Se realizó un estudio descriptivo, transversal y de carácter prospectivo, para evaluar el comportamiento en los pacientes con Colecistitis Aguda intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos en el período de tiempo comprendido del 27 de Septiembre de 2007 al 30 de Septiembre de 2009, ambos inclusive El universo estuvo constituido por 164 pacientes. La Colecistitis Aguda constituyó el 11.05% del total de ingresos urgentes en nuestro servicio. El sexo femenino con 134 pacientes predominó sobre el masculino. Las edades entre 31 y 40 años con 33 pacientes para el sexo femenino y entre 41 y 50 años con 12 para el masculino las más frecuentes.
Comportamiento de pacientes con Colecistitis Aguda Intervenidos Quirúrgicamente. Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos.” 2007-2008. Venezuela.
Dr. Manuel de Jesús Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Daimi Ricardo Martínez. Especialista de Primer Grado en Cirugía General. Instructor.
Dr. Emilio de Jesús Pérez Profet. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dra. Carmen María Pérez Suárez. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dr. Osmar E. Sosa del Toro. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Asistente.
Dr. Benigno José Gallego Díaz. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Master en Educación Médica. Profesor Auxiliar.
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, transversal y de carácter prospectivo, para evaluar el comportamiento en los pacientes con Colecistitis Aguda intervenidos quirúrgicamente en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos en el período de tiempo comprendido del 27 de Septiembre de 2007 al 30 de Septiembre de 2009, ambos inclusive El universo estuvo constituido por 164 pacientes. La Colecistitis Aguda constituyó el 11.05% del total de ingresos urgentes en nuestro servicio. El sexo femenino con 134 pacientes predominó sobre el masculino. Las edades entre 31 y 40 años con 33 pacientes para el sexo femenino y entre 41 y 50 años con 12 para el masculino las más frecuentes.
El dolor abdominal presente en el 100% del total de nuestra serie el principal síntoma, y la Hipertensión Arterial diagnosticada en 34 pacientes la enfermedad asociada más frecuente. La Gangrena Vesicular constituyó la principal complicación propia de la enfermedad más frecuente, en 23 pacientes. Se realizó la Colecistectomía a 150 pacientes y el Fallo Múltiple de Órgano en 3 pacientes la principal complicación postoperatoria. Fallecieron 4 pacientes. Revisamos la literatura y se compara con nuestros resultados. Ofrecemos nuestras recomendaciones.
Palabras claves: Colecistitis, complicaciones, colecistectomía.
INTRODUCCIÓN
Hay documentos en la literatura médica donde se describen procesos abdominales agudos desde la época de Hipócrates; existen además en la primera mitad del siglo XVIII informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la época, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B Deaver (1855-1931) profesor de cirugía de la Universidad de Pennsylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia introdujo en la literatura médica el término abdomen agudo. Dicha expresión aunque abstracta está completamente difundida en todo el mundo y los médicos la emplean para calificar, "Cualquier afección aguda de la cavidad abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones médico pero la mayoría de las veces quirúrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirúrgico. 1
Esta denominación la empleó Deaver para sintetizar, las manifestaciones clínicas graves de diferentes procesos abdominales quien además añadió....en los casos de abdomen agudo debe pensarse en el apéndice, antes, ahora y siempre. 2
En 1921 Zachary Cope publica su clásico manuscrito sobre abdomen agudo, que se inscribe en los anales de la historia como un trabajo clásico sobre las enfermedades que lo producen; desde entonces la introducción de los antibióticos durante y después de la Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metabólica del operado a finales de la década del 40, el dominio del balance hídrico y electrolítico en la década del 50, el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentación parenteral más recientemente, ha contribuido a salvar muchos enfermos operados de abdomen agudo. Sin embargo el diagnóstico del mismo no ha podido ser sustituido por una buena anamnesis y un cuidadoso examen físico. Los análisis de sangre y de orina, los estudios radiográficos y recientemente la ultrasonografía, tomografía computadorizada y resonancia magnética, han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante a pesar del desarrollo tecnológico expuesto, existen estudios automatizados que informan que todavía escapan al diagnóstico diferentes procesos abdominales, de aquí que tenga validez en cierta forma, la clasificación de síndromes con la connotación que la emplean los anglosajones. 1,2
La Colecistitis aguda es la complicación más común de los cálculos biliares y una causa frecuente de urgencias abdominales, en especial en mujeres de edad madura avanzada, casi el 20% de las 500 000 Colecistectomía que se practican cada años en Estados Unidos es por Colecistitis Aguda. La inflamación aguda de la vesícula biliar se relaciona con la obstrucción del conducto cístico, que suele deberse al impacto de un cálculo biliar en el mismo o infundíbulo. 3,4
La colecistitis aguda continúa siendo una enfermedad cuya importancia fisiopatogénica y gravedad oscilan desde formas leves (colecistitis aguda congestiva y catarral) hasta formas muy graves como la colecistitis gangrenosa. 5 Existe una mayor incidencia de mujeres que en hombres, llegando en algunos países a ser de 10-1 mujeres: hombres. En la actualidad las edades con mayor predominio son aquellas etapas productivas 20-40 años. 4-6
Los modernos métodos de diagnóstico por imágenes han permitido detectar una serie de lesiones y alteraciones de la vesícula y del sector peri vesicular relacionadas con la inflamación del colecisto, permitiendo adoptar conductas terapéuticas adecuadas y oportunas. 3-6
En Venezuela no difiere su comportamiento al de otros países como Cuba y Estados Unidos, lo que las mismas características del sistema de salud tradicional dificultan la atención de estos pacientes. 7
Problema Práctico
Después de algunos meses atendiendo pacientes con Colecistitis aguda en el Centro de Salud Integral María G. Guerrero Ramos, no se dispone de datos concretos del comportamiento de dicha entidad por ser este una aérea de salud que no contaba con estos servicios.
Se propuso investigar el tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente investigado en el estado y no existir estudios previos en la parroquia mencionada. Igualmente teniendo en cuenta la frecuencia, gravedad, interés social y económico; se ha tenido en cuenta los beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prácticas y valor teórico. Otro elemento a tener en cuenta para su justificación es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para la obtención de datos fue apropiado, hubo disponibilidad de sujetos. Fue posible la colaboración con otros profesionales y servicios, así como disponer de sus instalaciones y equipamiento.
Este estudio contribuye al diagnóstico de la colecistitis aguda en un área y constituye punto de partida para estudios más amplios y que ayuden a definir pautas en el tratamiento de los pacientes con esta enfermedad.
