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Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes del sector de ASIC Rio de Janeiro, Petare durante 2009
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Autor: Dr. David Rafael Abreu Reyes
Publicado: 26/08/2010
 

Se conoce que la Hipertensión arterial constituye una enfermedad frecuente entre los pacientes. Se realizó un estudio descriptivo transversal en mayores de 18 años, pertenecientes a la comunidad perteneciente a la ASIC Rio de Janeiro, ubicado en Petare, Caracas, Municipio Sucre, Distrito Metropolitano de Caracas, en el 2009, con el fin de conocer el comportamiento de dicha enfermedad. El universo estuvo constituido por 165 pacientes hipertensos. La información fue recogida en una ficha individual y fue procesada utilizando métodos estadísticos, fundamentalmente cálculos de frecuencia absoluta y relativa.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .1

Comportamiento de la Hipertensión Arterial en pacientes del sector de ASIC Rio de Janeiro, Petare durante 2009.

Dr. David Rafael Abreu Reyes. Especialista Primer Grado en Medicina General Integral

RESUMEN

Se conoce que la Hipertensión arterial constituye una enfermedad frecuente entre los pacientes. Se realizó un estudio descriptivo transversal en mayores de 18 años, pertenecientes a la comunidad perteneciente a la ASIC Rio de Janeiro, ubicado en Petare, Caracas, Municipio Sucre, Distrito Metropolitano de Caracas, en el 2009, con el fin de conocer el comportamiento de dicha enfermedad. El universo estuvo constituido por 165 pacientes hipertensos. La información fue recogida en una ficha individual y fue procesada utilizando métodos estadísticos, fundamentalmente cálculos de frecuencia absoluta y relativa.

Se concluyó que la hipertensión es más frecuente en el sexo masculino, en edades superiores a los 45 años, los factores de riesgo más asociados a la enfermedad fueron los antecedentes patológicos familiares de primera línea, el hábito de fumar y la dislipidemia, y los síntomas de mayor motivo de consulta fueron la disnea, la fatiga y el dolor precordial.

INTRODUCCIÓN

La Hipertensión Arterial (HTA) constituye hoy en día un serio problema de salud a nivel mundial, que afecta por igual a los países con mayor o menor desarrollo en materia de salud y cuya prevalencia varía según edades, grupos raciales, asentamientos poblacionales, hábitos alimentarios, culturales, etc.; siendo la principal y más frecuente afección dentro de las enfermedades crónicas no transmisibles. 1

El riesgo fundamental de la Hipertensión Arterial (HTA) está en dependencia de los órganos que la misma es capaz de dañar, incluyendo corazón, cerebro y riñón como los más comunes y peligrosamente afectados, dejando en ellos secuelas invalidantes o incluso la muerte de los pacientes de no ser tratada adecuadamente. 2

Los estudios de la Hipertensión Arterial (HTA) comenzaron desde el siglo pasado cuando aparecen los primero instrumentos destinados a determinar la tensión arterial (TA) por método indirecto y como entidad comenzó a manifestar su importancia. 1

La hipertensión arterial es la enfermedad que con mayor frecuencia tienen que enfrentar el médico y la enfermera de la atención primaria. Su prevalencia está entre el 28 y 32% al adoptar cifras definitorias de 140/90 mmHg, así aproximadamente 1 de cada 3 personas es hipertenso. La magnitud de este problema de salud provoca la búsqueda de tratamientos y métodos que contribuyan a su disminución. 2, 3

Por otra parte saltan a la vista los trágicos efectos de la Hipertensión Arterial (HTA) en cientos de millones de personas. En casi todos los países afecta del 10 - 20% de los adultos y cada vez es mayor el número de personas con la calidad de vida menoscabada por este síndrome, que es la enfermedad más frecuente del adulto. 4

La HTA, señalada por muchos autores como el trastorno circulatorio más frecuente en el mundo, afecta a todos los grupos étnicos y categorías sociales y es considerada actualmente como una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en los países desarrollados, pues a pesar de los importantes avances en su diagnóstico y tratamiento, esta sigue siendo el factor de riesgo más importante para las afecciones vasculares, coronarias, cerebrales y renales, lo cual le confiere gran interés clínico, epidemiológico y social por sus grandes efectos sobre la salud, la longevidad y las actividades laborales y sociales del paciente, ya que repercute sobre el individuo, la familia y la sociedad todo esto hace que esta enfermedad sea catalogada como un problema de salud de proporciones epidemiológica en este siglo. 5

Los esfuerzos para precisar y conocer los factores causales de la Hipertensión Arterial (HTA) han incluido estudios descriptivos de grandes poblaciones, grupos inmigrantes y residentes en latitudes geográficas específicas, pero dichos estudios no han permitido identificar un solo factor de riesgo y ni siquiera esbozar una teoría unitaria y uniforme, lo que ha derivado que haya sido más bien un mosaico de factores en relación con el proceso causal. 6

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo se cuantifican más de 600 millones de personas cuyas cifras tensionales están por encima de las que hoy se consideran normales, valor de 140 mmHg para la tensión arterial sistólica (TAS) y 90 mmHg para la tensión diastólica diastólica (TAD). 1, 7

En el mundo se estima que 691 millones de personas padecen de Hipertensión Arterial (HTA), alrededor de 150 millones de muertes son causadas por enfermedades circulatorias y 4. 6 millones por enfermedades vasculares encefálicas. Nuestro país con índices similares a los de naciones desarrolladas, posee cifras alarmantes de personas aquejadas por el mal y alrededor del 30% de los habitantes de la zona urbana y el 15% de la zona rural la padecen. Se estima que solo el 60. 8% son conocidos motivo, por el cual desde Abril de 1998 se inició nacionalmente el Programa de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial (HTA), tratando de llevar una pesquisa activa para la detección de hipertensión oculta e imponer tratamiento oportuno con el que se pueda evitar todas las complicaciones ya que es considerada como una de las primeras causas de morbilidad, por ser un factor de riesgo de las coronariopatías y de los accidentes cerebro vasculares (AVE). 1,4,8,9

La morbilidad por Hipertensión Arterial (HTA) lleva implícito el riesgo de morir por enfermedad cerebro vascular, infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca y por complicaciones de la enfermedad vascular periférica. 10

Nunca será redundante insistir en que la Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones. Representa por sí misma una enfermedad y un factor de riesgo importante para otras enfermedades, sin embargo el riesgo de enfermedad cardiovascular no solamente es determinado por las cifras tensionales que observamos en forma aislada o mantenida, sino por las posibles lesiones de órganos diana y otros factores de riesgo. 11

En Venezuela esta complicación tiene una alta prevalencia pues existe un 30 a 32% de la población que la padece y según estudios estadísticos el 72% de ellos no se encuentran bien controlados y tienen en común diferentes factores como son la falta de educación sanitaria del paciente, la dificultad de la accesibilidad a la atención médica, así como de la adquisición de medicamentos dado el costo de los mismos y las características del sistema de salud imperante.

Con La Misión Barrio Adentro los médicos cubanos notaron que existía en el país un subregistro de Cardiopatía Hipertensiva ya que comenzaron a diagnosticar numerosos casos de Hipertensión Arterial Crónica, enfermedad que afecta al 32% de la población Caraqueña. En su gran mayoría son pacientes que se encontraban ajenos a que estaban enfermos y que tenían un largo tiempo de evolución silenciosa de la misma. Un gran porciento parecía encontrarse complicados. Esto se convirtió en un problema de salud que los llevó a estudiar los pacientes hipertensos para determinar riesgo individual, detectar y evitar complicaciones.

La cardiopatía hipertensiva representa la más precoz y grave de todas las complicaciones viscerales de la Hipertensión Arterial (HTA) y es la afectación de órgano diana que comporta mayor morbimortalidad en esta enfermedad. Su diagnóstico se confirma con la presencia de Hipertrofia Ventricular Izquierda demostrada en el electrocardiograma y/o ecocardiograma asociada a Hipertensión Arterial (HTA) crónica.

MARCO TEÓRICO

La hipertensión esencial constituye uno de los trastornos más frecuentes en las consultas médicas y es reconocida entre los principales factores de riesgo de los trastornos cardiovasculares. Por ello se realizan grandes esfuerzos en la Atención Primaria dirigidos al diagnóstico, control y tratamiento temprano de los pacientes hipertensos. 10


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La Hipertensión Arterial (HTA) constituye uno de los grandes retos de la medicina moderna en muy diferentes aspectos. Es un proceso que afecta conscientemente a las sociedades desarrolladas y es extraordinariamente prevalente, por lo que casi uno de cada cuatro ciudadanos de nuestro entorno presenta cifras elevadas de presión arterial. 13

La Hipertensión Arterial (HTA) es la enfermedad que se produce cuando las cifras de tensión arterial, medidas como promedio en tres tomas, realizadas en condiciones apropiadas, con intervalos de 3 a 7 horas entre cada toma se encuentra igual o por encima de 140 mmHg en la Tensión Arterial Sistólica (TAS) y 90 mmHg en la Tensión Arterial Diastólica (TAD). Esta diferenciación se aplica a partir de los 18 años de edad. 1, 4,7

En 1895 Korotkoff describió la técnica auscultatoria de medición de la tensión arterial y sus 5 fases o sonidos característicos, cuando se ausculta sobre la arteria braquial distal al manguito del esfigmomanómetro, mientras este se desinfla1, 11:

Fase I: sonido agudo súbito, que marca la TAS.

Fase II: sonido alto murmurante.

Fase III: sonido alto y claro con solo ligero murmullo.

Fase IV: un apagamiento abrupto de los ruidos.

Fase V: desaparición total de sonidos.

Clasificación

Los riesgos a la salud atribuibles al incremento en las cifras de presión arterial en adultos son continuos y comienzan a partir de 115/75 mm Hg. Tanto la Asociación Norteamericana del Corazón en el Séptimo Reporte del Comité Nacional Conjunto de Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (JNC7, por sus siglas en inglés), así como Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología han mantenido la definición de hipertensión comenzando a partir de 140/90 mm Hg para adultos de 18 años ó mayores.

Tabla Nš 1. Clasificación de la Hipertensión Arterial por la Asociación Norteamericana del Corazón: JNC 7. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_clasificacion_caracteristicas

Tabla Nš 2. Clasificación de la Hipertensión Arterial Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_caracteristicas_sehsec

La clasificación del JNC7 está basada en el promedio de ≥ 2 medidas de la presión arterial en posición sentado, correctamente realizadas con equipos bien mantenidos, en cada una de ≥ 2 visitas médicas. De acuerdo a esto han dividido a la Hipertensión en estadios 1 y 2, como se muestra en la tabla 1. El JNC7 ha definido la presión sanguínea NORMAL como < 120 y < 80 mmHg. Los niveles intermedios, 120 a 139 y 80 a 89 mm Hg, están definidos ahora como prehipertensión, un grupo que ha venido incrementando los riesgos de la salud y desde el cual definitivamente se progresa al de hipertensión arterial.

A su vez, la Organización Mundial de la Salud, la Sociedad Internacional de Hipertensión y la Sociedad Europea de Hipertensión / Sociedad Europea de Cardiología, en su publicación del 2007 consideran similarmente que la hipertensión arterial se diagnostica a partir de 140/90 mmHg (inclusive), aunque a diferencia del JNC, consideran 3 categorías en los niveles menores a 140/90 mm Hg, con un nivel óptimo similar a lo que considera el JNC como normal y 2 categorías: normal y normal alta entre 120/80 y 139/89 mmHg. Estas asociaciones también dividen el estadio 2 de la clasificación del JNC7, con un estadio 3 que comienza en ≥ 180 y ≥ 110 mm Hg.

