La adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera que es un tema fundamental para la salud de la población desde la perspectiva de la calidad de vida y de la economía de la salud. Las intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia terapéutica proporcionarían un considerable rendimiento de la inversión mediante la prevención primaria (de factores de riesgo) y la prevención secundaria de los resultados de salud adversos.
Evidencias en cumplimiento terapéutico. Enfermería basada en la evidencia.
Gago López, Mercedes (Enfermera Hospital Virgen de la Concha), Otero López M Carmen (Enfermera Centro de Salud de Sayago, Zamora), Carracedo Martín Rosa, (Enfermera Centro de Salud de Toro, Zamora), García Álvarez Mª Milagros (Enfermera Hospital Virgen de la Concha, Zamora), González Martínez M. (Enfermera Centro de Salud de Tera, Zamora).
Índice:
Resumen
Introducción
Método
Resultados
Discusión
Bibliografía
Tablas
Evidencias en el cumplimiento terapéutico. Enfermería Basada en la Evidencia.
Palabras Clave: Drug therapy, patient compliance, patient education as Topic, self administration, cumplimiento terapéutico,
Resumen
La adherencia deficiente a los tratamientos a largo plazo compromete gravemente la efectividad del tratamiento, de manera que es un tema fundamental para la salud de la población desde la perspectiva de la calidad de vida y de la economía de la salud. Las intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia terapéutica proporcionarían un considerable rendimiento de la inversión mediante la prevención primaria (de factores de riesgo) y la prevención secundaria de los resultados de salud adversos.
La capacidad de los pacientes para seguir los planes de tratamiento de una manera óptima con frecuencia se ve comprometida por varias barreras, generalmente relacionadas con diferentes aspectos del problema. Estas son: los factores sociales y económicos, el equipo o sistema de asistencia sanitaria, las características de la enfermedad, los tratamientos y los factores relacionados con el paciente. Para mejorar la adherencia de los pacientes a los tratamientos, es obligatorio resolver los problemas relacionados con cada uno de estos factores.
Se estima que entre el 40-60% de las personas no toman la medicación como se prescribió.
Los objetivos son:
Identificar la mejor evidencia disponible para el cumplimiento terapéutico.
Identificar los problemas de mayor incidencia en el incumplimiento terapéutico.
Elaboración de recomendaciones útiles para el cumplimiento terapéutico.
Método: revisión de la literatura
Resultados: Se han encontrado 5678 referencias bibliográficas sobre adherencia al tratamiento, de las cuales 217 se referían específicamente a adherencia al tratamiento. De ellos, seleccionamos 12 trabajos que cumplen los criterios de selección de ser metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios
Discusión: El estudio demuestra que en los tratamientos a corto plazo, son eficaces las explicaciones sencillas y el conocimiento de que toda la medicación prescrita debe ser consumida, en los tratamientos a largo plazo, simplificar el régimen de dosis muestra evidencias de efectividad, es decir la reducción del número de dosis diaria, parece ser eficaz para aumentar el cumplimiento terapéutico.
Los esfuerzos que se hagan para mantener el cumplimiento terapéutico deben de seguirse mientras dure el tratamiento.
Introducción:
Se define cumplimiento como la medida en que los comportamientos del paciente coinciden con la prescripción médica, en términos de toma de medicación, dietas a seguir o llevar a cabo cambios en su estilo de vida. Supone el entendimiento por parte del paciente acerca de las necesidades del tratamiento y de sus diferentes posibilidades, seguido de la acción apropiada.
El cumplimiento terapéutico, referido al fármaco es tal que por excelente que sea, no es posible conseguir una adecuada respuesta terapéutica si los pacientes no toman la medicación de forma correcta; por lo tanto el cumplimiento es uno de los eslabones imprescindibles para la supuesta eficacia de un medicamento.