MARCO TEÓRICO REFERENCIAL
De todas las enfermedades gastrointestinales con las que se enfrenta habitualmente el clínico, ninguna plantea un mayor reto que la Colecistitis Aguda. 8
Recuento Anatómico Fisiológico
La vesícula biliar es un reservorio o bolsa en forma de pera que se localiza infralobular (lado derecho de la región hepática), se constituye por cuatro regiones conocidas como cuerpo, fondo, cabeza y cuello, con un tamaño aproximado de 10 x 5 x 4 cm., desembocando el cístico (conducto que al unirse al hepático da lugar al colédoco); este mide entre 2 y 5 cm., con un diámetro aproximado de 5 mm.9
Es importante también el conocimiento de las vías biliares, las cuales explicamos a continuación.
Vías biliares Extrahepáticas: se resumen en dos conductos hepáticos, derechos e izquierdos, que emergen del hilio y se reúnen debajo de este. Aquí comienzan las vías biliares extrahepáticas que comprenden la vía biliar principal y la vía biliar accesoria.
Los dos conductos hepáticos se reúnen para formar el conducto hepático, segmento inicial de la vía biliar principal. El conducto hepático recibe la vía biliar accesoria.
La vía biliar principal se relaciona con el pedículo hepático de la siguiente manera:
Detrás: al hiato de Windows.
Adelante: el duodeno, orificio de salida del estómago, lóbulo cuadrado, ocultan el pedículo.
Izquierda: epiplón menor y curvatura menor del estómago.
Derecha: el borde libre del epiplón menor.
La vía biliar principal se separa de los otros elementos del pedículo hepático.
Adelante: cruza la cara posterior del duodeno.
Atrás. Se encuentra la fascia del Treitz.
Porción terminal es intrapancreática, antes de atravesar la pared duodenal.
El colédoco y el conducto de Wirsung reunidos en un conducto común, en el 90% de los casos atraviesa la pared muscular posterointerna de la segunda porción del duodeno y desemboca en la Ampolla de Vater. 9
Frecuencia
Es difícil determinar con exactitud la frecuencia de la colecistitis aguda. Contribuye a ello el hecho de que muchos pacientes que la padecen nunca ingresan en el hospital y algunos probablemente jamás consultan un médico. En consecuencia, las estadísticas basadas en sólo los registros hospitalarios no proporcionan un índice adecuado de la incidencia; en cambio, reflejan la frecuencia de las formas más graves y complicadas del trastorno. Además, los datos basados en las revisiones retrospectivas de los registros hospitalarios dejan mucho que desear. Cuando se revisan estos registros críticamente se pone en evidencia que el diagnóstico no se confirmó en muchos casos o no se estableció con claridad en otros. 8
Está influida también por muchas variables de estimación de la frecuencia relativa de la colecistitis aguda en términos de su incidencia proporcional entre todas las intervenciones por enfermedad extrahepática del sistema biliar. Entre ellas está la actitud terapéutica predominante de la institución que publica los datos y los tipos de pacientes observados. Además, varía el ámbito del material operatorio analizado. 6-8
Etiología
Probablemente sería mejor considerar la colecistitis aguda como una colecistopatía obstructiva, en consideración a su génesis usual. 1, 8-11 Por lo general se considera que el paso precipitante en ella es la obstrucción de la salida de la vesícula biliar. En aproximadamente el 95% de los casos el agente obstructivo es un cálculo impactado en el cuello de la vesícula o en el conducto cístico. Incluso en los comparativamente pocos casos de colecistitis aguda que son alitiásicas, la ausencia de un cálculo en la vesícula biliar en el momento de la intervención o en la necropsia no significa necesariamente que nunca hubiera habido un cálculo. Esta posibilidad gana credibilidad por la frecuencia con se recuperan cálculos del colédoco en pacientes con vesículas biliares alitiásicas. 8, 10
Entre otras causas posibles adicionales de obstrucción a nivel de la unión del conducto cístico y la vesícula biliar están la torsión, angulación y acodadura del conducto cístico con producción de un espolón obstructivo, la malformación del conducto cístico, los vasos sanguíneos anómalos, la fibrosis secundaria a alteraciones inflamatorias en el interior del conducto cístico, la compresión por adherencias, la periduodenitis, la inflamación y edema inducidos por una úlcera péptica contigua, parásitos, (en particular el Áscaris lumbricoides), la compresión por adenomegalias, la infiltración por neoplasias y el taponamiento por bilis desecada, exudado inflamatorio, moco, detritos, la denominada arena o barro y un tumor polipoide pedunculado intrínseco. 8
La infección sistémica muy importante en ausencia de colelitiasis es con poca frecuencia responsable de la infección aguda de la vesícula biliar, sobre todo en niños. Entre las infecciones sistémicas en las que colecistitis aguda puede constituir un rasgo tiene un puesto preeminente la fiebre tifoidea. No obstante, la colecistitis aguda es rara durante esta infección. La Brucelosis y la Tuberculosis miliar generalizada son otros estados infecciosos que se han observado asociados en raros casos a colecistitis aguda. La colecistitis aguda puede presentarse en casos de septicemia muy importante, por organismos tales como el Bacillus Collí y Klebsiella Pneumoniae. Se han descrito casos raros de colecistitis aguda infecciosa primaria causada por organismos como Salmonella Oranienburg y el bacilo de Friedlander, también por Coxiella Burnetti. 5, 11-14
En algunos casos se presenta colecistitis aguda tras traumatismos, tras intervención quirúrgica y tras quemaduras. Se ha descrito Colecistitis aguda por recidiva de colecistitis tras colecistectomía subtotal. 15
Se ha descrito la obesidad como una condición que aumenta de forma sustancial el riesgo de enfermedades de la vesícula biliar y por lo tanto la aparición de colecistitis aguda. Dada la composición de la bilis y las alteraciones metabólicas sufridas en pacientes con obesidad, existe relación entre la presencia o desarrollo de litiasis vesicular en pacientes con sobrepeso u obesidad y en pacientes que durante el tratamiento de la obesidad, ya sea médico o quirúrgico, experimentan una rápida pérdida de peso y la consecuente formación de cálculos vesiculares y por ende una mayor propensión a la colecistitis aguda, con todas los riesgos que determina este tipo de paciente. 16,17
Se han descrito otras causas muy raras de Colecistitis aguda. La colecistitis xantogranulomatosa es una rara enfermedad inflamatoria de la vesícula biliar, variedad de colecistitis crónica, descrita por primera vez en 1970 por Christensen. El granuloma ceroide, el granuloma histiocítico de aspecto ceroide o la inflamación fibroxantogranulomatosa de la vesícula, son algunos de los sinónimos con los que se conoce. Generalmente es vista en mujeres adultas, con síntomas de colecistitis crónica y aunque es poco común, cada vez es reconocida con mayor frecuencia por patólogos y clínicos, lo que en los últimos años ha determinado un incremento en su frecuencia. 18
Entre otras causas raras de Colecistitis aguda se describe la alitiásica post apendicetomía en niños, reportada por Martínez Ruiz, J y colaboradores en España. 19, 20
