Perspectiva Histórico-Filosófica del Cuidado de Enfermería en el área Mental

Norely Mendoza. Licenciada en Enfermería. Maestría en Administración de los Servicios de Enfermería. Docente Asociado a dedicación exclusiva adscrita al Departamento Clínico de Salud Integral del adulto de la Escuela de Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo

Omaira Ramirez. Licenciada en Enfermería. Magister en Administración de los Servicios de Enfermería Universidad de Carabobo. Magíster en Enfermería Gerontológica y Geriátrica Universidad de Carabobo. Diplomatura en Desarrollo Curricular Fundacelac. Universidad de Carabobo. Diplomatura en Entornos virtuales de Aprendizaje. Un enfoque basado en competencias. UCLA. Cursante del Doctorado en Ciencias de la Enfermería. Mención Cuidado Humano. Universidad de Carabobo. Profesor Titular a Dedicación Exclusiva en la Cátedra de Gerencia en Salud y Enfermería adscrito al Departamento Clínico de Enfermería Comunitaria y Administración de la Escuela de Enfermería. Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Docente del Programa de Maestría de Gerencia de los Servicios de Salud y Enfermería. Área de Postgrado Universidad de Carabobo. Miembro de la Comisión Coordinadora del Programa de Maestría de los Servicios de Salud y Enfermería Universidad de Carabobo.

Elda E. Henríquez H. Licenciada en Enfermería. Maestría en Enfermería Gerontológica y Geriátrica. Docente Asociado a dedicación exclusiva adscrita al Departamento Clínico de Salud Integral del adulto de la Escuela de Enfermería Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Directora de la Escuela de Enfermería.

Perspectiva Histórico-Filosófica del Cuidado de Enfermería en el área Mental

RESUMEN

En los grupos humanos se han destinado a las mujeres el cuidado de los miembros vulnerables, los enfermos y los referidos a la funcionalidad del hogar, como un hecho socialmente aceptado. No siempre los esfuerzos de cuidados pueden evitar la enfermedad y la muerte.

En el área mental el origen de la enfermedad ha evolucionado junto al desarrollo de la humanidad, siendo al inicio considerado una fuerza externa sobrenatural que ameritaba tratamientos mágicos. Posteriormente, con la racionalidad se buscó el origen en los humores corporales y el desequilibrio de los componentes del alma como era sostenido por Sócrates y Platón. En la Edad Media los enfermos mentales recibían asistencia de los sacerdotes, las mujeres puras y las viudas en los hospicios, disminuyendo la influencia de las fuerzas diabólicas que los poseían. Durante el Renacimiento se reconoce la enfermedad mental y se identifican las conductas anómalas, pero la búsqueda de la evidencia física de la enfermedad genera prácticas crueles tratando de separar las unidades funcionales del hombre para conocerlo como conjunto según Foucault. Luego en siglo XVIII se reconoce al enfermo mental como ser natural pero el tratamiento es una muestra de la objetivación del hombre.

En el siglo XX Freud logra explicar el comportamiento en términos psicológicos, iniciándose la subjetividad en el área de la salud y la visualización de la presencia del observador y el observado en presencia recíproca. El uso de los psicofármacos permite demostrar el carácter reversible de la enfermedad y la posibilidad de estar en el hogar.

Descriptores: Cuidados, Salud, Enfermedad, Salud Mental, Enfermería

Perspectiva Histórico-Filosófica del Cuidado de Enfermería en el área Mental

Desde el inicio de la existencia del hombre sobre la faz de la tierra ha habido la práctica de actividades entre las personas que favorezcan la supervivencia. Así desde la prehistoria se han descrito actividades dentro de las agrupaciones humanas como las relacionadas con la caza y la pesca, la agricultura, la seguridad dentro de las cuevas, el cuidado de los más pequeños y los ancianos, las cuales hicieron posible el desarrollo y la continuidad de ese grupo humano a pesar de las inclemencias y los peligros del medio ambiente

Sobre los cuidados a los enfermos no hay evidencias de cómo se realizaba, sin embargo por su desarrollo evolutivo probablemente se comportaban como los animales, haciendo reposo cuando se sentían mal, lamiendo sus heridas o en los casos más graves abandonándolos a su propia suerte. (1) Estas prácticas fueron pasadas de generación en generación a través de una forma de lenguaje o por imitación, pasando luego, al desarrollarse el lenguaje, en forma oral como parte de su cultura.
L os humanos al comenzar a agruparse, lograron formar las tribus, convirtiéndose así en las primeras formas de la sociedad humana. En estas agrupaciones se dieron en forma tácita reglas que permitieron su permanencia en grupo, que los organizó en familias primitivas donde se practicaba la cooperación, la solidaridad, la filiación de padres e hijos, la diferenciación de lo propio y de lo común, lo permitido y lo no permitido. En esta época es propio la manifestación de agresividad en el hombre por ser una herramienta necesaria para la supervivencia, de esta forma no es posible hablar de violencia.