El vocablo cumplimiento es rechazado por algunos autores porque adjudica al paciente en papel pasivo respecto a las prescripciones sanitarias y prefiere los términos adherencia y adhesión en los que se encuentra un matiz positivo implicado a la prescripción voluntaria del paciente ya que este responde a las indicaciones facultativas, las asume y las “hace suyas”. No se refiere solo a la medicación, también incluye las medidas no farmacológicas, higiénicas, dietéticas, controles, que forman parte del tratamiento global del que se espera la curación, mejoría o desaparición de los síntomas. 1
La adherencia a la medicación está condicionada por varios y numerosos factores, pero es especialmente deficiente cuando se trata de procesos que pueden presentarse de forma asintomático y son de carácter crónico o prolongado en el tiempo.
Las estrategias de intervención se pueden resumir en tres tipos. El primero implica la aceptación, por parte del profesional de la salud, de la existencia e importancia del cumplimiento terapéutico. El segundo tipo de estrategias debe ir dirigido al paciente y se centra en la comunicación y el apoyo psicosocial. El tercero se centra en la educación y motivación del propio equipo de salud. La identificación temprana de una mala adherencia terapéutica ayudará a prevenir cambios innecesarios de tratamiento. Es crucial poder distinguir entre el mal cumplimiento o la falta de respuesta intrínseca a los medicamentos. 2
La información detallada y cuidadosa, con un lenguaje sencillo y asequible, es el primer peldaño para el cumplimiento y la adherencia. 1
Los esfuerzos que se hagan para mantener el cumplimiento terapéutico deben de seguirse mientras dure el tratamiento. El olvido, los cambios de régimen de vida, estilos de vida ocupados, etc., hacen que con frecuencia las personas dejan de tomar medicación. El envasado de los fármacos con sistemas recordatorios del día o del momento de la semana es un intento por ayudar a las personas a que tomen los fármacos a largo plazo y en ciertos pacientes parece útil. 3
En ocasiones los pacientes no cumplen un ciclo de tratamiento o no siguen los cambios recomendados en los hábitos alimenticios o personales. Esta adherencia deficiente se puede deber a que los tratamientos son largos, tienen efectos secundarios o incluyen cambios de hábitos del paciente, lo cual es a menudo difícil cumplir con el plan. Varias intervenciones se proponen cambiar la relación entre los pacientes y los prestadores de salud a fin de mejorar la adherencia a los tratamientos por parte de los pacientes. Una de estas intervenciones se da a modo de contrato entre profesionales de la salud y los pacientes, por medio del cual una o ambas partes se comprometen a cumplir con un conjunto de conductas relacionadas con la atención del paciente. En este estudio no se han encontrado pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de los contratos en los servicios sanitarios, para mejorar la adherencia de los pacientes al plan terapéutico, a las actividades de asistencia sanitaria. 4
Simplificar el régimen de dosis puede mejorar la adherencia y los resultados. El uso de estrategias complejas a largo plazo no parece mejorar la adherencia al tratamiento. Los esfuerzos destinados para mejorar el cumplimiento deben mantenerse mientras el tratamiento sea necesario. 5
La educación sola parece ser muy poco exitosa, en pacientes con hipertensión arterial, hay que combinarla con la motivación, el apoyo recordatorio, las intervenciones organizativas, la simplificación de los regímenes, todo en combinado parece tener éxito. 6
En todas estas cuestiones tiene la enfermería un papel muy importante a desempeñar, por lo tanto, buscamos evidencias sobre las intervenciones enfermeras eficaces en cambios de comportamientos para una buena adherencia al tratamiento; con la intención de que estas intervenciones den buenos resultados tanto a nivel de salud del paciente como a la contribución de la disminución de gastos innecesarios.
Los objetivos concretos de esta revisión son los siguientes, identificar la mejor evidencia disponible para el cumplimiento terapéutico. Identificar los problemas de mayor incidencia en el incumplimiento terapéutico. Elaboración de recomendaciones útiles para el cumplimiento terapéutico.
