Enfermedad de Chagas. Aspectos de interés para el Anestesiólogo.

Dra. Nancy Morales León. Especialista de Primer grado de Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Dr. Benigno José Gallego Díaz. Especialista de segundo grado Cirugía General. Máster en Educación médica. Profesor Auxiliar.

Dra. Maritza Corona García. Especialista de primer grado Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas.

Correspondencia: Dra. Nancy Morales León.
Entidad: Servicio de Cirugía General. CMD ”Ludovico Silva”. Santa Rosalía. Caracas. Venezuela.

Resumen:

La enfermedad de Chagas supone un problema de salud pública en países menos desarrollados, sobre todo en el continente americano, donde se estima que hay cerca de 20 millones de infectados. El flujo migratorio de América Latina, donde la enfermedad es endémica, ha hecho de ésta una enfermedad emergente en nuestro medio. Dicha emergencia ha generado una serie de necesidades en cuanto al diagnóstico y manejo terapéutico de la misma.

Dada la frecuencia de la enfermedad, la repercusión que de forma crónica tiene sobre sistemas importantes como el cardiovascular y el gastrointestinal y por la importancia que para el Anestesiólogo tiene el conocimiento de la evolución de la misma es que hemos decidido hacer esta revisión del tema.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas, complicaciones cardiacas y manejo anestésico

Introducción:

En ocasiones ciertas enfermedades pueden generar problemas en los países de destino no sólo por sus propias características sino también porque muchas veces se desconocen y quedan sin diagnóstico. Una de ellas es la enfermedad de Chagas (ECH) o tripanosomiasis americana descrita por Carlos Chagas a principios del siglo XX. Esta enfermedad supone un problema de salud pública en países menos desarrollados, sobre todo en el continente americano, donde se estima que hay cerca de 20 millones de infectados.

El flujo migratorio de América Latina, donde la enfermedad es endémica, ha hecho de ésta una enfermedad emergente en nuestro medio. Dicha emergencia ha generado una serie de necesidades en cuanto al diagnóstico y manejo terapéutico de la misma. Se transmite vectorialmente a los mamíferos por hemípteros redúvidos de la subfamilia Triatominae (“kissing bugs”). Otros mecanismos de transmisión no vectorial son la transmisión a través de productos sanguíneos y trasplante de órganos infectados. La ECH afecta a más de 16 millones de personas en el mundo, con una distribución geográfica desde el sur de Norteamérica, hasta Argentina y Chile. Los movimientos migratorios han posibilitado que la ECH sea diagnosticada en zonas donde la infección no es endémica. 1-3

Objetivo: Revisar aspectos de interés para el anestesiólogo relacionados con la enfermedad de Chagas.

Desarrollo

Ciclo vital:

La enfermedad de Chagas (ECH) o tripanosomiasis americana es una parasitosis causada por el protozoo Tripanosoma cruzi originada en el continente Americano. El Trypanosoma Cruzi (T.C) se transmite a sus mamíferos hospedadores a través de insectos hematófagos del género triatoma o chinches redúvidos. Los insectos se infectan al chupar la sangre de animales o seres humanos que contienen parásitos circulantes. Los microorganismos ingeridos se multiplican en el intestino de los redúvidos y las formas infecciosas se eliminan con las heces cuando vuelven a picar. La transmisión a un segundo vertebrado hospedador se produce cuando soluciones de continuidad de la piel, mucosas o conjuntivas se contaminan con heces de redúvidos que contienen los parásitos infecciosos. El Trypanosoma Cruzi también se transmite por transfusiones de sangre proveniente de personas infectadas, de la madre al feto y en accidentes de laboratorio. 1

Anatomía Patológica

Con frecuencia aparece una lesión inflamatoria indurada, llamada chagoma en el lugar de entrada del parásito. Los cambios histológicos locales consisten en la presencia de parásitos intracelulares en los leucocitos y en las células del tejido subcutáneo, edema intersticial, infiltración linfocitaria e hiperplasia reactiva de los ganglios linfáticos adyacentes con la diseminación del parasito a través de los linfocitos y de la corriente sanguínea, los músculos, incluido el miocardio pueden resultar interesantemente parasitados. Los pseudoquistes característicos presentes en los cortes de los tejidos infectados son acumulaciones intracelulares de parásitos en fase de multiplicación. 1 Los pacientes con infecciones crónicas por Trypanosoma cruzi que desarrollan sintomatología clínica son minoría y en ellos el corazón es el órgano más afectado.

Las alteraciones más frecuentes son adelgazamiento de las paredes ventriculares, crecimiento de ambos ventrículos, aneurismas de la punta y trombos murales. Suele encontrarse infiltración linfocitaria extensa, fibrosis intersticial difusa y atrofia de las células del miocardio, pero es difícil detectar parásitos en el tejido miocárdico, la afección del sistema de conducción a menudo abarca las ramas derecha e izquierda anterior del Haz de His. En la Chagasis crónica que afecta las vías gastrointestinales, el esófago y el colon pueden presentar grados variables de dilatación. En el estudio microscópico se identifican lesiones inflamatorias focales con infiltración linfocitaria y marcada disminución en el número de neuronas del plexo mientérico. Los datos de experimentación indican que el funcionamiento del cuadro patológico en sujetos con infección crónica por Trypanosoma cruzi es la persistencia de los parásitos y la inflamación crónica acompañante. 4-7

En la presentación clínica se distinguen tres fases:

La fase aguda, observada fundamentalmente en los niños, dura 20-30 días con fiebre elevada, mialgias, y sudoración. La cara aparece hinchada, con conjuntivitis, linfadenitis preauricular y edema palpebral intenso (signo de Romaña). El bazo y el hígado aumentan de tamaño y hay afectación cardiaca con miocarditis y derrame pericárdico. La recuperación espontánea ocurre en más del 95% de los pacientes 2,4. La fase latente o indeterminada, dura entre 10-30 años y está presente en un 60% de los pacientes que, se mantienen con serología positiva y sin signos clínicos de afectación orgánica 2,4. La fase crónica más frecuente en adultos presenta distintas formas: la cardiaca en un 20-30% de los pacientes, la digestiva, con megacolon y megaesófago, en un 10% de los pacientes y la mixta. 2,4.

