuegos con el diagnóstico de enfermedad diarreica aguda bacteriana. Se excluyeron todos los pacientes que tenían diarreas por más de 14 días o que tuvieran tratamiento antibiótico 72 horas previos al ingreso.
Se preparó una ficha epidemiológica para registrar datos sobre edad, sexo, tipo de diarrea (acuosa, o disentérica), microorganismo aislado, momento epidemiológico al ingreso. Asimismo en la ficha única se registraron los datos de laboratorio, (a cada paciente se le tomó una muestra de heces para coprocultivo y se registro el resultado del coprocultivo así como la susceptibilidad antimicrobiana de los mismos.
El criterio para diagnosticar la infección enteral bacteriana, se basó en la valoración clínica reportada en las historias clínicas por los especialistas de pediatría (presencia de fiebre mayor/igual a 38ºC, toma del estado general, diarreas líquidas o con sangre,) apoyada por los resultados de coprocultivos cuando fue posible.
Para cada tipo de diarrea se utilizaron las definiciones siguientes: diarrea acuosa: diarrea con una duración hasta de 14 días y deposiciones líquidas en número variable sin presencia de sangre; diarrea disentérica: diarrea con una duración hasta de 14 días y presencia de sangre con o sin moco.
El diagnóstico bacteriológico fue realizado en el Laboratorio de Microbiología del HPU. Las muestras fueron colectadas en frascos de cristal estériles por personal del servicio clínico (enfermeras o técnicos del laboratorio microbiológico). Las muestras fueron recolectadas en el momento del ingreso, con un hisopo estéril, tomando las porciones más representativas de la misma, cuando fue posible, (moco, pus o sangre).Se trasportaron en medio Cary-Blair al Laboratorio Microbiológico, donde se realizó el procesamiento de la muestra.
Para el estudio bacteriológico se procedió, a partir del medio Cary-Blair, a la siembra directa y siembra de enriquecimiento. La siembre directa fue en agar Mac Conkey, agar SS, caldo enriquecimiento Selenito, agar TCBS (cuando la clínica del paciente lo requería). Los dos primeros se incubaron a 37°C por 24 horas; posteriormente se hicieron las lecturas de placas, resembrándose en el caldo de selenito entre 12 y 16 horas en agar Mac Conkey y SS. A partir de las 24 horas se realizó la identificación bacteriana mediante los test bioquímicos y serológicos.
Se determinó la susceptibilidad antimicrobiana por medio de método de difusión en disco. Se utilizaron los siguientes antibióticos: trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), cloranfenicol, ácido nalidíxico, ciprofloxacina, ceftriaxona, amikacina, gentamicina, La lectura de halos de inhibición se comparó con las tablas de interpretación del National Committe for Clinical Laboratory Standards (NCCLS 1999).
Para delimitar los Momentos Epidemiológicos se utilizó la información de casos reportados de enfermedad diarreica aguda (EDA) a la Vice dirección de Epidemiologia del Hospital Pediátrico para elaborar las curvas epidemiológicas que representan la incidencia mensual del período de estudio, con las que se identificaron los Momentos Epidemiológicos, de acuerdo a la definición dada: Periodo que corresponde a un determinado segmento de la curva estacional anual de las diarreas y que está relacionado a características de su comportamiento epidemiológico. Cada período se delimita en meses sobre la observación de la curva epidemiológica de casos de años anteriores.
Se definieron 2 períodos.
Momento 1: Período de alta incidencia de diarreas (M1)
Momento 2: Período de baja incidencia de diarreas (M2)
Según se aprecia en la siguiente tabla:
Tabla N° 1: Definición de los momentos epidemiológicos
MOMENTOS
M1 M2
HPU (Mar- -Oct) (Nov-Feb)
Los datos epidemiológicos y los resultados de laboratorio fueron analizados con el programa SPSS (Statistic Package for Social Science, Chicago Illinois, Versión 11.0)
Se realizó la estadística descriptiva en número y porcentaje, para clasificar los datos clínicos según edad y sexo, momento epidemiológico. Para la medición del riesgo se utilizó el estimador del riesgo relativo denominado “razón de productos cruzados”, OR (Odds ratio en Inglés) y su intervalo de confianza (IC) del 95%, cuando correspondía.
