Maltrato y envejecimiento. Algunas consideraciones, para la atención integral al Adulto Mayor. Artículo de revisión

Ernesto González González I, Yolanda Delgado Ramos II, Concepción Blanco Rué III, Justo Kuok Loo IV.

I – Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Asistente. Policlínico Docente Universitario “Louis Pasteur“. Diez de Octubre

II – Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Policlínico Docente Universitario “Louis Pasteur“. Diez de Octubre.

III – Licenciada en Psicología. Máster en Psicología de la Salud. Profesor Instructor. Policlínico Docente Universitario “Louis Pasteur“. Diez de Octubre.

IV – Especialista de Primer Grado en Medicina Interna. Profesor Instructor. Hogar de Ancianos “ 28 de Enero “. Diez de Octubre.

Policlínico Docente Universitario “Louis Pasteur”. Municipio Diez de Octubre. Ciudad de la Habana.

Resumen

Se presenta una revisión actualizada, sobre los temas; envejecimiento y maltrato en el Adulto Mayor, como elementos a tomar en consideración en la atención integral de este grupo poblacional. Nos referimos al envejecimiento, como realidad que tenemos que afrontar, debido al incremento en número de personas mayores de 60 años en nuestra población, lo cual exige una adecuada preparación en todos los sectores de la sociedad. Se define el término en las dimensiones biológicas y psicológicas, y presentamos las estadísticas para Cuba, así como la situación para las Américas. Nos referimos al Maltrato en el Adulto Mayor, como tema de preocupación e interés profesional; sus antecedentes; el maltrato físico; abuso psicológico, económico y negligencia; así como los factores de riesgo, y el contexto en que estos se manifiestan.

Palabras clave: Envejecimiento; maltrato; adulto mayor; factores de riesgo; contexto.

Envejecimiento. Generalidades.

El envejecimiento de la población se está convirtiendo en uno de los problemas más importantes, no sólo para la investigación, docencia y práctica biomédica, sino para el conjunto de las Ciencias Sociales. El pasado siglo pasará a la historia como el siglo en el que el envejecimiento poblacional se convirtió en un fenómeno de alcance global 1,2. La tendencia demográfica hacia el envejecimiento de la población se manifiesta en un aumento en el porcentaje de individuos mayores de 65 años, un incremento en el número absoluto de personas mayores, y un aumento de la esperanza de vida 1,2.

El término de envejecimiento es aplicable a un individuo, o grupo poblacional, estableciéndose diferencias en ambas aplicaciones, pues un individuo envejece al aumentar su edad cronológica de vida, pasando por varias etapas enmarcadas estadísticamente; mientras que el envejecimiento poblacional es cuando aumenta considerablemente la proporción de personas clasificadas como de edad avanzada del total de la población; por lo que la población no necesariamente envejece con el pasar del tiempo 3.

El envejecimiento también ha sido definido como todas las modificaciones morfológicas, psicológicas y bioquímicas, que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. En la actualidad el índice empleado comúnmente para definir el envejecimiento es la edad cronológica de 65 años y más 1,3,4.

Envejecer es sólo una fortuna de poder vivir más tiempo, no es decadencia, sino un cambio de ritmo en la vida. Vivir es un milagro que se inicia con la concepción, es un proceso de transformación permanente que se presenta en el transcurso de la vida; complejo y dinámico que culmina con la muerte. El Papa Juan Pablo II dijo que “ la vejez es la coronación de los escalones de la vida. En ella se recogen los frutos de lo aprendido y experimentado, de lo realizado y conseguido, de lo sufrido y soportado. Es la trayectoria de toda una vida, en la que el tiempo, que ya les pertenece, su testimonio y su historia del pasado les permite, en parte, pensar en el futuro” 1.

El poder vivir más tiempo, implica una serie de cambios psicológicos, fisiológicos y socioculturales que todas las personas no están preparadas para enfrentar. Estos cambios no suceden sólo dentro de cada individuo, sino también en las personas que los rodean, agravándose la situación con las dificultades que encuentran al tratar de llevar la vida como antes, y que al no poderlo lograr los hace sentirse inútiles.