El diagnóstico de la colecistitis aguda tiene tres momentos; el clínico, las pruebas de Laboratorio y el diagnóstico por imágenes. 1, 2,11
Se cree que un factor importante en la incidencia de las complicaciones es el tiempo que tarda en consultar un paciente durante su episodio agudo y el número de episodios anteriores, ya que al ser un dolor de tipo cólico autolimitado, permite que el paciente se demore más en consultar y acuda a los servicios de salud cuando ya hay una complicación presente. Entre las complicaciones más frecuentes están el Empiema Vesicular, Gangrena Vesicular, Perforación Vesicular, Plastrón Vesicular, Íleo Biliar, Colangitis, Fístula Biliar interna y externa, Pancreatitis Aguda, Pileflebitis, Hemofilia, y Hemoperitoneo entre otras. 3, 7,10
Se reportan por otros autores raras complicaciones tales como el Bilioma postcolecistectomía. Constituye una colección encapsulada de bilis fuera del árbol biliar contenida por un proceso adhesivo de epitelización, la cual tiene un factor traumático, en este caso la propia intervención quirúrgica. 21
En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el tratamiento de esta entidad. Están los que prefieren el tratamiento médico y posteriormente la intervención quirúrgica, argumentando que el proceso inflamatorio dificulta el proceder de urgencia, corriendo el riesgo de mayores complicaciones, y el grupo que defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el edema de la pared vesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al plano de clivaje para la disección del órgano, disminuyendo de esta forma la estadía y los costos hospitalarios. 4
Un efecto del progreso experimentado por la sociedad moderna es el incremento de la longevidad, acompañado de una mejora extraordinaria de la calidad de vida de los ancianos, que mantienen su actividad y su autonomía hasta edades avanzadas. El envejecimiento de la población es un fenómeno que se produce en todos los países desarrollados y en muchos en vías de desarrollo, siendo el sector de la población mayor de 65 años el que más crece. Constituye el tratamiento quirúrgico en estos pacientes cuando presentan colecistitis aguda el pilar fundamental para su solución y evitar el fallecimiento, contrario a la conducta conservadora preconizada en el pasado. 22-39
OBJETIVOS
General
Caracterizar el comportamiento de los pacientes operados con el diagnóstico de Colecistitis aguda en el Centro de Salud Integral “María Genoveva Guerrero Ramos” de Montalbán, en el Distrito Metropolitano de Caracas, durante el período del 27 de septiembre de 2007 al 30 de septiembre de 2009.
Específicos
1.- Distribuir los pacientes con Colecistitis Aguda según variables socio demográficas.
2.- Precisar aspectos clínico-quirúrgicos de la entidad en los pacientes operados.
3.- Determinar el estado al egreso de los pacientes operados
DISEÑO METODOLÓGICO
Características de la investigación
Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo de corte transversal para caracterizar el comportamiento de la Colecistitis Aguda en pacientes con 20 años o más operados en el Centro de Salud Integral “María G. Guerrero Ramos” de la Misión Barrio Adentro en Montalbán parroquia La Vega, municipio Libertador del Distrito Metropolitano de Caracas en la República Bolivariana de Venezuela, en el periodo comprendido del 27 de septiembre de 2007 al 30 de septiembre de 2009.
Universo
El universo de la investigación estuvo constituido por toda la población con 20 años o más que acudieron a consulta de cirugía o al servicio de urgencia de nuestro centro con sintomatología de Colecistitis Aguda y que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en el período establecido para esta investigación, constituyéndose finalmente por 164 pacientes los cuales fueron sometidos al estudio. Por motivos de factibilidad y operacionalidad no se trabajó con muestras.
Obtención de la información
A cada uno de los pacientes se les llenó un modelo de vaciamiento de datos según la información recogida en sus Historias clínicas individuales y familiares apoyados por los métodos de la entrevista y la observación. (Ver Anexo)
Métodos teóricos empleados
Se realizó una revisión documental del tema por boletines, libros de texto, revistas y demás artículos publicados en Internet o impresos para la auto preparación del tema a investigar y para confrontar los resultados obtenidos en esta investigación con otros de similar contenido a nivel nacional e internacional. Además se utilizaron otros métodos como el análisis histórico lógico, el análisis – síntesis, la inducción – deducción y de lo concreto a lo abstracto sin los cuales no se hubiese podido proceder en este estudio.
Métodos empíricos utilizados
Se utilizó una planilla de vaciamiento de datos elaborada por el autor con la asesoría de un cirujano las que contenía las variables a investigar. La misma tiene un total de acápites que se construyó teniendo en cuenta los objetivos de la investigación. Fue llenada a 164 pacientes, por el autor para obtener mayor confiabilidad de los datos con la ayuda de la otra cirujana del centro.
Definiciones operacionales
Edad (cuantitativa discreta) (Entiéndase por la cantidad de años cumplidos por el individuo desde el momento de su nacimiento): La clasificamos en grupos de 10 años con la última clase abierta en 81 y más, de la siguiente forma:
Pacientes entre 20 – 30 años
Pacientes entre 31 – 40 años.
Pacientes entre 41 - 50 años.
Pacientes entre 51 – 60 años.
Pacientes entre 61 - 70 años.
Pacientes entre 71 - 80 años.
Pacientes entre + 60 años.
Se muestra el número de pacientes y se calculan los por cientos de cada intervalo.
Sexo (cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por el sexo biológico con el que nace el individuo): Distribuido en Masculino y Femenino, se muestra el número de pacientes por sexo y se calcula el por ciento.
Síntomas y Signos (Cualitativa Nominal Politómica) (Entiéndase por el conjunto de síntomas y signos que llevan al paciente a la institución). Se muestra el número y se calcula en por ciento. Se recogen los siguientes: dolor, nauseas, vómitos, fiebre e ictericia.
Enfermedades asociadas (cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por los antecedentes patológicos personales). En cada caso mostramos el número de hallazgos y el porciento que representan.
Hipertensión arterial (HTA).
Diabetes Mellitus.
Asma bronquial.
Cardiopatía Isquémica.
Insuficiencia Venosa Periférica.
Gastritis.
Complicaciones propias de la enfermedad (Cualitativa nominal politómica) (Entiéndase por los hallazgos laparotómicos en cada paciente. En cada caso mostramos el número de hallazgos y el por ciento que representan. Se muestra distribuida en:
Gangrena Vesicular.
Empiema Vesicular.
Hidrocolecisto.
Plastrón Vesicular.
Pancreatitis Aguda.
Tipo de Técnica quirúrgica (Cualitativa nominal politómica). (Entiéndase por la diferente técnica aplicada a cada paciente. En cada caso mostramos el hallazgo y el número por ciento que representan. Se muestra distribuida en:
Colecistectomía.
Colecistostomía.
Coledocotomía por sonda en T.