Hipertensión Sistólica Aislada

A medida que se envejece, la presión sistólica tiende a aumentar y la diastólica tiende a disminuir. Cuando el promedio de presión sistólica es ≥ 140 mmHg y la presión diastólica es < 90 mmHg, el paciente es clasificado en el grupo de hipertensión sistólica aislada. La incrementada presión del pulso (sistólica- diastólica) y la presión sistólica predicen riesgo y determinan tratamiento.

Hipertensión Sistólica Aislada de los jóvenes

En niños mayores y jóvenes adultos, frecuentemente masculinos, la combinación de crecimiento rápido en altura y arterias muy elásticas acentúan la normal amplificación de la onda de presión entre la aorta y las arterias braquiales, resultando en una alta presión sistólica en la arteria braquial, aunque con presiones diastólicas y medias normales. La presión sistólica aórtica es normal. Esto puede ser sospechado del análisis de la onda de pulso o por mediciones de la presión intra-aórtica.

Hipertensión Diastólica Aislada

Más comúnmente visto en algunos adultos jóvenes, la hipertensión diastólica aislada se define con una presión sistólica < 140 mmHg y una diastólica ≥ 90. Aunque la presión diastólica se piensa es la mejor predictora del riesgo en pacientes menores de 50a, algunos estudios prospectivos de hipertensión diastólica aislada han indicado que el pronóstico puede ser benigno. Este tópico permanece como controversial.

Hipertensión de Bata-Blanca o Hipertensión aislada de consultorio

En ≈ 15% a 20% de las personas con hipertensión estadio 1, la presión arterial puede ser sólo elevada persistentemente en la presencia de un trabajador de la salud, particularmente un médico. Cuando es medida en cualquier otro lugar, incluso durante el trabajo, la presión arterial no está elevada. Cuando este fenómeno es detectado en pacientes que no están tomando medicación antihipertensiva, es denominado hipertensión de bata blanca. La definición comúnmente utilizada es una presión promedio persistentemente elevada en el consultorio de >140/90 mm Hg y un promedio de lecturas ambulatorias estando despierto de < 135/85 mm Hg.

Aunque esto puede ocurrir a cualquier edad, es más común en hombres y mujeres mayores. El fenómeno responsable de esto es definido como la diferencia entre las presiones en el consultorio y las presiones ambulatorias durante el día; esto está presente en la mayoría de los pacientes hipertensos. Su magnitud puede ser reducida (aunque no eliminada) con el uso de dispositivos automáticos que determinan y analizan una serie de presiones arteriales durante 15-20 minutos, con el paciente en un ambiente tranquilo en el consultorio. Otros factores de riesgo para la salud están frecuentemente presentes y deben ser tratados de acuerdo al caso.


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En algunos pacientes la hipertensión de bata blanca puede progresar a hipertensión definitiva sostenida y debe ser seguida con mediciones en el consultorio y ambulatorias de la presión arterial. El tratamiento con drogas antihipertensivas puede bajar las presiones determinadas en el consultorio, aunque no cambie las medidas ambulatorias. Este patrón de hallazgos sugiere que el tratamiento farmacológico de este fenómeno es menos beneficioso que el de la hipertensión arterial sostenida.

Hipertensión Enmascarada o Hipertensión Ambulatoria Aislada

Una condición menos frecuente que la anterior, aunque más problemática para detectar, es la condición inversa de presión sanguínea normal en el consultorio y presión sanguínea elevada en cualquier otro lugar, por ejemplo en el trabajo o en el hogar. El estilo de vida puede contribuir con esto, por ejemplo, el consumo de alcohol, tabaco, café y la actividad física. El daño a los órganos blanco se relaciona a elevaciones más prolongadas en la presión arterial fuera del consultorio médico y la presencia de tales alteraciones con una presión normal durante el examen puede ser una pista para seguir. Hay también evidencia que tales pacientes están en un riesgo cardiovascular elevado.

Pseudohipertensión

Cuando las arterias periféricas se hacen rígidas (frecuentemente calcificadas) debido a la avanzada arteriosclerosis, el brazalete debe ser inflado a una presión mayor para poder comprimirlas. Raramente, por lo general en pacientes ancianos o en aquellos con diabetes de larga data o falla renal crónica, esto puede ser difícil de presentarse. En esos casos, la arteria braquial o radial puede palparse distalmente a donde se encuentra completamente inflado el brazalete (Signo de Osler positivo).

El paciente puede ser sobredosificado con antihipertensivos inadvertidamente, resultando en hipotensión ortostática y otros efectos colaterales. Cuando esto es sospechado, debe ser realizada para su verificación una determinación radial intra-arterial de la presión arterial, aunque esto clínicamente por lo general no se hace.

La maniobra de Osler no sirve de pesquisa real para la pseudohipertensión: Se encontró en 7,2% de 3. 387 personas mayores de 59 años que fueron estudiadas en el estudio SHEP (Hipertensión Sistólica en el Programa de Ancianos, por sus siglas en inglés), hallándose más comúnmente en hombres, hipertensos y particularmente en aquellos con historia de previa de accidente cerebrovascular (ACV) [J Hum Hypertens. 1997; 11:285–289]. Sin embargo, la maniobra puede ser positiva en ausencia de pseudohipertensión, en un tercio de pacientes ancianos hospitalizados.

Hipotensión Ortostática o Postural

Se define como una reducción de la presión arterial sistólica de al menos 20 mm Hg o de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica en los siguientes 3 minutos de haberse colocado de pie. Un método alternativo es detectar una caída similar al levantar la cabeza a 60°. Esto puede ser asintomático o estar acompañado de síntomas de mareos, desvanecimiento, vértigos, visión borrosa, dolor cervical y trastornos cognitivos. Los factores que afectan esta respuesta a la postura incluyen la ingestión de comida, hora del día, medicaciones, temperatura del ambiente, falta de condición física, mantenerse de pie después de un ejercicio vigoroso y la edad.

Si es una condición crónica, la caída de la presión arterial puede ser parte de una falla autonómica, atrofia de múltiples sistemas, asociado con parkinsonismo o una complicación de la diabetes, mieloma múltiple y otras disautonomías. Los pacientes con falla autonómica muestran una falla incapacitante del control de muchas funciones autonómicas. La mayor falla limitante es la incapacidad para controlar el nivel de presión sanguínea, especialmente en aquellos pacientes con hipotensión ortostática quienes concomitantemente tienen hipertensión ortostática supina. En estos pacientes hay grandes y vertiginosos cambios en la presión de tal manera que pueden desmayarse debido a la severa hipotensión al ponerse de pie y tener muy severa hipertensión al acostarse durante la noche. Por lo general la frecuencia cardíaca no cambia.

La hipertensión supina los somete a daño de órganos blanco amenazantes de la vida tales como hipertrofia ventricular, cardiopatía isquémica, edema pulmonar, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, ACV y muerte súbita, presumiblemente causada por apnea central o arritmias cardíacas.

La Hipertensión Arterial (HTA) sistólica se define como la elevación tensional persistente con cifras de AS superior a 140 mmHg y de TAD inferiores a 90 mmHg. Su prevalencia es elevada y su importancia estriba no solo en eso, sino también en el riesgo que comporta en términos de morbimortalidad vascular, puesto que es un factor de riesgo independiente en la cardiopatía isquemia y en la insuficiencia cardiaca. 5, 11,14

La hipertensión arterial sistólica aislada (HSA) se clasifica en:

Hipertensión Arterial (HTA) límite con cifras tensiónales de 140 –159 mmHg de TAS y menos de 90 mmHg de TAD.

Hipertensión sistólica aislada (HSA) clásica, con cifras de TAS de más de 160 mmHg.

Hipertensión sistólica aislada (HSA) desproporcionada, con cifras de TAS de 200 o más y la TAD de 90 mmHg o más.

Sus causas más frecuentes son:

Insuficiencia aórtica.
Fístula arteriovenosa.
Tirotoxicosis
Beriberi, entre otras. 5, 11

Según su evolución, la Hipertensión Arterial (HTA) se clasifica en:

- Fase I: Hipertensión Arterial (HTA) sin síntomas ni signos de fase orgánica.
- Fase II: Hipertensión Arterial (HTA) con hipertrofia ventricular izquierda o estrechamiento arteriolar en el fondo del ojo, o ambos.
- Fase III: Hipertensión Arterial (HTA) con lesión en órganos diana (corazón, riñón, cerebro, grandes arterias), en el que el daño orgánico puede expresarse como infarto del miocardio enfermedad cerebrovascular, enfermedad arterial oclusiva, aneurisma disecante de la aorta e insuficiencia renal. 10,15

Según su etiología:

- Hipertensión Arterial (HTA) primaria
- Hipertensión Arterial (HTA) secundaria.

El 95% de los hipertensos corresponden a la variedad primaria, idiopática o esencial.

El 5% obedece a las hipertensiones secundarias y son potencialmente curables. Para el diagnóstico etiológico en lo que a la forma secundaria se refiere, se puede utilizar la siguiente clasificación.

A. Endocrinas

- Hiperaldosteronismo primario
- Feocromocitoma y otros tumores cromafines
- Síndrome de Enfermedad de Cushing.
- Hiperplasia adrenal.

B. Renales.

B1. Renovasculares

- Estenosis fibrodisplástica de la arteria renal.
- Otras formas de estenosis de arterias renales principales.


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B2. Parenquimatosas.

- Riñón poliquístico.
- Glomerulonefritis aguda y crónica
- Pielonefritis crónica
- Vasculitis diversas
- Amiloidosis renal
- Tumores renales
- Riñón diabético

B3. Uropatías obstructivas con daño renal.

C. Neurológicas.

- Tumores cerebrales.
- Síndrome de hipertensión endocraneana
- Poliomielitis anterior crónica.
- Disautonomías hereditarias.
- ¿Psicógenas?

D. Cardiacas y vasculares.

- Insuficiencia cardiaca congestiva.
- Coartación aórtica.

E. Medicamentosas.

- Corticoides adrenales.
- Anticonceptivos orales.
- Antiinflamatorios
- Ciclosporinas
- Drogas simpaticomiméticas.
- Eritropoyetina.
- Metoclopramida (crisis HTA)
- Supresión betabloqueadores (crisis HTA).
- Anfetaminas

F. Otras.

- Eclampsia gravídica.
- Intoxicación por plomo.
- Narcomanía.

Se debe insistir en detectar causas secundarias cuando se trate de Hipertensión Arterial (HTA) de brusca aparición; Hipertensión Arterial (HTA) refractaria o resistente al tratamiento o que pierda el control una vez lograda; toda Hipertensión Arterial (HTA) que sea muy grave; Hipertensión Arterial (HTA) que aparece en los extremos de la vida (niñez – juventud – vejez); Presencia de índices de sospechas como hematuria, calambres, disestesia, dinamia marcada, crisis de palidez y temblor, pulso lento permanente entre otras. 11, 6

Se considera una hipertensión arterial refractaria cuando no se logra el control sobre ella, a pesar de estar sometida a tratamiento combinado con tres drogas antihipertensivas a dosis plena, de las cuales una sea un diurético. 15

Lo aceptado es que la Hipertensión Arterial (HTA) se origina como resultado de disturbios en los mecanismos que regulan y mantienen la tensión arterial normal.

