MEDICINA INTERNA Y NUTRICIÓN

OBESIDAD Y TRASTORNOS DE LOS LÍPIDOS

Las alteraciones lipídicas más frecuentes en los pacientes obesos dislipémicos son la elevación de los triglicéridos y el descenso del colesterol de las HDL o lipoproteínas de alta densidad, aun cuando para el diagnóstico correcto de la dislipemia será necesario conocer asimismo las cifras del colesterol total y del colesterol de las LDL o Lipoproteínas de baja densidad. Estas determinaciones, que constituyen el patrón lipídico completo se deben realizar en todas las personas con un Indice de Masa Corporal mayor de 25. Los métodos empleados para el estudio de las diversas fracciones lipídicas en personas obesas son, en su mayoría, los que se utilizan habitualmente en personas no obesas.

Así, la determinación de colesterol total puede efectuarse mediante procedimiento enzimático y lo mismo puede decirse por lo que respecta a los Triglicéridos. El colesterol HDL se mide empleando el método de precipitación con ácido fosfotúngstico-magnesio. La determinación de ApoB permite estimar de forma indirecta el número de partículas de LDL, puesto que aproximadamente un 85% de esta apolipoproteína está unida a las del colesterol LDL.

Para la determinación de las concentraciones de apolipoproteínas A-I y B se puede recurrir al empleo de la inmunonefelometría por láser.

Tratamiento en el Obeso Dislipémico

Como en otros procesos comunes, se pretende fijar unos objetivos terapéuticos con el propósito de:

Tener una referencia para poder evaluar la eficacia del propio tratamiento.

Constituir una base objetiva que permita reforzar la motivación del obeso en cuanto al seguimiento del plan terapéutico prescrito.

Los objetivos están basados en estudios que han demostrado que niveles concretos de una alteración suponen un factor de riesgo añadido para la salud. La presencia de una hiperlipemia en un paciente obeso supone la existencia de un segundo factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, lo que obliga a ser más riguroso a la hora de considerar los objetivos terapéuticos en cuanto al perfil lipoproteico.

En relación al Indice de Masa Corporal que evalúa peso y talla, tenemos que, el valor normal referido en el consenso dominicano para la evaluación de la obesidad y para la realización de estudios epidemiológicos es de 20-25 kg o sea de 45 a 55 libras/metros.

Un nivel de 25-26 Kg, con distribución ginecoide, o sea que el exceso de peso se distrubuya en la cintura, si no coexisten otros factores de riesgo, puede ser considerado como una prolongación del normopeso. En cambio, si la distribución es androide, o existe algún factor de riesgo asociado, debe ser considerado como exceso de peso, y representa un problema de salud asociado. Un valor de 27 kg o sea 60 libras/ metros o superior es el habitualmente usado para definir obesidad, considerando que hay datos que muestran que este grado de adiposidad se asocia con riesgo aumentado de enfermedad coronaria.

A partir de dicho nivel las probabilidades de que existan factores de riesgo como la diabetes, hipertensión e hiperlipemia aumentan 2-6 veces sobre lo normal. Un objetivo realista es la pérdida de un 5-10% del peso inicial, pérdida que se ha demostrado que tiene efectos positivos sobre los factores de riesgo y puede ser alcanzada por muchos pacientes.

Colesterol total. El valor límite de 200 mg es considerado como deseable, a partir de los amplios estudios epidemiológicos que han demostrado una ausencia de enfermedad coronaria por debajo de esas concentraciones. Por encima de 240 mg, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta rápidamente.

Una colesteremia de 240 supone casi el doble de riesgo coronario que cifras de 200 mg. Aunque hay un incremento progresivo en el riesgo a medida que el colesterol total aumenta desde 200 hasta 240 mg, el riesgo absoluto de enfermedad coronaria no aumenta notablemente si no existen otros factores de riesgo.

Colesterol-LDL. Se considera como deseable una concentración inferior a 130-135 mg en individuos sin enfermedad coronaria.

Cuando exista enfermedad coronaria, el umbral deseable se ha rebajado hasta 100 mg o menos, basado en estudios angiográficos que han mostrado cómo, en pacientes con arteriosclerosis coronaria, la disminución hasta esos rangos retrasa la progresión y, en algunos pacientes, induce estabilización de las lesiones arterioscleróticas. .Concentraciones de cLDL de 160 mg o superiores identifican a un grupo de población con mayor riesgo de enfermedad coronaria, y se considera que son muy elevadas. Las personas con concentraciones de 130-135 y 160 mg definen una población con riesgo superior al normal. Colesterol-HDL. Muchos estudios epidemiológicos muestran que los valores bajos de cHDL constituyen un factor de riesgo significativo, independiente del cldl, lo que obliga a incluirlo como parámetro a controlar independientemente de los otros objetivos.

Una concentración inferior a 35 mg es considerada como patológica, porque supone un riesgo aumentado de enfermedad coronaria.

No se han definido los objetivos deseables en la obesidad; no obstante, en otras patologías de riesgo, como la diabetes mellitus, se consideran apropiados cifras de 40 mg o superiores en el varón y de 50 mg o superiores en la mujer.

Valores de cHDL iguales o superiores a 60 mg constituyen un factor protector o factor de riesgo negativo contra la enfermedad coronaria.

Triglicéridos totales. La trigliceridemia está positivamente correlacionada con las tasas de enfermedad coronaria en análisis univariados, se ha demostrado que una reducción de los valores de triglicéridos puede ser un factor importante para disminuir la mortalidad de origen cardiovascular.

Es frecuente observar, tanto en el obeso como en los sujetos con peso normal, la asociación de hipertrigliceridemia y descenso de las concentraciones séricas de cHDL.
La hipertrigliceridemia sería un marcador potente de predicción de riesgo de futuros episodios coronarios.

Se consideran como normales trigliceridemias inferiores a 200 mg, por la falta de asociación con riesgo de enfermedad cardiovascular, concentraciones de 200-400 dl se han definido como moderadamente elevadas y muy elevadas por encima de 400 mg.

Hipertensión arterial. Son deseables tensiones arteriales sistólicas y diastólicas inferiores a 140/90 mmHg, respectivamente, siguiendo los mismos criterios del Consenso para el Control de la Hipertensión Arterial. Cifras iguales o inferiores a 160/95 suponen un grado leve de hipertensión arterial, y valores de TAD inferiores a 95 se asocian con bajas tasas de mortalidad total, aunque la tasa más baja de mortalidad por cardiopatía isquémica se observa con cifras inferiores a 90. Una tensión arterial sistólica superior a 160 mmHg es considerada como patológica porque a partir de este umbral se produce un aumento notable en las tasas de mortalidad total, mortalidad de origen cardiovascular, mortalidad por cardiopatía isquémica y mortalidad por accidentes cerebrovasculares, especialmente en varones. Antes de enfrentarse al manejo de un obeso con dislipemia, el clínico debe saber que se encuentra ante un problema muy difícil, cuyo tratamiento va a requerir tiempo, paciencia y optimismo, evitando culpabilizar al paciente de falta de voluntad o de glotonería, antes, durante o después del tratamiento, aun cuando fracase, reconociendo con humildad su parte de culpa como médico en los posibles fracasos.

Hay que tener en cuenta que la obesidad es una enfermedad crónica, que precisa una asistencia muy prolongada a lo largo de la vida.

El clínico deberá hacer uso de todo el arsenal terapéutico disponible, sin confiar demasiado en los fármacos anorexígenos.