Coledocoduodenostomía.
Laparotomía y drenaje.
Principales complicaciones (Cualitativa nominal dicotómica) (Entiéndase por complicaciones más frecuentes): Mostramos la cantidad de complicaciones que aparecieron evidenciando su número y se calcula el por ciento de cada caso.
Estado al egreso (cualitativa nominal dicotómica). (Entiéndase por el estado al egreso en (vivo y fallecido). Se calcula el por ciento en cada caso.
Triangulación de la información
Teniendo en cuenta la revisión bibliográfica exhaustiva que se realizó del tema, los datos recolectados en la investigación y los criterios propios del autor se pudo resumir la información expresándose en tablas; y finalmente llegar a conclusiones y recomendaciones.
Procesamientos estadísticos utilizados
Se diseñó una base de datos para la recolección y almacenamiento de la información. Se utilizó el Microsoft Office Word para el desarrollo de los textos y el Microsoft Office Excel para las tablas. Además se utilizó una computadora Pentium IV ambiente Windows XP de propiedad del autor utilizándose el método estadístico para obtener porcentajes y distribución de frecuencias. Finalmente se elaboraron las salvas quedando la información digital a resguardo.
Consideraciones bioéticas
La investigación se realizó de acuerdo a los principios básicos: la beneficencia - no maleficencia, el respeto a la persona y la justicia. Se tuvo en cuenta las normas de las investigaciones científicas aplicadas a documentos médicos y de acuerdo a la Declaración de Helsinki. A todo paciente y su familiar previo al acto operatorio se les solicito la firma del consentimiento informado, con la explicación detallada de la operación a realizar y las posibles complicaciones de la misma.
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS
El estudio se llevó a cabo a lo largo de dos años, estudiando 164 pacientes que fueron sometidos a tratamiento quirúrgico por presentar colecistitis aguda en el Centro de Salud Integral María G. Guerrero Ramos del Municipio Libertador en el Distrito Metropolitano de Caracas.
Tabla Nº 1. Caracterización de la Muestra.
La Colecistitis aguda representa una afección muy frecuente en cualquier servicio de urgencia quirúrgico, la cual independiente de múltiples factores conlleva siempre la posibilidad de complicaciones. 1
En el período objeto de estudio se realizaron 1484 intervenciones quirúrgicas en nuestro centro, de ellas 408 practicadas de urgencia. De estas operaciones urgentes, 164 (11.05%) fueron por colecistitis aguda. En nuestra serie 6 (3.65%) pacientes sufrieron al menos una complicación, 2 (1.22%) de ellos necesitaron de re intervención y 4 (2.43%) egresaron fallecidos.
La colecistitis aguda constituyó nuestra primera causa de ingreso y tratamiento quirúrgico urgente, datos que concuerdan con los reportados por Nazario Díaz en su estudio realizado en el CDI Julián Torres del Municipio Iribarren del Estado Lara.7 No concuerdan los resultados de este estudio respecto a la principal causa de intervención quirúrgica de urgencia referida por los clásicos estudiosos del tema, pues la colecistitis aguda en esta serie superó con creces a la “Reina del Abdomen Aguda“, la apendicitis aguda. 1,2
Las complicaciones reportadas resultan inferior a las referidas por otros autores, tales como Nazario Díaz 7 en el trabajo que hicimos referencia, pero superior a lo reportado por Arroyo González y colaboradores en su estudio. 17
La mortalidad reportada en la serie es baja, inferior a la reportada por otros autores. El enfoque quirúrgico determinó en opinión del autor estos resultados, teniendo en cuenta que antes del advenimiento de la cirugía, la mortalidad por abdomen agudo quirúrgico y en particular por un síndrome peritoneal era mayor del 90%, tal como reporta Rodríguez Loeches en su libro. 2
Tabla Nº 2. Distribución de Pacientes Atendiendo a los Grupos de edades y sexo.
La edad y el sexo son elementos importantes para evaluar el comportamiento de esta afección. 11
En la serie predominó el sexo femenino 134 (81.70%) contra 30 (18.30%) reportadas en el sexo masculino.
En cuanto a los grupos de edades, predominó en el sexo femenino el grupo de edades comprendidas entres los 31 y 40 años, con 33 pacientes (20.12%) seguido del grupo de 41 a 50 años con un 19.51%. En el sexo masculino el grupo de edades entre 41 y 50 años aportó 12 pacientes para un 7.33%, seguido del grupo de 61 a 70 años con 8 pacientes (4.88%). Llama la atención en la serie que 26 pacientes, para un 14.63% del total de nuestra serie, presentaron 61 años o más, independientemente del sexo.
En cuanto al sexo los resultados no difieren de las diversas publicaciones con respecto al tema, donde se afirma que constituye una afección con mayor frecuencia en el sexo femenino. 4, 22, 33,62
En cuanto a la edad, se coincide con la literatura en que esta afección es más frecuenta en la tercera y cuarta década de la vida. No obstante es importante resaltar el incremento de la aparición de esta enfermedad en los pacientes mayores de 60 años o adulto mayor. Constituye esto un elemento a tener en cuenta, si se conoce que el envejecimiento de la población es un factor importante a considerar en el mundo actual. 21, 37,38 Jesús Ladra M y colaboradores 33 en su trabajo reportan que el sector de la población que más está creciendo es el de los mayores de 65 años. En Japón por ejemplo, suponía el 17% en el año 2000 y será del 25% en el 2014. Los pacientes ancianos habitualmente presentan comorbilidades de diversa importancia, así como una menor reserva fisiológica y funcional, lo que complica su tratamiento y los cuidados perioperatorios.
En el estudio se reportan dos pacientes operados con más 80 años, los cuales evolucionaron favorablemente. Jesús Ladra M. dedica su estudio al tratamiento quirúrgico en pacientes mayores de 80 años pero con Cirugía Laparoscópica. 33
Otros autores reportan un incremento de la ocurrencia de esta enfermedad en los pacientes de las últimas décadas de la vida, independientemente que predomine en las décadas tercera y cuarta. 21, 33, 38,39
Tabla Nº 3. Distribución de Pacientes Atendiendo a los Principales Síntomas y Signos.
Son diversas las manifestaciones clínicas que pueden aparecer en los pacientes con esta afección. 1, 9, 10,15
El dolor abdominal presente en el 100% de los casos constituyó el principal síntoma, seguida de las náuseas y vómitos reportados en 86 (52.43%) y 83(50.60) respectivamente. La fiebre y la Ictericia con 35 (21.34%) y 12 (7.32%) respectivamente siguieron por orden de aparición. Se reportaron otros síntomas imprecisos que no constituyen elementos claros para el diagnóstico de esta afección.