Didácticamente, para su análisis el proceso que transcurre desde la instalación (muchas veces subclínicas) hasta la aparición de complicaciones puede dividirse en tres pasos: 15, 17,18

- Inducción (Hipertensión limítrofe- lábil - fronteriza - estado hipertensivo – marginal y otras designaciones)
- Hipertensión Arterial (HTA) establecida (definida, de resistencia fija)
- Repercusión sobre órganos blancos (sobre órganos diana, hipertensión complicada). 13,17,18

Fase de inducción 15

Se observa con más frecuencia en individuos jóvenes, se ha estimado que obedece a la concurrencia de cierta predisposición genética que interactúa junto con fenómenos fenotípicos, dependiente de influencias medioambientales como evidencia de la probabilidad genética, se citan:

La mayor frecuencia de Hipertensión Arterial (HTA) en ciertas familias y comunidades, aunque sin líneas de transmisión mendeliana definidas.

La demostración de formas peculiares de respuestas neuroendocrinas a estímulos inocuos para personas no predispuestas a la Hipertensión Arterial (HTA).

Estudios experimentales en cepas de ratas, que se transmiten hipertensión espontánea de generación a generación (cepa sodio sensible), su similitud con el perfil de enfermedad humana y en algunos modelos clínicos.

La elevada incidencia de Hipertensión Arterial (HTA) esencial en el contexto de un grupo de dismetabolismo de carbohidratado y lipídicos, así como desregulaciones hormonales endocrinas, paracrinas, autocrinas e incluso tendencias psicológicas, que parece constituir “un paquete” precondicionado.

Fase de hipertensión preestablecida 15

Cuando las circunstancias hasta aquí enumeradas se combinan, dan lugar a la elevación de la tensión arterial, lo hacen siempre a través de la fórmula hidrodinámica clásica:

P = F * R; donde: P = presión, F = flujo y R = resistencia periférica.

Fase de repercusión sobre órganos diana
(Aspectos fisiopatológicos de las manifestaciones y complicaciones evolutivas de la Hipertensión Arterial (HTA))

Característicamente la Hipertensión Arterial (HTA) transcurre de una forma encubierta o larvada, sin síntomas prominentes siempre que la elevación tensional no sea extrema y que no aparezcan complicaciones que impliquen daño en los órganos diana. Las quejas sintomatológicas de los pacientes orientan hacia la región de impacto, así las cefaleas intensas, zumbido de oídos, vértigos, trastornos sensoriales, convulsiones y otros estados de déficit neurológico son propio de la encefalopatía hipertensiva, y/o accidentes cerebrovasculares mayores en instalación. La disnea de esfuerzo paroxístico, palpitaciones y dolor precordial, hablan de cardiopatía hipertensiva, en distintos grados de desarrollo, o de cardiopatía coronaria, mientras que la hematuria y anemia gradual son expresión de daño renal. Alternativamente los signos y síntomas en el hipertenso pueden depender de la causa de la hipertensión en las formas etiológicas secundarias y ese es el caso en las crisis de feocromocitomas, riñón poliquístico, enfermedades de la médula espinal y otras donde la entidad subyacente es responsable, en lo fundamental, del cuadro clínico en que se encuentra incluida la hipertensión, hecho a tomarse en cuenta en la valoración diagnóstica. 15, 14

La mortalidad por Hipertensión Arterial (HTA) se produce por la Enfermedad Cerebrovascular, Infarto del Miocardio, Insuficiencia Cardiaca, Insuficiencia Renal Terminal y/o complicaciones de la enfermedad vascular periférica. Generalmente las estadísticas de mortalidad se confeccionan basadas en los certificados de defunción donde no se recoge la Hipertensión Arterial (HTA) como la causa básica por lo que la OMS recomendó que se atribuyeran a estas dolencias la muerte de los hipertensos que en la autopsia presentaran:


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- Nefroangioesclerosis, más hipertrofia ventricular izquierda sin otra causa.

- Trombosis cerebral en menores de 60 años sin otra causa (vasculitis, trastornos de la coagulación, entre otras).

- Hemorragia cerebral sin otras causas.

- Insuficiencia Cardiaca en menores de 60 años, con o sin coronarioesclerosis, sin otra causa.

- Insuficiencia Renal Crónica Terminal sin otra causa. 11,19

- En nuestro país Paya y Macías utilizaron estas recomendaciones en autopsias de hipertensos y obtuvieron una tasa de mortalidad de 76 por 100 0000 habitantes, lo que correspondía al 11% de los fallecidos en ese año. 11

Cuadro clínico

La mayor parte de los hipertensos son asintomáticos. La Hipertensión Arterial (HTA) es una enfermedad con sintomatología inespecífica y los síntomas y signos que la acompañan varían en relación con el tipo de hipertensión y el grado de la enfermedad.

La cefalea es un síntoma constante y habitualmente se presenta en horas de la mañana con localización suboccipital, orbitaria o frontal, ocasionalmente despierta al paciente o aparece durante el sueño o incluso simula una migraña en cuyo caso se hace pulsátil se acompaña de nauseas, vómitos o fotofobia.

Entre otros síntomas que pueden aparecer están las palpitaciones, irritabilidad, insomnio, trastornos de la personalidad y disnea, los cuales orientan hacia una Hipertensión Arterial (HTA) secundaria en dependencia de la intensidad con que se presenten.

La visión en candelillas, el zumbido de oídos y los vértigos son síntomas clásicos asociados a la Hipertensión Arterial (HTA). El escotoma es un elemento de frecuente observación en la población hipertensa, así como la disminución de la agudeza visual, que cuando se manifiesta de una forma brusca debe sospecharse una Hipertensión Arterial (HTA) maligna o el comienzo de una encefalopatía hipertensiva. 11, 20

Diagnóstico de la Hipertensión Arterial (HTA)

Programa Nacional de Prevención, Diagnóstico, Evaluación y Control de la Hipertensión Arterial (HTA) extraemos la técnica recomendada para la toma de la tensión arterial, procedimiento de indispensable cumplimiento para garantizar la calidad. 9

El reconocimiento y la caracterización de la Hipertensión Arterial (HTA) requieren una valoración multifactorial y un enfoque desde distintos ángulos clínicos de investigaciones que transitarán por la siguiente fase:

Diagnóstico positivo:

Modalidad de la Hipertensión Arterial (HTA) atendiendo las cifras predominantes (sistólica, diastólica y sistodiastólica).

Clasificación de la gravedad y riesgo.

Clasificación según etiología:

Diagnóstico de la prevención vascular en órganos blancos y complicaciones derivadas.

El diagnóstico de la Hipertensión Arterial (HTA) es eminentemente clínico, pero requiere de la valoración integral del paciente; donde es necesario además de la toma rigurosa de la tensión arterial (tres lecturas como mínimo), estimar el daño de órganos diana, identificar otros factores de riesgo cardiovasculares, descartar cusas de Hipertensión Arterial (HTA) secundaria y caracterizar al paciente. 21

Para la toma adecuada de la tensión arterial se deben tener en cuenta los siguientes requisitos:

Paciente.

Descansará 5 minutos ante de la toma.
No café ni cigarro 30 minutos ante de la toma.
Paciente sentado o en decúbito supino, brazo desnudo, apoyado, tórax elevado de 30 ó 40 o.

Equipo.

Manguito de goma inflable que debe cubrir 2/3 del brazo.

Técnica.

En la primera visita se debe tomar la tensión arterial en ambos brazos.
Inflar el manguito hasta 20 ó 30 mmHg por encima de la desaparición del pulso.
El 1er sonido corresponde a la TAS y la desaparición del 5to corresponde a la TAD algunos recomiendan anotar el cambio de tono y la desaparición del ruido. 11

La anamnesis debe de ser detallada e incluir datos generales del paciente.

Datos del paciente: 23,24

Edad, sexo, raza, historia familiar y personal de enfermedad cardiovascular y renal, enfermedades asociadas, factores de riesgos e indicadores de dismetabolismos, alergia medicamentosa, uso de fármacos (esteroides, anticonceptivos orales, antiinflamatorios), estilo de vida y otros factores de riesgo (consumo de agua blanda, alcoholismo, tabaquismo, uso de estupefacientes, entre otros).

La tensión arterial tiene un ritmo circadiano que se ha estudiado mediante técnicas de monitoreo ambulatorio de la tensión arterial (mapa) durante las 24 horas del día. Las cifras más bajas de tensión arterial “el nadir”, se alcanza durante el sueño profundo, de 3 a 4 am; comienza a subir ligeramente a partir de esa hora aún con la persona dormida. De 7 a 8 am, al levantarse, la presión continua elevándose hasta alcanzar sus cifras más altas “el cénit” entre las 12 m y la 1 pm se mantiene en una meseta, la que persiste hasta las 7 a 8 pm hora en que comienza a descender hasta alcanzar sus cifras más bajas en el sueño de la madrugada. 11,24,25

Los exámenes complementarios incluyen: hemoglobina, hematocrito, glicemia, creatinina, colesterol, HDL, ácido úrico, orina. Debe realizarse un electrocardiograma (ECG) buscando trastornos de la conducción, enfermedad coronaria o signos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), así como radiografía de tórax cuando hay historia de tabaquismo, enfermedad pulmonar o sospecha de coartación de la aorta. 26
Complicaciones: 26,29

1- Cardiacas:

Cardiopatía hipertensiva: se considera a toda afección cardiaca que sucede a consecuencia de la Hipertensión Arterial (HTA) sistémica. Sus manifestaciones clínicas fundamentales son la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la cardiopatía isquemia y la insuficiencia cardiaca.

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es un potente factor de riesgo para morbimortalidad cardiovascular, independiente de la tensión arterial (TA). Según el estudio de Framingham, la masa ventricular izquierda permite predecir, en adultos mayores de 40 años, la mortalidad, cardíaca y total, y los eventos coronario. 11,12 El aumento de la masa ventricular en la Hipertensión Arterial (HTA), como mecanismo de adaptación ante la postcarga elevada, está generado no sólo por ese fenómeno hemodinámico sino también por otros mecanismos no hemodinámicas que contribuyen a este cambio estructural de intento compensatorio que se convierte, en cierto momento, en riesgo mayor.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .6

Entre el 3% y el 8% de los hipertensos leves y moderados presentan hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el electrocardiograma (ECG).

Pero utilizando el ecocardiograma, mucho más sensible, entre el 12% y el 30% de una población no seleccionada de hipertensos presenta valores elevados de masa ventricular. Esta prevalencia aumenta con la severidad de la Hipertensión Arterial (HTA) y llega hasta el 90% en series de pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) muy severa.

La prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en formas renovasculares y otras formas secundarias de Hipertensión Arterial (HTA) es similar a la de la Hipertensión Arterial (HTA) esencial. En hipertensos, la obesidad aumenta la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en 1,5 a 2 veces, aunque la obesidad per se es generadora de hipertrofia ventricular izquierda (HVI), especialmente del tipo excéntrico. La importancia de esta gran prevalencia radica en el hecho de que el aumento de la masa ventricular se relaciona con un riesgo mayor de eventos cardiovasculares en la población general, en hipertensos sin otros signos de cardiopatía y en coronarios, tengan o no Hipertensión Arterial (HTA); o sea, en una gran gama de distintos tipos de población. El riesgo de muerte se eleva de 2 hasta 15 veces, según la cardiopatía subyacente y el tiempo de seguimiento. 13, 14

El ecocardiograma permite una clasificación de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) (aumento de la masa ventricular) en concéntrica o excéntrica según que, además del aumento de la masa ventricular, exista o no una cavidad ventricular dilatada. No hay coincidencias acerca de la prevalencia de cada forma geométrica en la Hipertensión Arterial (HTA), pero generalmente se acepta que la sobrecarga de presión con elevación de resistencia periférica genera el tipo concéntrico (mayor riesgo cardiovascular) y la sobrecarga de volumen (mayor volumen minuto) genera el tipo excéntrico 15. Los cambios previos a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), llamados remodelados, generan ya mayor riesgo de eventos. 16

Muchos casos de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal corresponden a pacientes hipertensos, en general añosos, con importante compromiso diastólico del ventrículo izquierdo (VI). Este camino ominoso desde la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) a la disfunción diastólica, luego a la disfunción sistólica y más tarde a la insuficiencia cardíaca, puede enlentecerse y/o revertirse con un correcto tratamiento antihipertensivo. 17, 18

La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) siempre es acompañada por hipertonía simpática, reserva coronaria disminuida y predisposición a la aparición de arritmias ventriculares e incluso a la muerte súbita. 19, 20,21

La masa ventricular izquierda se correlaciona fundamentalmente con la tensión arterial sistólica (indicativo del impacto del volumen de eyección sobre la presión del pulso), mientras que el grosor de la pared se correlaciona sobre todo con la presión diastólica (indicativo del aumento de las resistencias periféricas). 22, 23

La Hipertensión Arterial (HTA) es capaz de conducir a episodios de isquemia miocárdica en individuos con predisposición genética, fenómeno que se exacerba diez veces más si coexiste hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En el miocardio hipertrófico se producen eventos de isquemia durante cada ciclo cardíaco. Se sabe que en el corazón humano hipertrofiado el número de capilares miocárdicos no aumenta proporcionalmente con el aumento de masa y se reduce adicionalmente el flujo sanguíneo durante la sístole cardíaca, en particular a nivel del tejido subendocárdico. 24

Otros cambios estructurales característicos de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) incluyen la hiperplasia del tejido conectivo, la fibrosis intersticial, la fibrosis peri vascular y aumento del espesor íntima-media de arteriolas coronarias todo lo que facilita la aparición de disfunción endotelial y el desarrollo ateromatoso obstructivo. En consecuencia, el tejido está sometido a eventos cíclicos de isquemia/reperfusión debido al aumento de la distancia capilares-miocitos, la disminución de la relación número de capilares/masa muscular y la reducción marcada del flujo coronario en la fase sistólica. 19, 20

Los mecanismos relacionados a la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) podrían jugar un papel protagónico en el deterioro ventricular: insuficiencia coronaria, aumento de la frecuencia y severidad de arritmias ventriculares, alteración de la contractilidad miocárdica y disfunción diastólica en los hipertensos e incluso sistólica que los lleva a hacer con mayor frecuencia episodios de Insuficiencia Cardíaca Congestiva. 21,23

El diagnóstico de la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) puede ser realizado por electrocardiografía en base a los índices de Sokolow-Lyón, índice de Lewis, índice de Cornell, entre otros. Es un método muy específico pero con baja sensibilidad ya que solo se ven estos signos en los 10 -15% de los hipertensos complicados con hipertrofia ventricular izquierda (HVI). En la práctica los datos del ECG sobre la existencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) son útiles como indicadores de riesgos a que en el hombre con datos de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) el riesgo de presentar enfermedad cardiovascular es doble, y algo mayor de morir, bien de causa cardiovascular o por otras causas. Esta proporción es menor en el caso de la mujer.

Desde el punto de vista práctico el patrón oro de referencia para determinar la existencia y severidad de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es el Ecocardiograma Transtorácico ya que permite definir el patrón anatómico específico del VI, valorar la función diastólica y sistólica, así como evaluar la presencia de otras alteraciones cardiológicas asociadas. Además el estudio ecocardiográfico permite estratificar el riesgo individual de los pacientes y tomar decisiones terapéuticas importantes para el manejo adecuado y la prevención de futuras complicaciones, así como realizar subsecuentemente una valoración pronóstico y de la respuesta al tratamiento antihipertensivo.

Devereux encontró muy buena correlación entre el Eco y los hallazgos necrósicos a la hora de valorar el grado de hipertrofia ventricular izquierda (HVI).

Si bien la radiografía de tórax es una exploración asequible y rutinaria en muchas patologías, actualmente no se considera una exploración imprescindible en la valoración inicial del hipertenso. No existen datos específicos de Hipertensión Arterial (HTA) radiológicos. De hecho en la Hipertensión Arterial (HTA) no complicada generalmente es normal. Específicamente en los casos de coartación de aorta podemos detectar la presencia de muescas costales como evidencia de la existencia de circulación colateral.

En presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) sin dilatación ventricular izquierda, podemos ver una elongación del borde inferior izquierdo de la silueta cardiaca, aunque en la mayoría de los casos el corazón es de tamaño normal. Sólo cuando la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) es excéntrica o existe dilatación ventricular aparece un aumento de la silueta cardiaca.

En los casos de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo se aprecia la punta del corazón redondeada y corazón de tamaño normal. Se puede encontrar en la cardiopatía hipertensiva elongación y ateromatosis aórtica. La existencia de signos de congestión pulmonar en relación a insuficiencia cardiaca es inespecífica de otras causas, si bien es un dato frecuente en estos casos la existencia de congestión pulmonar en ausencia de cardiomegalia.

2- Vasculares:

La Hipertensión Arterial (HTA) agrava las manifestaciones de ateroesclerosis, de ahí la frecuencia de eventos cerebrovasculares y coronarios. El Aneurisma Disecante de la Aorta y la Nefroangioesclerosis son también complicaciones vasculares graves.

En los miembros inferiores se presentan también la arteriopatía periférica la cual adopta diversas formas: Úlceras isquémicas, arteriosclerosis hipertensiva, que se localiza en la cara externa de pierna y cuando cura deja una cicatriz que se acompaña de una mancha hiperpigmentada.

3- Encefálicas:

La trombosis cerebral y la hemorragia cerebral y aracnoidea constituye una causa frecuente de invalidez y muerte.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .7

4- Renales:

La Hipertensión Arterial (HTA) conduce a la esclerosis arterial y arteriolar del riñón que puede evolucionar hacia la insuficiencia renal terminal. 26, 27,28

Crisis Hipertensiva 26, 29

Constituye un grupo de síndromes en los cuales hay una subida brusca de la tensión arterial en individuos con Hipertensión Arterial (HTA) severa o moderada, que se acompaña con lesión irreversible en los órganos diana y de una presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg. Se divide en emergencia y urgencia.

Emergencia

Cuando en un paciente con Hipertensión Arterial (HTA) severa se presenta disfunción aguda de los órganos diana, por lo que se debe reducir la tensión arterial en un tiempo menor de una hora. Se requiere ingreso en una unidad de cuidados intensivos y la terapéutica debe administrarse por vía parenteral. Ejemplos: Encefalopatía Hipertensiva, Hemorragia Intracraneal, Angina de Pecho Inestable, Aneurisma Disecante de la Aorta y la Eclampsia, entre otras. No se puede reducir la tensión arterial en más del 25% del valor inicial para evitar una caída excesiva de esta que pueda producir una isquemia cerebral, renal o coronaria. Los medicamentos a utilizar son el nitroprusiato de sodio, nitroglicerina, labetalol, furosemida y enalapril.

Urgencias

Subida tensional brusca en hipertensos moderados o severos que no se acompaña de lesión de órganos diana inmediata, pero si lenta y progresiva. Las cifras de tensión arterial deben reducirse en 24 horas con fármacos orales como el captopril, clonidina, labetalol y nitrosorbide. Ejemplo: La Hipertensión Arterial (HTA) perioperatoria, crisis por exceso de catecolamina, y el síndrome supresión por clonidina.

Datos fisiopatológicos de interés 29

En la aparición y evolución de la crisis hipertensiva desempeña un papel preponderante el incremento de las resistencias vasculares sistémicas como resultado del desequilibrio entre los niveles circulantes elevados de sustancias vasoconstrictoras (angiotensina II, endotelina, noradrenalina) y el descenso de los niveles de sustancias vasodilatadoras (prostaglandinas, quininas, factor relajantes del endotelio). Lo anterior aumenta la natriuresis con lo cual se genera un estado de hipovolemia que a su vez lleva a más vasoconstricción y elevación de las cifras tensionales, con la consiguiente producción de necrosis fibrinoide arteriolar por daño directo de la pared vascular. La lesión endotelial, el depósito de fibrina y plaquetas, así como la pérdida de la función autorreguladora, desencadenan un círculo vicioso de isquemia vasoconstricción – daño endotelial, que al no interrumpirse, produce daño reversible o irreversible de los órganos blanco.

Los cambios estructurales que tienen lugar por la elevación crónica de la presión arterial (hipertrofia e hiperplasia de la pared vascular) protegen a los órganos diana, como por ejemplo el cerebro, ante elevaciones bruscas de la presión arterial.

Esto es especialmente relevante en sujetos ancianos con arteriosclerosis. De este modo se necesitaría una presión arterial mayor para superar, la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral y producir una encefalopatía hipertensiva 29

Causas de Crisis hipertensiva 29

En la infancia las crisis hipertensiva son generalmente secundarias a patología renal, de origen farmacológico (uso de corticosteroides), o de origen metabólico (hipercalcemia e hiponatremia); también recordar que en el recién nacido, la causa fundamental de crisis hipertensiva es la coartación aórtica.

En el adulto las causas de las crisis hipertensiva son muy variadas y pueden ser:

Crisis hipertensiva idiopática:

Suele presentarse en pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) esencial mal controlada y es probable que se produzca por un fallo en los mecanismos reguladores de la presión arterial, concretamente en los barorreceptores (regulación rápida).

Crisis hipertensiva por patología renal o vascular

Son crisis que aparecen en el curso de una enfermedad capaz de producir Hipertensión Arterial (HTA).

La elevada incidencia en ellas se debe al importante papel que desempeña el riñón en el control del volumen extracelular y de la resistencia periférica (sistema renina - angiotensina, prostaglandinas y quininas).

Sus causas pueden ser:

Enfermedades del parénquima renal:

Agudas:

Glomerulonefritis aguda
Hidronefrosis unilateral
Infarto renal
Síndrome hemolítico – urémico
Nefritis Lúpica
Traumatismo renal

Crónicas:

Glomerulonefritis crónica
Pielonefritis
Neuropatías quísticas
Tumores renales
Vasculitis
Malformaciones
Trasplantes

Enfermedades de los grandes vasos renales:

Estenosis de la arteria renal:

Displasia fibromuscular
Aterosclerosis
Enfermedades embólicas y oclusivas
Tromboembolismo arterial
Trombosis venosa

Crisis hipertensiva provocada por patologías endocrinas

Se debe al exceso de hormonas presoras. Dentro de ellas se consideran 3 grupos:

1- Crisis mediada por el exceso de secreción, o liberación de catecolamina, que determinan un aumento del gasto cardiaco y de la resistencia periférica: Tumores del sistema cromafín, como los feocromocitomas (90%) o Paragangliomas (10%), o producida por fármacos que provocan acúmulos intersinápticos de catecolaminas como los inhibidores de la monoaminooxidasa.