Sería deseable contar con la ayuda de otros profesionales de la salud que ayuden a obtener una buena encuesta de alimentación, que colabore en la planificación de un correcto programa de actividad física. La actitud terapéutica ante un paciente en el que se combinan ambos trastornos, dislipemia y obesidad, debe ser más rigurosa que ante una hiperlipemia de igual magnitud en un paciente con un peso normal, si tenemos en cuenta que la obesidad visceral se considera un factor de riesgo cardiovascular que sumar a la hiperlipidemia. Es decir, un sujeto en el que se reúnen estas 2 circunstancias, obesidad y dislipemia, debe considerarse que está ante una situación de mayor riesgo cardiovascular. El primer enfoque terapéutico debe ir dirigido a modificar la actitud del paciente, haciéndole tomar consciencia de su problema.

La hiperlipemia es un trastorno metabólico, que en principio no produce síntomas, y cuyo principal
problema es el riesgo cardiovascular o de pancreatitis que supone.

Por otro lado, la obesidad, salvo que sea muy importante, es una enfermedad con unos síntomas aparentemente tolerados, o que pueden pasar inadvertidos. El clínico que se enfrenta a un paciente con estos 2 problemas debe tener muy en cuenta estos comentarios, y planificar que, al menos, una de las primeras consultas debe ser extensa.

Dicha entrevista es esencial para asegurar el éxito del tratamiento. En ella se deberá explicar al paciente, la importancia de sus problemas metabólicos, sus riesgos a largo plazo, en cuanto a morbimortalidad en general, y cardiovascular en particular.

En esa primera visita se expondrán los beneficios que supone cambiar sus hábitos dietéticos y su actividad física. Esta conversación debe lograr despertar un cambio de actitud sustancial en el paciente, dirigido hacia el firme propósito de modificar sus costumbres, tanto dietéticas, como de actividad física.

La reducción de peso mejorará el perfil lipoproteico del paciente, incluso lo normalizará en un buen porcentaje de casos, obviando la necesidad de hacer uso de fármacos hipolipemiantes.
La suma de ambas medidas (dieta y ejercicio) logra un mejor perfil lipoproteico que cada una por separado. La pérdida de peso no debe ser muy rápida, por el aumento en el riesgo de litiasis biliar.

La atención psicológica es clave en el manejo de estos pacientes.

El manejo de los pacientes obesos requiere una especial delicadeza por parte del médico, quien no deberá, en ningún momento, tener una actitud de menosprecio ante el paciente, transmitiendo siempre una sensación de optimismo y seguridad en cuanto al éxito del tratamiento, incluso en las recaídas.

Se deberá evitar especialmente, y en cada visita, la idea de que el paciente está «haciendo dieta» o se «ha puesto a régimen», es decir, que se encuentra ante un tratamiento temporal o provisional. La idea que hay que trasmitir en cada reunión es que los estilos de vida del paciente han de cambiar de forma permanente. Con mucha frecuencia, los pacientes sobrestiman su nivel de ejercicio físico e infravaloran el contenido calórico real de su alimentación, lo que puede explicar muchas veces el fracaso terapéutico.

En el caso de las hiperlipemias asociadas con obesidad, se debe recordar al paciente que la grasa, ya sea de origen animal como vegetal, tiene un importante contenido calórico, y por tanto debe limitarse mucho su consumo. En esa primera visita es necesario recoger datos sobre el ejercicio físico llevado a cabo por el paciente, en el presente o en un pasado, en cuanto al tipo (caminar, bicicleta, natación, deportes, gimnasio), la dedicación, bien diaria o semanal.

Tratamiento Dietético

El régimen hipocalórico es un pilar básico e insustituible del tratamiento, cuando la evaluación del paciente obeso demuestra que la acumulación adiposa representa una influencia nociva para la salud, y esto siempre es así cuando la obesidad, como ocurre con bastante frecuencia, se acompaña de dislipemia, además de otros factores de riesgo.

La instauración de un régimen hipocalórico en un paciente obeso exige unas condiciones previas por parte del terapeuta, que si no se cumplen conducen a un muy probable fracaso del tratamiento. Estas condiciones básicas son las siguientes:

El médico debe estar convencido de que la obesidad es un proceso de génesis multifactorial. El paciente tiene que haber alcanzado un nivel de motivación suficiente antes de iniciar el tratamiento. El paciente obeso nunca debe ser culpabilizado por su problema, ni por el fracaso del tratamiento. La tendencia a la obesidad persiste a lo largo de la vida. Por tanto, el médico y el paciente deben estar convencidos al iniciar el tratamiento de que éste debe contemplar la consecución de cambios persistentes en los hábitos de vida.

Cabe señalar que los hidratos de carbono y la fibra presentes en la dieta producen un efecto beneficioso sobre el metabolismo lipídico, con descenso del colesterol total, del cLDL y de los triglicéridos.

Otro aspecto a considerar es que el consumo de bebidas alcohólicas está desaconsejado en el obeso dislipémico, tanto por los efectos perjudiciales que dicha ingesta ejerce sobre el exceso de peso como sobre la producción endógena de triglicéridos.

Ejercicio Físico

La inactividad física es, por sí misma, un factor de riesgo cardiovascular independiente, y además existe una correlación inversa entre el grado de ejercicio físico y la mortalidad total.

El balance energético de una persona viene determinado por las entradas, con relación a la dieta, y por las salidas, en relación con el consumo energético. En un adulto relativamente sedentario, el metabolismo basal puede suponer un 60-75% del gasto energético habitual, y parece ser que se reduce con la edad, debido a la pérdida de masa muscular; el ejercicio físico puede suponer un 15-30% del gasto energético total. Sin embargo, el gasto energético por ejercicio puede oscilar desde 100 kilocalorias en reposo total hasta 3.000 en algunos atletas de alta competición, lo que da idea del margen de beneficios, que se podría esperar del ejercicio físico como arma terapéutica en la obesidad. regular y serio.

Sí es de gran utilidad como coadyuvante en el tratamiento, y es especialmente importante en el mantenimiento del éxito del tratamiento de la obesidad a largo plazo.

El incremento de la actividad física constituye uno de los pilares fundamentales en el tratamiento y profilaxis de la obesidad.

En el caso del obeso dislipémico este elemento terapéutico se hace aún más esencial, ya que existen datos que apoyan el efecto beneficioso del mismo sobre la resistencia insulínica, las cifras de tensión arterial y el perfil lipoproteico.

El ejercicio físico moderado mejora la forma física y la sensibilidad a la insulina. Los programas de ejercicio físico regular han demostrado una mejoría en la sensación de bienestar mental, en la forma física y en la capacidad de respuesta psicomotora y en el rendimiento escolar. Los programas de rehabilitación cardíaca han demostrado que mejoran modesta pero claramente el índice de masa corporal, la capacidad de desarrollar ejercicio y el perfil lipídico.

En la fase inicial del tratamiento del obeso dislipémico, no debe confiarse en que el incremento del ejercicio físico contribuya de forma relevante a la reducción del peso corporal.

El paciente suele tener hábitos sedentarios y en la fase de inicio de una dieta hipocalórica resulta muy difícil que se pueda iniciar una actividad física importante, si el paciente no realizaba, previamente, algún tipo de ejercicio que le resultara gratificante.

Estas dificultades se hacen absolutamente insuperables cuando el paciente obeso sufre algún tipo de trastorno osteoarticular que le dificulta el ejercicio físico, circunstancia por otra parte muy frecuente en los grados avanzados de obesidad.

El médico debe estimular el ejercicio físico en el obeso dislipémico desde el inicio del tratamiento. Si el paciente no está entrenado en un ejercicio físico gratificante, lo mejor es aconsejar el paseo a un ritmo vivo, a ser posible de 30 minutos, y si éste puede alcanzar una duración de una hora diaria, se podría considerar una excelente contribución al tratamiento.