Los hallazgos no difieren con los reportados por la literatura. 1, 2, 10, 11,16 Morán Vera C.10 en su monografía reporta el dolor presente en el 100% de los casos, y las náuseas y vómitos en el 50% de los casos. Otros autores como Quevedo Guanche y Rodríguez Loeches (2,50) hacen referencias a estos síntomas como los principales para el diagnóstico de la colecistitis aguda.
Morán Vera10 en su estudio hace referencia a la presencia de tumor palpable como signo importante en el diagnóstico de esta afección, elemento no reportado en esta serie.
Es opinión del autor que independientemente de los modernos medios diagnósticos auxiliares con que se cuenta en la actualidad, continúan siendo las manifestaciones clínicas de la enfermedad el pilar fundamental para su pronto diagnóstico y posterior conducta.
Tabla Nº 4. Distribución de Pacientes Atendiendo a las Principales Enfermedades Asociadas.
Las enfermedades asociadas constituyen un elemento de importancia a evaluar en todo paciente que debe ser sometido a una intervención quirúrgica, sea urgente o electiva, ya constituyen un factor importante que aumenta la morbilidad y en algunos casos la mortalidad 63, 64,65.
En el estudio la Hipertensión arterial presente en 34 (20.73%) pacientes la enfermedad asociada más frecuente, seguida de la Diabetes Mellitus y el Asma Bronquial presentes en 9 (5.49%) respectivamente. Otras afecciones como la Cardiopatía isquémica y la Insuficiencia Venosa periférica solo reportadas en 3 pacientes para un 1.83% del total.
La Hipertensión Arterial es una de las enfermedades más estudiadas y diagnosticadas en el mundo, no en vano se le denomina la asesina silenciosa, ya que a veces se percibe su existencia cuando el demasiado tarde. Constituye un elemento de riesgo importante en la aparición de complicaciones postoperatorias, estos datos coinciden con nuestro reporte. 63
La Diabetes Mellitus constituyó la segunda enfermedad asociada más encontrada. En Venezuela se estima que un 29% de los pacientes padecen de esta enfermedad y con tendencia a aumentar.
Estos pacientes conllevan un gran riesgo transoperatorio y posoperatorio por los disimiles desordenes metabólicos y circulatorios que produce tales como neuropatías, nefropatías, etc. Nuestros resultados coinciden con lo reportado en la literatura. 64
El Asma Bronquial reportada junto a la Diabetes entre las más diagnosticadas es una enfermedad respiratoria caracterizada por inflamación crónica de las vías aéreas que causa múltiples episodios de disnea, y que incrementa la morbilidad y el riesgo de morir en estos pacientes al ser sometidos a tratamiento quirúrgico urgente. Otros autores como Bernardo Oro concuerdan con nuestras afirmaciones. 65
Tabla Nº 5. Distribución de Pacientes Atendiendo a las Complicaciones Propias de la Enfermedad.
La Gangrena Vesicular resultó la complicación más encontrada, en 23 (14.02%) de los pacientes, seguida del Hidrocolecisto 17 (10.36%) y el Plastrón Vesicular en 14 (8.53%) de los casos. El Empiema y la Pancreatitis Aguda dos de las más temidas complicaciones de esta enfermedad se diagnosticaron en 10 (6.09%) y 3 (1.83%) pacientes respectivamente.
Son múltiples las complicaciones descritas en la colecistitis aguda, unas más frecuentes que otras y que coinciden con nuestros hallazgos. 3, 7, 10, 11,50 Las complicaciones pueden llegar a ser letales si el diagnóstico y el manejo no son oportunos y efectivos. Se cree que un factor importante en la incidencia de las complicaciones es el tiempo que tarde en consultar un paciente durante un episodio agudo y el número de episodios anteriores. Estos resultados coinciden con los reportados en el presente estudio. 3
Quevedo Guanche 50 en su trabajo también reporta al igual que nosotros las mismas complicaciones como las más frecuentes. Otras complicaciones como el Bilioma reportados por Pinilla Fernández y colaboradores no se encontraron en nuestra serie. 21 Otras como el Íleo biliar, la peritonitis biliar, Colangitis obstructiva aguda supurada, hemoperitoneo, hemofilia entre otras reportadas en la literatura no se recogen en este estudio. 3, 7, 10,11
Tabla Nº 6. Distribución de Pacientes Atendiendo a las Técnicas Quirúrgicas Empleadas.
Constituyó el tratamiento quirúrgico el empleado en la serie en el 100% de los pacientes.
La Colecistectomía se realizó en 150 (91.46%) casos, seguida de la Colecistostomía en 11 (6.71%) pacientes. Se realizó la apertura y exploración del colédoco con la implantación de una sonda en T en 9 (5.49%) de los casos y en 3 (1.83%) de ellos realizamos una derivación biliodigestiva. En todos los casos en los cuales se encontró Ictericia en el preoperatorio y que se exploró la vía biliar se realizó colangiografía transoperatoria y postoperatoria. La Laparotomía y drenaje realizada en 3 pacientes (1.83%) fue motivada por el hallazgo operatorio de un plastrón vesicular.
En el mundo contemporáneo existen dos vertientes en el tratamiento de esta entidad, están los que prefieren el tratamiento médico y posteriormente la intervención quirúrgica, argumentando que el proceso inflamatorio dificulta el proceder de urgencia, corriendo el riesgo de mayores complicaciones y el grupo que defiende los criterios intervencionistas donde preconizan que el edema perivesicular por el proceso inflamatorio, ayuda al plano de clivaje par la disección del órgano, disminuyendo de esta forma la estadía y los costos hospitalarios. 4,7,8 En la actualidad existe un argumento firme basado en las mejores evidencias disponibles de que cuando los enfermos portadores de una colecistitis aguda son tratados e intervenidos de forma urgente (criterios intervencionistas) los resultados son más favorables, previniendo el desarrollo de posibles complicaciones. Los resultados concuerdan con estos postulados, utilizando en la totalidad de los casos el tratamiento quirúrgico. 7, 11, 39,50
Con la introducción de la cirugía laparoscópica se ha revolucionado el tratamiento de esta afección. Se considera la colecistectomía laparoscópica el gold standard para el tratamiento electivo de la colelitiasis. Es más controvertido el abordaje laparoscópico en los cuadros de colecistitis aguda, independientemente que varios autores reportan los beneficios del mismo. 40-61 Estos resultados no concuerdan con los reportados en la serie por no disponer en el centro con el equipamiento para la realización de esta técnica. En cuanto a la colangiografía transoperatoria fue realizada en aquellos pacientes con indicaciones precisas de la misma, tal como reportan otros autores. 30, 59,66
Tabla Nº 7. Distribución de Pacientes Atendiendo a las Principales Complicaciones Postoperatorias.
La tabla Nº 7 nos muestra las principales complicaciones postoperatorias reportadas en nuestra serie.
