Curso de formación en diálisis Peritoneal. Presentación sobre las características de la diálisis peritoneal y de las soluciones empleadas para la misma.
Soluciones de Diálisis Peritoneal
Dr. Gustavo Moretta. Centro Nefrológico del Noroeste. Curso de formación en diálisis Peritoneal ANCBA.
Temario
1. La bolsa o contenedor y sus problemas. PVC, Clear-Flexâ, Biofineâ
2. La solución en la bolsa y sus modernos desarrollos. Glucosa, Aminoácidos, Icodextrina, Bicarbonato
3. La solución, el paciente y los problemas.
4. Conclusión.
La bolsa de diálisis peritoneal. Introducción
El mayor desarrollo en los últimos 20 años fue la introducción de materiales plásticos en la manufactura de las bolsas de diálisis peritoneal.
El PCV (Cloruro de polivinilo) adherido a esteres de ácido Phthalico y plastificantes (P1) que lo vuelven más liviano, flexible y transparente fue un gran desarrollo.
Numerosos estudios han enfatizados los problemas de toxicidad humana y ambiental del PVC.
La bolsa de diálisis peritoneal: Plástico Ideal para uso medicinal
- Suave, flexible y transparente
- Paredes totalmente colapsables
- No debe contener plastificantes
- Alta resistencia al calor (esterilización a 121º)
- Baja permeabilidad al vapor
- Baja permeabilidad a los gases
- Totalmente inerte
- Alta resistencia mecanica
- Bajo costo
- No debe tener interacciones medicamentosas
- Su desecho no debe comprometer al medio ambiente
La bolsa de diálisis peritoneal. Historia y algo más del PVC
El PVC fue patentado en 1913 y producido industrialmente en 1931. Los materiales utilizados en la manufactura son derivados del cloruro de sodio en un 57% y gas natural liquido en 43%. El PVC es de color blanco y rígido. Para hacerlo más flexible se une a una serie de compuestos denominados plastificantes. De ellos él más usado es el DEHP.
La bolsa de diálisis peritoneal. Desventajas del PVC
- Es permeable al vapor de agua. La evaporación puede aumentar la concentración de los componentes
- La concentración de drogas incluidas en las bolsas tiende a disminuir con el paso del tiempo. Por ejemplo: la insulina es adicionada a una solución contenida en PVC y su concentración disminuye el 49% a los 20 minutos a 21 ºC, y la heparina en las mismas condiciones solo un 2%.
- La permeabilidad del PVC-P1 a los gases es alta. En diálisis peritoneal el paso de CO2 y O2 a través de la pared de plástico induce procesos oxidativos desestabilizando las soluciones, como ocurre con las de aminoácidos y bicarbonato.
- Las bolsas de PVC-P1 son esterilizadas por calor a una temperatura de 121º. Este procedimiento, sin embargo puede llevar a disminuir el pH de la solución y a la aparición en la suspensión de ácidos impuros productos de la oxidación del PVC como el ácido acético y fórmico.
La bolsa de diálisis peritoneal. Toxicidad Humana
Los dos componentes principales del plástico considerados tóxicos son el VMC y el DEPH. La ruta de exposición de los mismos es oral, intravenosa o intraperitoneal. Los plastificantes pueden migrar a la solución y se han encontrado 1.5 ng de DEHP en 1 litro de agua. Los metabolitos derivados de su ingestión son MEPH y el PA. Los casos más estudiados de exposición endovenosa, es la hemodiálisis donde el DEHP y sus metabolitos han sido cuantificados en rangos de 250 mg a 50 g por año.
Toxicidad intraperitoneal
DEPH y sus metabolitos muestran baja solubilidad en soluciones acuosas y sus concentraciones son 1000 veces menor que en sangre. La exposición es de entre 10-40 mg/año
Efecto Intraperitoneal
Efectos de la toxicidad por DPTH Intraperitoneal
- Toxicidad oral: Aguda: diarrea. Crónica: atrofia testicular, toxicidad embriofetal, efecto teratogénico, hepatocarcinogénesis.