Modificación de la Conducta

Los hábitos alimentarios del paciente obeso deben ser cuidadosamente investigados en todos los casos. La historia clínica debe recoger con detalle si el paciente presenta polifagia, si tiene el hábito de picar entre las comidas principales, si presenta una especial apetencia por los hidratos de carbono, si tiene un mayor apetito vespertino y si padece frecuente u ocasionalmente algún episodio de voracidad.

También es indispensable conocer si existen o no variaciones de la conducta alimentaria en relación a fases de ansiedad o de depresión.

Si las alteraciones psíquicas del paciente son importantes, y existe una repercusión sobre la conducta alimentaria, no suele ser posible iniciar un tratamiento estándar de la obesidad si la citada situación no se modifica favorablemente.

En ocasiones, es suficiente la psicoterapia de apoyo, pero en otras será preciso iniciar un tratamiento medicamentoso con objeto de mejorar la ansiedad y/o la depresión.

Tratamiento

El paciente obeso dislipémico puede ser tributario, con notable frecuencia, de tratamiento medicamentoso. Este tipo de tratamiento puede aportar importantes beneficios a estos pacientes, especialmente en lo que hace referencia al tratamiento de la dislipemia.

Tratamiento Farmacológico de la Obesidad

Pese a que en las últimas décadas se han realizado denodados esfuerzos con objeto de obtener fármacos que contribuyan de forma eficaz, sostenida y segura a la pérdida de peso de los pacientes obesos, los resultados obtenidos hasta el momento actual han sido bastante modestos. La instauración de un tratamiento farmacológico de la obesidad debe decidirse siempre tras un cuidadoso juicio clínico y tras contrastar los posibles beneficios con los riesgos potenciales.

Entre los aspectos clínicos a considerar, tienen un particular interés los factores de riesgo asociados, y entre ellos evidentemente la dislipemia, la distribución topográfica de la grasa y el grado de obesidad, ya que muy difícilmente estaría justificada esta intervención farmacológica con un Indice de masa corporal inferior a 27.

En cualquier caso, la administración de medicamentos no forma parte de las medidas terapéuticas iniciales adoptadas en el paciente obeso.

Anorexígenos

Este campo de investigación farmacológica ha sido motivo de múltiples estudios. Algunos fármacos de este grupo, de acción catecolamínica, han sido retirados del mercado o están en franco desuso, por sus efectos indeseables, porque pueden crear adicción y porque el efecto supresor del apetito se agota en pocas semanas. La sibutramina es un nuevo agente farmacológico, inhibidor específico de la recaptación tanto de la noradrenalina como de la serotonina.

En diversos estudios, la sibutramina produce una disminución de peso dosisdependiente.

El fármaco es en general bien tolerado, pero entre sus posibles efectos indeseables se señala constipación, sequedad de boca, insomnio y un leve efecto de incremento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Cuando el paciente obeso dislipémico sufre depresión, el antidepresivo de elección en la fluoxetina u otro fármaco de acción serotonínica del mismo grupo, ya que estos medicamentos favorecen la pérdida de peso, contrariamente a lo que ocurre con otros fármacos antidepresivos como los tricíclicos.

La fluoxetina y fármacos derivados también están indicados en los pacientes obesos afectados de graves trastornos de la alimentación como bulimia.

Inhibidores de la Absorción

Los distintos intentos para utilizar fármacos de este grupo para el tratamiento de la obesidad han tenido hasta el momento actual poco éxito, en buena parte por los efectos colaterales digestivos que acompañan a este tipo de medicamentos.

Fármacos Termogénicos

Se han realizado reiterados esfuerzos en los últimos años en ensayos de fármacos con efectos termogénicos a través de la acción estimuladora sobre receptores beta-3 específicos del tejido adiposo pardo.

La efedrina y la cafeína utilizadas solas o conjuntamente poseen cierto interés porque son capaces de aumentar el gasto calórico y contribuir así a la pérdida de peso.

Fármacos Reguladores del Metabolismo Energético

El descubrimiento del gen ob y de la proteína que codifica, denominada leptina, hizo concebir esperanzas iniciales en su posible utilización en el tratamiento de la obesidad humana, ya que el modelo del ratón ob/ob, con un defecto en el gen ob y falta de secreción de leptina, cursa con obesidad que se corrige con la administración de esta proteína que disminuye el apetito y aumenta la termogénesis.

No obstante, el entusiasmo inicial sobre la posible utilización de la leptina en terapéutica pronto decayó al comprobarse que la obesidad humana cursa con hiperleptinemia.

CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD

¿Cómo medir el beneficio que un obeso percibe cuando pierde peso en aspectos tan subjetivos como la vitalidad, las relaciones sociales o la salud mental?

El concepto de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) es un parámetro de gran utilidad para intentar aproximarse al impacto que la obesidad puede tener en la vida cotidiana de un obeso.

Este concepto hace referencia a aspectos de la vida que en principio parecen insignificantes, pero que influyen sobremanera en la experiencia personal y pueden impedir llevar la vida que se quiere.

La medida de la salud, no en cantidad, sino en calidad, con distintos tests que nos permitan conocer a qué facetas afecta más la obesidad y cómo evolucionan a medida que se normaliza el peso, además de realizar comparaciones entre distintos grupos o en el mismo individuo, ayuda a comprender por qué se producen las recidivas, a encontrar una motivación válida para el paciente.

Además, a establecer objetivos realistas que, apoyados en mejoras concretas de la Calidad de Vida, sirvan para afianzar cambios en el estilo de vida y lograr el éxito a largo plazo. A su vez son medidas útiles para seleccionar tratamientos y monitorizar su eficacia, así como para la toma de decisiones sociopolítico-sanitarias. Hasta ahora su aplicación se ha limitado a obesos mórbidos sometidos a cirugía bariátrica y con seguimientos relativamente cortos, lo que condiciona que sus resultados sean poco generalizables.

Calidad de Vida es un término tan amplio como se quiera, con implicaciones filosóficas y prácticas que varían de una persona a otra y que se relaciona con la vida cotidiana, la cultura, el bienestar tanto económico como social y la salud.

De ahí que Calidad de Vida relacionada con la salud se refiera a esa parte de la calidad de vida que se altera cuando contraemos una enfermedad o mejora cuando ésta desaparece, afectando aspectos de la vida que, aunque parezcan insignificantes, impiden vivirla como se desea. El reconocimiento de la Calidad de Vida surge en la sociedad occidental en un momento en el que la esperanza de vida aumenta y aparece la convicción de que el papel de la medicina no debe ser sólo el de proporcionar años de vida, sino el de aportar una mejor calidad a la misma. Este concepto no es nuevo, ya en 1948 la Organización Mundial de la Salud (OMS) definía el estado de salud como: no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia, sino como un estado completo de bienestar físico, mental y social.

La medida de la salud, no en cantidad sino en calidad, ha adquirido una gran importancia como medida del resultado sanitario.

En la actualidad, los parámetros utilizados como medida de salud, ya sean biológicos o fisiológicos, sirven como buenos indicadores para los médicos, pero tienen un interés limitado para los pacientes. En el nuevo sistema es cada vez más importante la percepción del estado de salud por parte del paciente, de ahí el interés creciente por la evaluación de los resultados desde su perspectiva, es decir, de la CVRS o salud percibida.

Instrumentos para Medir la Calidad de Vida

Los instrumentos de medida de la Calidad de Vida relacionada con la salud, o salud percibida, son cuestionarios cuyo objetivo es medir sus distintas dimensiones a través de las respuestas a un número determinado de preguntas. Estos deberán cumplir características básicas de validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio. 