Método:
Para la identificación de evidencias el método de investigación utilizado ha sido la revisión sistemática de la literatura científica sobre adherencia al tratamiento, utilizando como guía el “Protocolo en 10 pasos”, “vallamos paso a paso”. 7
De acuerdo con este protocolo, una vez realizada la pregunta de investigación, ésta fue trasladada al formato Sackett (paciente, intervención, comparador, variable, PICO). Siendo:
Paciente: paciente no adherente
Intervención: adherencia al tratamiento
Comparador: paciente adherente.
Variable: cambio para una buena adherencia al tratamiento.
Después esta pregunta se formula de acuerdo a la terminología Descriptores Ciencias de la Salud (DeCS), Medical Subjejts Healdings (MeSH), con los siguientes descriptores, drug therapy, patient compliance, patient education as Topic, self administration, adherencia terapéutica.
Estos descriptores se usan para la búsqueda bibliográfica tanto en inglés como en español. Los criterios de inclusión y exclusión de los estudios fueron el tema, la fecha de publicación, aplicabilidad, método, revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos Aleatorios (ECA).
Se realiza búsqueda bibliográfica durante los meses de febrero y marzo de 2010, de los estudios de intervenciones en adherencia al tratamiento, en las bases de datos. Medline, Cochrane, Rol Enfermería, Cuiden, Biblioteca Virtual de la Salud. Esta búsqueda se amplía mediante una búsqueda intuitiva en Google y la bibliografía referencial en los artículos encontrados y seleccionados. Los criterios de inclusión fueron el tema, la fecha de publicación, aplicabilidad, método, revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos Aleatorios (ECA), y evaluación con la lista específica del Critical Appraisal Skills Programme –CASPe 8.
Para analizar la información y la lectura crítica de los estudios se utilizan como herramientas las listas de chequeo de CASPe 8 indicadas, para la valoración del nivel de calidad y grado de recomendación de la evidencia científica se siguen las recomendaciones de clasificación de la Joanna Briggs Institute (JBI)9
Resultados
Se han encontrado 5678 referencias bibliográficas sobre adherencia al tratamiento, de las cuales 217 se referían específicamente a adherencia al tratamiento. De ellos, seleccionamos 12 trabajos que cumplen los criterios de selección de ser metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios, pero sólo tenemos acceso libre y gratuito al artículo completo en 4 de ellos. Los 4 fueron evaluados por el cuestionario CASPe, que lo superaron ampliamente. Los resultados encontrados, según su nivel de evidencia y gado de recomendación siguiendo la clasificación Investen Joana Briggs 9, fueron los siguientes:
• Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación. N-II/GR-B.5
• Intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento en pacientes con Hipertensión Arterial, en el ámbito hospitalario. N-II/GR-B.6
• Envases con recordatorios para mejorar el cumplimiento con la medicación a largo plazo. N-II/GR-B3
• Contratos entre pacientes y profesionales de la salud para mejorar la adherencia al tratamiento y a las actividades de prevención, promoción de la salud por parte de los pacientes. N-II/GR-B 4
Discusión
Nuestra revisión tiene limitaciones que debemos señalar. La primera limitación es que la búsqueda se restringió a artículos publicados en castellano, inglés. También representa una limitación importante que los artículos no disponibles o accesibles de forma electrónica no han sido considerados. Estas cuestiones tienen que ver con la sistemática seguida y los medios, creemos que aunque representan una limitación, en la práctica los estudios relevantes para nuestros objetivos han sido identificados con la sistemática seguida.
El estudio demuestra que en los tratamientos a corto plazo, son eficaces las explicaciones sencillas y el conocimiento de que toda la medicación prescrita debe ser consumida, en los tratamientos a largo plazo, simplificar el régimen de dosis muestra evidencias de efectividad, es decir la reducción del número de dosis diaria, parece ser eficaz para aumentar el cumplimiento terapéutico.
Los esfuerzos que se hagan para mantener el cumplimiento terapéutico deben de seguirse mientras dure el tratamiento.
