Se presentan los antecedentes clínicos de una paciente que padece de tos seca persistente con diagnóstico presuntivo de masa mediastinal a partir de un estudio radiológico del tórax realizado al momento del ingreso. Motivado por el hallazgo de una radioopacidad paramediastinal izquierda superior y diagnóstico de Masa Mediastinal, es remitida a nuestro centro para realizar estudio topográfico del tórax. Los hallazgos en el estudio tomográfico aportaron más información de utilidad para la profundización en el pensamiento médico y la formación de un diagnóstico definitivo, demostrándose en el estudio Topográfico el diagnóstico de Aneurisma del arco aortico en contraposición con Masa de Mediastino.
Presentación de un caso clínico ¿masa mediastinal?
Dra. Ana Cristina Valetón Martínez. Especialista de I grado en Medicina General Integral. Especialista de I grado en Radiología. Master en los procederes diagnósticos en la atención primaria de salud.
Centro de Alta Tecnología Rafael Urdaneta. Maracaibo. Zulia. Venezuela.
Palabras Clave.
Aneurisma, ruptura, Pared de la aorta ensanchada, pseudoaneurisma, falso aneurisma, traumatismo aórtico, debilitamiento de la pared, hemoptisis, diagnostico de un aneurisma, ecocardiograma transesofágico, tac, angiorresonancia, aortograma, schwannoma maligno, tumores neurogénicos benignos del mediastino, Radiografía AP del tórax, masa mediastinal, aneurisma del arco aórtico, radioopacidad paramediastinal izquierda superior, diagnóstico presuntivo, diagnóstico definitivo, compartimentos anatómicos, limites del mediastino, conducto torácico, mediastino superior, mediastino inferior, tumorales, masa mediastínica, dolor torácico, aorta dilatada, ensanchamiento del mediastino, desplazamiento de la tráquea, localización hiliar y parahiliar izquierda, lesión isohiperdensa, cayado aórtico, cardiomegalia, funciones de la arteria aorta.
Resumen.
Se presentan los antecedentes clínicos de una paciente que padece de tos seca persistente con diagnóstico presuntivo de masa mediastinal a partir de un estudio radiológico del tórax realizado al momento del ingreso. Motivado por el hallazgo de una radioopacidad paramediastinal izquierda superior y diagnostico de Masa Mediastinal, es remitida a nuestro centro para realizar estudio topográfico del tórax. Los hallazgos en el estudio tomográfico aportaron más información de utilidad para la profundización en el pensamiento médico y la formación de un diagnóstico definitivo, demostrándose en el estudio Topográfico el diagnóstico de Aneurisma del arco aortico en contraposición con Masa de Mediastino.
Resumen
Se presentan los antecedentes clínicos de una paciente que padece de tos seca persistente con diagnóstico presuntivo de masa mediastinal a partir de un estudio radiológico del tórax realizado al momento del ingreso. Motivado por el hallazgo de una radioopacidad paramediastinal izquierda superior y diagnostico de Masa Mediastinal, es remitida a nuestro centro para realizar estudio topográfico del tórax. Los hallazgos en el estudio tomográfico aportaron más información de utilidad para la profundización en el pensamiento médico y la formación de un diagnóstico definitivo.
Introducción
El espacio comprendido entre los dos sacos pleurales se denomina Mediastino Torácico (que significa tabique medio en latín)
Sus límites en el tórax son
Arriba: Apertura Torácica Superior.
Abajo: Diafragma
Delante: Esternón y Cartílagos Costales
Atrás: Cuerpo de las Vértebras Torácicas.
Y en él se encuentran todas las estructuras del tórax excepto el pulmón y la pleura, cada uno de estos compartimientos contiene estructuras específicas y hay estructuras que se localizan en más de un compartimento, como la arteria aorta.