Las dimensiones que se exploran para evaluar la Calidad de Vida son amplias: percepción de la salud, salud comparada, estado funcional físico: movilidad, forma física; área social o sea integración y participación social, intimidad; estado psicológico como afectividad, autoestima, depresión.

Son, por tanto, instrumentos multidimensionales que abarcan sensaciones subjetivas relacionadas con el bienestar, aspectos físicos, emocionales y sociales.

Características de los Instrumentos

Para que un cuestionario realmente mida la Calidad y su información sea de utilidad, debe reunir determinadas características y cumplir una serie de propiedades psicométricas: validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio.

Se entiende por validez la bondad con la que un instrumento mide el concepto o atributo que pretende medir. La fiabilidad se define como la constancia o estabilidad de los resultados cuando se repite el proceso de medición en circunstancias parecidas o reproducibilidad.

Si la prueba es fiable, las respuestas deben ser las mismas si las circunstancias no han cambiado.

La sensibilidad al cambio es la capacidad del instrumento para detectar cambios mínimos para la salud cuando éstos se producen, ya sean positivos o negativos.

Es preciso disponer de valores de referencia de la población general. Antes de utilizar un determinado cuestionario, éste debe ser validado para la población en la que vaya a emplearse teniendo en cuenta que el proceso de validación no sólo consiste en traducirlo, sino también en adaptarlo desde un punto de vista lingüístico y cultural, además de comprobar sus propiedades psicométricas.

Los cuestionarios para valorar la Calidad de Vida pueden ser genéricos o específicos. Los primeros miden aspectos generales, no están relacionados con ningún tipo de enfermedad en particular y son aplicables tanto a la población general como a grupos específicos.

Ofrecen un enfoque general de la Calidad, permiten cuantificar el impacto que una enfermedad puede tener sobre ella y, por ende, compararla con otras afecciones. La mayor ventaja de los instrumentos reside en que permiten comparar la CVRS en diferentes enfermedades, siendo muy útiles en los programas de salud.

Los instrumentos específicos, se centran en una afección, una población, una función o un problema concreto, con el fin de detectar alteraciones propias de esa enfermedad, esa población, esa función o ese problema, que se difuminarían en un test general.

Aportan medidas más específicas y, normalmente, incluyen preguntas sobre el impacto de los síntomas en dimensiones de la Calidad de Vida.

Son más sensibles a los cambios y más útiles en la práctica clínica. No sólo añaden información adicional a las clásicas variables clínicas de estadio y progresión de la enfermedad, sino que permiten ver la importancia que factores como la edad, el sexo, el nivel cultural o económico tienen sobre la misma afección, así como conocer con más exactitud la eficacia y el valor de algunos tratamientos.

OBESIDAD Y CALIDAD DE VIDA

Aunque hasta hace poco tiempo sólo medíamos el impacto que la obesidad tenía sobre la morbimortalidad, todos teníamos in mente los problemas sociales y el coste que la enfermedad generaba, no obstante, la medición de la repercusión de la obesidad sobre la Calidad de vida no se ha llevado a cabo hasta la última década y son relativamente pocos los estudios que abordan el tema. La Calidad de vida del obeso está afectada en al menos cuatro esferas:

Problemas directamente relacionados con el exceso de grasa corporal, que condicionan tanto problemas físicos, como alteración del rendimiento físico, mentales: alteración de la autoestima, depresión) o sociales, alteración de la relación con los demás, integración social, relaciones sexuales.

Problemas relacionados con las complicaciones orgánicas derivadas de la obesidad, como artropatías, diabetes mellitus, hipertensión arterial o arteriosclerosis.

De hecho, la comorbilidad es una dificultad frecuentemente añadida a la valoración de la Calidad de vida en la obesidad.

Problemas relacionados con el pronóstico vital y su percepción, como las expectativas de padecer en un futuro enfermedades cardiovasculares o hipertensión, por la concienciación que se tiene de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular.

Cambios de la Calidad de vida ante los resultados de un tratamiento generalmente largo, de resultados lentos y con frecuentes recidivas.
 
Podemos plantear el estudio de la Calidad en la obesidad mediante la utilización de tests genéricos de salud o bien específicos para la obesidad.

Aunque los primeros tests aplicados para conocer el impacto de la obesidad sobre la Calidad de vida eran genéricos, actualmente se están diseñando tests como el IWQoL que nos acerca más al problema que ocasiona el exceso de peso como tal.

El primer estudio sobre Calidad de vida y obesidad se publicó en 1983. Stewart y Brook, al estudiar obesos con un índice de masa corporal mayor de 29 kg/m2. Encontraron que éstos presentaban peor estado funcional relacionado con el desarrollo de actividad física cotidiana como andar, subir escaleras, hacer deporte, tenían más dolor corporal, mayor número de preocupaciones y peor percepción de su salud.

En 1993, se elaboró un cuestionario con elementos tomados de otros a los que se añadió un módulo específico de problemas relacionados con la obesidad, de tal forma que recoge aspectos generales como medidas de percepción general de salud, bienestar mental, alteraciones emocionales, función psicosocial y específicos para la obesidad: problemas psicosociales relacionados con la obesidad y comportamientos alimentarios.

Con este instrumento se detectó un peor estado de salud global y emocional que en la población general.

Los índices de ansiedad y depresión eran superiores a los de la población general y a los de pacientes con otras enfermedades crónicas como, claudicación intermitente, lesión espinal, melanoma maligno generalizado.

La morbilidad psiquiátrica era más frecuente en los obesos mórbidos. Las mujeres mostraron peores indicadores de bienestar y también se observaron más problemas psicosociales relacionados con la obesidad, menos interacción social y peor salud percibida.

En otros estudios el mayor impacto negativo se produjo sobre la funcionalidad física, vitalidad (vitalidad y energía para levantarse y emprender algo) y el dolor corporal. Más de la mitad de los pacientes referieren dolor crónico, siendo éste mayor que en otras enfermedades crónicas y comparable al de los pacientes con jaqueca crónica.

Analizando la Calidad de vida según el grado de obesidad, los obesos mórbidos (IMC 48 ) presentan peor función física, social y de rol, peor percepción de la salud general y mayor dolor corporal que los obesos leves (IMC 29) o de moderados a graves (IMC 34,5 ). En ellos también se afectan las parcelas relacionadas con la parte emocional y social. 

50% de los obesos presentan alguna forma de dolor corporal, sobre todo lumbar, cefalea y dolor torácico. Estos pacientes tienen una puntuación significativamente más baja en todos los aspectos de la Calidad de vida, siendo más llamativo el efecto sobre la funcionalidad física, social y salud percibida, de lo que concluyeron que el dolor por sí mismo empeora la Calidad, por lo que debe tratarse simultáneamente con la obesidad para, al aliviarlo, mejorar la Calidad independientemente de la pérdida ponderal.

El IWQoL (impact of Weight on Quality of Life) es un test específico diseñado con el fin de estudiar el efecto del peso sobre la Calidad de vida más que ésta per se.

Un impacto negativo sobre la autoestima y la vida sexual mayor en las mujeres que en los varones, siendo la autoestima un área especialmente vulnerable en ellas independientemente del peso.

Las mujeres presentan una alteración en estas facetas ya desde obesidades moderadas (IMC < 32), en tanto que en el varón aparecen alteraciones similares con un peso corporal mayor.

Para ambos sexos, mayor peso significa peor Calidad de vida.

Sin embargo, no sólo el Indice de masa corporal influye sobre la CVRS.

Existe una correlación entre el deterioro de la Calidad de vida relacionada con la salud y el desarrollo de enfermedades asociadas a la obesidad, como diabetes mellitus tipo 2 y riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, hipercolesterolemia.