A medida que se fue desarrollando la especie humana fueron evolucionando también las formas de protección y cuidado dentro de los grupos. Por las características de género, se hizo la diferenciación sexual de las tareas dentro de las sociedades, (2) los hombres salieron fuera del hogar a buscar los elementos necesarios para la seguridad, la alimentación, mientras que las mujeres se quedaron en la casa cuidando a los niños, los ancianos, los incapacitados, manteniendo las cosas dentro del hogar favorable a la convivencia.

Por eso surgen las primeras mujeres practicando los cuidados a los enfermos como la extensión de una práctica domestica, en forma autodidáctica y transmitida de vecina en vecina, de madre a hijas. (3) Estas prácticas permitieron la continuidad de la vida y fueron llevadas a cabo a través de los cuidados corporales con el uso de la hidroterapia y la fitoterapia. En este sentido se hizo importante el aseo corporal, la temperatura del agua a usar, la manera de colocarla: solo escurrirla o sumergiendo la parte del cuerpo afectada. También fue necesario el conocimiento de las plantas y su uso terapéutico, la parte de ellas a utilizar, el modo de usarlas: internamente en forma de infusiones o externamente en forma de cataplasmas.

En todo lo antes expresado surge el significado de cuidar, mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables para vivir, que además permitirán la reproducción y la perpetuación de la vida del grupo. (4)

A pesar de los esfuerzos de cuidado realizados era imposible evitar la muerte, por eso se hizo necesario la búsqueda de la razón para la muerte, no encontrándose otra excusa que la existencia de un mal que producía la enfermedad y posteriormente la muerte. Por la orientación metafísica del asunto entran en escena los chamanes, los brujos, quienes tenían como estrategias la realización de ritos, que buscaban encontrar la solución de algo que era y que es muy difícil de concebir.

De esta manera las enfermedades mentales, manifestadas a través de signos llamativos, extravagantes y difíciles de sobrellevar, por estar en discordancia con el orden social establecido, se les busca el origen en un mal externo “espíritu maligno” que se posesiona del enfermo mental, requiriéndose entonces personas expertas en el campo metafísico y utilizándose tratamientos mágicos como el uso de máscaras y ruidos aterradores, encantamientos, olores desagradables, amuletos, hechizos, fetiches; (5) así como también, medidas inhumanas para los seres poseídos de demonios que llevaron inclusive a producirles la muerte, tales como sangrías, quemaduras, inducción al vómito y la trepanación del cráneo; estando convencidos que estas prácticas favorecían la salida de los espíritus malignos. (6)

Los enfermos mentales permanecían en sus sociedades siempre que sus comportamientos no interrumpieran la unidad de sus sociedades, mientras que los más graves y los violentos de los grupos eran conducidos a los parajes solitarios o a los desiertos para que se las arreglaran por si mismos.

Durante el período grecorromano surgió la idea de que la enfermedad mental podía explicarse en forma racional, reemplazando gradualmente las supersticiones. Surge entonces la definición de Hipócrates considerando la enfermedad mental como consecuencia de un desequilibrio de humores, que provenían de los elementos fundamentales: aire, fuego, agua y tierra, los cuales se relacionaban con el cuerpo: sangre, bilis amarilla, flema y bilis negra.

Este punto de vista dio origen a la Teoría Humoral de la enfermedad. Por otra parte, Platón quien consideraba que la vida era un equilibrio dinámico mantenido por el alma; la cual estaba constituida por un alma racional que residía en la cabeza y un alma irracional localizada en el corazón y el abdomen. Cuando el alma racional pasaba a ser incapaz de controlar la parte irracional se producía la enfermedad mental

A partir de la Edad Media las iglesias pasan a ser asilos de los enfermos y posteriormente se convierten en hospitales. Las iglesias se convierten en instituciones poderosas que estaban al frente de los servicios de salud. La enfermedad pasa a ser el resultado de una posesión diabólica, de la brujería y era el castigo por los pecados cometidos. (7) La salud estaba en manos de los sacerdotes quienes practicaban atención espiritual a los enfermos mentales, realizando así exorcismos demoníacos con flagelaciones y en los casos extremos los enfermos eran quemados en la hoguera.
Las enfermeras en esta época eran las jóvenes puras y castas o las viudas que habían ofrecido su alma a Dios brindando el cuidado enfermero basándose en un concepto de ayuda que podría denominarse vocacional-cristiano-caritativo. (8)

