La presencia de células “indicio” sobre el examen al fresco montado en solución salina es el indicador más específico y sensible de vaginosis bacteriana, con un valor predictivo positivo de un 85% al 90%. 54

El típico olor intenso y desagradable a “pescado” distintivo de la vaginosis bacteriana es resultado de la liberación de aminas volátiles (p. ej., putrecina, cadaverina y trimetilamina) cuando el liquido vaginal se alcaliniza. Los agentes que elevan el pH vaginal, como el semen y el líquido menstrual, también pueden liberar este olor. La adición de una gota de hidróxido de potasio al líquido vaginal volatiliza las aminas y produce un intenso olor aminado a pescado. La presencia de dicho olor tiene un valor predictivo positivo del 94%, pero es el menos sensible de los criterios (84%), por ello su ausencia no niega la presencia de vaginosis bacteriana. 54

Fisiopatología

La mayor parte de los casos de infecciones micóticas son causadas por él género Candida albicans es la especie aislada con mayor frecuencia en general puede encontrarse en el tracto gastrointestinal y en la cavidad oral, así como en la vagina.

Otras especies de este género, como ejemplo Candida glabrata y Candida tropicalis, son patógenos y pueden ser responsables de una vaginitis micótica además, estos otros microorganismos pueden ser responsables de infecciones recurrentes o de fracasos terapéuticos. Si bien no está del todo claro por que las Candidas son patógenas en algunas mujeres y en otras no, la infección por Candida es más común en las mujeres con una inmunidad celular disminuida y en circunstancia de glicemia elevada, lo que se ve con mayor frecuencia durante el embarazo. Por otra parte, mientras que el desarrollo de Candida en general es inhibido por los diversos Lactobacilos y Corynebacterias normalmente presentes en la vagina las fluctuaciones hormonales que se producen durante el embarazo generan una alteración de la microflora vaginal que permite que prospere Candida albicans. 54

La especie Trichomona vaginalis, es un parásito flagelado, es el agente etiológico de la vaginitis por tricomonas. Este protozoario anaerobio muy a menudo es trasmitido sexualmente y con frecuencia coexiste con otros microorganismos de trasmisión sexual, este parásito suele existir en las secreciones vaginales y cervicales de las mujeres y en él liquido seminal de los hombres. Por lo tanto, el reservorio de la Trichomona vaginalis puede estar dado tanto por hombres como por mujeres, si bien el hombre es más propenso a permanecer asintomático que la mujer y sirve principalmente como un vector para la trasmisión. El ser humano es el único huésped conocido de Trichomona vaginalis.

Todavía continúan las controversias en cuanto al agente etiológico específico de la vaginosis bacteriana, si bien esta afección por lo común se asocia con Gardnerella vaginalis. La vaginosis bacteriana es un proceso de la vagina que implica el sobrecrecimiento de especies anaerobias que producen Proteasas, colagenasas y fosfolipasas A2. Estos microorganismos incluyen especies de Mobiluncus, especies de Bacteroides, Peptoestreptococos, Peptococos y Mycoplasma hominis. La vaginosis bacteriana también se asocia con una disminución de los lactobacilos facultativos vaginales normales. Los lactobacilos de las mujeres con una flora vaginal normal parecen incluir más especies productoras de peróxido de hidrógeno, las que lesionan a los microorganismos que carecen de recolectores de radicales libres como muchos de los microorganismos asociados con al vaginosis bacteriana. 54

Vaginitis polimicrobiana puede ser un término más apropiado para esta entidad.

Entre otros agentes etiológicos asociados con la producción de un flujo vaginal inflamatorio figuran Chlamydia trachomatis, el Virus Herpes simple y Neisseria gonorrhoeae. El flujo vaginal producido por estos microorganismos es secundario a una Cervicitis. 54

La infección por Chlamydia trachomatis es en la actualidad la infección de transmisión sexual más frecuente entre las mujeres en edad fértil. Un alto porcentaje de las mujeres cursa su infección de forma asintomática (70%). 54