- Toxicidad intravenosa: Aguda: edema agudo de pulmón (EAP), distress respiratorio. Crónica: necrosis hepática, disfunción hepática, hepatitis, dermatitis, prurito, poliquistosis renal.
- Toxicidad peritoneal: Aguda: esclerosis peritoneal, aumento de citoquinas, inhibición función fagocítica. Crónica: depósito orgánico, peritonitis eosinofílica.
La bolsa de diálisis peritoneal. Nuevas Alternativas. Clear Flex®
Es el primer material plástico empleado en la sustitución del PVC. Producido en Italia en 1983. Se encuentra constituido por tres láminas: polietileno, nylon y polipropileno unidas por poliuretano.
Lo que hace efectivo a este material para la diálisis peritoneal es:
- El polietileno toma contacto con la solución de diálisis peritoneal, es un polímetro inerte y atoxico.
- El nylon es mecánicamente fuerte y una barrera para los gases
- El polipropileno reduce drásticamente la permeabilidad al vapor de agua
Características Fisicoquímicas Clear Flex®
- No contiene Plastificantes
- Perfectamente transparente
- Alta resistencia mecánica
- Alta resistencia al calor (se esteriliza a 121º)
- Baja permeabilidad al vapor de agua
- Baja permeabilidad a los gases
- Paredes totalmente colapsables
- Material totalmente inerte
La interacción con drogas es mínima, asemejando al vidrio, la insulina por ejemplo mantiene el 96% de su concentración luego de 20 minutos. Estudios comparativos entre bolsas muestran que mantiene de una mejor permeabilidad de la membrana a largo plazo (Fracasso et col /1992)
Características Fisicoquímicas biofine®. Poliolefins / Biofine®
Son polímetros construidos exclusivamente de átomos de hidrógeno y carbono. Estos son: Polietileno (PEL) polipropileno (PPL) y sus copolímeros. El PEL es el más usado. Se trata de modificaciones estequiométricas, con controles de su cristalización dan características de flexibilidad, transparencia, atóxico y sin efecto sobre las drogas. 7 hojas de PEL sin necesidad de moléculas de adhesión entre ellas es el BIOFINE.
Soluciones de diálisis peritoneal. Introducción e Historia
- Principios de siglo: soluciones intravenosas (solución salina, Ringer lactato).
- Década de 1940. Inclusión de lactato. Cambios en la composición de electrólitos. Soluciones hipertónicas.
- Soluciones actuales
Soluciones de diálisis peritoneal. Función de la solución de diálisis peritoneal
- Balance de líquidos y electrolitos
- Eliminación de toxinas
- Ultrafiltración
- Aporte de Calcio
- Manejo de desnutrición
- Mejorar la biocompatibilidad en el peritoneo
Soluciones de diálisis peritoneal. Síntesis conceptual
§ Agentes osmóticos bajo peso molecular: glucosa, glicerol, xilitol, sorbitol, fructosa, aminoácidos.
§ Agentes osmóticos alto peso molecular: albúmina, polímeros sintéticos, sustitutos del plasma, polímeros de la glucosa, péptidos, icodextrina y glucosa, icodextrina y aminoácidos.
§ Buffers: Lactato, Bicarbonato
§ Electrolitos: Sodio, Potasio, Magnesio, Calcio.
Electrolitos en las soluciones de diálisis peritoneal.
Electrolitos en las soluciones de diálisis peritoneal. El Sodio.
La concentración de sodio en las soluciones de diálisis peritoneal varía en los rangos de 130 a 140 mEq/l, y puede haber variaciones el 5% durante la preparación industrial. Las diferentes concentraciones de sodio no tienen significación clínica sobre el sodio sérico debido a la peculiar característica del transporte de sodio: combinación del transporte difusivo con el convectivo.
Electrolitos en las soluciones de diálisis peritoneal. Potasio, Magnesio y Calcio.
Potasio.
La concentración varía en las soluciones comerciales en rangos de 0 a 2 mEq/l. En un tratamiento regular de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) permite la pérdida de 30-40 mEq/ día.