La iglesia proclamaba que el hombre era el centro del universo, y al estar una persona afectada en su mente, se creía que era consecuencia de la influencia de un cuerpo celeste, como la luna, de allí surge el término “lunatismo” o trastorno causado por un cuerpo lunar. (9) Por las características del enfermo mental se hizo necesario sacarlo del contexto familiar, llevándolo a centros donde se minimizara su peligrosidad, se aplicaran medidas de restricción especiales, se aislaran, necesitándose entonces de personas masculinas con vigor y fuerza que pudieran restringirlos fácilmente

En este período de la historia a principios del siglo XIV no se podría hablar de cuidados para este tipo de enfermos, pues no se consideraban seres humanos, solo eran seres poseídos que una vez ingresados en estos sitios dejaban de existir para sus familias y su entorno social, por eso eran tratados como bestias, encadenando a los más violentos a la pared, mientras que los menos violentos se les obligaba a llevar brazaletes metálicos de identificación y deambular mendigando por las calles

Para el siglo XVI con el Renacimiento y el descubrimiento del ser humano como un individuo real de carne y hueso, empiezan a surgir las evidencias de la conformación del cuerpo humano a través de las labores de exploración anatómica. Se reconoce la enfermedad mental y se empiezan a identificar en forma correcta comportamientos de melancolía (depresión), manía, y personalidades psicopáticas, llevando así a clasificar las diferentes conductas anómalas.

Sin embargo, los enfermos mentales seguían tratándose en forma inhumana durante este siglo y el siguiente, pues los médicos en su afán de evidenciar las causas físicas de los trastornos mentales les sometían a prácticas tales como sangrías, inanición hasta causarles la muerte, golpearles y purgarlos hasta hacerlos sumisos.

En este periodo se expresa en el campo de la salud lo característico del pensamiento del hombre de la época donde según Foucault el estudio del hombre no conoce al hombre más que lo que él da a conocer (10), puesto que la manera de conocerlo en conjunto era conociéndolo separadamente en cada una de sus unidades anatómicas y funcionales

Durante la segunda parte del siglo XVIII se desarrolla la psiquiatría como una rama separada de la medicina, se cuestionó el tratamiento infrahumano y las prácticas crueles a los enfermos mentales. Así en París, Philippe Pinel proclamó la aceptación del enfermo mental como ser humano que requería atención médica y cuidados de enfermería y servicios sociales. (11) Se inician las colonias para los enfermos mentales, pero se seguían los tratamientos crueles como la terapia insulínica y los confinamientos, pues la enfermedad era considerada irreversible.

El cambio de atención sanitaria en el área mental durante este periodo tiene relación con los cambios surgidos en la percepción del hombre, dejando de ser una sustancia metafísica o una suma de movimientos, para ser simultáneamente un ser natural y una estructura finita de conocimiento (10) Las practicas medicas son una clara muestra de la objetivación del hombre.

Para el siglo XX cambia el panorama en la Psiquiatría al poder Freud explicar el comportamiento humano en términos psicológicos y demostrar que la conducta puede cambiar si las circunstancias son apropiadas; (9) surgiendo así la Teoría del Psicoanálisis. A partir de este momento se comienzan a evidenciar muestras de subjetivismo en el área de la salud, visualizándose además la presencia del observador y el observado en relación reciproca.

Así también, se comienzan las diferentes terapias como la psicoterapia, la terapia electro convulsiva para sacar a las personas de las depresiones graves y la lobotomía (intervención quirúrgica para la separación de los lóbulos frontales cerebrales del tálamo) para eliminar los comportamientos violentos cuando se hacía inefectiva la contención mecánica por medio de la camisa de fuerza.

Otro aspecto importante lo constituye el inicio del uso de los psicofármacos alrededor de la década de los 50 que fue lo que revolucionó la terapéutica psiquiátrica, pues permitía controlar la conducta de los pacientes permitiéndoles participar en la vida cotidiana casi sin problemas lo que trajo como consecuencia permitir pensar en des institucionalizar al paciente psiquiátrico, reflejando el carácter reversible de la enfermedad mental.