Efectos del embarazo sobre la enfermedad

Como ya sé a mencionado que las infecciones por Candida son significativamente más comunes durante el embarazo y a menudo resulta muy difícil erradicarla. Sé a demostrado que la progesterona incrementa la adherencia de Candida albicans a las células epiteliales vaginales. Sé a informado que las células vaginales intermediarias tienen una mayor afinidad por la fijación de células de levaduras que las células epiteliales superficiales. El embarazo se asocia con niveles elevados de progesterona y por ende con una predominancia de células epiteliales vaginales intermediarias. No hay ninguna evidencia de que la gestación per se predisponga a la adquisición de una Vaginosis bacteriana o a infecciones por Trichomona vaginalis o que alteren su curso. 54, 71-86

Efectos de la enfermedad sobre el embarazo

Excepto por la posible asociación entre el parto pretérmino y la Vaginosis bacteriana los efectos fetales adversos secundarios a una vaginitis materna son raros o inexistentes. Hasta donde se sabe la Tricomoniasis materna no se asocia con ningún efecto fetal adverso. La mejor forma de prevenir potenciales efectos fetales consiste en detectar y erradicar la infección materna. 54

Ha habido informes de una asociación entre la vaginosis bacteriana y resultados adversos del embarazo. La vaginosis bacteriana se asocia con un aumento de dos a tres veces en la incidencia de parto pretérmino, rotura prematura de las membranas y endometritis puerperal. 54

Algunos autores comunicaron que el tratamiento con antibióticos redujo la incidencia de parto pretérmino en las mujeres con vaginosis bacteriana. 54

La estomatitis micótica del neonato asociada con una vulvovaginitis candidiásica materna es la manifestación fetal más común de la infección vaginal materna. La infección in útero que da como resultado una candidiasis congénita es rara. No hay evidencia sustancial de que la vaginitis candidiásica materna se asocie con una mayor incidencia de pérdidas fetales. 54

Existe cada día más evidencia que la infección por Chlamydia trachomatis puede causar una serie de lesiones adversas al embarazo entre las que se encuentran aborto temprano y tardío, infección fetal intrauterina y neonatal, parto prematuro, rotura prematura de membranas y endometritis post parto. 54

Tratamiento

Siempre deben considerarse los posibles efectos fetales adversos de los medicamentos administrados a una mujer durante el embarazo. Por fortuna, muchos de los fármacos que se emplean en el tratamiento de la infección cervicovaginal han sido ampliamente utilizados durante el embarazo sin efectos adversos obvios. 54

Existen numerosos regímenes antimicóticos para el tratamiento de la vaginitis candidiásica con poca o ninguna absorción vaginal. El fármaco antimicótico más utilizado es la nistatina, se presenta en forma de supositorios vaginales o cremas 100,000 unidades aplicados por vía intravaginal dos veces al día por 7 días. Durante el embarazo se informa una alta tasa de fracasos con la nistatina y las infecciones recurrentes son comunes. Se ha demostrado que los imidazoles más nuevos, que incluye el miconazol y el clotrimazol son más eficaces para erradicar las infecciones. 54

Tanto como en el caso del miconazol y el clotrimazol la dosis usual consiste en un supositorio o un aplicador lleno de crema que se coloca cada noche por vía intravaginal durante 7 días. Se informa que un antimicótico triazólico el Terconazol, es eficaz en el tratamiento de la infección por Candida albicans y puede ser más eficaz contra la Candida glabatra y Candida tropicalis. La dosis usual consiste en un aplicador lleno de crema que se coloca por vía intravaginal una vez en el día durante, 7 días o un supositorio vaginal una ves al día por 3 días. 54

Con el Terconazol la tasa de infecciones recurrentes es de alrededor del 3%, el Terconazol es un fármaco de la categoría C de la FDA y no sé a hallado que sea teratógeno en animales de laboratorio, sin embargo es probable que deba evitarse durante el primer trimestre. 54

El único fármaco eficaz para el tratamiento de la infección por Trichomona vaginalis es el Metronidazol que en general se administra como una dosis única de 2 gr por vía oral. Esta dosis puede dividirse en dos tomas de 1 gr. para minimizar las molestias gastrointestinales. En el caso de mujeres con recurrencias frecuentes puede ser necesario administrar un tratamiento más prolongado 250 mg. tres veces al día por 7 días. Un efecto colateral del tratamiento con Metronidazol en especial cuando su duración es más prolongada, es el desarrollo de una candidiasis, probablemente debido a la erradicación de la flora vaginal específica. 54