El olvido, los cambios de régimen de vida, estilos de vida ocupados, etc., hacen que con frecuencia las personas dejan de tomar medicación. El envasado de los fármacos con sistemas recordatorios del día o del momento de la semana es un intento por ayudar a las personas a que tomen los fármacos a lo largo plazo y en ciertos pacientes parece útil. En ocasiones los pacientes no cumplen un ciclo de tratamiento o no siguen los cambios recomendados en los hábitos alimenticios o personales. Esta adherencia deficiente se puede deber a que los tratamientos toman mucho tiempo, tienen efectos secundarios o incluyen cambios de hábitos del paciente, lo cual es a menudo difícil cumplir con el plan. Varias intervenciones se proponen cambiar la relación entre los pacientes y los prestadores de salud a fin de mejorar la adherencia a los tratamientos por parte de los pacientes. Una de estas intervenciones se da en forma de contrato entre profesionales de la salud y los pacientes, por medio del cual una o ambas partes se comprometen a cumplir con un conjunto de conductas relacionadas con la atención del paciente. En este estudio no se han encontrado pruebas suficientes para recomendar el uso rutinario de los contratos en los servicios sanitarios para mejorar la adherencia de los pacientes al plan terapéutico, a las actividades de asistencia sanitaria.
Los sesgos de este estudio se encuentran en la búsqueda bibliográfica en inglés y castellano y de ellos los artículos disponibles en on-line.
TABLAS
TABLA 1: Revisión de la literatura
Fuentes de información: BVS, Medline, Cochrane, JBI, Cuiden, Inahta, Adolec, Lilacs
Estrategia de búsqueda: PICO, DECS / MeSH
Criterios de inclusión y exclusión de los estudios: tema, método -revisión sistemática, metaanálisis, Ensayos clínicos Aleatorios (ECA), otros-, fecha de publicación, aplicabilidad
Metodología utilizada para analizar y sintetizar la información: CASPe,
Elaboración de recomendaciones: según la clasificación JBI
TABLA 2: MÉTODO DE BÚSQUEDA Y RESULTADOS
NUMERO
AUTOR/AÑO
MÉTODO
RESULTADO PRINCIPAL
CASPE
COMENTARIO REVISOR
NIVEL DE EVIDENCIA
NUMERO: 1. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
AUTOR: N, McDonald HP, Yao X Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X
MÉTODO: Ensayo clínico Aleatorio (ECA)
RESULTADO PRINCIPAL: Para los tratamientos a corto plazo, cuatro de diez intervenciones informadas en nueve Ensayos clínicos Aleatorios (ECA) mostraron un efecto sobre la adherencia y al menos una medida de resultado clínica, mientras que una intervención informada en un Ensayo clínico Aleatorio (ECA) mejoró significativamente la adherencia del paciente, pero no la medida de resultado clínica. Para los tratamientos a largo plazo, 36 de 81 intervenciones informadas en 69 Ensayos clínicos Aleatorios (ECA) se asociaron con mejoras en el cumplimiento, pero sólo 25 intervenciones causaron una mejoría en al menos una medida de resultado de tratamiento.
CASPE: 7/10
COMENTARIO REVISOR: Para los tratamientos a corto plazo varias intervenciones muy sencillas aumentaron la adherencia y mejoraron los resultados de los pacientes, pero los efectos no fueron consistentes entre los estudios; menos de la mitad de los estudios mostraron beneficios. Los métodos actuales para mejorar el cumplimiento en los problemas de salud crónicos son principalmente complejos y no muy eficaces, de manera que no se pueden notar todos los beneficios del tratamiento. Se le debe dar una alta prioridad a la investigación básica y aplicada en cuanto a las innovaciones para ayudar a los pacientes a que sigan las prescripciones de los fármacos para los trastornos médicos a largo plazo.