El creciente interés en entender el proceso de envejecimiento ha motivado la aparición de la Gerontología, como un campo científico interdisciplinario, la que se define como el estudio científico de los asuntos biológicos, psicológicos y sociales de la vejez 5,6. La dimensión biológica se ocupa de los cambios físicos, la declinación gradual del vigor y la pérdida de habilidades físicas para resistir enfermedades; la dimensión psicológica trata los cambios y funciones de la vejez, sensoriales y preceptuales, la destreza motora, el funcionamiento mental, la personalidad, los impulsos y emociones; y la dimensión social, se ocupa de los hábitos sociales, de los roles cambiantes y las relaciones con familiares y amigos, de trabajo y de la esfera espiritual 7,8.

La Gerontología se complementa con la Geriatría médica y la enfermería geriátrica; especialidades médicas, que abordan los problemas clínicos o condiciones de salud en las personas ancianas. Cuando incursionamos en los orígenes de la Gerontología, necesariamente debemos mencionar a algunos de los autores que marcaron los inicios del estudio del envejecimiento en la ciencia; dentro de ellos se encuentran, Francis Bacon (1561- 1626), quien en su obra “Historia de la vida y de la muerte”, hace referencia al problema del envejecimiento; Francis Galton 1832- 1911), quien estudió 17 funciones elementales en 9000 personas entre cinco y ochenta años; Stanley Hall (1844 - 1922), psicólogo norteamericano, que en su obra “Senectud, la última mitad de la vida”, trata de contribuir a la comprensión de la naturaleza de las funciones de la vejez; uno de sus aportes es haber señalado la acentuación de las diferencias individuales en la vejez; el ruso Iván Pavlov 1884- 1936), en sus estudios sobre el sistema nervioso central y los procesos reflejos y de condicionamiento, pone al relieve el más lento condicionamiento de los organismos mayores en relación con los más jóvenes, atribuyendo menor conductividad de las vías nerviosas 1.

Es importante señalar que en esta etapa de la vida se alarga la posibilidad de acumular experiencias, se prolongan las relaciones con otras personas (cónyuges, familia y amistades), por lo que aumenta el potencial complejo de las relaciones sociales, en cuyo contexto surgen las diferentes expresiones de maltrato que sufren los adultos mayores.

Situación de las Américas.

La población en América está teniendo menos hijos y está viviendo más, por lo que dentro de dos décadas por cada mayor de 60 años que existe hoy, habrá dos, según informe de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)2. Los cambios en los perfiles demográficos crean exigencias tangibles, tanto para las familias, como para los sistemas y servicios de salud. En el 2006, la Región de las Américas tenía aproximadamente 106 millones de personas de 60 años y más de edad. En el 2050, esta cifra alcanzará los 310 millones; de esas personas, 190 millones vivirán en América Latina y el Caribe 3,10.

La esperanza de vida a los 60 años se ha calculado en 21 años; 81% de las personas que nacen en la Región vivirán hasta los 60 años, mientras que el 42% de ellas sobrepasarán los 80 años. En el 2025, habrá 15 millones de personas con 80 años y más de edad 3,4,10; sin embargo, el aumento de la supervivencia no ha ocurrido a la par de mejoras comparables en el bienestar, la salud y la calidad de vida 3,4,10. Todos los países de la región envejecen, pero en América Latina y el Caribe, esta transición no se ha asociado con una situación económica favorable, como sucedió en las regiones de mayor desarrollo económico. Se envejece demográficamente cuando todavía no se dispone de suficientes recursos económicos. Los niveles de escolaridad son más bajos que los de la población general, y los niveles de analfabetismo son muy altos 3,9. En los Estados Unidos, 77% de los mayores de 65 años dicen gozar de buena salud 5,11; mientras que en América Latina y el Caribe menos del 50% de las personas mayores de 60 años señala tener buena salud 3,11.