Las principales estructuras que componen el mediastino son corazón, arteria aorta, venas cava, ácigos y hemiácigos, arterias y venas pulmonares, tráquea, bronquios principales, esófago, conducto torácico, timo o sus restos, ganglios linfáticos y nerviosos y para su estudio radiológico se divide en
1. Mediastino superior
2. Mediastino inferior: Anterior, Medio y Posterior
El mediastino es una región que puede ser asiento de diversas formaciones tumorales, sólido o quístico, benigno o maligno, primitivo o secundario, verdaderas neoplasias o pseudotumores, por lo tanto plantea problemas en el diagnóstico diferencial. Lo primero que debemos hacer cuando nos encontramos ante una lesión mediastínica es intentar localizarla en uno de los tres compartimentos anatómicos. (1)
En la actualidad se disponen de muchos métodos complementarios de diagnóstico que ayudan a la distinción de los mismos, sobre todo la utilidad de los métodos de estudio por imagen. Por otra parte las masas mediastínicas en general representan un desafío diagnóstico, tanto desde el punto de vista clínico como radiológico, ya que varían tanto en su ubicación (mediastino anterior, medio y posterior) como en la edad de presentación. Dentro de éstas los linfomas, lesiones quísticas del intestino medio (quiste broncogénico) y tumores neurogénicos son los más frecuentes. (2)
Descripción del caso clínico.
Paciente femenina, de la raza blanca, de 90 años de edad, que ingresa en un Centro de Diagnóstico Integral en San Jacinto, por presentar tos seca persistente, no se precisa tiempo de evolución, pérdida de peso, dolor torácico y dificultad para alimentarse; es remida a nuestro centro para realizar estudio topográfico, motivado por el hallazgo de una radioopacidad paramediastinal izquierda superior y diagnostico de Masa Mediastinal, en un examen radiológico de tórax realizado previamente.
Antecedentes patológicos personales y familiares. Nada de interés
Descripción radiológica (AP).
Examen rotado.
Ligera Cardiomegalia.
Pequeño Derrame Pleural Bilateral.
Aorta Dilatada.
Ensanchamiento del mediastino con gran opacidad redondeada, que no borra la silueta mediana, bien delimitada de contornos limitados, que desplaza la tráquea hacia el lado opuesto de localización hiliar y parahiliar izquierda.
Informe de TAC simple de Tórax.
Extensa lesión isohiperdensa en íntimo contacto con el límite lateral izquierdo del mediastino, a nivel del cayado aórtico, independiente de su pared que mide aproximadamente 9.6 x 8.3 centímetros y densidad de 41UH, que sugiere un aneurisma del cayado de la aorta
Ateromatosis de la aorta torácica y coronarias.
Signos de fibrosis basal posterior izquierda con discreto derrame pleural asociado.
Cardiomegalia.
Nódulo en el lóbulo izquierdo del tiroides.
Discusión.
En nuestro paciente existía el antecedente clínico de tos persistente, dificultad para alimentarse y el dolor torácico y los estudios radiológicos realizados a su ingreso sugirieron un diagnóstico presuntivo de masa mediastinal.
A pesar de los síntomas y signos relacionados con la presencia de un tumor mediastínico, al realizarse el estudio topográfico, permitió demostrar la existencia de un gran aneurisma de la arteria aorta.
La arteria aorta es la principal arteria del cuerpo humano, es una arteria elástica y como tal, es muy flexible y extensible. Cuando el ventrículo izquierdo del corazón se contrae inyecta sangre a la aorta y esta se expande; este estiramiento confiere la energía potencial que ayudará a mantener la presión sanguínea durante la diástole, momento durante el cual la aorta se acorta positivamente.
La función de la aorta es transportar y distribuir sangre rica en oxígeno a través de un extenso sistema arterial que forma parte de la circulación mayor. Se inicia directamente de la base del ventrículo izquierdo del corazón, descrita por los clásicos en tres porciones: aorta ascendente, arco aórtico y aorta descendente, esta última subdividida en torácica y abdominal; hasta alcanzar la altura de la IV vértebra lumbar donde se bifurca en las arterias ilíacas comunes o primitivas, que irrigan la pelvis y el miembro inferior principalmente (3).
El arco aórtico se extiende de derecha a izquierda y hacia atrás hasta continuarse con la aorta descendente. En el punto medio de este arco pasa del mediastino anterior al posterior, a nivel de la cuarta vértebra torácica.