A partir de este avance se hace posible comenzar a pensar que las personas con trastornos mentales podían vivir en su comunidad y continuar la labor terapéutica en forma ambulatoria, por lo que se requiere de la infraestructura de los centros de salud mental comunitarios. En nuestro país, especialmente en Carabobo, a partir del 1990 se comienza la reforma de las colonias psiquiátricas, la aparición de los hospitales psiquiátricos y los centros de salud mental, luego de haberse tomado como prioridad la salud mental.

No obstante, la evolución presentada dentro del área de la salud mental, las personas parece no haberse beneficiado con los cambios y el desarrollo del mundo moderno, al contrario, la miseria, la criminalidad y la destrucción ambiental vienen tomando porciones crecientes en los últimos años.

Existe una paradoja entre las fuerzas del mundo moderno con su tendencia hacia valores como la hostilidad, el odio, la violencia, la deshonestidad, el miedo y las necesidades de una vida con más solidaridad, afectividad, amor, paz, respeto y esperanza. (1) Lo antes expresado es el ejemplo entre los comportamientos de cuidado y de no cuidado; como lo segundo están las tragedias provenientes de las pugnas políticas, los intereses económicos y la búsqueda de poder que terminan produciendo las guerras, los asesinatos masivos, los ataques terroristas, produciendo en la humanidad impotencia para vivir en un ambiente de paz, es decir de cuidado.

La violencia que hemos presenciado en los últimos tiempos no posee linderos, ni civilizaciones, ni culturas, han sido de diversas naturalezas como los percibidos provenientes de la guerra del Medio Oriente, los asesinatos masivos como simples hechos violentos o respondiendo a una ideología religiosa o política, los ocasionados por el trafico de drogas, como consecuencia del consumo de alcohol y las drogas o con fines de obtener bienes materiales sin mucho esfuerzo.

A través de los adelantos tecnológicos y la globalización se han generado agravios a la humanidad, en contrapartida con el incentivo a la propagación del conocimiento y las necesidades de un repensar que valorice el cuidado y la ética para con el ser humano y todo lo que tiene vida. (12)

El fenómeno de la violencia incentiva en el campo enfermero una postura más humana, comprensiva, respetuosa de la persona, que propicie una atmósfera de apoyo y confianza, libre de prejuicios al entrar en contacto tanto con el violento como el agredido, que le permita expresarse libremente. (13)

Desde el punto de vista psicológico, la violencia viene a ser la exaltación de la agresividad, de la pulsión humana que en los animales es denominado instinto; (14) la cual puede ser reproducida por los violentados cuando internalizan todas las represiones, sanciones y prohibiciones como parte de un falso yo, el cual está formado por todos los atributos repudiados, no aceptados o reconocidos por si mismo que luego se transforman en deseos de realizar lo que antes le hicieron, lo cual no es susceptible de control o regulación, pero que puede activarse en situaciones como actualización de lo reprimido. Esto es lo denominado la compulsión a la repetición. (15) la cual se sostiene con la identificación con el agresor, que de distintas maneras se proyecta en los otros o en sí mismo.

El ser humano posee dos dimensiones del yo: el yo existencial y el yo esencial. (16) El primero se refiere a una parte programada de la conciencia que permite adaptarnos o adoptar el ambiente en que se vive, en la medida en que se va siendo influenciado por el contexto.

Mientras que el yo esencial nos lleva a asumirnos como seres que a pesar de la presión del contexto socio cultural, podemos experimentar y desarrollar el potencial del ser cuando permitimos que el sí mismo germine en la medida en que se va viviendo; de modo que nuestra individualidad involucra la conservación de nuestra vida en la conservación de la identidad social a la que pertenecemos (17)

De esta forma es posible enfrentar los miedos, las dificultades de la vida, los errores humanos, de modo que puedan ser vistos como posibilidades de aprendizaje y crecimiento haciendo que la vida tenga sentido. Por lo tanto la vida es valorada como realmente es, a pesar de las adversidades, en donde las dificultades, los imprevistos, los eventos dolorosos y tristes nos llevan a un cambio de valores, lográndose valorar lo que realmente tiene valor, lo que es trascendental.

Tomando en consideración lo antes mencionado, se facilita la comprensión de la resiliencia, es decir la capacidad del ser humano para hacer frente a las adversidades de la vida, superarlos e inclusive, ser transformado por ellas, (18) pues a través de las experiencias es posible el desarrollo del si mismo y el fortalecimiento del yo esencial.

En la resiliencia se distinguen dos componentes: la resistencia a la destrucción, es decir proteger la propia integridad bajo presión, y lo que está más allá de la resistencia, la capacidad para reconstruir sobre circunstancias o factores adversos, (19) poniendo en actividad ambas dimensiones del yo.

