Se realiza un estudio retrospectivo de pacientes geriátricos afectados por ptosis palpebral, entre Marzo de 2005 y Mayo de 2006, con el objetivo de determinar el comportamiento clínico quirúrgico de este proceso. Al existir un aumento de la esperanza de vida de nuestra población se profundizó en el estudio de los pacientes mayores de 60 años.
Existió mayor número de enfermos masculinos, con predominio de forma clínica bilateral. El párpado más afectado resulto el izquierdo y la etiología aponeurótica fue la de mayor presentación seguida de las traumáticas, miogénicas, neurogénicas y mecánicas en forma decreciente.
Comportamiento clínico quirúrgico de la ptosis palpebral en el paciente geriátrico. Hospital Ameijeiras 2007.
Autores
Dra. Alicia María Tamayo Carbón. Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral. Especialista de Primer Grado en Cirugía Plástica y Caumatología.
Dra. Luz Divina López Cabrera. Especialista de segundo Grado en Cirugía Plástica y Caumatología. Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Resumen
Se realiza un estudio retrospectivo de pacientes geriátricos afectados por ptosis palpebral, entre Marzo de 2005 y Mayo de 2006, con el objetivo de determinar el comportamiento clínico quirúrgico de este proceso.
Al existir un aumento de la esperanza de vida de nuestra población se profundizó en el estudio de los pacientes mayores de 60 años.
Existió mayor número de enfermos masculinos, con predominio de forma clínica bilateral. El párpado más afectado resulto el izquierdo y la etiología aponeurótica fue la de mayor presentación seguida de las traumáticas, miogénicas, neurogénicas y mecánicas en forma decreciente.
El tratamiento de elección fue quirúrgico, la técnica más empleada el reforzamiento aponeurótico y los resultados fueron buenos en la mayoría de los casos. Las complicaciones fueron escasas.
Se concluye que la ptosis palpebral es una afección frecuente en la edad geriátrica cuyo tratamiento quirúrgico tiene buenos resultados.
Palabras clave
• Ptosis palpebral
• Geriátrico
• Reforzamiento aponeurótico.
Introducción
La ptosis palpebral se define como la caída involuntaria del párpado superior en situación de vigilia 1.
Tiene implicaciones estéticas y funcionales y se describe tanto en niños como en adultos. Es una afección cuyo tratamiento ha sido motivo de preocupación desde épocas lejanas.
Es indiscutible que para una visión adecuada del ojo, la amplitud de la hendidura palpebral juega un rol importante. Si esta se encuentra estrecha, puede conducir a la ambliopía, alterar los resultados de la campimetría y frustrar el desarrollo de cualquier cirugía ocular.
Existen referencias bibliográficas del manejo de la Ptosis palpebral desde la antigüedad. Los oftalmólogos egipcios quemaban con placas de oro caliente la piel del párpado superior para que la retracción cicatrizal lo elevara. Desde entonces, múltiples han sido los métodos empleados para tratar de lograr su corrección. Desde el siglo pasado se sabe que la mejor forma de elevar el párpado es utilizando el mismo músculo elevador, que lamentablemente en muchos casos es tan deficiente, que obliga a usar otros recursos 1.
Por ser una afectación frecuente, causante de gran inconformidad en los enfermos que sufren la limitación visual con su importante repercusión estético-funcional, y por tratarse de un tema amplio y complejo, en el que se ha hecho difícil suministrarle al cirujano plástico un enfoque claro del diagnóstico y proporcionarle técnicas quirúrgicas en las que pueda confiar para obtener resultados satisfactorios 2, 3, es que surge la motivación para profundizar en el conocimiento del comportamiento clínico y el tratamiento quirúrgico de la Ptosis palpebral. Al aumentar la esperanza de vida se particularizo el estudio a pacientes geriátricos con el objetivo de mostrar el comportamiento clínico quirúrgico de la ptosis palpebral en este grupo etáreo y más específicamente identificar las características clínicas de la Ptosis palpebral, precisar la conducta seguida según variedad de ptosis, evaluar el resultado de las técnicas quirúrgicas empleadas en el tiempo de estudio y enumerar las complicaciones presentadas.
Material y Método
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y de cohorte sobre el comportamiento clínico y tratamiento quirúrgico de la Ptosis palpebral, en pacientes atendidos en la consulta de Cirugía plástica del Hospital “Hermanos Ameijeiras” en el período comprendido entre Marzo 2005- Mayo 2006.