Durante la fase aguda hay intensa parasitemia, que se observa al examen microscópico directo de sangre fresca o con gota gruesa, pudiendo detectarse los parásitos circulantes por serodiagnóstico o cultivo de sangre.

Los test serológicos suelen ser negativos durante las primeras semanas. 2,4.

El diagnóstico en la fase crónica, en áreas no endémicas, se basa en el documento de consenso del grupo de trabajo para la enfermedad de Chagas (ECH) importada. Para confirmar el diagnóstico de la infección por Trypanosoma cruzi se requiere evidencia epidemiológica, es decir, un antecedente epidemiológico de contacto directo o indirecto con Trypanosoma cruzi, y evidencia de laboratorio, con confirmación serológica o parasitológica de infección por Trypanosoma. Cruzi. Se considerarán infectadas a todas las personas que tengan dos pruebas serológicas positivas o un análisis parasitológico positivo (técnica de la PCR) 3, 5, 8.

Después de la fase aguda de la infección por Trypanosoma, la enfermedad de Chagas (ECH) no tratada entra en una fase crónica. Inicialmente con una forma asintomática o indeterminada, posteriormente el 20-30% de los pacientes desarrolla alteraciones cardiacas, un 10% alteraciones digestivas o ambas y un 5% neurológicas. La patogenia de la enfermedad es mixta en la que participaría directamente el parásito, produciendo daño cardiaco y un fenómeno autoinmune asociado 10,11. Otros mecanismos patogénicos descritos incluyen alteraciones microvasculares y denervación autonómica 11-14.

Elementos de interés para el Anestesiólogo.

La cardiomiopatía de Chagas es una enfermedad progresiva que afecta varios tejidos cardiacos y puede tener una amplia variedad de manifestaciones clínicas. Las consecuencias más importantes son arritmias ventriculares, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo y bloqueo aurículo-ventricular (AV) completo. Cuando la afectación del miocardio es leve las anomalías ventriculares son mínimas y el electrocardiograma (ECG) es normal. Estos pacientes son típicamente asintomáticos y tienen buen pronóstico. Cuando avanza la miocardiopatía existen zonas de contracción anormal y alteraciones de la conducción. En estos pacientes la función global del ventrículo izquierdo generalmente está preservada y permanecen asintomáticos, pero a menudo pueden tener signos y síntomas inespecíficos como fatiga, debilidad, palpitaciones y dolor precordial. En ocasiones pueden desarrollar un bloqueo Aurículo-ventricular completo que lleve a síncopes.

El manejo de la disfunción ventricular es similar al originado por otras causas. Los  beta bloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina son los fármacos de elección. Aunque no existe evidencia científica de sus efectos beneficiosos, la amiodarona se utiliza debido a la presencia de arritmias complejas. Es frecuente la bradiarritmias por disfunción sinusal o bloqueos A-V por lo que los calcios antagonistas, digitálicos y amiodarona deben emplearse a dosis pequeñas y con estrecha monitorización. Los pacientes con insuficiencia cardiaca refractaria son candidatos a trasplante, mostrando mejores tasas de supervivencia que los trasplantados por otras causas de miocardiopatía dilatada. El papel que tiene la anticoagulación a largo plazo en la prevención del tromboembolismo, en ausencia de evidencia definitiva, debe basarse en las recomendaciones clínicas estándar: pacientes con fibrilación auricular, eventos embólicos previos y existencia de Trombos cardiacos murales 4.

El riesgo de cardiopatía chagásica es mayor durante la segunda y tercera década tras la infección. En los pacientes con evidencia de infección por Trypanosoma y con ECG normal, o con mínimas alteraciones no sugestivas de cardiopatía chagásica crónica, el riesgo anual de progresión hacia la cardiopatía es del 2 al 5%. Por este motivo se recomienda un ecocardiograma basal, detectándose en aproximadamente el 30% de los casos disfunción ventricular izquierda (fracción de eyección inferior al 40%). Esta prueba es aconsejable que sea repetida cada 5 años siempre que no aparezcan síntomas. Si el estudio inicial muestra alteraciones se debe repetir en un periodo de 1-3 años debido al mayor riesgo de progresión 15,16. El objetivo del seguimiento ecocardiográfico es identificar a los pacientes con disfunción moderada o grave, muchas veces todavía asintomáticos, pero que podrían beneficiarse precozmente de fármacos para el manejo de la cardiopatía.

En la valoración preanestésica de los pacientes susceptibles de estar infectados el principal objetivo de la anamnesis es detectar síntomas de una posible cardiopatía subyacente.

El manejo anestésico es similar al de otros pacientes con disfunción ventricular moderada o severa. No existen guías clínicas generales, pudiendo plantearse distintos enfoques y técnicas, tanto de anestesia general como de anestesia regional.

El hecho de conocer si el paciente es portador de la enfermedad nos va a permitir realizar un estudio dirigido a descartar la existencia de patología cardiovascular y digestiva. De ese modo, se podrá realizar la técnica anestésica más adecuada al tipo de intervención y estado del paciente, y tomar las medidas oportunas en cada caso.

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