NIVEL DE EVIDENCIA: II/B
NUMERO: 2 Envases con recordatorios para mejorar el cumplimiento con la medicación a largo plazo autoadministrada. COMPLIANCE DRUG
AUTOR/AÑO: Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Fecha de la modificación más reciente: 16 de noviembre de 2005. Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de agosto de 2005
MÉTODO: Ensayo clínico Aleatorio (ECA)
RESULTADO PRINCIPAL: Se incluyeron 8 estudios con datos sobre 1 137 participantes. Seis grupos de intervención de 4 ensayos proporcionaron datos sobre el porcentaje de comprimidos tomados. El envase con recordatorios demostró un aumento significativo del porcentaje de comprimidos tomados, diferencia de medias ponderada 11% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 6% a 17%). Se observó una heterogeneidad significativa en estos ensayos, I2 = 96,3%. Dos ensayos proporcionaron datos sobre la proporción de pacientes que autoinformaron el cumplimiento con la medicación, e informaron una reducción en el grupo de intervención que no fue estadísticamente significativa, odds-ratio = 0,89 (IC del 95%: 0,56 a 1,40). No se contó con datos adecuados para el metaanálisis de diferentes medidas de resultado clínicas, siendo la más común de éstas la presión arterial (3 de 8 ensayos). Otras medidas de resultado clínicas informadas fueron la hemoglobina glucosilada, los niveles séricos de vitamina C y E, y los síntomas psicológicos autoinformados (un ensayo cada uno).
CASPE: 10/10
COMENTARIO REVISOR: El envase con recordatorio puede representar un método sencillo para mejorar el cumplimiento en los pacientes con determinados trastornos analizados hasta la fecha. Se necesita más investigación para mejorar el diseño y los objetivos estos dispositivos.
NIVEL DE EVIDENCIA: II/B
NUMERO: 3. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios. CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
AUTOR/AÑO: Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Fecha de la modificación significativa más reciente: 26 de febrero de 2004
MÉTODO: Ensayo clínico Aleatorio (ECA)
RESULTADO PRINCIPAL: Se incluyeron 38 estudios que probaban 58 intervenciones diferentes y que contenían datos sobre 15 519 pacientes. Los estudios se realizaron en nueve países entre los años 1975 y 2000. La duración del seguimiento variaba entre dos y 60 meses. Debido a la heterogeneidad entre los estudios en cuanto a las intervenciones y los métodos utilizados para medir el cumplimiento, no combinamos los resultados. El hecho de simplificar los regímenes de dosificación, produjo un aumento del cumplimiento en siete de cada nueve estudios, con un aumento relativo del cumplimiento del 8% a un 19,6%. Las estrategias motivacionales fueron exitosas en diez de cada 24 estudios, con aumentos generalmente pequeños del cumplimiento hasta un máximo de 23%. Las intervenciones complejas que incluían más de una técnica aumentaron el cumplimiento en ocho de cada 18 estudios, con una variación de un 5% a un máximo de 41%. La sola educación de los pacientes parecía ser muy poco exitosa.
CASPE: 9/10
COMENTARIO REVISOR: La reducción del número de las dosis diarias parece ser eficaz para aumentar el cumplimiento de la medicación para la disminución de la presión arterial y debe probarse como una estrategia de primera línea, aunque hay menos pruebas de un efecto sobre la reducción de la presión arterial. Algunas estrategias motivacionales e intervenciones complejas parecen alentadoras, pero necesitamos más pruebas sobre su efecto mediante Ensayos clínicos Aleatorios (ECA) bien diseñados.
NIVEL DE EVIDENCIA: II/B
NUMERO: 4 Contratos entre pacientes y profesionales de la salud para mejorar la adherencia al tratamiento y a las actividades de prevención y promoción de la salud por parte de los pacientes. ADHERENCE TREATMENT
AUTOR/AÑO: Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Fecha de la modificación más reciente: 21 de febrero de 2007. Fecha de la modificación significativa más reciente: 08 de febrero de 2007
MÉTODO: Ensayo clínico Aleatorio (ECA)
RESULTADO PRINCIPAL: Se incluyeron 30 ensayos, todos realizados en países de ingresos altos, con 4 691 participantes. La mediana del tamaño de la muestra por grupo fue 21. La calidad de cada ensayo se analizó en base a ocho criterios estándar y todos los ensayos fueron inadecuados con relación a tres o más de estos criterios. Los ensayos evaluaron los contratos en la adicción (10 ensayos), la hipertensión (4 ensayos), el control del peso (3 ensayos) y otras áreas (13 ensayos). Dieciséis ensayos informaron al menos una medida de resultado que mostró diferencias estadísticamente significativas a favor del grupo de contratos, cinco ensayos informaron al menos una medida de resultado que mostró diferencias a favor del grupo control y 26 ensayos informaron al menos una medida de resultado sin diferencias entre los grupos. No se detectaron efectos sobre la adherencia cuando las mediciones se realizaron durante períodos más prolongados.