RESULTADOS
Se egresaron en el período de Marzo 2008 a Febrero del 2009 del HPU Paquito González Cueto 708 pacientes por enfermedad diarreica aguda (EDA) de ellos, 494 por enfermedad diarreica aguda (EDA) viral, 70 por enfermedad diarreica aguda (EDA) sin especificar y 144 por enfermedad diarreica aguda (EDA) bacteriana, que constituyó el universo de estudio siendo la muestra 139 pacientes.
Figura 1.
Tabla N° 2: Características de la muestra por tipo de diarrea, según sexo, grupo de edad y momento epidemiológico.
FUENTE: Formulario de datos
En la mayoría los pacientes la diarrea fue acuosa (76,3%), y en menor porcentaje diarrea disentérica (23,7%).
Se identificaron un mayor número de niños menores de 1 año (51,1%) y en total los menores de 5 años ocuparon el 89% de los casos diagnosticados como diarrea bacteriana. Por grupos de edades hubo un número mayor de pacientes con diarrea disentérica en el grupo de los menores de un año, así como en la diarrea acuosa, sin embargo en el total hubo mayor número de pacientes que tuvieron diarrea acuosa
Se observó que existe predominio del sexo masculino (59%). En relación a los momentos epidemiológicos y el tipo de diarrea; momento I (período de alta incidencia de diarrea aguda), la diarrea acuosa predomino, de igual forma la disentérica lo hizo en este momento
Tabla N° 3: Resultados bacteriológicos según tipo de diarrea.
FUENTE: Formulario de datos
OR= 1.88 IC= 1.22-3.52; p<0.05
El porcentaje de aislamiento bacteriano en general fue de 23,7% y en la diarrea disentérica específicamente (33,3%) es decir fue casi el doble que el de la diarrea acuosa (p<0.05).Es decir hubo mayor posibilidad que se aislaran bacterias en las diarreas disentéricas que en las acuosas. (OR= 1.88 IC= 1.22-3.52; p<0.05).
Las bacterias aisladas fueron: Salmonella (12,2% seguidas por la Pseudomonas (5,7%), Shigellas con un (4,3%) y por último las Aeromonas con solo un 1, 4%.
En diarrea acuosa la mayor proporción fue debida a Salmonella (11,3%). En las diarreas disentéricas, la infección por Shigella y Salmonella tuvieron igual proporción de aislamiento (15.2%), Hubo asociación significativa entre la presencia de sangre en las heces y el hallazgo de Salmonella. p=0.002, OR=2.82 (1.60- 4.96) y de Shigella p=0.004, OR=4.88 (1.81-- 13.38).
Tabla N° 4: Resultados bacteriológicos por grupo de edad.
FUENTE: Formulario de datos
Se encontró que el porcentaje de aislamiento bacteriológico es mayor en los menores de 5 años (49,8%). Después de los 5 años el porcentaje de aislamiento va decreciendo, hasta no tener aislamientos en el mayor de 15 años.
Resultados por Momentos Epidemiológicos.
Tabla N° 5 Resultados bacteriológicos según momento epidemiológicos.
FUENTE: Formulario de datos
OR 3,71 IC (2.88-8,22) p<0.05.
El momento epidemiológico I es el que muestra los porcentajes más altos (26%) de aislamiento bacteriano Se aislaron casi 4 veces más enteropatógenos en el momento I en relación al momento II.
Tabla N° 6: Estudio de resistencia a antimicrobianos.
FUENTE: Formulario de datos
En el estudio de la resistencia a antimicrobianos in vitro de las cepas se probaron Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), Cloranfenicol, Gentamicina, Amikacina, Ceftriaxona, Ciprofloxacina y Acido Nalidíxico. Estas pruebas indicaron 83,3% de resistencia de Shigella para Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), y 66.6% al Cloranfenicol; así como más de 50% de resistencia para Aminoglucósidos. (Amikacina y Gentamicina) También se reporta resistencia de 62,5% de Pseudomonas para, Cloranfenicol y Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX). Las cepas de Salmonella fueron sensibles para todos los antibióticos, excepto Trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX), que tuvo una resistencia del 41,17%.
Las cepas de Shigella y Salmonella tuvieron una buena sensibilidad para Ceftriaxona y Ciprofloxacina.