La muestra estuvo integrada por 21 pacientes, de ellos 9 con afectación unilateral y 12 bilaterales para un total de 33 párpados afectados.
Los criterios de inclusión establecidos fueron
1. Pacientes no eviscerados o enucleados.
2. No presentar causas de pseudoptosis.
3. No haber sido intervenido previamente por esta patología.
4. Más de 60 años de edad.
Método de trabajo
Los pacientes fueron evaluados inicialmente en consulta externa de oftalmología donde recibieron valoración oftalmológica integral para detectar la presencia de otras malformaciones palpebrales, alteraciones de la movilidad y visión, errores de refracción, disminución de la sensibilidad corneal, existencia de enoftalmos o exoftalmos unilateral, visión monocular y binocular y estado de las vías lagrimales excretoras. Estas alteraciones deben ser corregidas antes que la Ptosis 1, 3, 4. Luego de esta valoración, los enfermos que componen la muestra se clasificaron según las variables establecidas en el estudio, determinando en cada uno el sexo y el resto de las características clínicas de la Ptosis palpebral, diagnostico y conducta. Se realizaron los siguientes exámenes paraclínicos: hemograma, coagulograma, glicemia, y creatinina. Previo consentimiento informado, se tomaron fotografías digitales de cada paciente, en dirección antero posterior, en PPM y con el músculo frontal contraído, en forma de close - up desde la punta de la nariz hasta la frente, y una posición más para abarcar toda la cara. Teniendo en cuenta los elementos anteriores, se decidió la conducta a seguir: la técnica a aplicar en los casos quirúrgicos de manera ambulatoria o el seguimiento médico en los que no fueron tributarios de dicho tratamiento. Después de operados, se reevaluaron en consultas efectuadas a las 24 horas y a los 7, 15 y 30 días para determinar el resultado del tratamiento y posibles complicaciones. Se tomaron fotografías en cada consulta.
Delimitación y Operacionalización de variables
Para evaluar el comportamiento clínico los pacientes fueron agrupados según sexo y clasificados teniendo en cuenta los criterios que a continuación se señalan.
Criterios diagnósticos
• Borde palpebral superior que rebasa 2 mm. el limbo esclerocorneal en su zona superior (entre h/l0 – h/2).
• Ojo cuya apertura palpebral es menor de 9mm. en su zona central o para central en PPM y sin accionar el músculo frontal.
• La distancia de la pupila al borde palpebral superior es menor de 4 mm.1.
Clasificación
• Según localización: unilateral o bilateral.
• Según su etiología: En dependencia de los datos obtenidos en la anamnesis y el examen físico se clasifican en: miogénicas, aponeuróticas, neurogénicas, mecánicas o traumáticas.
• Según el grado de caída del párpado: Ligera, moderada e intensa.
• Para el diagnóstico se realizó el examen oftalmológico completo y se determinaron los siguientes datos:
• Hendidura palpebral. (HP)
• Distancia margen reflejo.(DMR)
• Función del músculo elevador. (FE)
• Fenómeno de Bell. (F. Bell)
• Altura del surco palpebral. (ASP)
• Función de los músculos extra-oculares: Frontal (FF) y Orbicular (FO)
• Calidad de la piel.(CP)
• Ojo dominante.(OD)
El plan de tratamiento aplicable a cada paciente se basó en tres elementos fundamentales
1. Intensidad de la Ptosis.
No fueron tributarias de tratamiento quirúrgico las ptosis ligeras en etiología neurogénicas por la recidiva.
La intensidad nos indica además el grado de acortamiento o plegamiento necesario del músculo elevador o de las estructuras tarsoconjuntivales.
2. Etiología de la Ptosis palpebral.
• Miogénica y Aponeurótica: Tratamiento quirúrgico.
• Neurogénica: No quirúrgica. Solo se aplicó el tratamiento quirúrgico en casos de Ptosis severa para lograr una mejoría temporal, pues el pronóstico era sombrío a causa de la inevitable recidiva.
• Mecánica: El tratamiento fue encaminado a eliminar el elemento que limitaba la elevación del párpado. En ocasiones no tuvo solución, ejemplo: neurofibromatosis.
• Traumática: El tratamiento se basó en la reconstrucción anatómica de la zona dañada por el trauma 1, 3, 4.
3. Función del músculo elevador del párpado superior.
• Función nula, mala o pobre: técnica de Suspensión frontal.