Cuando hay obesidad, el desarrollo de enfermedades como la diabetes, hipertensión arterial y dislipemias, las dificultades respiratorias y las alteraciones en la Calidad son tres veces mayores que en personas normales.

Reducción de Peso y Calidad de Vida

Uno de los motivos más interesantes para utilizar los cuestionarios de Calidad de vida es conocer el impacto que la pérdida de peso tiene sobre ella. La mayor parte se han realizado en obesos mórbidos y demuestran una espectacular mejoría en los índices de Calidad de vida, incluidos los sociales y laborales, aun tras la aparición de complicaciones asociadas a la cirugía. La mayor parte de las investigaciones sobre obesidad y Calidad de vida relacionada con la salud, examinan el efecto de la pérdida de peso tras someter a obesos mórbidos a algún tipo de cirugía bariátrica, con seguimientos de 1 a 2 años.

En todos los estudios se observan mejoras en distintas dimensiones de la calidad de vida (funcionalidad física, movilidad, autoestima, confianza, actividad sexual, relaciones sociales y satisfacción general).

Este impacto positivo se mantiene en todos ellos, a pesar de los efectos secundarios adversos derivados de la cirugía.

También se aprecia una mejoría del salario mensual y del empleo, que pasa del 60 a 80%, y el momento en el que la mejoría de la Calidad de vida relacionada con la salud resulta más notable es 6 meses después de la intervención. Los cambios se relacionan con la magnitud de la pérdida de peso, de tal forma que los pacientes presentan una Calidad más favorable cuando la pérdida de peso es mayor, mejorando además la conducta alimentaria. En obesos no mórbidos, la sensibilidad al cambio de estos tests de Calidad de vida puede no ser suficiente para detectar alteraciones o variaciones cuando la obesidad es moderada y se trata de forma convencional, con resultados modestos.

Podemos decir que:

La obesidad tiene un impacto devastador sobre la Calidad de vida relacionada con la salud sobre todo en aspectos físicos de movilidad cotidiana, aunque también se ven afectadas parcelas relacionadas con la vida social y la salud mental.

La relación entre un Indice de masa corporal mayor y la mala percepción de la salud es más directa en varones a medida que aumenta la edad, al revés de lo que ocurre con las mujeres, en quienes para perder peso prevalecen las razones estéticas y psicosociales sobre las de salud. La Calidad de vida relacionada con la salud guarda relación con el grado de obesidad y la distribución de la grasa.

Probablemente la mayoría de los obesos que solicitan tratamiento lo hacen por el deterioro de su Calidad de vida, aunque no sean conscientes de ello.

La imposibilidad de llevar la clase de vida que se quiere probablemente sea una consecuencia tan grave como cualquier aspecto relacionado con la morbimortalidad de la enfermedad.

La disminución de peso, sea cual sea, mejora aspectos de la Calidad de vida.

Los obesos sufren emocionalmente de una deficiente autoestima, ánimo deprimido, labilidad emocional, ansiedad, sentimientos de culpa y autorreproche, y les frustra el fracaso continuo para conseguir unos estándares de peso considerados ideales, a pesar de sus grandes esfuerzos.

Por otro lado, aunque están sometidos a mayor estrés psicosocial que el resto de la población por los prejuicios y la discriminación, su grado de psicopatología no es importante y no hay evidencia de mayor frecuencia de enfermedades psiquiátricas en los obesos como grupo, por lo que sus alteraciones de Calidad de vida no son secundarias a dichas enfermedades.

Se podría argumentar que los pacientes con peor Calidad de vida son aquéllos con mayor peso corporal, y son precisamente éstos los que más se van a beneficiar de la pérdida de peso y, por tanto, los que habrían de tener mayor preocupación por su enfermedad y mayor interés por solucionarla.

Esta suposición no es válida para todos los individuos. Sabemos que es mayor el número de personas que se sienten obesas que las que objetivamente lo son, sobre todo en el sexo femenino, a pesar de que la obesidad moderada no ha demostrado tener consecuencias negativas importantes para la salud.

Sólo un 10% de los pacientes con obesidad grave se someten a un tratamiento médico para perder peso, pese al gran beneficio que obtendrían por ello.

Implicaciones de la Medición de la Calidad de Vida

La obesidad es un problema complejo en el que concurren muchos factores, y a través de la medición de la Calidad de vida relacionada con la salud, podemos identificar su impacto biológico, social y psíquico. El incremento de peso se produce de forma lenta e insidiosa, lo que hace que los pacientes no noten los cambios que ello ocasiona en su Calidad de Vida hasta que se incide en ello.

Además de poder medir el deterioro global de la Calidad de vida, esta información podrá ser útil para comprender mejor el porqué de los elevados índices de recidiva, buscar nuevas directrices para su tratamiento, incidir en el deterioro de la Calidad y ayudar así a personas poco motivadas a cambiar sus hábitos. Así mismo, al examinar el impacto de la ganancia de peso sobre las dimensiones afectadas, se contribuirá a personalizar los beneficios que se obtienen con la pérdida de peso, es decir, se ayudará a cada paciente a «encontrar razones para adelgazar».

Los tests de Calidad de vida relacionados con la salud pueden ayudar además a determinar si el exceso de peso provoca una disminución de la energía y la vitalidad. En este caso, habrá que hacer hincapié en este hecho y promover estrategias dirigidas a aumentar el ejercicio y reducir las actitudes sedentarias y solitarias, como ver la televisión, para cambiarlas por paseos, charlas de amigos, participación en un club social, etc., y recalcando siempre los progresos realizados.

Igualmente, pueden servir de ayuda tanto al médico como al paciente para redefinir objetivos de la pérdida de peso.

Con demasiada frecuencia se fija un solo objetivo, «el peso ideal», de tal forma que, si no se consigue, que por otro lado es lo habitual (muy pocos lo consiguen y lo mantienen), se interpreta como un fracaso, lo que resulta muy frustrante.

Pérdidas de peso de alrededor del 10% son más realistas y fáciles de mantener, aunque a la mayoría de los obesos les parecen decepcionantes, ya que siguen siendo obesos y se mantienen lejos del canon de ideal estéticosocial que quieren alcanzar.

No obstante, si estas pérdidas unidas a mejoras se concretan en la Calidad de Vida como mejora del estado general, mayor movilidad, disminución del dolor, etc., contribuirán a aumentar la motivación y afianzar los cambios en el estilo de vida necesarios para conseguir perder peso a largo plazo.

No basta con que el obeso baje peso o mejore sus complicaciones o prolongue sus expectativas de vida, sino que además debe sentirlo así, como un beneficio que mejora tanto su salud física como emocional.

La utilidad de la valoración de la Calidad de Vida Relacionada con la Salud puede generalizarse a un ámbito sociopolítico-sanitario, ya que la repercusión sobre la salud y el gasto económico que supone un determinado plan de actuación aplicado a una población ha de conocer el impacto que éste representará tanto en la Calidad de vida de los pacientes a quienes va dirigido como en la de la población general.

ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA

Los trastornos del comer son enfermedades conductuales devastadoras producidas por una compleja interacción de factores, que pueden incluir trastornos emocionales y de la personalidad, presiones familiares, una posible sensibilidad genética o biológica y el vivir en una cultura en la cual hay una sobreabundancia de comida y una obsesión con la delgadez.

Los trastornos del comer generalmente se categorizan como bulimia nerviosa y anorexia nerviosa. Bulimia nerviosa, que es más común, describe un ciclo de atascamiento y de purgación. Anorexia nerviosa es un estado de inanición o hambre, que puede ser realizado con seguir una dieta severa o con purgar.