Lesiones orgánicas cerebrales que causan hipertensión intracraneal y/o isquemia cerebral.


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2- Crisis por descompensación de endocrinopatías que cursan con Hipertensión Arterial (HTA) como:

Hiperaldosteronismo (que por presentar hipercalcemia es el cuadro que la origina con más frecuencia)
Hipermineralocorticismo
Síndrome de Cushing
Acromegalia
Hipotiroidismo
Hipertiroidismo
Diabetes Mellitus

Crisis hipertensiva ligada a medicamentos

Se produce por iatrogenia medicamentosa y se pueden producir además por diferentes mecanismos:

1- Interferencia del metabolismo de las catecolaminas en las terminaciones nerviosas.

Los mecanismos pueden ser por:

Facilitar el acúmulo sináptico de catecolaminas como los inhibidores de la Monoaminoxidasa, que si se ingieren con alimentos ricos en tiamina, hacen que ésta se acumule potenciando la liberación simpática de las catecolaminas.

Suprimir bruscamente ciertos fármacos hipotensores como los betabloqueadores o la clonidina. Al suspender el simpaticolítico central sin suspender antes progresivamente el betabloqueador, nos exponemos a un aumento de catecolaminas con unos receptores alfa sin bloquear y unos receptores beta bloqueados.

Utilizar fármacos que modifican el funcionamiento de los neurotransmisores que se encuentran almacenados en la terminación presináptica, como puede ser la asociación de psicotropos y neurotransmisores, clonidina, propranolol, alfametildopa, y trifluoperazina.

2- Alteración de los mecanismos reguladores de la presión arterial:

Por hormonas de acción sobre el sistema cardiovascular:

Estrógenos.
Corticoesteroides.
Hormonas tiroideas.

Por fármacos con actividad mineralocorticoide, que estimulen la retención de sodio y agua.

3- Fármacos que interfieren en la farmacocinética o farmacodinámica de los hipotensores, como por ejemplo dificultar su absorción digestiva (si se toman simultáneamente con resinas)

4- Por vasoconstricción directa, como los fármacos simpaticomiméticos (abuso de descongestionantes nasales).

5- Otros medicamentos: hay un grupo de ellos entre los que se encuentran el cisplatino, interferón, y adriamicina, cuyos mecanismos de acción no están bien definidos.

Crisis hipertensiva durante el embarazo

En la mujer gestante podemos encontrar Hipertensión Arterial (HTA) ya conocida previamente, o ser detectada por primera vez durante el embarazo, pero además la Hipertensión Arterial (HTA) que aparece durante el embarazo puede no estar relacionada con él, por lo que podemos distinguir las siguientes:

- Hipertensión Arterial (HTA) inducida por el embarazo: es la detección, en una paciente previamente normotensa, de una presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg. Pasadas las 20 semanas de gestación dentro de ellas podemos diferenciar:

Hipertensión gestacional: es un cuadro en criterios de Hipertensión Arterial (HTA) inducida por el embarazo con proteinuria inferior a 3 gramos cada 24 horas es la más frecuente (casi el 80%) y, generalmente, se comporta como un cuadro benigno y se piensa que en realidad es un cuadro de Hipertensión Arterial (HTA) que se manifiesta de forma transitoria aprovechando la carga hemodinámica que supone el embarazo.

Preeclampsia leve: es una enfermedad propia del embarazo que libera a la circulación factores citotóxicos para el endotelio vascular. Es, en potencia, muy grave y en su forma primaria se presenta generalmente en nulíparas. Si aparece en mujeres con factores de riesgo (principalmente en hipertensas crónicas) se denomina preeclampsia sobreañadida. El cuadro clínico cumple los criterios de hipertensión inducida por el embarazo con proteinuria igual o superior a 3 gramos cada 24 horas, su base patogénica es el desarrollo de una microangiopatía multiorgánica y vasoespasmo generalizado que, clínicamente, tiene como manifestación principal una hipertensión. El tratamiento de las formas clínicas de Preeclampsia y eclampsia es eliminar la causa, lo que condiciona la finalización del embarazo.

- Preeclampsia grave: junto con la eclampsia es la responsable de todas las secuelas asociadas a la Hipertensión Arterial (HTA) inducida por el embarazo y la causa más frecuente de morbimortalidad perinatal en los países desarrollados. El cuadro clínico se define como una preeclampsia con uno o más de estos criterios:

Presión arterial mayor de 160/110 mmHg.
Proteinuria mayor 3 gramos cada 24 horas.
Plaquetas inferiores a 100 000/ml.
Elevación de las transaminasas.
Hemólisis.
Dolor epigástrico.
Y/o clínica neurológica.

- Eclampsia: Se define como la aparición de convulsiones o coma en una mujer con Hipertensión Arterial (HTA) inducida por el embarazo.

-- Hipertensión Arterial (HTA) preexistente: está presente antes de la semana 20 de gestación y se mantiene pasada las 6 semanas del puerperio.

1- Hipertensión Arterial (HTA) inducida por el embarazo sobre una Hipertensión Arterial (HTA) preexistente. En estas pacientes se produce un incremento de la presión arterial sistólica mayor de 30 mmHg y de la presión arterial diastólica mayor de 15 mmHg.

Crisis hipertensiva en el seno de una Hipertensión Arterial (HTA) acelerada maligna

Esta forma de presentación clínica de la Hipertensión Arterial (HTA), en sí misma, no supone una crisis hipertensiva, aunque en un porcentaje elevado de estos pacientes se presentan situaciones clínicas indistinguibles de las crisis hipertensivas.

Se define como Hipertensión Arterial (HTA) acelerada maligna, a aquella Hipertensión Arterial (HTA) que se acompaña de papiledema, hemorragias y exudación en el fondo de ojo con cifras muy elevadas de la presión arterial.

Puede causar un deterioro de la función renal, Edema Agudo del Pulmón, etc. Que traduce una necrosis fibrinoide arteriolar y un curso fatal y progresivo de forma rápida. Si un paciente previamente normotenso, desarrolla una Hipertensión Arterial (HTA) acelerada maligna, se sospechará la existencia de una Hipertensión Arterial (HTA) secundaria.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .9

Síndrome hiperadrenérgico

Dentro de ellos enumerar las siguientes situaciones:

- Síndrome de abstinencia alcohólica.
- Sobredosis de anfetaminas.
- Abuso de adelgazantes.
- Síndrome de tiramina.
- Efecto rebote tras suspender clonidina.
- Inhalación de cocaína o consumo de drogas de diseño.
- Crisis de pánico.

Como norma general, la Hipertensión Arterial (HTA) que acompaña a estas situaciones es de corta duración, alcanzando rápidamente el pico máximo. El aumento de la presión arterial y la taquicardia que suele acompañarla se debe a la estimulación de los receptores alfa uno y beta uno postsinápticos, debido a la liberación de neurotransmisores o a la activación de los receptores cardiovasculares por el aumento de catecolaminas circulantes.

Cuadro clínico que puede adoptar la Emergencia Hipertensiva 29

1- Encefalopatía hipertensiva:

El flujo sanguíneo cerebral se mantiene aunque varíe la presión de perfusión, ello se debe a que la circulación cerebral posee mecanismos que modifican el calibre de los vasos según aumente o disminuya la presión arterial. En los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) establecida, se produce un desplazamiento de la curva de autorregulación cerebral, aumentando tanto los límites superiores como inferiores.

Así, si la presión arterial sobrepasa el límite superior, se provoca un aumento del flujo cerebral que, si de suma a la rotura de la barrera hematoencefálica y al aumento de la permeabilidad provoca una hipertensión intracraneal que es la responsable del cuadro clínico de la Encefalopatía Hipertensiva. Los síntomas clínicos más característicos son: Cefalea, estupor o somnolencia, convulsiones, focalidad neurológica y, en el fondo de ojo, aunque no siempre la presencia de exudados algodonosos y hemorragia en llama. Se llega al diagnóstico definitivo descartando otras patologías que pueden producir cuadros similares, por lo que se impone la realización de una tomografía axial computarizada.

Aunque generalmente esta patología aparece en situaciones con cifras muy elevadas de la presión arterial, hay otras situaciones en las que el aumento es discreto y aparecen cuadros de encefalopatía hipertensiva como en la eclampsia, en niños con glomerulonefritis y en pacientes tratados con inmunosupresores, en estas situaciones no ha dado tiempo a que exista una adaptación vascular a la Hipertensión Arterial (HTA).

La encefalopatía hipertensiva es una condición cerebral aguda, muchas veces transitoria precipitada por una elevación súbita de la Hipertensión Arterial (HTA).

Un incremento repentino de la tensión arterial, con o sin Hipertensión Arterial (HTA) crónica preexistente puede dar lugar a una encefalopatía que se desarrolla en el curso de unas horas o días. Puede presentarse una clínica de cefalea, vómitos, trastornos visuales, déficit neurológico focal y crisis generalizadas. En los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) crónica cifras tan altas como 230/130 mmHg pueden precisarse para desarrollar este cuadro clínico pero en sujetos sin hipertensión crónica cifras menores pueden desencadenar el cuadro clínico.

La clínica es producida por una superación de los mecanismos de autorregulación del flujo cerebral que lo mantiene constante a lo largo de un amplio rango de tensión arterial. Un vasoespasmo cerebral con disminución del flujo e isquemia da lugar a pequeños infartos y hemorragias petequiales principalmente del tronco cerebral pero también en otras zonas de la sustancia blanca subcortical. El daño de la pared vascular puede dar lugar a edemas cerebral que ocasionalmente puede producir un cuadro de leucoencefalopatía posterior reversible.

2- Disección de Aorta:

Es el desgarro circunferencial o transversal de la intima, y generalmente, se produce en la pared lateral de la Aorta Ascendente.

Los factores predisponerte son, además de la Hipertensión Arterial (HTA) severa, las enfermedades del tejido conectivo (por ejemplo: el síndrome de Malean o el síndrome de Ehlers - Danlos) y la necrosis quística de la media.

Existen dos clasificaciones de los aneurismas disecante de aorta: la Bakey y la de Stanford. La primera de ellas, los dividen en tipo I (la disección se localiza en la Aorta ascendente y se extiende a la descendente), tipo II (la disección se limita a la Aorta ascendente) y tipo III (cuando se localiza en la Aorta descendente) y según la Stanford en tipo A (que correspondería al tipo I y II) y Tipo B (que correspondería al tipo III). Se debe recordar que, en ocasiones la disección toma un sentido retrógrado y en ese caso provoca insuficiencia aórtica y taponamiento cardiaco.

La manifestación clínica más frecuente es la aparición brusca de dolor intenso en el tórax, ya sea en la cara anterior como en la posterior (región interescapular), el resto de la clínica depende de las arterias que comprometa la disección (troncos supraaórticos). Al diagnóstico se llega con la realización de una radiografía de tórax en la que se observa ensanchamiento mediastínico (si la disección es de Aorta ascendente) y también, con mucha frecuencia derrame pleural generalmente izquierdo, pero, el diagnóstico de certeza lo dará una tomografía computarizada, resonancia magnética nuclear y/o ecocardiograma transtorácico o, mejor transesofágico. Es importante realizar, rápidamente, el diagnóstico diferencial con el Infarto Agudo del Miocardio, ya que el tratamiento fibrinolítico o la anticoagulación estarían contraindicados en el aneurisma disecante de la aorta.