• Función buena o excelente: técnica de Reforzamiento de la aponeurosis del elevador vía cutánea o conjuntival 1.
Selección de la técnica quirúrgica
Dentro de la gran variedad de técnicas existentes se escogieron la técnica de suspensión frontal y la de reforzamiento aponeurótico por ser las más prácticas y con las que se puede resolver casi todos los casos que se presentan con resultados satisfactorios y fiables 1, 2, 3, 4.
Conducta postoperatoria
• Oclusión del párpado operado previa colocación de ungüento oftálmico.
• Analgesia postoperatoria con Paracetamol o Dipirona.
• Reposo con la cabeza semielevada.
• Consulta el primer día postoperatorio
• Se indican fomentos de SSF 0.9%, 10 minutos cada una hora por tres días.
• Se retiran los puntos a los siete días.
• Se indican consultas evolutivas a los 7,15 y 30 días.
Los resultados del tratamiento se obtuvieron a partir del seguimiento de los pacientes operados en consulta postoperatoria que se efectuó a las 24 horas y a los 7, 15 y 30 días. En cada una se repitió la secuencia de examen oftalmológico practicado en el preoperatorio, se tomaron fotografías y se evaluó el resultado estético funcional con las siguientes categorías
• Muy bueno: se corrigió la Ptosis palpebral y se logró simetría con el ojo contra lateral.
• Bueno: se corrigió la Ptosis palpebral pero no se logró simetría.
• Regular: se mejoró el grado de Ptosis palpebral pero el paciente quedó hipocorregido o hipercorregido.
• Malo: no se logró cambio o se presentó alguna complicación.
En la consulta de seguimiento postoperatorio, se examinaron las complicaciones, las que se clasificaron de acuerdo al momento de su aparición en
• Inmediatas: primeras 24 horas.
• Mediatas: desde el 2do hasta los 15 días.
• Tardías: a partir de los 16 días de operado.
Procedimiento para la recolección, procesamiento y análisis de la información
A partir de los datos recogidos en expedientes clínicos, se obtuvo la información de interés y se almacenó en una base de datos en Microsoft Office Access. Los resultados se obtuvieron a través del procesamiento automatizado de los datos según las asociaciones estadísticas de variables solicitadas, estos se muestran en cuadros o gráficos para su mejor comprensión. Se debe aclarar que al existir 12 enfermos con ptosis bilateral en algunos cálculos los resultados exceden el total de la muestra pues se basaron en el número de párpados afectados.
Aspectos Bioéticos
Las técnicas quirúrgicas aplicadas a cada paciente están avaladas por investigaciones previas.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 21 pacientes, de ellos 15 pertenecían al sexo masculino (15,3 %) y 6 (6,1 %) al sexo femenino.
Presentaron ptosis bilateral 12 pacientes (57,1%) y unilateral 9 (42,9%), para un total de 33 parpados afectados. De ellos 20 (60.7%) izquierdos y 13 (39.3%) derechos. Según la intensidad, 18 (54.5%) párpados presentaron ptosis severa, 14(42.4%) moderada y 1 (3.0%) ligera. Gráfico 3 y 4.
En el gráfico 5 se muestra la distribución etiológica de la ptosis en este grupo etáreo donde 10 (48%) resultaron ser aponeuróticas, 4 miogénicas y 4 traumáticas, 19 % cada una; 2 neurogénicas (9,5%) y 1 (4,5%) mecánica. Del total de ancianos 19 (90.5%) recibieron tratamiento quirúrgico, con un total de 30 (90.9%) párpados operados. Los 2 (9.5%) restantes no se operaron por tratarse de una ptosis mecánica por un proceso inflamatorio y una distrofia muscular oculofaríngea con ptosis ligera.
Se practicó la técnica de reforzamiento aponeurótico en 14 pacientes (73.7%) para un total de 20 párpados (60.7%) y la suspensión frontal en 5 (23.8%) con 10 (30.3%) párpados tratados. Gráfico 6.
Los resultaron se evaluaron de buenos en 8 (42.1%) pacientes, muy buenos 5 (26.3%), regulares 5 (26.3%) y se considero malo el resultado de 1 (5.3%) paciente que presento complicación postoperatoria en el periodo mediato.
Gráfico 7.