En los Estados Unidos, 77% de los mayores de 65 años dicen gozar de buena salud 5,11; mientras que en América Latina y el Caribe menos del 50% de las personas mayores de 60 años señala tener buena salud 3,11. En los Estados Unidos y Canadá, distintos estudios muestran una disminución de la prevalecía de discapacidad en este grupo; sin embargo, en América Latina y el Caribe, 20% de los integrantes de este grupo de edad tienen afectada la capacidad funcional básica, lo que exige cuidados permanentes en el hogar o en instituciones 6,7,12.

A pesar de que las consecuencias de este fenómeno para la seguridad social y la salud pública son tangibles, la Región todavía carece de una visión integral de la salud de las personas mayores. El conocimiento sobre sus necesidades de salud y atención no es uniforme y la mayoría de los sistemas de salud no cuentan con indicadores que permitan el seguimiento y análisis de los efectos de las medidas sanitarias 12,13. La cobertura, la continuidad de la atención y el acceso geográfico, físico, económico y cultural, sin discriminación a los servicios de salud, es deficiente, y los que tienen acceso aún no reciben servicios adecuados a sus necesidades 8,9,13. Considerando que la esperanza de vida sigue aumentando, la demanda de diversos tipos de asistencia en el hogar o en instituciones, en especial los cuidados de largo plazo será cada vez mayor 13.

Realidad cubana actual.

Nuestro país hasta diciembre del 2009 tenía una población total de 11 238 412 habitantes 14,15. El año 2008 cerró con un 17% de la población total mayor de 60 años, siendo las provincias más envejecidas, Villa Clara( 20.0%); Ciudad de la Habana( 19.2%); Sancti Spíritus( 18.6%) y Matanzas( 17.0%) 10. Los Municipios con mayor población de 60 años y más son, Plaza de la Revolución( 25.4%); Diez de Octubre( 22.8%); y Placetas( 22.8%), respecto a su población total 10. En la actualidad Cuba cuenta con 0,963 personas de 60 años y más por cada 1000 entre 0 y 14 años; y con 0,260 personas de 60 años y más por cada 1000 entre 15 y 59 años, y con una esperanza de vida al nacer de 76.0 años para los hombres, y 80.02 años para las mujeres, para un promedio de 77,3 años 14,15.

La población de adultos en nuestro país está conformada por 1,91 millones de personas. De acuerdo a estimaciones de la División de Población de Naciones Unidas; Barbados y Cuba serán los países más envejecidos de América Latina y el Caribe en la perspectiva inmediata 11. El país ha transitado desde un 11,3% de personas de 60 años y más en 1985, hasta un 17,0% al cierre de 2008, lo que indica su ubicación en el Grupo III de Envejecimiento ( > 15%); así en 23 años el envejecimiento se ha incrementado en 5,7 puntos porcentuales 14,15.

El envejecimiento de la población se produce de forma paulatina, y en él intervienen, la fecundidad, la mortalidad y las migraciones; variables que en acción combinada en el tiempo, determinan el crecimiento y estructura por edades de la población, de suma importancia para la planificación económica y social de cualquier país.

En Cuba se promueven numerosas acciones a favor del estudio y atención a la tercera edad. El Ministerio de Salud Pública incluye la atención a los mayores dentro de sus programas priorizados, a cumplimentar desde la atención primaria de salud, donde se promueven los Círculos de Abuelos en coordinación con el Instituto de Deportes, Cultura Física y Recreación. Contamos además con las Casas de Abuelos, que ofrecen atención diurna y ciclos de alimentación a este grupo por cada municipio. En los hospitales existen salas de Geriatría y en cada municipio se crearon los gabinetes gerontológicos, que cuentan con la participación de un especialista, un trabajador social, un psicólogo y un Licenciado en Enfermería. A nivel comunitario existen los clubes, que radican en museos o en Casas de Atención a la Mujer y la Familia, pertenecientes a la Federación de Mujeres Cubanas. La Central de Trabajadores de Cuba, cuenta con un departamento de atención a jubilados; y el Ministerio de Cultura ha elaborado proyectos de cultura comunitaria. Los Ministerios de Justicia, Educación, Trabajo y Seguridad Social, de la Construcción, y de Tecnología y Medio Ambiente; participan activamente en la elaboración de planes y proyectos que se plantean para el mejoramiento de la atención y calidad de vida de las personas mayores 16.