3- Edema Agudo del Pulmón:

El mecanismo más importante es el aumento de la resistencia a la eyección del ventrículo izquierdo.

Clínicamente, la insuficiencia cardiaca secundaria a crisis hipertensiva, no se diferencia de las de otras etiologías; el síntoma principal es la disnea, con movimientos respiratorios rápidos y superficiales y que generalmente, se acompaña de tos y expectoración rosácea; a la exploración hay crepitantes en las bases, con ingurgitación yugular y se suele escuchar un tercer o cuarto tono. En el electrocardiograma se observan signos de hipertrofia ventricular con un patrón de sobrecarga sistólica y en la radiografía de tórax se verá cardiomegalia con signos de hipertensión venocapilar y edema intersticial.

4- Cardiopatía isquémica:

Recordar que la cardiopatía isquémica suele acompañarse de elevación de las cifras tensionales. Estas pueden estar elevadas previamente o ser resultado del dolor o la ansiedad. En estas situaciones el uso de fibrinolíticos es controvertido por el riesgo de hemorragia cerebral, sobre todo si la presión arterial es mayor o igual a 180/ 110 mmHg, en cuyo caso dicho tratamiento está contraindicado.

En estos pacientes debe evitarse el descenso excesivamente rápido de las cifras de tensión arterial en especial cuando provoque taquicardia refleja y activación del sistema simpático. La presión arterial debe bajar a los niveles deseados de modo progresivo (menor de 140/ 90 mmHg), pero si la angina persiste hay que disminuir esos niveles aún más.

Cuanto mayores son las cifras de presión arterial, existe una mayor susceptibilidad a padecer un accidente cerebrovascular. Pero también hay que recordar que el stress a los mecanismos iniciales del ictus puede dar lugar a elevación tensionales. En la aparición de hemorragias cerebrales tiene un papel predominante la existencia de cifras de presión arterial elevadas, pero en los accidentes cerebrovasculares trombóticos o isquémicos, además de la Hipertensión Arterial (HTA), participan otros factores de riesgo vascular como son el tabaquismo, la presencia de arteriosclerosis, la fibrilación auricular y patología valvular embolizante (por ejemplo: Estenosis mitral). Para llegar al diagnóstico es necesaria una Tomografía axial Computarizada craneal que aclare la naturaleza de la lesión.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .10

En todo caso las cifras tensionales elevadas (superiores a 220/120 mmHg) deben ser reducidas de forma paulatina, lenta y controlada (evitando hipotensión ortostática). Los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos que requieran tratamiento con fibrinolisis deben ser ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos para un control cuidadoso de la presión arterial, en especial en las primeras 24 horas; en estos pacientes si la presión arterial sistólica es mayor o igual de 180 o la presión arterial diastólica es mayor o igual de 110 mmHg, pueden utilizarse fármacos intravenosos para controlar la presión arterial, pero debe hacerse bajo vigilancia estricta para evitar un agravamiento del estado neurológico, ya que por encima de estas cifras de presión arterial existe riesgo de hemorragia y el tratamiento fibrinolítico está contraindicado.

5- Preeclampsia grave y eclampsia:

Esta es una situación urgente que puede llevar, tanto al feto como a la madre, a la muerte. Se caracteriza patológicamente por una microangiopatía multiorgánica con vasoespasmo generalizado, siendo la Hipertensión Arterial (HTA) la manifestación clínica más frecuente.

Es muy importante iniciar un tratamiento adecuado para prevenir las complicaciones fetales y maternas graves; estas son: coagulación intravascular diseminada, desprendimiento de placenta, edema agudo del pulmón, insuficiencia renal y fallo hepático; y en el feto: retraso del crecimiento intrauterino severo, hipoxia, acidosis, prematuridad, muerte fetal y secuelas, neurológicas graves. Ante una situación clínica de Hipertensión Arterial (HTA) no controlable signos prodrómicos de eclampsia y signos de sufrimiento fetal grave debe finalizarse el embarazo independientemente de la edad gestacional, sin embargo, si se consigue controlar la presión arterial la conducta dependerá de la semana de gestación, si ocurre pasada la semana 34 se procederá a la finalización del embarazo, si se encuentra antes de la semana 34 debe intentarse aplazar la finalización del embarazo al menos 48 horas para poder realizar un ciclo completo de corticoides y así concluir la maduración pulmonar fetal. En este caso deberá existir una estricta vigilancia de la hemodinámica (oximetría y presión venosa central), cifras de presión arterial, plaquetas, perfil hepático, coagulación, diuresis y balance hídrico, proteinuria, vigilancia neurológica y un estricto control del bienestar fetal.

Si una embarazada presenta convulsiones, los diagnósticos más probables son o crisis epilépticas o preeclampsia grave complicada con eclampsia. En esta situación hay que establecer rápidamente el diagnóstico.

Este no presentará problemas si la paciente tenía previamente cifras de presión arterial elevadas o estaba establecido el diagnóstico de preeclampsia, pero esto no siempre es así. Una vez establecido el diagnóstico, deberá iniciarse tratamiento anticonvulsivante y controlar la presión arterial con medicación intravenosa.

Es importantísimo estabilizar a la paciente y valorarlo adecuadamente (tanto analítica como clínicamente), ya que no es buena praxis precipitarse a la realización de una cesárea urgente sin la adecuada terapia anticonvulsivante sin haber descartado una coagulopatía, pues se podría contribuir a empeorar la ya maltrecha situación de la madre.

Tanto en la eclampsia como en la preeclampsia grave, el posparto es el período de máxima riesgo para presentar edema agudo de pulmón y complicaciones neurológicas, por lo que hay que hacer un control estricto al menos hasta 48 horas después de la normalización de los marcadores de gravedad alterados (presión arterial, plaquetas, transaminasas, proteinuria y coagulación).

Hipertensión arterial acelerada maligna

Es aquella hipertensión que se acompaña de hemorragias y exudados en el fondo de ojo, y cuando las cifras de presión arterial alcanzan niveles críticos, se produce la lesión de la pared arterial dando paso al denominado síndrome de hipertensión maligna acelerada. Las lesiones típicas, que se observan mucho mejor en el riñón, son las arteriosclerosis hiperplásica y una glomerulosclerosis acelerada. Entre las causas más frecuentes se encuentran: progresión de la Hipertensión Arterial (HTA) primaria, enfermedades renovasculares y algunas neuropatías (IgA y neuropatía por reflujo). La clínica de la Hipertensión Arterial (HTA) maligna puede ser diversa pero lo más frecuente es que se acompañe de edema agudo del pulmón, insuficiencia renal y encefalopatía hipertensiva. Es importante realizar una anamnesis adecuada, con un completo examen físico y analítico para determinar el estado del paciente, así por ejemplo casi la mitad de los pacientes con Hipertensión Arterial (HTA) acelerada presentan hipocaliemia (por hiperaldosteronismo secundario), pero a diferencia de los pacientes con hiperaldosteronismo primario tienen niveles bajo de sodio en el plasma. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_tipo_tratamiento

En estos pacientes la renina plasmática suele estar elevada como consecuencia de la isquemia intrarenal por lo que también se eleva la excreción de aldosterona, que se normaliza cuando se controla la presión arterial.

En el electrocardiograma aparecen datos de sobrecarga e hipertrofia ventricular izquierda y si se realiza un ecocardiograma es frecuente encontrar contracciones anómalas con alteración de la función diastólica. La investigación de las causas secundarias de Hipertensión Arterial (HTA) debe iniciarse cuanto antes, pero no debemos retrasar el inicio del tratamiento por realizar algunas pruebas complementarias. 30,31

Tratamiento: 15

En orden práctico el análisis de un paciente especifico, para la decisión de tratamiento, parte de la premisa de su ubicación dentro de la clasificación de riesgo potencial, para ello se expone la sugerida por el VI Comité Unido para la Atención, Prevención y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA).

Clasificación de riesgo fundamentada en valor de la tensión arterial y factores de riesgo:

Las modificaciones en el estilo de vida se adiciona a todos los casos tratados con drogas.

Leyenda:

FR= factor de riesgo asociado.

DOB/ECC = Daño en órganos blancos / enfermedad coronaria clínica.

Para enfermos con múltiples FR. El médico valorará modificaciones de estilo de vida para aquellos con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal o diabetes. 15

El tratamiento antihipertensivo se divida en dos vertientes principales:

a) Modificación del estilo de vida.
b) Tratamiento farmacológico.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .11

Modificación en el estilo de vida:

Dieta y nutrientes específicos.
Peso corporal y su control.
Actividad física.
Hábito de fumar.
Ingesta de alcohol.
Dieta y nutrientes específicos.

El contenido e integración de las comidas, tiene aplicaciones en el tratamiento de la Hipertensión Arterial (HTA) por diferentes razones:

Su vínculo con el balance energético y peso corporal.

Relación con los metabolismos glucídico y lipidito. Cuya perturbaciones como sabemos están involucradas en la génesis de la Hipertensión Arterial (HTA) esencial. 32,33,34

El contenido en oligoelementos (Na, K, Ca, Mg), puede influir sobre el comportamiento de la tensión arterial, siendo el primero el más nocivo, se hará hincapié en su reducción dietética a menos de 6 gramos de Cloruro de Sodio (ClNa) o dos gramos de Sodio (Na) diarios. De esta medida se puede esperar una disminución del nivel de tensión arterial y las necesidades de medicación antihipertensivas. El Potasio (K) sin embargo, es propuesto como protector contra la Hipertensión Arterial (HTA) y su abastecimiento debe proponerse perfectamente a través de frutas frescas y vegetales. 17,33,34

Peso corporal:

Existe concordancia general en que el peso corporal y la tensión arterial se encuentran proporcional y estrechamente relacionados. La obesidad, cuya definición más corrientemente empleada, es el índice de masa corporal (IMC) superior 27 (IMC= Peso (kg) / Talla (cm2)); es importante porque predispone a la resistencia de la insulina y es además reconocida como un factor de riesgo independientemente para el desarrollo de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Con esa consideración la dieta orientada debe ser en consecuencia hipocalórica, aumentando su rigidez en el paciente diabético comprobado. 18,33

Los suplementos dietéticos de calcio y magnesio han sido mencionados también como favorables; aunque deben formar parte de un buen patrón de alimentación, es aún dudosa su intervención en la regulación de la tensión arterial. 35

Actividad física:

El ejercicio isotónico (dinámico, aeróbico) realizado sistemáticamente, con intensidad moderada; pero suficiente para producir a largo plazo un efecto de entrenamiento, debe estimularse en hipertensos ligeros y moderados, en quienes pude contribuir al descenso de la tensión arterial, como a la reducción del peso corporal y a la regulación deseable de un grupo de variables homeostáticas. Se prescribieron calisteinas, ligeras caminatas, a manera de paseos y de no alto nivel de esfuerzo. Para otras rutinas más exigentes lo adecuado es interconsultas con profesionales especializados o familiarizarse con las técnicas apropiadas. 33,35,36

Hábito de fumar:

El cese de fumar debe ser una indicación inmediata en el hipertenso. De los factores de riesgo coronaria que acompaña a la Hipertensión Arterial (HTA) el fumar es que el más depende de la voluntad del perjudicado. La capacidad aterogénica de este hábito, está comprobada de forma incluyente. Se plantea que existe una relación directa entre la intensidad al fumar y las cifras de tensión arterial para cada bocana aspirada. El riesgo supuesto para el fumar desciende al nivel de personas no fumadoras a los 5 años de abandonar su consumo. 37,38

Ingestión de alcohol:

Se ha establecido los volúmenes de alcohol, cuya ingestión puede confrontar riesgo Hipertensión Arterial (HTA) a saber: 720ml de cerveza, 300ml de vino o 60ml de whiskey (u otras debilidades “espirituales” cuyos límites no deben ser traspasados). 39,40

Tratamiento farmacológico. 11,15

El tratamiento farmacológico debe realizarse por etapas:

Etapa I: Comenzar siempre por una droga (monoterapia) y con la dosis mínima, si no se le controla en dos semanas pasa a la etapa dos.