Los cuidados de enfermería para las personas en situación de violencia deben estar dirigidos a la promoción de la resiliencia, de manera que se mejore la calidad de sus vidas, a partir de sus propios significados, comenzando por reconocer los espacios, las cualidades y fortalezas que poseen para luego potenciarlos, no solo en ellos sino también en su familia y comunidad. Al mismo tiempo que se le brinde ayuda a superar debilidades de auto estima, toma de decisiones, confianza en sí mismos entre otros. De esa forma, se brinde un cuidado amplio, dinámico e interconectado con su realidad, considerando a la persona como un sistema abierto en constante adaptación con su entorno, considerándola así más que la suma de sus partes.

Aunque parezca contradictorio, para el abordaje de la violencia, es necesario la promoción de la resiliencia, basarse en las potencialidades más que en las carencias (20), bajo un enfoque transdisciplinario, enfocando el proceso terapéutico como un tejido que se teje con varios hilos a la vez (21), pues es un fenómeno complejo que debe ser visto en su multicausalidad, lo que dificulta el aislamiento de la persona o la supresión de los factores etiológicos.

Es entonces necesario dirigir la atención al interior de la persona así como también a su contexto socio histórico cultural., de modo pues que se deje de tener la posición de observador alejado del fenómeno para poder establecer la relación reciproca con lo observado y surja un nuevo conocimiento no acabado que incentive la construcción de nuevas formas de pensar sobre el fenómeno de la violencia.

De toda la retrospectiva presentada, cabe destacar que se visualiza la evolución del pensamiento y del conocimiento humano en forma de prácticas de salud diferentes que pueden ser explicadas por lo expresado por Michel Foucault: “Cada época tiene su episteme subterráneo a los diversos saberes, a las diversas prácticas y a los múltiples factores de la cultura”.


Referencias Bibliográficas

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2. Leakey, R.; Les origines de l¨Homme. Paris, Arhaud 1980
3. Ehrenreich, E.; Sorciere, S. ages-femmes, Infirmieres. Quebec Editions du Remue Menage. 1976
4. Colliere,M.; Promover la vida. De la práctica de las mujeres cuidadoras a los cuidados de enfermería. Interamericana Mc Graw- Hill. Madrid 1993
5. Kelly LY; Dimensions of Professioinal nursing, ed 6, New Cork, Pergamon Press, 1991
6. Morrison, M.; Fundamentos de Enfermería en Salud Mental. Hartcourt Brace. Madrid 1999
7. Ackerknecht, E W; A short history of medicine. New York, The Ronald press, 1968
8. Hernández C,J.; Historia de la Enfermería. Un análisis histórico de los cuidados de Enfermería. McGraw Hill Madrid, 1995
9. Alexander, F.; Selesnick, S.; The story of psychiatry, New York, The new American Library, 1966
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11. Donahue M.; Nursing: the finest art, Ed 2, Saint Louis, Mosby, 1996
12. Pinheiro, P., Vieira, N; Pereira, M; Barroso, M; El cuidado humano: reflexión ética acerca de los portadores de HIV/ Sida. Revista Latinoamericana de Enfermería 2005 julio-agosto; 13(4): 569-75
13. O´Brien, P; Kennedy, W; Ballard; K; Enfermería Psiquiátrica, Mc Graw-Hill, México, 2000
14. Lorenz, K; Sobre la agresión: el pretendido mal; Siglo XXI Editores, México,1 971
15. López, Y; ¿Por que se maltrata al íntimo? Una perspectiva psicoanalítica del maltrato infantil., Universidad Nacional de Colombia, 2002
16. Mejía, M; Recuperar la conciencia del sujeto. La interioridad, dimensión olvidada, Ed 2; CINEP, Bogotá, 1999
17. Maturana, H; desde la Biología a la Psicología Ed 4 Editorial Universitaria/ Grupo Editorial Lumen 1995
18. Grotberg, E; Suárez, E; Promoción de la Resiliencia en los niños. En Medicina y Sociedad. Vol. 19, Nº, Buenos Aires 1996
19. Brites de V. y Múller, M; Prevenir la Violencia. Convivir en la diversidad. Ed 4, Editorial Bonum, Buenos Aires, 2005
20. Martínez, T. y Vásquez, A, La Resiliencia Invisible. Infancia, inclusión social y tutores de vida. Gedisa Editorial. Barcelona 2006
21. Cyrulnik, B. Sous le signe du lien. Editorial Hachette. Paris. 1989