DISCUSIÓN
Son innumerables los esfuerzos orientados a explicar el origen de las enfermedades diarreicas, que señalan el factor infeccioso como el más importante, sin duda, por su carácter contagioso. En el presente estudio encontramos que el 90,1% de los casos egresados por enfermedad diarreica aguda (EDA) fueron de causa infecciosa (viral y bacteriana) y de ellos el 20,3% de etiología bacteriana.
El análisis microbiológico de estudios longitudinales, realizados en países en vías de desarrollo, evidencia que los patógenos bacterianos juegan un papel importante en la etiología de la diarrea aguda, por lo que se encuentran hasta en 40% de los casos, de los cuales los que se identifican con mayor frecuencia son: Escherichia Coli enterotoxigénica en 23% de los casos (límites de 1.5 a 38.1%), Campylobacter jejuni 7.5% (límites de 1.5 a 12%), Escherichia Coli enteropatógena 6% (límites de 3 a 9.7%) y Shigella spp 5% (límites de 1.5 a 14.) (18)
Las proporciones de aislamiento bacteriológico descritas en los estudios internacionales son variadas. Cuando se revisa la información mundial y nacional acerca del perfil etiológico de diarreas se encuentran estudios realizados en otros continentes que reportan altos porcentajes de aislamiento bacteriológico: en África (Tanzania, Nigeria, Libia, Egipto, Kenya, (19)(20)(21)(22)(23) reportaron altas proporciones de bacterias enteropatógenas entre los casos de diarrea aguda, con fuerte presencia de Campylobacter spp. seguida por Escherichia Coli enteropatógena (ECEP) Salmonella spp. y Shigella spp. Estudios efectuados en hospitales de países de las Américas encuentran porcentajes altos de aislamiento de enteropatógenos, En Perú (24), Venezuela. (25) México (26) Brasil, (27)(28) Uruguay, (29) Costa Rica,(30), Colombia (31)(32)reportan también una frecuencia en bacterias que oscilan entre 35% y 49%. Resultados similares al nuestro fueron reportados por Albarado et al. (33)(34), Alcalde et al. (35) y Nimri y Meqdam (36).
En este estudio, el análisis microbiológico dio como resultado un 23,7% de positividad en los aislamientos; pero en los pacientes que tuvieron diarrea disentérica, este aislamiento fue dos veces más que los que tuvieron diarrea acuosa. El resultado lo consideramos bajo si lo comparamos con los estudios citados anteriormente; lo que pudiera estar en relación con el hecho de que no investigamos otros enteropatógenos como Campylobacter, Yersinia y Escherichia coli, las cuales, frecuentemente, producen cuadros diarreicos. Esta hipótesis es también válida para explicar el menor aislamiento en las diarreas acuosas en relación con las disentéricas pues algunas de las bacterias no investigadas no producen cuadros disentéricos.
En el estudio se identificó una mayor proporción de casos de diarrea aguda en menores de 5 años, esto apoya la teoría de que la diarrea bacteriana es típica del niño pequeño; por otra parte, la distribución similar según sexo pudiera explicarse, porque a estas edades no hay diferencias de género en hábitos de vida o actividad.
El perfil bacteriológico ha variado sustantivamente en los últimos años. En la tabla 3 y 4 la Salmonella fue el enteropatógeno que más se aisló en todas las edades y los grupos más afectados fueron, el menor de un año y entre 1 y 4 años.
Este microorganismo se considera como uno de los agentes microbianos más importante causante de diarrea en niños en los Estados Unidos (37) y muchos autores reportan su mayor incidencia en lactantes menores de 6 meses. (38) (39) (40) (41)
Hallamos coprocultivos positivos a cultivo puro de Pseudomona spp no reportados en la literatura nacional ni en estudios previo sobre diarrea aguda realizados en la provincia de Cienfuegos. En la literatura internacional se reporta en un estudio realizado en Venezuela (46) (42) el aislamiento de patógenos no frecuentes en diarrea como la Klebsiella pneumoniae (6,42%), Pseudomonas aeruginosa (0,71%) y Edwarsiella tarda (0,71%) como patógenos únicos.
Este resultado obtenido por nosotros, pudiera deberse entre otros factores, al uso indiscriminado de antibióticos por enfermedades que no lo requieren lo que trae como consecuencia cambios de la flora intestinal.