Etapa II: Elevar la dosis del medicamento o agregar otro; debe valorarse si no hay respuesta y sustituir el fármaco.

Etapa III: igual a la anterior, si el paciente no se controla con la asociación de tres medicamentos (uno de ellos un diurético), valorar:

Lesión órgano diana.
Pseudoconstancia del tratamiento.
Enfermedad intercurrente.

Las combinaciones sinérgicas que más resultados ofrecen son:

Diuréticos tiazídicos mas betabloqueadores.
Diuréticos tiazídicos mas anticálsicos.
Diuréticos tiazídicos más inhibidores adrenérgicos centrales o periféricos.
Diuréticos tiazídicos (baja dosis) e Inhibidores de la enzima combatidora de la angiotensina (IECA).
Antagonistas del calcio dihidropiridínicos e IECA.
Diuréticos tiazídicos (baja dosis) mas antagonistas de la angiotencina II.

Criterios para considerar a un paciente hipertenso controlado o no:

- Paciente controlado: se considera como tal aquel que en todas las tomas de a tensión arterial durante un año (cuatro tomas como mínimo) ha tenido cifras inferiores a 140/90 mmHg o adecuadas para su grupo de riesgo.

- Paciente no controlado: es aquel que en el período de un año, menos del 60% de las cifras de tensión arterial hayan sido de 140 mmHg o mayores acorde con su grupo de riesgo. 11

OBJETIVO

Caracterizar la Hipertensión arterial y las crisis hipertensivas en pacientes perteneciente a los Consultorio médico de la ASIS Rio de Janeiro, Municipio Sucre en el 2009.

DISEÑO METODOLÓGICO

Características generales de la investigación

Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal de los pacientes con diagnóstico de la Hipertensión Arterial que se atendieron en el Consultorio del Bloque 1 de Pinto Salinas 2 durante el período comprendido entre Agosto del 2006 a Enero del 2008.

Universo

Estuvo conformado por 165 pacientes hipertensos pertenecientes al Consultorio del Bloque 1 de Pinto Salinas 2 durante el periodo comprendido entre Agosto del 2006 a Enero del 2008.

Se tuvieron en cuentas algunos elementos para la realización de la investigación:

Tener el diagnostico previo Hipertensión Arterial.
18 o más años de edad.
Pacientes no gestantes.
Pacientes sin trastornos psiquiátricos.
Pacientes sin otras enfermedades asociadas como: Miocardiopatía Hipertrófica, Estenosis Aórtica Moderada a Severa y Arritmias.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .12

De recolección de la información

La información se recogió en una ficha individual que fue elaborada por la autora y aplicada por la misma la cual se anexa al final de la tesis.

Operacionalización de Variables

1- Edad: Variable Cuantitativa Continua pero que fue llevada a discontinua expresándose en años cumplidos a partir del último cumpleaños. Además se dividió en grupos de edades con predominio de un rango de clases cerrado, partiendo en el primer grupo de los 18 por considerar el comienzo de la mayoría de edad, dejando la última clase abierta sin cota superior.

De 18 a 29 Años.
De 30 a 44 Años.
De 45 a 64 Años.
De 65 a 74 Años.
De 75 y más.

2- Sexo: Variable Cualitativa Nominal Dicotómica. Se operacionalizó teniendo en cuenta el sexo biológico de pertenencia en:

Femenino.
Masculino.

3- Estado Ocupacional: Variable cualitativa nominal politómica.

Estudiante: Persona que cursa estudio en un establecimiento de enseñanza.
Trabajador: Persona que está vinculado laboralmente y no sector privado, estatal, cuenta propia.
Desocupado: Persona que carece de actividad laboral.
Jubilados: Persona que recibe un salario o pensión por retiro de la actividad laboral.

4- Factores de Riesgo: Se tuvieron en cuenta los factores de riesgo cardiovasculares mayores modificables o no según Programa de Hipertensión Arterial de Cuba.

Hábito de Fumar: Variable Cualitativa Nominal Dicotómica.

Se operacionalizó teniendo en cuenta solamente la existencia de este hábito en los pacientes, en:

Fuma: Paciente que fuma cigarrillos cualquiera que sea su frecuencia.
No Fuma: Paciente que hace más de un año no fuma ningún cigarrillo.

Dislipidemia: Variable Cualitativa Nominal Dicotómica.

Se operacionalizó, tendiendo en cuenta los rasgos de valores normales según el reactivo de laboratorio usado, en:

Con Dislipidemia: Paciente que tuvo valores altos de colesterol total y/o triacilglicéridos.
Sin Dislipidemia: Paciente que no tuvo valores altos de colesterol total y/o triacilglicéridos.

Diabetes Mellitus: Cualitativa Nominal Dicotómica.

Se operacionalizó de la siguiente forma:

Diabético: Paciente que acudió a consulta con el diagnóstico de la enfermedad.
No Diabético: Paciente que no cumplió el criterio anterior.

5- Historia familiar de primera línea de enfermedad cardiovascular: Cualitativa Nominal Dicotómica.

Se operacionalizó de la siguiente forma:

Con Historia Familiar: Se consideró a todos aquellos pacientes que tuvieron antecedentes familiares de primera línea de Hipertensión Arterial, en lo que se refiere a padres, hermanos y tíos(as) maternas o paternos.

Sin Historia Familiar: Se consideró a todos aquellos pacientes que no tuvieron antecedentes familiares de primera línea de Hipertensión Arterial en lo que se refiere a padres y tíos.

6- Motivo de consulta: Variable cualitativa nominal politómica que se operacionalizó en:

Disnea: Cuando el paciente refirió como principal motivo de consulta la falta de aire.
Dolor Precordial: Cuando el paciente refirió dolor en el pecho como motivo de consulta.

Edemas en miembros inferiores: Cuando el paciente refirió como principal motivo de consulta la inflamación en los miembros inferiores.
Cansancio o fatiga: Cuando el paciente los refirió como principal motivo de consulta.
Palpitaciones: Cuando el paciente refirió las palpitaciones como principal motivo de consulta.

Síntomas asociados a la crisis hipertensivas: variable cualitativa nominal politómica que se operacionalizó en pacientes con dichas crisis.

Cefalea.
Palpitaciones.
Visión en candelilla.
Disnea.
Mareo.
Dolor Precordial.
Dolor Abdominal.
Sin síntomas.

De procesamiento de la información

Los datos que se recolectaron en la ficha individual se procesaron a través de métodos estadísticos descriptivos utilizando valores de frecuencia absolutos y relativos auxiliándonos de una microcomputadora. Los resultados se expresaron de una forma textual y tabular.

Aspectos Bioéticos

Se cumplieron los principios bioéticos requeridos para los estudios en seres humanos y como el trabajo no fue de tipo experimental solo se tuvo en cuenta el consentimiento informado escrito, con previa educación del paciente. (Anexo 1)

ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

Tabla Nš 1. Hipertensión Arterial según grupo de edades y sexo. ASIC Río de Janeiro. 2009. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_edad_sexo


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .13

En la tabla 1 se observa que la hipertensión se presentó con mayor frecuencia en los tres grupos de mayor edad para ambos sexos, con discreto predominio del sexo masculino, constituyendo el 57. 6% del total, en el sexo femenino se presentaron los casos con la misma tendencia en relación con los grupos etáreos, nuestros resultados guardan relación con lo reportado en la literatura de carácter internacional, ya que es referido el sexo masculino con mayor frecuencia que el femenino. Con los reportes epidemiológicos de Manzo y Castro, en México el cual significa que el sexo masculino tuvo más incidencia que el femenino, con el registro nacional de Síndromes Coronario Agudo Renasica realizado por Lupi en México, que también destaca este predominio de un sexo sobre el otro. En la investigación de Marrugat se encontró que la razón hombre/mujer es de dos a uno o incluso mayor. Cerantonio y colaboradores plantearon en su estudio que el 54% de los casos de cardiopatía hipertensiva son del sexo masculino. La Sociedad Española de Cardiología en sus estudios reporta más de un 70% de los casos son hombres. Estudios de vigilancia epidemiológica realizados en Costa Rica reportan un aproximado de prevalencia de 66,1% en los hombres y de 33,9% en las mujeres. La Sociedad Española de cardiología reportó una edad media de 64 más menos 10 y que 956 000 personas entre los 45 y 74 años de edad, sufrieron de cardiopatía hipertensiva en el año 2005, resaltando que después de los 75 años la incidencia de la enfermedad es aún mayor. Lo cual se encuentra en estrecha relación con la fisiopatología de está cardiopatía con etiología de ateroesclerosis coronaria y que por múltiples factores es más frecuente a edades avanzadas, de hecho la Cardiopatía Isquémica tiende a presentarse a partir de la quinta década de la vida. Esto guarda relación con los resultados presentados en la tabla analizada.

No se encontró datos estadísticos de este país (Venezuela) para comprobar el predominio del sexo en el mismo.

El gráfico 1 muestra el evidente predominio del sexo masculino sobre el femenino ya que la enfermedad afectó al 42. 4% y 57. 6% de los pacientes respectivamente; lo que coincide con todos los estudios de la literatura revisada que reportan Hipertensión como una enfermedad de mayor incidencia en los hombres.

El estudio de Mario Bendersky y colaboradores realizado en la universidad nacional de Córdova en el año 2003 plantea que los hombres son más propensos que las mujeres a sufrir ésta complicación de la Hipertensión Arterial. Estos resultados también coinciden con los reportados en los estudios Framingham y en un estudio de la Sociedad Española de Cardiología realizado en el 2003 que planteó que más del 70% de los casos son hombres. En un estudio realizado en la población de Artigas en el año 2004 por el Dr. Eugenio Taquechel y colaboradores, predominaron los hombres en más de un 65%. Además se conoce que los hombres son más incumplidores que las mujeres con respecto a las indicaciones de la Hipertensión Arterial por lo que sufren mayores complicaciones fundamentalmente la Hipertrofia Ventricular Izquierda. En una investigación realizada por José Lozano en la población hipertensa española el 52% de los pacientes con Cardiopatía Hipertensiva eran del sexo masculino.

