Recanalización espontánea postrauma del esófago cervical. Clínica popular “Simón Bolivar” Mariara. Carabobo. 2009.

Dr. Francisco A. Vargas Lao. Especialista en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Asistente.
Dra. Virginia Hernández Vargas. Especialista en Cirugía General.
Dra. Liem Gómez Marrero. Especialista en Pediatría. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructora.
Dr. Natalio Bairan Ayala. Especialista en Cirugía General.
Dr. Alexey Expósito Jalturin. Especialista en Cirugía Reconstructiva y Quemados. Máster en Urgencias Médicas. Instructor.

Resumen:

Se reporta un caso de recanalización espontánea del esófago cervical después de la lesión de dicho órgano por un proyectil de arma de fuego. Estas lesiones poco frecuentes, requieren muchas veces exteriorizar el esófago proximal de forma inicial, para luego en un segundo tiempo restablecer el tránsito esofágico mediante una plastia. La recanalización espontánea del mismo es infrecuente y poco estudiado su mecanismo de producción, por lo que su reporte en la literatura es escaso.

Palabras clave: esófago cervical, lesión, recanalización, espontánea, proyectil de arma de fuego.

INTRODUCCIÓN.

Las heridas penetrantes de cuello, son entidades poco frecuentes, sin embargo esta pequeña zona de la economía concentra una cantidad de estructuras vitales que de ser lesionadas pueden poner en riesgo la vida del paciente de forma inmediata; por lo que su correcto manejo exige un conocimiento acabado en la anatomía de la región, convirtiéndose en un desafío aún para los cirujanos más experimentados 1-3.

El manejo de estas heridas ha sufrido amplias variaciones a lo largo del tiempo. Estos cambios han evolucionado estrechamente unido a la naturaleza de los mecanismos lesiónales, donde las heridas de guerra con proyectiles de gran calibre y alta velocidad han dado paso a las lesiones de la vida civil, siendo la violencia social la principal causa de estas heridas en la actualidad, incrementado a su vez, por el mayor uso de armas de fuego y armas blancas entre los civiles, y por la aparición de las emergencias móviles que permiten que los pacientes con heridas graves del cuello lleguen con vida a las puertas de emergencias 2,3.

Aunque infrecuentes, las heridas de cuello a menudo requieren manejo quirúrgico de urgencia, ya que las lesiones de la vía aérea y de la circulación carotidea son lesiones con riesgo inminente de la vida, donde la densidad y complejidad de su anatomía quirúrgica se ve agravada por la presencia de lesiones penetrantes con hemorragias o infiltración hemorrágica de los tejidos y lesiones de otros órganos contenidos 3, 4.

Las heridas penetrantes del esófago son entidades poco frecuentes aún en centros de referencia donde se ha reportado una incidencia de 2 a 9 pacientes por año, destacando que las heridas del esófago cervical son dos veces más frecuentes que las del esófago torácico, siendo en ocasiones enmascaradas por otras lesiones concomitantes como las heridas laringotraqueales 5.

Si el cierre primario no es realizable por una gran destrucción de tejido esofágico o no es seguro por una demora en el tratamiento mayor de 24 horas se debe realizar una esofagostomía cervical lateral o terminal como drenaje salival, debiendo realizarse la reconstrucción del tránsito digestivo en una segunda instancia luego de cicatrizada completamente la lesión inicial 5.

La recanalización espontánea de este órgano después de haber sido exteriorizado resulta poco frecuente, por lo que esta capacidad ha sido poco estudiada, desconociéndose a profundidad su mecanismo de producción.

Mostrar un caso poco frecuente de recanalización espontánea del esófago cervical después de un trauma por proyectil de arma de fuego, es el objetivo de este trabajo.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una niña de 14 años de edad que recibe herida por proyectil de arma de fuego en región lateral derecha del cuello con salida a nivel del sexto espacio intercostal izquierdo.

Llega en estado inconsciente con franco agobio respiratorio.

Al examen físico:

• Orificio por proyectil de arma de fuego en zona II de la región lateral derecha del cuello.
• Orificio de salida a nivel del sexto espacio intercostal izquierdo en línea axilar media.
• Polipnea, estridor y ruidos pulmonares trasmitidos con ausencia del murmullo vesicular en hemitórax izquierdo.
• Elementos de shock hipovolémico.

Después de medidas de soporte vital se traslada al quirófano donde se interviene de urgencia encontrándose:

• Hemoneumotórax izquierdo de mediana cuantía.
• Ruptura de dos tercio de la circunferencia traqueal entre el 2do. y 3er anillo.
• Ruptura con sección total del esófago cervical.
Después de lograrse intubación orotraqueal, se procedió a realizar:
• Pleurotomía mínima media izquierda, extrayéndose 600 cc de sangre.
• Cervicotomía derecha con reconstrucción traqueal, traqueostomía y esofagostomía cervical por sonda con drenaje del cuello; el esófago distal fue imposible cerrar por haberse retraído en el tórax y para evitar prolongar el acto quirúrgico dada la gravedad de la paciente.
• Gastrostomía por sonda con fines de alimentación.

A su egreso 21 días después de haber recibido tratamiento en Cuidados Intensivos, se mantenía con esofagostomía cervical y gastrostomía por sonda, en espera de una reintervención para realizar plastia esofágica y restituir el tránsito esofágico.

A los dos meses de operada presentó un vómito con salida a través de la boca y al ser examinada se observa cierre espontáneo de la fístula cervical (Figura 1). En ese momento la paciente refiere estar ingiriendo alimentos por la boca, sin presentar disfagia.

Se realiza esofagograma observándose recanalización espontánea del esófago cervical (Figura 2).