CASPE: 10/10
COMENTARIO REVISOR: Existen pruebas limitadas de que los contratos pueden contribuir potencialmente a mejorar la adherencia, pero no existen pruebas suficientes de estudios amplios, de buena calidad, para recomendar el uso rutinario de los contratos a fin de mejorar la adherencia al tratamiento o a los regímenes de salud preventivos.
NIVEL DE EVIDENCIA: II/B
Bibliografía:
1. Castels Molina S, Hernández Pérez M. Farmacología en Enfermería. Ed. Elsevier. Madrid 2007.
2. Herrera Carranza J. Manual de farmacia clínica y atención farmacéutica. Ed. Elsvier. Madrid 2003
3. Heneghan CJ, Glasziou P, Perera R. Envases con recordatorios para mejorar el cumplimiento con la medicación a largo plazo autoadministrada (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update-software. com
4. Bosch-Capblanch X, Abba K, Prictor M, Garner P. Contratos entre pacientes y profesionales de la salud para mejorar la adherencia al tratamiento y a las actividades de prevención y promoción de la salud por parte de los pacientes (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update -software.com
5. Haynes RB, Ackloo E, Sahota N, McDonald HP, Yao X. Intervenciones para mejorar la adherencia a la medicación (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www. update- software.com-
6. Schroeder K, Fahey T, Ebrahim S. Intervenciones para mejorar el cumplimiento del tratamiento en pacientes con hipertensión arterial en ámbitos ambulatorios (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update- software.com.
7. Sánchez-Gómez, M.B.; Duarte-Clíments, G. Una herramienta para la evidencia. Protocolo en 10 pasos: Vayamos paso a paso. En: Libro de ponencias y comunicaciones del 26º Congreso de la Sociedad Española de Calidad Asistencial y 4º Congreso de la Sociedad Aragonesa de Calidad Asistencial. Zaragoza, SECA 2008. ISBN 978-84-691-6409-9. Página 339.
8. Programa de habilidades en lectura crítica España.www.redcaspe.or9- JBI Instituto Joaanna Briggs. Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación del Instituto Joaanna Briggs. Disponible en: htpp://es.jbiconnect.org/physio/info/about/jbi ebhc approach.php [Consultado el 21/10/2008].
Otra bibliografía consultada:
• Adherencia a los tratamientos a largo plazo: pruebas para la acción. 1. Cumplimiento del paciente. 2. Atención a largo plazo. 3. Empleo de la farmacoterapia. 4. Tratamiento de la enfermedad crónica. 5. Conducta orientada hacia la salud. 6. Medicina basada en pruebas. I. Proyecto sobre Adherencia a los Tratamientos a Largo Plazo de la OMS. II. Red Mundial Interdisciplinaria sobre Adherencia Terapéutica. ISBN 92 75 325499 (Clasificación de la NLM: W 85)
• Arrazolo M, Lerma D, Garrido JM, Ramirez A, Ogáyar M. Atención de enfermería en el cumplimiento terapéutico. Seguir el plan terapéutico correctamente. Una labor de enfermería. Rev. Rol Enf 2002; 25(12):870.
• Junta de Castilla y León. Consejería de Sanidad. Gerencia Regional de Salud. “Mejora de la adherencia terapéutica en el anciano polimedicados”. Valladolid; 2008