Estacionalidad
En la distribución de los enteropatógenos por momentos epidemiológicos hemos tenido variación estadísticamente significativa. En el momento de alta incidencia se encontró una mayor presencia de agentes bacterianos, que en el momento de baja incidencia. Se han descrito por algunos autores (43) (44) patrones de estacionalidad de los agentes enteropatógenos relacionados con la temperatura y humedad del ambiente; así, aparecen con mayor frecuencia en meses cálidos.
Los resultados obtenidos en el estudio pueden explicarse, porque en este período de alta incidencia, la temperatura es mayor, aumentan las precipitaciones lluviosas y se generan más eventos sociales entre las personas; recordemos que el momento I, coincide con el verano y el período de lluvias en nuestro país.
Resistencia antimicrobiana
La resistencia antimicrobiana se ha incrementado en todo el mundo durante los últimos 30 años y se ha convertido en un reto clínico cada vez más serio, despertando la preocupación de la comunidad internacional de salud pública, aunado a los costos que para las instituciones se derivan de este problema. (45) (46) (47). Entre las causas de esta tendencia se atribuyen al uso extenso de antibióticos para tratar infecciones menores que no lo requieren, en dosis incorrectas, o por el plazo incompleto. Además en países como el nuestro, un vasto sector de la población afectado por diarrea leve tiende a automedicarse. El patrón de resistencia tan exacerbado contra la mayoría de los antibióticos evaluados podría ser explicado por el uso indiscriminado de antibióticos que han llevado a seleccionar cepas altamente resistentes. Tales hallazgos permiten concluir que los antibióticos de primera línea tales como, Cloranfenicol, Trimetoprim-suIfametoxazol, muestran un alarmante porcentaje de resistencia, lo que también se ha informado como un problema mundial.
En el caso de enteropatógenos, existe otro factor posible para el aumento de la resistencia y se relaciona con el uso de antibióticos para fines no médicos. Cada vez existe más consenso en que el amplio uso de antibióticos en la industria alimentaria, agricultura, ganadería y piscicultura, con fines de tratamiento, profilaxis o como fomento del crecimiento, influyen en la selección de cepas resistentes en esos sistemas, que luego causarían infección humana. Esto se ha destacado para Salmonella, Campylobacter y Escherichia coli. (48) (49) (50) (51) (52) (53)
Los patrones de sensibilidad in vitro a los antibióticos evaluados en este trabajo, en lo que se refiere a las cepas de Shigella estudiadas, aun cuando su número es reducido, señalan un alto nivel de resistencia a Trimethoprim – Sulfametoxazol; además, tiene alto nivel de resistencia a Cloranfenicol y a los aminoglucósidos (Gentamicina y Amikacina). Nuestros resultados concuerdan con lo que se ha reportado en todo el mundo, sobre la tendencia del incremento de la resistencia de Shigella a la Ampicilina y Trimetroprim-sulfametoxazol y aminoglucósidos (54) (55) (56). Con respecto a la sensibilidad a Ciprofloxacina y Ceftriaxona nuestros hallazgos mostraron que más del 98% de las cepas aisladas fueron sensibles a estos antimicrobianos, lo cual está acorde con datos de otros países. En la actualidad se describe un incremento de la resistencia de las enterobacterias a las Sulfas, y en menor medida, también a las Quinolonas y todas las publicaciones coinciden que los tratamientos con Cefalosporinas de tercera generación son los que tienen mejores resultados (55) (56).
Aunque en el presente trabajo no se detectó ningún aislamiento de Salmonella ni de Shigella resistente a ciprofloxacina, la aparición de cepas resistentes al ácido nalidíxico debe ser una señal de alerta, porque estudios realizados (57) han demostrado que la resistencia a este antibiótico estaría indicando una sensibilidad disminuida frente a las quinolonas fluoradas.
Los datos sobre el patrón de sensibilidad a los antibióticos obtenidos en este estudio, corroboran el problema que se presenta prácticamente en todo el mundo, especialmente asociado a las cepas bacterianas aisladas a partir de casos de diarrea.
CONCLUSIONES
La determinación del perfil bacteriológico de las enfermedades diarreicas agudas, en relación al patrón de estacionalidad y el uso correcto de la terapéutica antibiótica son elementos indispensables para la atención médica que se presta a estos enfermos.
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