Magnesio.
Comercialmente las soluciones tienen entre 0.25-0.75. Balance Nolph et al sugieren la concentración de 0.25. La misma no causa hipomagnesemia y normaliza su magnesio.
Calcio
Las soluciones de diálisis peritoneal contienen 1,75 mmol/l o 1.25 mnol/l de calcio. El calcio difusible (ionizado) se encuentra en rangos entre 1.15-1.29 mnol/l. El 30 % del calcio no ionizado es quelado por el lactato. La utilización de soluciones de bajo calcio es importante en el manejo preventivo de la ODR. Es importante tener en cuenta la concentración mayor en caso de hiperparatiroidismo severo con intolerancia a los quelantes.
Buffers en las soluciones de diálisis peritoneal. Lactato
Hay dos formas estequiométricas: L-lactato y D-lactato. Se metaboliza el 80% por la vía de Krebs y el 20 % restante por la vía de la gluconeogénesis. Comercialmente las soluciones de diálisis peritoneal tienen 35 a 40 mmol/l de lactato. El L-lactato es transferible más rápidamente que el D-lactato. Estudios han demostrado que el lactato en combinación con una solución de pH bajo tiene efectos deletéreos en las células peritoneales.
Bajo estas concentraciones
- Sólo se logra corregir el estado ácido base del 25% de los pacientes,
- el 15% presenta alcalosis metabólica y
- 60% persiste con diversos grados de acidosis metabólica (Nolph et al.).
Los efectos clínicos son
- Vaso dilatación periférica
- Intervención en la dislipemia
- Efectos sobre la contractilidad miocárdica.
Buffers en las soluciones de diálisis peritoneal. Bicarbonato
Es el buffer ideal, pues fisiológicamente cumple con esta función. Son difíciles de preparar y de esterilizar ya que el calcio y el magnesio pueden precipitar en sales de carbonatos; y la glucosa caramelizarse elevando el pH de la solución. Con la utilización de bolsas con doble cámara conteniendo por un lado el bicarbonato y por otro lado los oligoelementos, se han podido realizar los primeros estudios clínicos. La solución fue bien tolerada y no tuvieron efectos colaterales. Hay diversas soluciones con distintas concentraciones de bicarbonato. Algunas lo asocian a glicilglicina (20/10) y otros a lactato (25/15). Según todos los estudios: el bicarbonato es seguro, bien tolerado y presenta pocos efectos adversos. Mejora el estado nutricional y es más fisiológico y más biocompatible en sus efectos locales sobre la membrana peritoneal
Buffers en las soluciones de diálisis peritoneal. Fisioneal.
Fisioneal: Solución de diálisis peritoneal con bicarbonato.
Descripción del Producto: calcio y magnesio separados durante la esterilización para prevenir la precipitación. Glucosa separada durante esterilización disminuye los niveles de GDPs. pH 7.4.
Dolor con los diferentes buffers de diálisis peritoneal.
Soluciones de diálisis peritoneal. Glucosa.
Es el agente osmótico desde hace muchos años de las soluciones de diálisis peritoneal. Comercialmente su concentración es expresada como dextrosa anhidra o dextrosa monohidrato. La glucosa es absorbida durante el cambio, por lo cual pierde su gradiente osmótico. Las concentraciones de 1.2%, 2.5 % y 4.25 % de dextrosa monohidrato se corresponden a 1.36%, 2.26% y 3.86% de dextrosa anhidra.
La máxima ultrafiltración ocurre en un pico a las 2-3 horas, donde el equilibrio de osmolaridad ocurre entre la sangre y la solución.
El ingreso de glucosa por día puede ser cuantificado a partir de la siguiente fórmula
Glu (g/dia) = (11.3 x (G) – 10.9) x V
Glu: glucosa ingerida por día. 11.3 y 10.9 son constantes de correlación. (G): es la concentración de glucosa en el dializado. V: volumen en litros de la solución infundida.