Discusión
Como se refleja en el trabajo los ancianos constituyen un grupo poco numeroso. Esto puede estar en relación con que los ancianos generalmente acuden a consulta cuando la magnitud de la ptosis es intensa. Sin embargo, en trabajos recientes se ha observado un incremento de los senescentes, probablemente asociado a que cada vez son más los que reciben atención institucional, donde se les pesquisa y se determina que la ptosis que hasta hace poco se consideraba propia de su edad, y por lo tanto no les preocupaba, constituye un problema de salud 1. Por otra parte las comparaciones en estudios previos se hacen difíciles porque el desarrollo de los mismos ha sido independizado en hospitales pediátricos y de adultos.
El estudio muestra que el sexo más afectado fue el masculino. No existen estudios que demuestren que el sexo constituye un factor de riesgo para la ptosis palpebral, los resultados en los escasos trabajos que se refieren a esta variable no son uniformes, encontrándose predominio de uno u otro sexo indistintamente, lo cual puede estar relacionado con las muestras seleccionadas para el desarrollo de dichas investigaciones 5, 6, 7. Por otra parte, sí están descritas entidades de origen genético que presentan dentro de sus manifestaciones clínicas la ptosis palpebral, y que aunque pueden afectar a los dos sexos, son más frecuentes e intensas en el sexo masculino. Tal es el caso del Síndrome Frágil X, la Enfermedad de Steiner y el Síndrome de Distrofia Muscular Oculofaríngea en las que predominan las mujeres portadoras y los hombres enfermos 5, 6, 7. En la casuística del presente trabajo se incluyeron enfermos con Distrofia Muscular Oculofaríngea pertenecientes a dos familias con afectación proporcional de ambos sexos. No se constataron casos con Síndrome Frágil X ni Enfermedad de Steiner, trastornos hereditarios de rara ocurrencia que pudieran influir en el predominio del sexo masculino en la muestra 5, 6, 7.
La presentación clínica de las ptosis se muestra en el gráfico 3 con un predominio del tipo bilateral sobre el unilateral y de los párpados izquierdos sobre los derechos lo que se corresponde con los trabajos revisados en los que plantean la posibilidad de que la ptosis sea más frecuentemente izquierda 1, 3, 4. También parece estar relacionado con la teoría del ojo dominante, que generalmente es el derecho en los diestros y el izquierdo en los zurdos, y que es el menos afectado. Fisiológicamente en el ojo no dominante puede existir cierto grado de ptosis que no se hace evidente por la compensación que ejerce el ojo contralateral, ese lado no dominante es el más afectado y al existir un predominio poblacional de personas diestras los párpados más dañados resultan ser los izquierdos 3, 4.
Respecto a la gravedad de la ptosis dada por la amplitud de la hendidura palpebral, se obtuvo que las moderadas e intensas fueron las que predominaron, encontrándose fundamentalmente en mayores de 60 años. Esto se corresponde con estudios desarrollados en edades geriátricas en los que las ptosis intensas han superado las ligeras y moderadas 4. Gráfico 4.
El gráfico 5 muestra los grupos etiológicos de ptosis palpebral con predominio de las aponeuróticas seguidas por miogénicas, traumáticas, neurogénicas y mecánicas. Las ptosis miogénicas constituyen el tipo más frecuente en niños y en adultos. Las aponeuróticas afectan en primer lugar a los ancianos y en menor cuantía a los adultos, los niños no sufren este tipo de ptosis. Las neurogénicas afectan de manera similar los tres grupos de edades, mientras que las traumáticas y las mecánicas aparecen usualmente en mayores de 18 años 1.
Las ptosis aponeuróticas que predominaron en los ancianos fueron mayormente como consecuencia de las cirugías de cataratas y en menor número asociadas al envejecimiento.
Las secundarias a la cirugía del globo ocular tienen su explicación en los microtraumas con distensión sobre el elevador del párpado superior durante el proceder, debido a la fijación del recto superior, la retracción con el blefarostato y a la aquinesia. Paralelamente están los cambios seniles degenerativos que se sufren con el decursar de los años y los procesos inflamatorios presentes después de la cirugía, los que ocasionan desinserción del músculo y ptosis palpebral 8, 9. Las que se presentan a consecuencia del envejecimiento están relacionadas con la pérdida de fuerza, desinserción o daño que sufre la aponeurosis con el paso del tiempo a causa del descenso del tendón por detrás de la grasa preaponeurótica. Conforme este desciende se fusiona con el septum orbitario e inicia múltiples divisiones en pequeños ramos de fibras que terminan en diferentes sitios y producen caída del párpado 1, 10.