Bulimia y anorexia comparten características comunes –la depresión, la ocultación y una obsesión con la pérdida de peso– pero difieren en gravedad, rasgos de personalidad y en otros factores. Estos no son trastornos nuevos.

La Bulimia nerviosa generalmente empieza a principios de la adolescencia cuando las mujeres jóvenes intentan las dietas restrictivas, fracasan y reaccionan con comer mucho.

En respuesta, los pacientes se purgan mediante el tomar de laxantes, pastillas para la dieta, o inducen el vómito.  Pacientes también pueden revertir a la dieta severa, lo cual regresa al ciclo de atascamiento si el paciente no pasa a convertirse en anoréxico. Los atascamientos del comer promedian cerca de 1,000 calorías pero pueden ser tan altos como 20,000 calorías o tan bajos como 100.

Anorexia Nervosa.

Personas con anorexia nerviosa se vuelven enflaquecidas al punto de inanición, perdiendo por lo menos 15% a un máximo de 60% del peso corporal normal.  Las motivaciones primarias de su repulsa para el comer son un temor abrumador de estar sobrepeso junto con una imagen distorsionada de sus propios cuerpos.  Los alimentos se convierten en el enemigo; los investigadores describen la anorexia como la fobia del peso.

La estimación de la prevalencia de ambas bulimia y anorexia fluctúan de 2% a 18%. La gran mayoría de pacientes son mujeres.

Factores de riesgo para hombres, incluyendo un autoestima pobre y una incidencia más alta de lo normal de los abusos físico y sexual durante la niñez, son similares a los factores de riesgo para mujeres.  La Bulimia con frecuencia es diagnosticada después de la edad de 18 años.

Anorexia nerviosa es la tercera enfermedad crónica más común en mujeres adolescentes.

Generalmente ocurre en la adolescencia, aunque todos los grupos de edades son afectados, incluyendo ancianos y niños.

Las mujeres noruegas tienen un riesgo de toda la vida de 1.6% para bulimia y 0.4% para anorexia.  Trastornos del comer son raros en países menos desarrollados.  La mayoría de las personas con anorexia son blancas.

Vivir en la ciudad es un factor de riesgo para bulimia pero no para anorexia.

Las atletas y las bailarinas femeninas se enfrentan con un gran riesgo para la anorexia. El éxito actual en el ballet, por ejemplo, depende del desarrollo de un cuerpo flexible y sumamente esbelto. En atletismo, las mujeres en los deportes de «apariencia», incluyendo la gimnasia, y los deportes de resistencia como las carreras están en un riesgo particular.

Las estimaciones para los episodios de los trastornos del comer entre tales atletas corren tan altos como un 70%.

Tales personas firmemente competitivas generalmente son perfeccionistas, un rasgo común entre las personas con trastornos del comer. Esta lucha por la mejora constante aparece en sus hábitos dietéticos así como en sus desempeños atléticos o del baile.

La anorexia también pospone la pubertad, haciendo que las atletas femeninas jóvenes retengan una forma muscular de niño, o sea sin la acumulación normal de los tejidos grasosos en los senos y en las caderas.  No hay una causa única que provoque trastornos del comer. Un número de factores, incluyendo las presiones culturales y familiares, los desajustes químicos y emocionales y los trastornos de la personalidad, colaboran como gatillos para ambas la anorexia y la bulimia, aunque cada tipo de trastorno es determinado por diferentes combinaciones de estas influencias.

En relación con los tipos de trastornos de la personalidad, tenemos que las personas con trastornos del comer comparten ciertos rasgos: tienen miedo de perder el control y de engordar y tienen una autoestima baja.  Tanto personas con anorexia como personas con bulimia tienden tener dificultad identificando y comunicando sus emociones.

Estudios indican que mujeres con trastornos del comer tienen menos interés en el sexo que la población general y que mujeres anoréxicas también eran menos probables de estar involucradas en una relación íntima.

Algunos estudios definen a cerca de una tercera parte de los anoréxicos restrictores como «personalidades evasivas».

Las personas con anorexia tienden ser perfeccionistas y estar inhibidas emocionalmente y sexualmente. Rara la vez se rebelan y son percibidas generalmente como siempre siendo buenas.

Como parte del equipaje de la perfección está una imagen ideal de delgadez que nunca podrá ser atendida, porque la persona con anorexia nunca se verá perfecta.  Cuando el fracaso inevitable llega, como lo hará cuando el paciente anoréxico fracase en alcanzar la perfección y entonces el amor y la aprobación total y absoluta de su familia y amigos.

En contraste, sin embargo, casi 40% de las personas que tienen anorexia bulímica –quiénes pierden peso con atascarse y purgarse– son personalidades dudosas.  Tales personas tienden tener estados de ánimo, modelos de pensamiento, comportamiento y autoimágenes inestables. No pueden estar solas y exigen la atención constante.

Las personas con personalidades dudosas se han descrito como causar caos a sus alrededores mediante el uso de armas emocionales como berrinches, amenazas de suicidio e hipocondría.

Los trastornos del comer con frecuencia están acompañados por la depresión, trastornos de la ansiedad o ambos.

Si la depresión o la ansiedad son causas o resultados reales de la anorexia es polémico. Han sido limitados los estudios sobre la relación entre los trastornos psicológicos y la anorexia.

Las personas con anorexia a menudo experimentan trastornos de ansiedad, incluyendo fobias y el trastorno obsesivo-compulsivo.

Cerca de 25% de pacientes con anorexia tienen fobias sociales, el temor de ser escrutado y humillado públicamente. Sin embargo, son aún más propensos al trastorno obsesivo-compulsivo.

Un estudio informó que ocurría en un 83% de pacientes anoréxicos.

Las obsesiones son imágenes mentales, pensamientos o ideas recurrentes o persistentes, que pueden dar lugar al comportamiento compulsivo, un comportamiento repetitivo y rígido y rutinas autoprescritas que son concebidas para prevenir la manifestación de la obsesión.

Mujeres con anorexia pueden volverse obsesionadas con el ejercicio, el estar a dieta y con la comida.

Entre un 40% a un 80% de todos los pacientes con trastornos del comer experimentan la depresión.

Algunos expertos reclaman que la depresión no desempeña una función causal, particularmente en la anorexia, porque los trastornos del comer rara la vez se curan cuando la medicación antidepresiva se da como el único tratamiento y la gravedad del trastorno del comer no se correlaciona con la gravedad de ninguna depresión existente.

Además, la depresión a menudo mejora después de que los pacientes anoréxicos empiezan a subir de peso.

Por otro lado, estudios han descubierto cantidades bajas de ciertos neurotransmisores –mensajeros químicos en el cerebro– en algunas personas con anorexia y bulimia severa, que permanecen bajas incluso después de que han recuperado el peso.

Niveles reducidos de estos neurotransmisores, la serotonina y la norepinefrina, también se encuentran en las personas con depresión y las anormalidades de la serotonina se ven en las personas con el trastorno obsesivo-compulsivo.

Un enlace interesante es el carácter estacional; el mes de apogeo para el inicio de la anorexia es mayo, el cual es también el mes de apogeo para el inicio de la depresión y para el suicidio.

Si en realidad causan o no los trastornos del comer, la ansiedad y la depresión hacen a una persona más susceptible a los sentimientos de autoestima baja, que con certeza contribuyen al desarrollo de los trastornos del comer.

Influencias culturales. La autoinanición ha sido observada en muchas culturas y a través de la historia, y algunos expertos de Asia han sugerido que médicos y psiquiatras occidentales no deben limitar sus pensamientos sobre los motivos psicológicos de anorexia a un simple miedo de aumentar de peso. 