Entre el 60% al 80% de la glucosa instilada es absorbida a las 6 horas de permanencia. Aproximadamente 45-60 g de la de 4.25 %, 24 - 40 g de la de 2.5%, 15-22 g de la 1.5%. Como efectos deletéreos, destacan los trastornos metabólicos: hiperlipidemia, intolerancia a la glucosa, hiperinsulinismo con aterogénesis.
Los efectos a largo plazo son por efectos provenientes de la prevención de la caramelización durante el proceso de esterilización, por lo cual hay que mantener el pH de la solución bajo. Es dañina para los procesos de defensa peritoneales. La glucosa no es tan estable como parece en la solución y se han aislado productos de degradación de la misma, con el uso prolongado de altas concentraciones. Ocasiona daño estructural de la membrana de características semejantes a la diabetes en los capilares peritoneales.
Cuando las proteínas son expuestas a altas concentraciones de glucosa reaccionan de manera no enzimática formando productos de AMADORI y finalmente AGE, altamente dañinos para la membrana.
Cambios Longitudinales del tipo de transporte en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Cambios Longitudinales en el transporte de solutos y exposición a la glucosa en diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA).
Contenido de AGE en membrana vs tiempo en diálisis peritoneal.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos
Un alto porcentaje de pacientes presenta diversos grados de desnutrición. Las continuas pérdidas de aminoácidos (3 a 4 g/día) y proteínas (8-15gr/día) contribuyen a esta situación nutricional. En el año 1960 GJESSING sugirió suplir las soluciones de diálisis peritoneal con una mezcla de aminoácidos, de manera de corregir las anormalidades producidas por las pérdidas en el dializado.
Oreopoulos propuso una solución con aminoácidos como suplemento nutricional y como agente alternativo a la glucosa. La mezcla usualmente utilizada es de bajo peso molecular de aproximadamente 100 Daltons. La solución al 2% de aminoácidos es comparable a la de dextrosa al 4,25%. La ultra filtración de la solución de aminoácidos al 1% se encuentra en una situación intermedia entre la de 1.5 y 2.5 % de dextrosa.
Aumento de la permeabilidad peritoneal debido a la activación del complemento por los mismos, la producción de “C5 a” y generación de Prostaglandinas E2. El clearance de moléculas pequeñas es equivalente al de la solución de glucosa. Se han diseñado diversas combinaciones de aminoácidos, todas demostraron su efecto nutricional, aunque siempre faltó el aporte calórico. Las complicaciones son: la acidosis y el aumento de la urea.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos y desnutrición.
Soluciones de diálisis peritoneal. Aminoácidos. Nutrineal®
Soluciones de diálisis peritoneal. Polímeros de la Glucosa. Icodextrina.
En la molécula de glucosa puede enlazarse cadenas largas carbonadas en diversos sitios: a 2-4 Dextrina, a 2-6 Dextrano, b 4-6 Celulosa. Se ha desarrollado una molécula denominada Icodextrina. Presenta características de depuración semejantes a la glucosa pero mayor poder UF y permanencia.
Se encuentran concentraciones elevadas de maltosa en los pacientes bajo tratamiento
Interfiere con la determinación de glucosa (Acutrend). Produce aumento de la Amilasa por lo cual no es útil en pancreatitis. Se han reportado reacciones dérmicas alérgicas.
La membrana peritoneal y la diálisis peritoneal. El paciente y la solución
§ Uremia: estrés oxidativo, inflamación
§ Diabetes: AGEs, hiperglucemia, cambios diabetiformes
§ Genéticos: predictores progresos
§ Inflamación: aguda (PT), crónica (MIA, DP), aumento TNF, IL-1 y IL6, disminución antioxidantes
§ Osmolaridad: altera las respuesta defensa mesotelial, altera la biología celular (AQP)
§ pH / buffers: disminución defensas locales, suprime las funciones leucocitarias
§ Glucosa: altera la expresión génica (TGF-B, fibronectina), formación de AGE, radicales libres 02.
§ GDPs: altera la expresión génica
Conclusión. Solución “Fisiológica”
Conclusión. Combinación de soluciones
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