El Fallo Múltiple de Órgano y la Bronconeumonía Bacteriana en 3 pacientes para un 1.83% del total los más frecuentes, seguidas del Distress Respiratorio del Adulto y la Sepsis de la Herida en 2 pacientes (1.22%) respectivamente.
El resto de las complicaciones se comportaron con 1 para cada una de las reportadas.
El Fallo Múltiple de Órgano presentado en la serie se correspondió con pacientes con enfermedades asociadas tales como la Diabetes Mellitus presentes en un caso y los otros dos pacientes con desarrollo de Pancreatitis Aguda como complicación propia de la enfermedad. Los resultados no coinciden con los repostados por otros autores que no tienen en su serie esta peligrosa y mortal complicación. 7,17,67 Es opinión del autor que el diagnóstico tardío por acudir también de una manera tardía a nuestra institución influyó en la aparición de esta complicación y en la posterior evolución desfavorable de la paciente.
La sepsis de la herida se comportó baja, si tenemos en cuenta que varios pacientes fueron operados ya con complicaciones de su colecistitis aguda, tal como reportan otros autores. 67
CONCLUSIONES
Predominó en nuestra serie el sexo femenino, y las edades comprendidas entre los 31 y 50 años para el sexo femenino y entre 41 y 50 años para el sexo masculino. La Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y el Asma Bronquial las enfermedades asociadas más frecuentemente encontradas. El dolor abdominal en hipocondrio derecho, las náuseas y los vómitos las manifestaciones clínicas más frecuentes. La Gangrena Vesicular y el Hidrocolecisto las complicaciones propias de la enfermedad que con más frecuencia se diagnosticaron en nuestro estudio. La colecistectomía seguida de la Colecistostomía resultaron las técnicas quirúrgicas más empleadas en nuestro estudio. El Fallo Múltiple de Órgano y la Bronconeumonía Bacteriana las complicaciones postoperatorias más encontradas en nuestro estudio. Las complicaciones y la mortalidad en nuestra serie resultó baja en comparación con lo reportado en la literatura.
RECOMENDACIONES
1.- Protocolizar en nuestros centros la conducta ante los pacientes con colecistitis aguda, siendo el tratamiento quirúrgico el de elección ante esta enfermedad.
2.- Introducir en un futuro la Colecistectomía Laparoscópica en todos los centros con quirófano, teniendo en cuenta las ventajas del mismo.
3.- Continuar profundizando en el estudio y comportamiento de la enfermedad teniendo en cuenta la alta incidencia de la misma en Venezuela.
ANEXOS 1
ENCUESTA
Nombre y apellidos del paciente.----------------------------------------------------------
Edad.---------------- Sexo-------------------------- Cédula---------------------------------
Enfermedades Asociadas.
Principales síntomas y signos.
Principales complicaciones propias de la enfermedad.----------------------------------
Técnicas quirúrgicas empleadas.
Complicaciones postoperatorias.
Estado al egreso.
Vivo ---------- Fallecido ------------
ANEXOS 2
Consentimiento informado
SOLICITUD DE CIRUGÍA, DOCUMENTO DE INFORMACIÓN Y CONSENTIMIENTO
Fecha...........................
Paciente (nombre y apellido): ........................................................
......................................................................................................................
Edad:..........................DNI:............................................................
Historia clínica N°.......................................
Dirección.........................................................................................................
Teléfono...........................................................................................................
1. Yo por la presente autorizo al Dr/Dra
.............................................................................................................
y a su equipo quirúrgico a realizar la operación conocida como
.........................................................................
en..............................................................................................
(Nombre y apellido del paciente o en mi persona)
1. La intervención mencionada me ha sido totalmente explicada por el cirujano, entendiendo la naturaleza y consecuencias de dicha intervención.
Los siguientes puntos me han sido especialmente aclarados:
En el lugar de la incisión siempre quedará una cicatriz, tomándose los recaudos necesarios para que ésta sea lo menos notable posible.
Todos los pacientes fumadores tienen un riesgo incrementado de sufrimiento de la piel de la región operada.
Las complicaciones que pueden originarse por intervenciones quirúrgicas son similares a las de cualquier otro tipo de operación y podrán ser tales como: inflamación, decoloración de la piel, hematoma, trastornos de la sensibilidad nerviosa, tejido cicatrizal anormal, infección, necrosis, etc
3. Reconozco que durante el curso de la operación, condiciones imprevistas pueden necesitar intervenciones extras o diferentes de las acordadas anteriormente, por lo tanto autorizo y requiero que el cirujano antes nombrado, o quien él designe, realice las intervenciones que sean necesarias y deseables a su juicio profesional incluyendo procedimientos como estudios anátomo-patológicos, radiografias, transfusiones de sangre, etc. La autorización concedida se extenderá para remediar condiciones desconocidas por el cirujano en el momento de comenzar la operación.
4. Doy mi consentimiento a la administración de anestesia, aplicada por o bajo la dirección del cirujano o de un especialista en anestesia con la excepción de
.............................................................................................................
(ninguna o alguna en particular)
5. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco de que a pesar que el cirujano me ha informado adecuadamente del resultado deseado de la operación, acepto que escapa de las posibilidades del cirujano garantizar dichos resultados.
6. Doy mi consentimiento a ser fotografiado o filmado antes, durante y después del tratamiento siendo este material propiedad del cirujano y podrá ser publicado en revistas científicas y/o ser expuesto con propósitos médicos educacionales.
7. Autorizo a que el cirujano o quien él designe, realice mis curaciones y los controles necesarios en el período postoperatorio.
8. Acepto cooperar con los cuidados postoperatorios indicados por el cirujano y su equipo, hasta poseer el alta médica definitiva.
9. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínicos quirúrgicos ni ser alérgico excepto a:
10. He leído detenidamente este consentimiento y lo he entendido totalmente, autorizando al cirujano nombrado a realizarme la cirugía mencionada. En prueba de conformidad con todo lo expuesto, suscribo el presente en presencia de testigo de este acto, quien también firma al pie.
El paciente- a continuación- escribe de puño y letra el siguiente texto: “Dejo constancia que comprendí el contenido de este consentimiento”.
FIRMA..................................................................
FIRMA...........................................................................
PACIENTE...........................................................
CIRUJANO....................................................................
FIRMA...........................................................
TESTIGO.......................................................
DNI..........................................................
Referencias Bibliográficas
1. García Gutiérrez A, Pardo Gómez G. Texto de Cirugía. La Habana: Editorial Científico Técnica; 2005. Capítulo VIII.
2. Rodríguez Loeches J. Características clínicas y diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico. La Habana: Editorial Científico Técnica. 1989.
3. Castro F, Galindo J, Bejerano M. Complicaciones de colecistitis aguda en pacientes operados de urgencia. Rev Colomb Cir 2008; 23(1):16-21.