El gráfico 2 evidencia el predominio de la enfermedad en los pacientes mayores de 45 años de edad que constituyeron el 27. 2% de los casos y especialmente en los mayores de 75 años (32,1%); resultado que coincidió con la mayoría de los reportes de Hipertensión pues a medida que aumenta la edad es mayor la prevalencia de dicha complicación, en las mujeres influye la pérdida de la protección hormonal que sufren durante la etapa perimenopáusica a consecuencia de la disminución de los niveles de estrógenos en el organismo. En un estudio realizado en Artigas en el año 2004 por el Dr. Eugenio Taquechel y colaboradores predominó la enfermedad en los mayores de 45 años en más de un 72%. Estos resultados coinciden con el Estudio NHNES III en el cual se concluyó que esta enfermedad es más frecuente en la población mayor de 60 años de los Estados Unidos. La mayor prevalecía en estas edades viene dado por la presencia de una disminución de la capacidad funcional de los receptores β adrenérgicos, de los niveles de renina plasmática, con una menor distensibilidad del aparato Yuxtaglomerular que trae consigo la retención de agua y sodio; aunado a esto se pierde la elasticidad de la pared arterial que conlleva a un aumento de la Tensión Arterial sistólica y con esto el aumento de la postcarga, la tensión de la pared ventricular durante la contracción lo que evoluciona finalmente a la Disfunción Diastólica del Ventrículo Izquierdo y a la Hipertrofia Ventricular Izquierda. Los estudios Framingham del año 2003 y de la Sociedad Española de Cardiología en el 2002 afirman que la Cardiopatía Hipertensiva es mucho más frecuente en los mayores de 45 años. Además en los ancianos son más propensos a la formación de placas de ateroma, tornando las arterias rígidas, con pérdida de su elasticidad. En una investigación realizada en el Hospital Dr. Ernesto Guevara de la Serna en Las Tunas en el año 2001 por la Dra. Isora Sánchez y colaboradores los pacientes mayores de 50 años constituyeron más del 65% de la muestra estudiada.

La tabla 2 que se muestra a continuación y el gráfico 3 muestran que el Factor de Riesgo Cardiovascular de mayor incidencia fue la presencia de Antecedentes Patológicos Familiares de Primera Línea para un 73% de los pacientes estudiados; y en orden de frecuencia le continuaron el Hábito de Fumar con (69%) la Dislipidemia. con un (59%) y la Diabetes Mellitus con un (7%). También se observa una asociación entre los factores de riesgo más frecuentes y el predominio de los mismos en el sexo masculino.

Tabla 2. Crisis hipertensivas según estado ocupacional. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_crisis_ocupacion

En la tabla 2 se observa un predominio de desocupados siendo esto un indicador que refleja indirectamente un problema de salud, en su gran mayoría no tiene un nivel adquisitivo adecuado que sustente el bienestar en estos pacientes e, entre otros factores de riesgo que propicia una mala calidad de vida y por tanto poca salud.

Estos resultados difieren de situaciones encontradas en otras zonas del país, pues un estudio de datos judiciales del desempleo en el año 2007 en Venezuela, alcanzo un 9. 5%, estimándose que 1. 6 millones de personas no tenían trabajo en una población de 26 millones de habitantes. En otros trabajos revisados se pone de manifiesto que la inactividad física sea por falta de trabajo o por la no realización de ejercicios es un factor importante en la crisis hipertensivas.

En un trabajo realizado por los doctores Marlenes Borroto Guevara, Influencia de los factores sicosociales sobre la Hipertensión Arterial en el municipio Morón en Cuba, se encontró una incidencia en el descontrol de la tensión arterial y el desempleo, así como el modo de vida de la población.

Estos resultados también concuerdan con los hallazgos observados en Venezuela en el año 2008 con los estudios de la Lic. González Gil, los cuales significo que un 31% para los pacientes que no trabajan o están jubilados.

Estos estudios concuerdan con resultados de nuestra investigación.

Tabla Nš 3. Hipertensión y Factores de Riesgo según sexo. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_factores_riesgo

En la Tabla 3 el antecedente de familiares de hipertensión arterial con 73% y el hábito de fumar con el 69% fueron los factores de riesgos más frecuentes, afectando ambos más comúnmente al sexo masculino.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .14

La mayoría de los autores de la bibliografía revisada coinciden en que los Antecedentes Familiares de Primera línea están presentes en más del 70% de los pacientes hipertensos. Un estudio realizado por el Dr. Miguel Rojas Portes en el año 2006 mostró que la mayor prevalencia de la Cardiopatía Hipertensiva era en los hombres fumadores, que representaron un 39.4% de los pacientes que padecían la enfermedad.

El Dr. Alberto Calderón Montero realizó una investigación en el año 2004 en la Sociedad Española de Cardiología y demostró que en la Hipertensión los factores de riesgo de mayor prevalencia fueron el tabaco, el colesterol elevado, la glucosa alta y la obesidad en orden descendente. Julio Yasky, publicó un estudio sobre la Cardiopatía Hipertensiva en la Universidad de Córdoba Argentina donde planteó que el factor de riesgo de mayor incidencia en los últimos años ha sido el hábito de fumar junto a la dislipidemia.

En un estudio publicado por el Dr. Jesús Lázaro Amador Álvarez la Hipertensión se asoció en un 22% a la hipercolesterolemia y en un 24% a la hipertrigliceridemia, el 43% de los mismos eran fumadores predominantemente del sexo masculino y el 6% sufrían de Diabetes Mellitus coincidiendo con las mujeres lo cual se corresponde con nuestros resultados. En el Policlínico "Dr. Carlos J. Finlay", Songo La Maya en Cuba se realizó un estudio con los pacientes complicados con Cardiopatía Hipertensiva durante el año 2003 donde se concluyó que la hipercolesterolemia estuvo entre los principales factores de riesgo en estos casos, la misma, conlleva a la aparición de la aterosclerosis, aumento de la rigidez de los vasos sanguíneos, principalmente de las arterias, lo que incrementa la resistencia vascular periférica y secundariamente la Cardiopatía Hipertensiva. La Dra. Consuelo Prado Martínez estudió a los ancianos en La Habana, en el año 2003 donde planteó que la dislipidemia es uno de los factores de riesgos de mayor prevalencia. Los anteriores resultados coincidieron con los de otros estudios realizados en Cuba (Macías 1997), donde se encontró que la presencia de Cardiopatía Hipertensiva es mayor entre las personas fumadoras, las que tienen sobrepeso y presentan dislipidemia en cualquiera de sus variantes.

En una investigación realizada por la universidad de Argentina sobre la Hipertensión en el año 2005 se planteó que es una complicación de la diabetes en todas las poblaciones y que ocurre con frecuencia creciente con la edad. Se estimó que entre el 30 al 75% de las pueden ser atribuidas a esta complicación de la Hipertensión Arterial, y que esta es dos veces más común en pacientes diabéticos que en no diabéticos. En diversos estudios epidemiológicos se ha podido comprobar que aproximadamente entre un 40 y un 60% de los diabéticos la padecen.

Tabla Nš 4. Motivo de consultas más frecuentes. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_motivo_consulta

En la tabla 4 se muestran que los motivos de consulta más frecuentes fueron la disnea que apareció en el 36% de los pacientes, el cansancio o fatiga en el 31% y a continuación el dolor precordial en el 24% de los mismos.

Esto coincidió con la mayoría de las investigaciones consultadas pues la disnea, el cansancio y la fatiga a los esfuerzos son la manifestación clínica de la Disfunción Diastólica del Ventrículo Izquierdo que aparece en casi todos los casos a consecuencia de la Hipertrofia Ventricular que implica por sí misma trastornos de la distensibilidad de dicha cavidad durante el periodo de llenado.

A consecuencia de esto aumenta la presión en la aurícula izquierda y en el sistema venocapilar y arteriolar pulmonar produciendo congestión en el tejido intersticial pulmonar lo que trae consigo la disnea. El dolor precordial estuvo presente en el 24% de los casos estudiado.

Tabla Nš 5. Síntomas asociados a la crisis hipertensivas. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_sintomas_asociados

Al observar la tabla 5 de los síntomas asociados predomina la Cefalea con 48 casos para 29. 0%, seguido del Dolor precordial con un 19. 6%, y la Visión en candelilla con 15. 7%%Estudios internacionales plantean resultados similares a estos del Dr. Mosaje Mercado en un estudio realizado en Nicaragua en el 2006, encontró que el síntoma principal en estos pacientes fue la cefalea aguda global de moderada o fuerte intensidad, que pudo presentarse como sintomatología aislada acompañada de otros síntomas neurológicos.

En Venezuela en el estado Aragua en el 2006 un estudio acerca del comportamiento de la crisis hipertensivas en mayores de 30 años la cefalea fue lo más frecuente con un 40. 9%.

Otros estudios en Cuba en el 2003, por Pedro Pablo Valle y en Argentina en el 2002 corrobora el predomino de la cefalea con un 77.7% y 39.5% respectivamente. El autor opina que la cefalea es un motivo de consulta en la población general; se señala que el 12% de la población la padece sobre todo después de los 20 años hasta los 50, edad que es frecuente en el estudio.

Tabla Nš 6. Hipertensión según grupos de edad y cifra tensional elevada. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_cifra_elevada

Según muestra la tabla 6 el 65.5% de los casos estudiados presentaron cifras tensiónales sistólicas elevadas, con un predominio en los grupos de edades correspondientes a los 64 años y más, seguido de los que se encuentran entre los 45 y 64 años.

Según estudios realizados nuestros resultados coinciden con la literatura. Roca Goderich plantea que clásicamente se ha considerado la elevación de la tensión arterial diastólica como el mejor precursor de riesgo cardiovascular en la Hipertensión Arterial y que la presencia de cifras tensiónales elevadas de tensión arterial sistólica en sujetos de más de 45 años apunta hacia un riesgo futuro de cardiopatía hipertensiva o enfermedad coronaria.

Datos obtenidos del Múltiple Risk, Factor Intervención Trial indican, que existe una estrecha relación entre hipertensión sistólica, hipertrofia ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca congestiva.


Comportamiento de la Hipertension Arterial en pacientes .15

Tabla Nš 7. Hipertensión según factores de riesgo y cifra tensional elevada. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_cifra_fr

En la tabla 7 se observa que del 65. 5% de los casos que tenían hipertensión arterial sistólica el 49. 7% tienen dos o más factores de riesgo asociados.

Roca plantea que un paciente de 55 años de edad con presión sistólica de 160 mmHg, que no tenga ningún factor de riesgo tiene 13,7% de padecer un trastorno cardiovascular mientras que el mismo paciente pero con más de dos de los factores de riesgo tiene entre 22. 5 y 59,5% de probabilidad de presentar el mismo trastorno.

Nuestro estudio coincide con el realizado en el poblado de la Maya en el año 2003, el cual plantea la ingestión de alcohol, el tabaquismo y los antecedentes familiares de hipertensión arterial se erigieron como los principales factores de riesgo asociados, por tanto la cifras tensiónales se elevan cuando existe dos o más factores de riesgo asociados.

Tabla Nš 8. Diagnóstico de hipertensión según la duración del proceso hipertensivo. 

HTA_hipertension_arterial/hipertension_diagnostico_tiempo

En la tabla 8 el 44,8% corresponde a pacientes con diagnóstico de hipertensión entre 5 y 10 años, esto coincide con literaturas donde se recogen estudios realizados, en los cuales se plantea que se debe a que el paciente no inicia el tratamiento precoz o hace abandono del mismo y potencializa aún más el daño cardiovascular manteniendo los factores de riesgo así como la no modificación de estilos de vida.

Conclusiones

Se pudo comprobar que con relación al sexo el femenino fue el de mayor frecuencia, así como las edades entre la sexta y séptima década de la vida. Se significa que la cefalea fue el síntoma acompañante más frecuente y el nivel de ocupación desocupado fue el de mayor significación, los antecedentes patológicos personales de hipertensión y el habito de fumar predominaron entre los factores de riesgo, siendo más frecuente en los casos que coincidía más de uno de ellos.

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