MALTRATO EN EL ADULTO MAYOR

Antecedentes históricos

A medida que nuestra sociedad envejece, que el porcentaje de adultos mayores aumenta aceleradamente, los temas que les atañen al Adulto Mayor deben transformarse, cada vez más en una preocupación. Los paradigmas relacionados con la vejez, hacen del Adulto Mayor un ser tremendamente vulnerable al maltrato y al abuso 1,2,4.

La violencia surge como tema de estudio a mediados del siglo XX. Es una problemática que ha existido siempre, pero no ha sido percibida por la sociedad y por ende no se han realizado estudios suficientes a la violencia contra los ancianos 12, hasta hace 30 años. La explosión demográfica de las personas mayores encuentra una sociedad no preparada aún para integrarlas, produciéndose un conflicto intergeneracional, que trae como consecuencia el agravamiento del Abuso y Maltrato sobre ellas 12. A mediados del pasado siglo se le comenzó a dar importancia a la violencia en el mundo. En la década de los 80 se le presta atención a la violencia contra los ancianos 12, aunque la primeras publicaciones médicas sobre el tema aparecieron en 1975, cuando se describió el “Síndrome del Samarreo del Anciano”, o “Granny Battering”12. Grandes pensadores como Hipócrates, Aristóteles, Francis Bacon y William Harvey, nos legaron sus consideraciones sobre las últimas etapas de la vida 12. El Adulto Mayor ha sido parte de la sociedad por siglos; en algunas eran considerados como sabios por sus experiencias, y en otras como jefes de tribus. Pero todo cambió a lo largo del tiempo; y es ahora que se comienza a ver este problema que enfrentan estas personas, y los abusos que sufren a causa del abandono por parte de sus familiares, en gran medida porque algunos no tienen una base económica para mantenerlos, y en otros porque los desprecian y aborrecen como un “ trapo viejo” sin ninguna utilidad, quienes incluso los maltratan y esclavizas.

El reconocimiento de la violencia doméstica por parte de la medicina es ya antiguo, se inició con el llamado “niño apaleado”, siguió con la “mujer maltratada”, y por último se identificó el llamado “anciano maltratado” 13. Está claro que el abuso y la violencia ocurren en todas las etapas del ciclo de la vida 14. Con los avances médicos corrientes y los estilos de vida saludable la gente está viviendo más. En 1990 se estimó que la población envejecida de los EEUU era de un 13%, y para el 2025 está proyectado un incremento del 25%, y la población mayor de 85 años será el doble de la actual 15,16. Como resultado de ello el número de casos de abuso en el anciano se incrementará, y su impacto sobre los índices de salud pública crecerá. Nuestro país no escapa a esta situación, por lo que a medida que la sociedad envejece, los temas referentes al Adulto Mayor deberán transformarse cada vez más en una preocupación nacional. La satisfacción de las necesidades es lo que condiciona la calidad de vida, y esta a su vez es el fundamento del bienestar social, que se identifica como la mejoría económica, riqueza familiar e individual, nivel de vida, estado de salud, satisfacción de los deseos y necesidades, y la felicidad en general 15,17.

Definición, factores de riesgo y contexto del maltrato en el Adulto Mayor.