La aorta descendente es la porción que se extiende desde el arco aórtico hasta el lugar donde se divide en las arterias ilíacas comunes. (4),
¿Por qué se forma un aneurisma?
La aorta está expuesta a una presión constante debido a la sangre que expulsa el corazón con cada latido, las paredes de la aorta se expanden y se repliegan, movimiento que ejerce presión o esfuerzo continuo en la ya debilitada pared del aneurisma. Por consiguiente, existe la posibilidad de ruptura (explosión) o disección (separación de las capas de la pared aórtica), que puede causar hemorragia (sangrado incontrolable) poniendo en riesgo la vida, e incluso ocasionar la muerte del paciente.
Un aneurisma es un área debilitada, abultada o ensanchada en la pared de la aorta (la arteria más grande del cuerpo) que causa una dilatación anormal o distensión superior al 50% de su diámetro normal. El ensanchamiento únicamente de la capa externa de la pared del vaso sanguíneo, se conoce como pseudoaneurisma, o falso aneurisma. Un falso aneurisma puede ser consecuencia de una cirugía o un traumatismo anterior.
Una vez formado, el aneurisma aumenta gradualmente de tamaño y esto conduce a un debilitamiento progresivo de la pared del aneurisma. (5)
¿Cuáles son los síntomas?
El examen físico puede ser normal, puede presentar tos o dificultad para respirar por la presión sobre la tráquea; hemoptisis, dolor en el pecho o la espalda que puede significar de un súbito ensanchamiento o filtración del aneurisma.
Los síntomas de un aneurisma de la arteria aorta pueden parecerse a los de otros trastornos, por lo es de suma importancia pensar en esta entidad y realizar los estudios complementarios que ameriten ante la duda diagnostica. (6)
¿Cómo se diagnostica un aneurisma?
Actualmente existen diversas pruebas de imágenes no invasivas que permiten el diagnóstico como Rayos X de tórax, Eco cardiografía transesofágica (TEE), la TAC y la Angiorresonancia, aunque para la confirmación definitiva se precisa un aortograma.
Se considera la TAC como la de mejor sensibilidad diagnostica en estos casos, la cual también se reporta como útil en la diferenciación de Schwannoma maligno y de los tumores neurogénicos benignos de mediastino. Hay quien señala como secuencia de análisis de Aneurismas del arco aórtico la radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral, la TAC, la RMN y el aortograma (un conjunto especial de imágenes radiográficas que se toman durante la inyección de un medio de contraste en la aorta). (7).
Conclusiones
Se presenta un enfermo de 90 años de edad con una masa tumoral que se proyecta en el hemitórax izquierdo, con diagnóstico presuntivo de masa mediastinal, demostrándose en el estudio Topográfico el diagnóstico de Aneurisma del arco aórtico en contraposición con Masa de Mediastino.
Bibliografía
1. Felson B. Radiología torácica. 2.a edición corregida. Barcelona: Editorial Científico Médica; 1994. Obtenido de "http://es.wikipedia.org/wiki/Mediastino"
2. Salguero Villadiego M. Patología del mediastino. 2004.
3. Chung CW, Doherty JU, Kotler R, Finkelstein A, Dresdale A. Pulmonary artery aneurysm presenting as a lung mass. Chest 1995; 108: 1.164-1.166.
4. Gorodezky M, Maroto JM, Contreras R, Cardenas M. Aneurismas de la arteria pulmonar. Análisis de siete casos. Arch Inst Cardiol Mex 1975; 45: 555-563.
5. Antela A, Pazos G, López-Ibor L, Requena JF, García JF, Masa L et al. Aneurismas arteriales múltiples y su relación con el síndrome de Hugues-Stovin: a propósito de un caso. Arch Bronconeumol 1989; 25: 25-27.
6. Hughes JP, Stovin PGI. Segmental pulmonary artery aneurysms with peripheral venous thrombosis. Br J Dis Chest 1959; 53: 19-27.
7. Casillas Ruiz JA, Mestres Caldentey M, Martínez Ferrer J, Pardo J, Malpartida F. Aneurisma de la arteria pulmonar derecha. Rev Esp Cardiol 1980; 33: 191-195.