La cuestión puede correr mucho más profunda. La ropa está diseñada y modelada para cuerpos delgados a pesar del hecho de que pocas mujeres pueden usarlas con éxito. Las mujeres jóvenes más a riesgo de estas presiones culturales son aquellas cuyos sentidos de autoestima se basan en la aprobación externa y en la apariencia física, pero pocas mujeres son inmunes a estas influencias.

Influencias Familiares

Es evidente a muchos expertos que los factores emocionales negativos en la familia u en otras relaciones íntimas desempeñan una función principal en el desencadenamiento y perpetuación de los trastornos del comer.

Algunos estudios han encontrado que las madres de anoréxicas tienden estar demasiado involucradas en la vida de sus hijos, mientras que las madres de bulímicos son criticonas y desinteresadas. Aunque las madres pueden tener una influencia fuerte en sus hijos con trastornos del comer, los estudios también han indicado que los padres y los hermanos que también son excesivamente criticones pueden desempeñar una función principal en el desarrollo de anorexia en las niñas. Las personas que tienen una imagen distorsionada de sus cuerpos son más probables de haber carecido de afecto físico cuando niños. Mujeres con trastornos del comer tienen una incidencia mayor de abuso sexual que la población general pero no más alta que personas con el trastorno de depresión.

Algunas investigaciones están concentrándose en la interacción entre el sistema neurológico y el aparato endócrino, u hormonal, de personas con trastornos del comer.

Las anormalidades neuroendócrinas pueden estar relacionadas con el desarrollo de trastornos del comer en algunas personas.

De interés específico es un área del cerebro conocido como el hipotálamo, el cual reglamenta la glándula pituitaria, a veces conocida como la glándula maestra debido a su importancia en coordinar los sistemas nerviosos y hormonales.

Las personas con daño en el hipotálamo pueden tener síntomas de anorexia.

Anormalidades del hipotálamo parecen causar una mayor producción de las hormonas esteroideas relacionadas con el estrés, que a la vez bloquean el neuropéptido químico Y, un estimulante potente en la respuesta a la alimentación, que es reducido en las personas con anorexia.

El sistema hipotálamo-pituitario también es responsable de la producción de hormonas reproductivas importantes que son agotadas severamente en la anorexia, dando lugar a la cesación menstrual. Problemas alrededor del nacimiento.

En algunas personas con anorexia, había una alta incidencia de problemas durante el embarazo de la madre o después del nacimiento que puede haber desempeñado una función en el desarrollo posterior de los trastornos del comer.

Estos problemas incluyen infecciones, traumas físicos, crisis convulsivas, bajo peso al nacer y una edad materna mayor. Las personas con anorexia a menudo tenían problemas del estómago e intestinales a edades muy tempranas.

Parece que hay un riesgo hereditario tanto para bulimia como para anorexia. La anorexia es casi diez veces más común en las personas que tienen parientes con el trastorno.

Muchos anoréxicos tienen un metabolismo más rápido que las personas normales, quizás dificultando más el subir de peso.

Esta propensión genética hacia la delgadez acompañada de factores culturales y psicológicos podría predisponer a algunas personas a desarrollar anorexia.

Entre las causas que perpetúan a Bulimia Nervosa tenemos que las respuestas físicas al atascamiento o dietas restrictivas pueden ser parcialmente Se cree que las personas con bulimia tienen una cantidad baja de serotonina, un producto químico en el cerebro que reduce la depresión y el estrés.

El comer dulces aumenta la serotonina, de ese modo causando una dependencia psicológica en el aspecto atascador de bulimia.

La pérdida de peso trae un sentido de triunfo sobre la impotencia. En el país donde la obesidad es epidémica, mujeres jóvenes que logran la delgadez creen que han realizado una victoria cultural principal al superar las tentaciones de los cusquerías mientras que, al mismo tiempo, copian las imágenes corporales idealizadas por los medios de comunicación.

Este sentido de logro a menudo es reforzado por la envidia de las amigas más pesadas que perciben a las pacientes de anorexia ser emocionalmente más fuertes y sexualmente más atractivas que ellas.

El hambre intensifica la depresión. Este deterioro en el estado de ánimo puede reducir aún más los sentidos de autoestima y confianza, aumentando la necesidad de renovar la vigilancia sobre el control de peso, por lo tanto perpetuando el ciclo.

La inanición también puede dar un sentido falso de plenitud debida a la actividad reducida del estómago, haciéndolo cada vez más y más fácil para no comer.

Problemas Médicos

Hay pocos problemas principales de salud para las mujeres bulímicas que mantienen su peso normal y no llegan a ser anoréxicas.

La erosión de los dientes, las caries y los problemas de las encías son comunes debido al comer de dulces.

Los episodios bulímicos también pueden resultar en la retención de agua e hinchazón y en inflamación abdominal. Ocasionalmente, el proceso de atascamientopurgación da lugar a la pérdida de líquidos y a niveles bajos de potasio, lo cual puede causar debilidad extrema y casi parálisis; esto se revierte cuando se administra el potasio.

Niveles de potasio peligrosamente bajos pueden resultar en un ataque cardíaco.

Incidentes de rupturas de una de las tuberías del esófago debido al vomitar forzado se han asociado con dolores agudos del estómago y hasta con la ruptura del esófago, o tubería alimentaria.

Problemas psicológicos y comportamiento auto-destructor. Las mujeres con bulimia son propensas a la depresión.

Con relación a la automedicación, tenemos que las mujeres con bulimia con frecuencia abusan los medicamentos sin prescripción como los laxantes, supresores de apetito, los diuréticos y las drogas que inducen el vómito.

Ninguno de estos medicamentos es sin riesgo. Por ejemplo, se han reportado casos de intoxicación por medicamentos y algunas personas se vuelven dependientes en los laxantes para el funcionamiento intestinal normal.

Las pastillas para la dieta que contienen Fenilpropanolamina normalmente son seguras pero se han sabido causar presión arterial alta severa y accidentes cerebrovasculares.

Muchos estudios de grupos de pacientes anoréxicos han encontrado tasas de mortalidad que varían de 4% a 20%. Debe notarse que el riesgo de muerte aumenta significativamente cuando el peso es menos de 60% de lo normal.

Algunos de estos estudios incluyen la muerte por suicidio, que se ha calculado comprender la mitad de las defunciones en anorexia.

El riesgo para la muerte prematura es dos veces más alto en bulímicos anoréxicos así como en los tipos que restringen sus dietas.

En relación a los síntomas de bulimia, estos pueden ser muy sutiles, ya que las mujeres con este trastorno lo practican en secreto y aunque pueden pesar menos de lo normal, no siempre son anoréxicas.

En general, las personas con bulimia están preocupadas con comida y pueden abusar de los laxantes, las pastillas para la dieta, los eméticos o los diuréticos. Las personas con bulimia también pueden ser compulsivas con el ejercicio. Los dientes son propensos a las caries y a las erosiones del esmalte debido al ácido excesivo, las encías pueden estar infectadas, y salpullidos y acné pueden brotar en la piel.

El síntoma básico de la anorexia es la pérdida de peso mayor causada por seguir dietas excesivas y continuas.

La emaciación puede seguir ya sea el seguir una dieta restrictiva, o el atascamiento y purgación. El ser vegetariano puede ser una máscara para la anorexia si alguien ha dejado de comer carne solamente para evitar la grasa en vez de por otros motivos como el amor por los animales.

Si una dieta vegetariana coincide con una pérdida de peso rápida y si la persona está evitando ciertas comidas como, nueces y productos lácteos que contienen aceites y grasas, el comportamiento anoréxico debe ser sospechado. En las mujeres, la menstruación puede ser infrecuente o estar ausente.