Se han planteado varias definiciones de Maltrato al Adulto Mayor, pero la que está considerada más integradora y a la vez vigente, es la que se describe en la “Guía de Diagnóstico y Manejo del Abuso y Negligencia”, de la Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS, donde se define como cualquier acción, serie de acciones, o la falta de acción apropiada, que produce daño físico o psicológico, y que ocurre dentro de una relación de confianza o dependencia. Puede ser parte del ciclo de violencia familiar, puede venir de cuidadores domiciliarios o ser el resultado de la falta de preparación de los sistemas de prestaciones sociales sanitarias para atender sus necesidades 10,11.
Las manifestaciones de abuso y maltrato de las personas adultas mayores pueden tomar distintas dimensiones
10,11:

- abuso físico: causar daño físico o lesión, coerción física, como el impedir el movimiento libre de una persona sin justificación apropiada. También se incluye en esta categoría el abuso sexual.
- Abuso psicológico: causar daño psicológico, como estrés y ansiedad, o agredir la dignidad de una persona con insultos.
- Abuso económico: la explotación de los bienes de la persona, el fraude o la estafa a una persona adulta mayor; el robo de su dinero o propiedades.

- Negligencia o abandono: implica descuido u omisión en la realización de determinadas atenciones o desamparo de una persona que depende de uno, o por el cual uno tiene alguna obligación legal o moral. La negligencia o abandono puede ser intencionada o no intencionada. La intencionada es cuando el cuidador por prejuicio o irresponsabilidad deja de proveer a la persona adulta los cuidados apropiados para su situación; sin embargo cuando el cuidador no provee los cuidados necesarios, por ignorancia o porque es incapaz de realizarlos, se considera que es negligencia o abandono no intencionado.

El abuso del adulto mayor puede presentarse en las cuatro categorías ya mencionadas y puede manifestarse de varias formas 10,11. En el ámbito familiar influyen, la diferencia generacional, donde están arraigadas las costumbres y modos de vida de los ancianos; el estrés del cuidador; nivel de dependencia de adulto mayor; la historia de violencia familiar; dificultades personales y financieras del cuidador; alcoholismo u otras adicciones; la falta de información y de recursos para la atención adecuada a una persona con discapacidad; aislamiento social del cuidador; falta de apoyo o de tiempo de respiro para el cuidador que es responsable por una persona discapacitada las 24 horas del día 11. En lo social influyen las barreras culturales y del conocimiento general que a veces limitan el acceso a servicios de importancia. Las mujeres son más vulnerables, y a la vez son inculpadas de maltrato por el rol asignado de cuidadoras 11.

Cada individuo es diferente; sin embargo existen características que influyen en la personalidad de los ancianos, y si bien no son problemas en sí, pueden llegar a serlo, sobre todo por la incomprensión de la familia 17,18,19. Entre los senescentes se establece casi siempre una relación de ayuda mutua basada en las actividades de la vida cotidiana, fundamentalmente en las relaciones padre- hijo, y abuelo- nieto, en la que el papel del anciano adquiere una importancia tendiente a satisfacer las necesidades de amor, cariño y comunicación que se expresan en las mismas. Las funciones vitales que ejerce la familia en términos de ayuda al adulto mayor sobrepasa la ayuda de cualquier organización formal. No siempre se toma en cuenta la forma de pensar y de decidir de nuestros viejos, no los queremos escuchar o no sabemos escucharlos y comprenderlos; en ocasiones los vamos desplazando, lo cual los limita en la realización de las actividades de la vida diaria, sin tener en cuente sus propias decisiones 18,19,20.

Se han identificado diversas situaciones que son consideradas como factores de riesgo de maltrato en ancianos, tales como: la edad, el abandono, los conflictos familiares, la ingestión de tóxicos por el cuidador que lo lleva a ser negligente y cometer errores, el hecho de ser mujer por ser inculpadas de maltratar, pues normalmente cumplen con el rol de cuidadoras, hombres ancianos que han sido violentos y la familia reproduce la forma en que fueron tratadas( son personas con estilos de afrontamientos pasivos y de evitación, más que estrategias activas de intervención frente a los problemas), parejas de larga data, personas que viven solas, ancianos que dependen física – emocional y económicamente de otras, enfermos con demencia o patologías en estadío terminal 10,11,21, etc.