4. Rodriguez AY. Criterios intervencionistas en la colecistitis aguda. Un reto para el cirujano. Consulta: 05 de octubre de 2009. Disponible en: Http://www. Monografías.com/ Trabajos34/Colecistitis-Cirugía/shtm.
5. DAngelo W, Herfarth A, Arnica G. Colecistitis Aguda. Correlación bacteriológica, clínica y patológica. Revista Médica del Nordeste-n4-Abril2003.
6. PatiñoJF. Colecistitis aguda. 732-5. Consulta: 9 de marzo de 2008. Disponible en: http//.fepafem.org.ve/ Guiasurgencias/ Alteraciones_Gastrointestinales/Colecistitis _aguda.pdf.
7. Nazario Díaz A. Comportamiento de la Atención de urgencia en el Servicio de Cirugía General del CDI Julián Torres. Consulta: 15 de octubre 2009. Disponible en: http://monografías.com/ trabajo 66/atención-urgencia-centro-médico/atención-urgencia-centro-médico.shtl.
8. Bockus Henry L. Gastroenterology,... 4ta ed, T.3.1. Salvat. Barcelona. 1980. p. 1250.1278
9. Enfermedades del Hígado, Bilis y Páncreas. El Sistema Biliar: Anatomía y Funciones. Consulta: 15 de septiembre de 2008. Disponible en: http://www.meridannhealth.com /index.cdf/Heaalthinfo/ SAdult/ P03752.cfm.
10. Morán Vera C. Colecistitis Aguda. Consulta: 12 de septiembre 2009. Disponible en: http://www.medicosecuador.com/ librosecng/articuloss/3/ colecistitis-aguda.htm.
11. García Gutiérrez y cols. Manuel de Procedimientos Diagnósticos y de Tratamiento. La Habana: Editorial Científico Técnica. 2005.
12. Puerto Alonso J, Gómez Soto F, Molina Ruano F, Gómez Rodríguez F. Colecistitis aguda alitiásica por Coxiella burnetii. Med Clin (Barc). 2008; 131:798-9.
13. González Delgado L, López Larramona G, Santolaria Piedrafita S, García Prats D, Ferrero Cancer M, Montoro Huguet M. Colecistitis alitiásica: una forma infrecuente de presentación de fiebre Q. Gastroenterol Hepatol. 2005; 28:232-6.[Medline] [Artículo]
14. Espín F, Bianchi A, Goretti M, Del Bas M. Colecistitis por Staphylococcus aureus. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2006; 24:664.
15. Satorras A, Villanueva L, Vázquez J, Pigni L, Salem A. Colecistitis aguda por recidiva de colelitiasis tras colecistectomía subtotal. Cir Esp. 2005; 77:51-3.
16. Antonio Sánchez J. Colecistitis aguda. Consulta: 16 de septiembre de 2009. Disponible en : http://cirujano-coloproctologo. com/colecistitis-aguda.htm/
17. Arroyo-González C, Martínez-Ordaz JL, Blanco-Benavides R. Morbilidad y mortalidad operatoria posterior a colecistectomía abierta en pacientes con y sin sobrepeso. Cir Ciruj 2008; 76:391-394.
18. Laime P, Martínez C, Martínez D, Martínez P, Benavides C, Molina C. Características clínicas y epidemiológicas de la colecistitis crónica xantogranulomatosa. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 59 – No 2, Abril 2007; págs.122-126.
19. Martínez Ruiz J, Cascales Sánchez P, Rueda Martínez L, González Masiá J, Moreno Resina J. Colecistitis aguda alitiásica tras apendicetomía por apendicitis aguda en edad pediátrica. Rev Esp Enferm Dig (Madrid) Vol. 100, No 3, pp. 179-187,2008.
20. Anthoine-Milhomme MC, Chappuy H, Cheron G. Acute acalculouscholecystitis in a child returning from the Ivory Coast. Pediatr Emerg Care 2007; 23 (4): 242-3.
21. Pinilla Fernández I, Martí de García M, Agueda Martín S. Bilioma poscolecistitis aguda. A propósito de dos casos. Rev Clin Esp. 2005; 205:383-5.
22. Sánchez Beorlegui J, Soriano Gil-Albarellos P, Moreno de Marcos N, Monsalve Laguna E, Emparan García de Salazar C. Indicaciones, morbilidad y resultados del tratamiento laparoscópico de la colelitiasis en gerontes. Cirugía Endoscópica, AC. Vol.8 No.2 Abr-Jun., 2007 pp79-84.
23. Morales-Conde S, Gómez JC, Cano A, Sánchez-Matamoros I, Valdés J, Díaz M. Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscópico en el anciano. Cir Esp. 2005; 78:283-292.
24. Lau H, Lo CY, Patil NG, Yuen WK. Early versus delayed-interval laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a meta-analysis. Surg Endosc. 2006;20:82-87.
25. Bueno J, Planells M, Sanahuja A, García R, Arnau C, Guillemot M. Factores intraoperatorios predictivos del fracaso del régimen ambulatorio tras colecistectomía laparoscópica. Cir. Esp. 2005; 78:168-74.[Medline]
26. Pérez LFJ, De Luna DR, Moreno RJ, Suescun GR, Del Rey Ma, Hernández CJ, Oliva MH. Laparoscopic cholecystectomy in patients over 70 years of age: review of 176 cases. Rev Esp Enferm Dig 2006; 98:42-48.
27. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, Champault G. Laparoscopy for abdominal emergencies: evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc. 2006;20:14-29.
28. Kauvar DS, Brown BD, Braswell AW, Harnisch M. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly: increased operative complications and conversions to laparotomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2005;15:379-382.
29. Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older. World J Surg. 2004;28:745-748.
30. Bueno Lledó, J, Vaqué Urbaneja J, Herrero Bernabeu C, Castillo García E, Carbonell Tatay F, Baquero Valdelomar R, Mir Pallardó J. Colecistitis aguda y colecistectomía laparoscópica en el paciente anciano. Cir Esp. 2007; 81:213-7.
31. Asoglu O, Ozmen V, Karanlik H, Igci A, Kecer M, Parlak M, et al. Does the complication rate increase in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis? J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2004;14:81-6.
32. Cho KS, Baek SY, Kang BC, Choi HY, Han HS. Evaluation of preoperative sonography in acute cholecystitis to predict technical difficulties during laparoscopic cholecystectomy. J Clin Ultrasound. 2004; 32:115-22.[Medline]
33. Jesús Ladra M, Paredes J, Flores E, Martínez L, Rojo Y, Potel J, Beiras A.Colecistectomía laparoscópica en pacientes mayores de 80 años. Cir. Esp. 2009; 85:26-31.
34. Kwon AH, Matsui Y. Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and over. World J Surg. 2006;30:1204-1210.
35. Turrentine FE, Hongkun W, Simpson VB, Jones RS. Surgicalrisk factors, morbidity and mortality in elderly patients.J Am Coll Surg. 2006;203:865-77.
