La necrosis ósea avascular en pacientes tratados de forma prolongada con corticoides, se presenta de forma ocasional y con clínica poco específica. Presentamos el caso de una paciente con fascitis eosinofílica, que acude a nuestras consultas por dolor de tipo inflamatorio, en hombro derecho. Realizamos estudios de imagen, donde se observa la presencia de degeneración ósea en cabeza humeral, fémur distal, tibia proximal y cabeza femoral, por necrosis avascular de dichos segmentos.
Hombro doloroso en paciente con fascitis eosinofílica
Shoulder pain in a patient with eosinophilic fasciitis
Mª Eugenia Mesa Rivero, Juana Díaz del Rio, Enrique Hidalgo Rivas.
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Hombro doloroso en paciente con fascitis eosinofílica
Resumen:
La necrosis ósea avascular en pacientes tratados de forma prolongada con corticoides, se presenta de forma ocasional y con clínica poco específica. Presentamos el caso de una paciente con fascitis eosinofílica, que acude a nuestras consultas por dolor de tipo inflamatorio, en hombro derecho. Realizamos estudios de imagen, donde se observa la presencia de degeneración ósea en cabeza humeral, fémur distal, tibia proximal y cabeza femoral, por necrosis avascular de dichos segmentos.
Proponemos como tratamiento la artroplastia de hombro derecho, que la paciente rechaza. El Servicio de Reumatología modifica su tratamiento médico con el fin de disminuir la progresión de la complicación. Consideramos que este caso es de interés clínico debido a su presentación poco frecuente y a la clínica incapacitante que supone esta complicación.
Palabras clave: enfermedad sistémica, terapia corticoidea, necrosis avascular
SHOULDER PAIN IN A PATIENT WITH EOSINOPHILIC FASCIITIS
Abstract:
Avascular necrosis in patients who suffer a systemic disease treated with high-dose corticosteroids for a long time, is an unusual complication. We present a case of a patient who suffers from eosinophilic fasciitis with right shoulder pain. In a plain X-ray, avascular necrosis was observed at humerus head, distal femur, proximal tibia and femur head.
We recommended a total joint arthroplasty of the right shoulder, that the patient refused. Rheumatologists prescribed the minimal necessary dose to control the underlying disease. We consider that it is a striking case for its strange presentation and its clinical incapacity.
Key words: systemic disease, corticosteroid therapy, avascular necrosis.
HOMBRO DOLOROSO EN PACIENTE CON FASCITIS EOSINOFÍLICA:
INTRODUCCIÓN:
La necrosis ósea en paciente con tratamiento corticoideo prolongado en el contexto de una enfermedad sistémica, es una complicación poco frecuente. Consideramos de interés el caso debido a que su presentación produce una clínica muy incapacitante y que puede llegar a requerir tratamiento quirúrgico de la misma.
CASO CLÍNICO:
Mujer de 50 años que acude a urgencias por dolor de características inflamatorias en hombro derecho, de un mes de evolución, sin traumatismo previo, resistente al tratamiento con analgésicos habituales y que impide la realización de tareas diarias.
Entre sus antecedentes destacan enfermedad de Crohn, fascitis eosinofílica, diagnosticada hace ocho años; fibromialgia, miomectomía y tratamiento prolongado, de 4 años, con 10 miligramos al dia de prednisona. La paciente está en seguimiento por el servicio de Reumatología.
A la exploración física presenta buen estado general, consciente, orientada y colaboradora, afebril. Dolor y tumefacción en hombro derecho. Limitación de la movilidad activa, sobre todo de las rotaciones y abducción menor de 90º. Dolor importante a la movilización pasiva de miembro superior derecho.
Solicitamos hemograma, con valores dentro de la normalidad; y bioquímica, con PCR de 7.19.
Realizamos radiografía simple de hombro derecho, hallándose un colapso leve de la cabeza de cabeza humeral derecha, compatible con el estadio III de la clasificación de Cruess. Ante dicha imagen se realiza mapa óseo, encontrándose a su vez osteonecrosis de fémur distal y tibia proximal izquierdas, así como osteonecrosis de cabeza femoral derecha.
Ya en nuestras consultas externas ampliamos el estudio con una TAC de hombro derecho donde se aprecia pérdida de la esfericidad de la cabeza humeral, con zonas de necrosis y geodas, compatibles con una posible osteonecrosis.
Imagen de TAC de cabeza humeral, donde se aprecia la aparición de geodas y pérdida de esfericidad.
Posteriormente se completa con estudio de RMN de hombro derecho y nos encontramos con una imagen compatible con patología degenerativa osteoartrósica de la articulación escápulo-humeral, cabeza humeral deformada y con aplanamiento, mala relación glenohumeral con disminución de la interlínea articular.
Llegamos al diagnóstico de osteonecrosis cabeza humeral derecha, tipo III de Cruess, así como incipiente osteonecrosis de fémur distal y tibia proximal izquierdas y osteonecrosis cabeza femoral derecha Ficat tipo I, en el contexto de una fascitis eosinofílica.
RESULTADO:
Se propone a la paciente tratamiento quirúrgico mediante artroplastia de hombro derecho, que la paciente rechaza. El Servicio de Reumatología reajusta la dosis de su tratamiento médico, a la menor dosis posible para el control de su enfermedad de base, y siendo este su tratamiento actual, con la finalidad de disminuir la progresión de la necrosis.
DISCUSIÓN:
La osteonecrosis es la muerte celular de un área del hueso como resultado de la interrupción del aporte sanguíneo en esa zona. Sus causas más frecuentes son traumatismos, consumo crónico de alcohol y corticoterapia sistémica, y es idiopática en un porcentaje elevado de casos 1 .El tratamiento con corticoides, ya sea usados como terapia única 2 o asociados a quimioterapia 3, es un factor de riesgo reconocido para el desarrollo de necrosis avascular, proporcionando entre un 5-25% de los casos, especialmente cuando se emplean a dosis elevadas y durante tiempo prolongado. Podemos encontrar lesiones óseas en un 5-15% de los pacientes que reciben corticoides 4, y posiblemente la inhibición de la angiogénesis por dichos fármacos esté implicada en la etiopatogenia de la lesión 5. El hueso más frecuentemente afectado es el fémur, a menudo de forma bilateral. Como tratamiento es necesario recomendar el uso juicioso de los glucocorticoides, prescribiendo para controlar la enfermedad subyacente la dosis mínima necesaria y durante el menor tiempo que sea posible, reservando el desbridamiento artroscópico, descompresión del núcleo, con ó sin injerto óseo y la artroplastia a partir del estadio III de Cruess.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Jones LC, Hungerford DS. Osteonecrosis: ethiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Rheumatol. 2004;16:443-9.
2. Zizie TM, Marcoux C, Hungerfold DS, et al.: Corticosteroid therapy associated with ischemic necrosis of bone in systemic lupus erythematosus. Am J Med 1985; 79: 596-604.
3. Winquist EW, Bauman GS, Balogh J: Nontraumatic osteonecrosis after chemotherapy for testicular cancer: a systematic revew. Am J Clin Oncol 2001; 24: 603-6.
4. Mankin HJ: Nontraumatic necrosis of bone. N Eng J Med 1992; 326: 1473.
5. Smith DW: Is avascular necrosis of the femoral head the result of inhibition of angiogenesis? Med Hypotheses 1997; 49: 497- 500. 18. AGA Technical review on osteoporosis in gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2003; 124: 795-84 1.