Las traumáticas se produjeron por la desinserción aponeurótica del elevador del párpado superior, la mayoría a nivel de la unión músculo-aponeurótica y el resto en la inserción tarsal.
La mayoría de los pacientes fueron tratados quirúrgicamente. Quedaron exentos un paciente con Distrofia Muscular Oculofaríngea y ptosis ligera que solo será intervenido en caso de gravedad para proporcionarle mejoría temporal por la inevitable recidiva. El otro paciente no operado tenía un proceso inflamatorio tributario de tratamiento médico.
El gráfico 6 contiene las dos técnicas quirúrgicas a las que fueron sometidos los pacientes operados, cada una de ellas con indicaciones específicas ya que, para decidir el plan de tratamiento de un paciente, la ptosis que presenta debe ser cuidadosamente clasificada. Esto sería sencillo si al menos parcialmente todos los casos tuvieran factores determinantes similares, sin embargo, la ptosis es solo un signo que puede obedecer a muy diversas causas, y por tanto tener un comportamiento y un pronóstico diferentes, así como un manejo específico para cada caso 1, 3,4.
A más de la mitad de los ancianos se les practicó Reforzamiento Aponeurótico, lo cual se corresponde con el predominio de ptosis Aponeuróticas caracterizadas por buena función muscular.
En el gráfico 7 se muestra el resultado del tratamiento quirúrgico. De manera inmediata en el mayor número de pacientes se obtuvo un resultado bueno, el resto se catalogó de muy bueno y regular en orden decreciente.
En el período mediato se mantuvo similar comportamiento de las categorías antes señaladas pero apareció un mal resultado que obedeció a un paciente complicado.
Tardíamente se mantuvo un predominio de los buenos resultados, seguido por los muy buenos y regulares en orden de frecuencia. Desapareció el mal resultado del periodo mediato al ser reintervenido quirúrgicamente mediante corrección de las suturas dehiscentes. No aparecieron nuevos casos dentro de esta categoría.
Las complicaciones que aparecieron fueron muy escasas, el anciano complicado presento dehiscencia de la herida a nivel del surco palpebral. No se produjeron accidentes transoperatorios ni postoperatorios. Estos resultados muestran escasa similitud con los reportes de complicaciones más frecuentes que incluyen edema, hematomas, lagoftalmos, granulomas, conjuntivitis, dehiscencias parciales, queratitis por exposición, ectropión y entropión del párpado superior, y herniación del fórnix conjuntival como principales hallazgos. Más raramente se han reportado casos con una complicación más seria, el hematoma retrobulbar 3, 4, 8, 10, 11, 12. Según bibliografías consultadas, nuestras complicaciones no ocupan los primeros lugares en orden de frecuencia, pues no incluimos como tales las propias de toda herida en esta zona dígase el edema y equimosis. El lagoftalmos solo se presentó de forma temporal en el postoperatorio inmediato, fenómeno propio del proceder quirúrgico realizado y no se constataron recidivas 13.
Con el incremento de la esperanza de vida es de esperar un aumento en el número de pacientes de la tercera edad que soliciten atención por presentar ptosis palpebral, ya que no solamente mejora su calidad de vida sino que es requisito para el tratamiento quirúrgico de otras afecciones oftalmológicas que aparecen en esta edad.
Conclusiones
La ptosis palpebral constituye una afección de relativa frecuencia en los ancianos y su tratamiento es quirúrgico en la mayoría de los pacientes. Las ptosis bilaterales duplican las unilaterales primando la afectación del párpado izquierdo. Las ptosis moderadas y severas fueron las que predominaron. Los tipos etiológicos más frecuentemente encontrados fueron las aponeuróticas seguidas de las biogénicas.
El tratamiento de la ptosis palpebral es mayormente quirúrgico siendo las técnicas de suspensión frontal y reforzamiento aponeurótico suficientes para solucionar los casos presentes en nuestro medio. La técnica de reforzamiento aponeurótico fue la más empleada en mayores de 60 años.
Los resultados del tratamiento quirúrgico fueron en su mayoría buenos o muy buenos y la aparición de complicaciones postoperatorias fue poco relevante.
Se recomienda realizar estudios evolutivos a más largo plazo para evaluar recidiva de la enfermedad y efectividad en el tiempo de las técnicas quirúrgicas empleadas.
Anexos
Ptosis aponeurótica posquirúrgica. Técnica quirúrgica: Reforzamiento aponeurótico.
Ptosis Miogénica. Técnica quirúrgica: Suspensión frontal.
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