36. Costi R, DiMauro D, Mazzeo A, Boselli AS, Contini S, Violi V,et al. Routine laparoscopic cholecystectomy after endoscopicsphinterotomy for choledocholithiasis in octogenarians:is worth the risk? Surg Endosc. 2007;21:41-7.
37. Giger UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin DT, Kocher T,Krähenbül L. Risk factors for perioperative complications inpatients undergoing laparoscopic cholecystectomy: analysis of 22,953 consecutive cases from the Swiss Association of Laparoscopic and thoracoscopic Surgery Database. J Am Coll Surg. 2006;203:723-8.
38. Waage A, Nilsson M. Iatrogenic bile duct injury. Arch Surg. 2006; 141:1207-13.
39. Morales Conde S, Gómez JC, Cano A, Sánchez-Matamoros J, Valdés J, Díaz M, Pérez A, Bellido J, Fernández P, Pérez R. López J, Martín M, Cantillana J. Ventajas y peculiaridades del abordaje laparoscópico en el anciano. Cir Esp 2005; 78:283-292.
40. De Vinaeta J, Aguilar F, Villanueva L, Hirakata C. Colecistectomía laparoscópica en Colecistitis Aguda.Consulta: 16 de marzo de 2008. Disponible en: http://www.cirugest. com/htm/revisiones/cirol-07/cap14.pdf
41. Sgourakis G, Dedemadi G, Stametelopoulos A, Leandros E, Voros D, Karaliotas K. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era. World J Gastroenterol 2005; 11:3267-3272.
42. Kwon AH, Matsui Y. Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and over. World J Surg 2006;30:1204-1210.
43. Johansson M, Thune A, Nelvin L. Randomized clinical trial of day-care versus overnight laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 2006;93:40-5.
44. Lim KR, Ibrahim S, Tan NC, LIm SH. Risk factor for conversion to open surgery in patients with acute cholecystitis undergoing interval laparoscopic cholecystectomy. Ann Acad Med Singapore 2007;36:631-5.
45. Bueno J, Planells M, Arnau C, Sanahuja A, Oviedo M, García R, et al. Colecistectomía laparoscópica ambulatoria. ¿El nuevo “gold standard” de la colecistectomía? Rev Esp Enferm Dig. 2006; 98:14-24.
46. Bermúdez I, López S, Sanmillán A, González C, Baamonde de la Torre I, Rodríguez A, et al. Colecistectomía laparoscópica en régimen ambularorio. Cir Esp.2004;76:159-63.
47. Martínez A, Docobo F, Mena J, Durán I, Vázquez J, López F, et al. Colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la litiasis biliar: ¿cirugía mayor ambulatoria o corta estancia? Rev Esp Enferm Dig. 2004; 96:452-9.
48. Tzovaras G, Zacharoulis D, LIakou P, Theodoropoulus T. Timing of laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis: a prospective non randomized study. World J Gastroenterol 2006;12(34):5528-31.
49. Daniak CN, Preretz D, M Fine J, Wang Y. Factors associated with to laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. World J Gastroenterol 2008;14(7):1084-90.
50. Quevedo Guanche L. Complicaciones de la colecistitis aguda: diagnóstico y tratamiento. Rev Cubana Cir 2007; 46(2).
51. Ga Benítez P, Paris P, Benítez Ca, Saade R. Cirugía Biliar en Venezuela: La primera colecistectomía. Parte 1. RFM v.26 n.1 Caracas ene.2003.
52. Prados Orlando S. Historia de la Colecistectomía Laparoscópica. El surgimiento de un nuevo paradigma. Revista del Hospital J M Ramos Mejía. Edición Electrónic-Volumen IX-No 3-2004. Disponible en: http://www.ramosmejia.org.ar.
53. Livingston EH, Rege RV. A nation wide study of conversion from laparoscopic to open cholecystectomy. Am J Surg 2004;188:205-211.
54. Gurusamy KS, Samraj K. Colecistitectomia laparoscópica temprana versus tardía para la colecistitis aguda. Consulta: 30 de marzo 2008. Disponible en : http://www.cochrannne. org/reviews/es/ ab005440.htm/.
55. Martínez F, Hernández R, Guerrero Y, Moreno J, Alcaide A, Pou Sanchis E, Torres G, Vila Plana J, Pie García J, Llopart JR. Colecistectomía laparoscópica ambulatoria: resultados iníciales de una serie de 200 casos. Cir Esp. 2008; 84:262-6.
56. Turienzo-Santos E, Rodriguez-García J, Trelles-Marín A, González J. Gestión integral del proceso de colecistectomía laparoscópica. Cir Esp. 2006; 80:385-94.
57. Lucena Olavarrieta JR. Dificultades de la colecistectomía en el hombre. RFM Venezuela v.27 n2 Caracas jun.2004.
58. Lucena Olavarrietea JR, Coronel P, Orellana Y. Colecistectomía Laparoscópica en Colecistitis Aguda. Factores de riesgo para la conversión a cirugía abierta. Rev Electron Biomed/ Electron J Biomed 2008; 2.
59. Expósito EM, Arnais JLC, Lezcano PK, Hernández HR. Predicción preoperatorio de cálculos de la vía biliar principal en la colecistectomía laparoscópica. Rev Mex Cir Endoscop 2004;5:25-28.
60. Simopoulos C, Polychronidis A, Botaitis S, Perente S, Pitiakoudis M. Laparoscopic cholecystectomy in obese patients. Obes Surg 2005;1115:243-246.
61. Lim SH, Sallach I, Poh BK, Tay KH. Laparoscopic cholecystectomy: and audit of our training programe. Aust N2 J Surg 2005;75:231-233.
62. De la Concepción de la Peña H, Soberón Varela I, Hernández Varea A, Cremata Bruna M. Resultados del tratamiento laparoscópico de la colecistitis aguda. Rev Cubana Cir.2009; 48(2).
63. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Ginebra: OMS; 2002.
64. Avilán Rovira JM. Diabetes Mellitus. Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Venezuela. Gac Méd Caracas v.112 n3. Caracas jul 2004.
65. Oro B. Asma Bronquial. Actualización. Consulta 28 de diciembre 2008. Disponible en: http://www.slideshare. net/Bernardo Oro/asma-bronquial- actualización.2008-548588.
66. Sgourakis G, Dedemadi G, Stamatelopoulos A, Leandros E, Voros D, Karaliotas K. Predictors of common bile duct lithiasis in laparoscopic era. World J Gastroenterol. 2005;11:3267-3272.
67. Plaza VR, Landa GJI, Cuellar ER, Escribano JA, et al. Proyecto Nacional para la gestión clínica de procesos asistenciales. Tratamiento quirúrgico de la colelitiasis. Desarrollo de la vía clínica. Cir Esp 2006; 80:307-25.