Para abordar de forma integral el tema del Maltrato al Adulto Mayor debemos señalar los diferentes contextos en los que el anciano está inmerso 12,20,21. La aplicación del esquema de Bronfenbrenner( 1979/1987) 20,21, cuya aplicación nos permite ver como se instala la violencia en este grupo poblacional: el microsistema, que es el medio más directo relacionado con la persona y conformado por la familia, el vecindario y las instituciones; el mesosistema, es la interacción entre los microsistemas e incluye los cuidados, la salud y la economía; el ecosistema, formado por el contexto y circunstancias sociales, políticas, culturales, científicas y económicas( servicios públicos, seguridad social, etc); y por último el microsistema, que incluye las creencias religiosas, la comunicación y las representaciones sociales 12,20,21.

Desde cada uno de estos sistemas surgen situaciones que pueden llevar a situaciones de violencia hacia los ancianos. Desde el microsistema surgen los prejuicios y mitos que sufre toda persona por haber cumplido más de 64 años, lo que Butler (1968) llamó ageism, y que Salvarezza le llama viejismo 20,21. Este último autor en su reimpresión de la Psicogeriatría del año 2002, toma este concepto en la categoría de creencia, apoyado en Britton (1994); “subyace en el viejismo el espantoso miedo y pavor a envejecer y por lo tanto el deseo de distanciarnos de las personas mayores que constituyen un retrato posible de nosotros mismos en el futuro” 20,21. Sabemos que los prejuicios determinan que el viejo debe modificar su conducta y sus deseos de acuerdo a los más jóvenes. Viejo es igual a dependiente, enfermedad, soledad, egoísmo, terquedad o rigidez, pérdida de la sexualidad, falta de creatividad y de posibilidades de aprendizaje, pues su mundo gira en torno a su cuerpo. Toda esta negatividad lleva a la estigmatización y que sean considerados de menor valor que los más jóvenes, y por ende que el maltrato no pueda ser percibido como un problema tan serio como el de las personas más jóvenes (Kosberg 2000), más aún si están discapacitadas 21,22,23.

Atendiendo a lo expuesto, lo que debemos cambiar es el tipo de vínculo existente entre los actos que se entrecruzan, y es ahí donde podemos actuar, introduciendo un cuestionamiento de ideas, una alternativa y freno en las acciones, en las emociones, con lo cual introducimos una posibilidad de cambio en los sistemas, para lo cual debemos revisar nuestras creencias, emociones, nuestras formas propias de comunicación y nuestro lenguaje; revisar la manera de contribuir a que no continúen las relaciones abusivas y la violencia y propiciar un cambio en el futuro cercano 24,25,26.

El mundo actual desde cualquier latitud y edad, ha sido impactado por los cambios socioeconómicos; pero el anciano de hoy día ha sido el “ protagonista” de todos los cambios: ante su mirada apareció el sistema social mundial más justo y también presenció su derrumbe, en medio de una creciente economía de mercado llega al final de la vida con menos recursos para enfrentar el universo de la tecnología y la competencia; fue hijo y nieto de una familia tradicional y hoy vivencia una pérdida de su autoridad cuando le correspondió ser abuelo de familia, con menos posibilidades de ser cuidado por esta; ante su mirada, la mujer salió del hogar por vez primera y para siempre; llega al final de siglo como parte de una población que crece por primera vez en todo el mundo y se siente parte de esa alarma 16.

En Cuba existen condiciones humanistas ventajosas para el trabajo con los ancianos, y que potencian a esa generación como emergente de cambio social. Contamos con recursos espirituales que no son suficientemente utilizados en el diseño de modelos de atención a la tercera edad 16. EL adulto mayor cubano ha sido parte de los procesos más universales de cambios, y protagonista de un proyecto social de justicia que lo dignifica, y ha desarrollado su etapa de adulto maduro a lo largo del proyecto social, que los ha impactado como generación mayor de cambios, por lo cual merecen toda nuestra consideración, ayuda y respeto 16.

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