A menudo, el hacer ejercicios compulsivamente acoplado con la emaciación conduce a problemas ortopédicos, particularmente en bailarines y atletas; esto puede ser el primer signo de dificultad que obliga a un paciente a buscar ayuda médica.

Con el tiempo, la capacidad para hacer ejercicios es impedida.

La piel puede estar seca y cubierta con pelo fino y los pacientes pueden experimentar la pérdida de cabello. Los pies y las manos pueden estar fríos o a veces hinchados.

El pulso puede ser lento y la presión arterial baja. Pensamientos pueden ser confusos o desacelerados y un paciente anoréxico puede tener una memoria pobre y carecer de juicio.

Debemos evitar indiscutiblemente los trastornos del comer, tanto en el rango de la anorexia nervosa como en el otro extremo de la bulimia.

NUTRICIÓN EN ADOLESCENTES

La adolescencia es una etapa de muchos cambios, tanto físicos como psicológicos y fisiológicos. El incremento de crecimiento físico resulta en una mayor demanda de alimentos.

La Sociedad Dominicana de Obesidad participa que los adolescentes están creciendo y madurando como nunca antes.

Los años de adolescencia son apenas secundarios a los de la infancia en cuanto se refiere a la rapidez de crecimiento.

Este crecimiento es acompañado de altas necesidades de energía y nutrientes para apoyar el desarrollo físico.

Como un joven el adolescente desea independizarse de sus padres y adquirir habilidades sociales para hacerse parte de una familia más amplia que involucra amistades y la comunidad. Es un tiempo de mucho estrés.

El deseo de ser exitoso y aceptado crea una gran presión para el adolescente.

Es característico que adolescentes salten comidas, que coman entre comidas y que ingieran muchas comidas «rápidas».

Actualmente no hay datos suficientes para explicar el impacto de este patrón de alimentación sobre la salud de estos jóvenes.

Los adolescentes indican que los factores que más influyen en sus hábitos en cuanto a comer son falta de tiempo, la facilidad de y preferencia por meriendas y comidas rápidas, control de peso y la falta de consecuencias negativas inmediatas relacionadas con malos patrones alimenticios.

Entre los problemas específicos de la adolescencia, tenemos:el conseguir suficiente nutriente para el rápido crecimiento de sus cuerpos es importante pero existen problemas de nutrición específicos que pueden desarrollarse durante la adolescencia.

Problemas de nutrición críticos identificados entre adolescentes de los Estados Unidos incluyen las demandas de embarazo adolescente, el incremento de obesidad, deficiencias de hierro en ciertas poblaciones y patrones de alimentación restrictiva.

Dentro de las implicaciones para la educación sobre Nutrición para adolescentes, podemos mencionar que sumando los resultados de investigaciones se puede establecer ciertas pautas para la efectiva educación sobre nutrición entre los adolescentes.

Para que el programa educativo sea eficaz, es importante dedicar suficiente tiempo.

El currículo tiene que dirigirse a un número limitado de alimentos y comportamientos específicos. Programas de seguimiento de múltiples años. Estrategias educativas que son activas y participativas. El contenido en cuanto a la nutrición tiene que ser apropiado en términos del desarrollo cognitivo. El aspecto afectivo tiene que considerarse.

Para ser efectivo, los programas tienen que considerar las necesidades y procesos del desarrollo de adolescentes y su estilo de vida.

Además los programas sobre nutrición para adolescentes son beneficiados por la inclusión de los padres.

Los adolescentes mismos tienen que identificar sus problemas nutricionales y ser participantes activos en el proceso de la educación sobre nutrición.

Los programas tienen que ser enfocados a las necesidades específicas del grupo que participará en el programa educativo.

En nuestros países, la prevalencia de obesidad ha incrementado 40% en los últimos 20 años y hoy en día afecta a más del 20% de nuestros jóvenes.

Aunque hay evidencia que la obesidad durante la adolescencia incrementa el riesgo de obesidad y enfermedades crónicas en adultos, poca atención profesional y clínica ha sido dedicado al tratamiento de esta situación.

No existe país latinoamericano que no reporte el incremento de obesidad entre su población, tanto adulta como adolescente. El desarrollo de programas para tratar la obesidad entre adolescentes es clave para empezar a solucionar este problema en América Latina para que no haya el incremento de obesidad que se ha visto en los Estados Unidos.

Dentro de los criterios para desarrollar programas de manejo de peso para adolescentes son:
Involucrar un equipo de profesionales de salud.

Implementar una asesoría completa.

Concientizar a participantes acerca de hambre y saciedad. No proveer una dieta específica; no nombrar alimentos como buenos o malos.

Apoyar un ambiente de alimentación que no involucra la privación.

Enfrentar actitudes sobre peso corporal. Promover reconocimiento y expresión de necesidades y sentimientos. Incluir ejercicios y actividades físicas diariamente.

Incluir un componente para los padres. La educación sobre nutrición para adolescentes es un desafío.

Es indiscutible que la tarea de promover la buena salud y prevenir enfermedades entre adolescentes es multifacética y requiere la contribución de un amplio campo de profesionales de salud y evaluadores y tal vez más importante de la familia y el grupo de amistades.

LOS DESÓRDENES POR DEFICIENCIA DE YODO

La deficiencia de yodo es reconocida actualmente como la principal causa de discapacidad humana, que puede ser prevenida. Hasta fines de la década pasada se estimaba en más de 800 millones la población mundial a riesgo, 190 millones afectados con bocio y más de 3 millones con cretinismo obvio En América Latina el bocio endémico fue definido como problema de salud pública en 17 países, estimándose en 60 millones la población a riesgo.

A principios de los años 60 emergió en América una renovada inquietud científica sobre el bocio y el cretinismo endémicos.

La Organización Panamericana de la Salud otorgó alta prioridad a la investigación de este problema entre los países de América Latina, conformándose el Grupo Técnico y de Investigación del Bocio Endémico, con la participación de investigadores.

Entre los importantes logros de las últimas décadas, en la lucha contra la deficiencia de yodo como problema de salud pública, deben destacarse la Resolución de la Asamblea Mundial de la Salud, recomendando a los países miembros priorizar la atención de las enfermedades causadas por deficiencia de yodo, el Plan Global Estratégico para la Prevención y Control de los Desórdenes por Deficiencia de Yodo aprobado por Naciones Unidas, la Cumbre Mundial por la Infancia, que estableció como meta para la erradicación el año 2000.

Durante los últimos años en todos y cada uno de los países de América Latina, se ha evaluado el estado de Deficiencias de Yodo, fomentándose el compromiso gubernamental para la creación y desarrollo de programas de control.

Un balance de los avances logrados en la Región demuestra, por un lado, que casi todos los países han alcanzado la meta intermedia señalada para 1995, de lograr la iodación universal de la sal para consumo humano y, por otro lado, que el 33% de los países ha logrado el control de la deficiencia de yodo como problema de salud pública y que el 61% está próximo a lograrlo.

La Organización Mundial de la Salud, ha establecido una serie de criterios para definir el grado de deficiencia de yodo como problema de salud pública, así como también para el monitoreo de los programas de intervención y para garantizar su erradicación sostenida.

Entre los Indicadores para diagnóstico y monitoreo existen dos tipos de, aquellos que permiten medir el estado de Deficiencia e indicadores de proceso que miden la situación o progreso en los programas de control.

Indicadores clínicos: volumen tiroideo y cretinismo; indicadores bioquímicos: yodo urinario, TSH, tiroglobulina.

Indicadores de proceso: programa de yodización de la sal, técnicas para medir los niveles de yodación de la sal y monitoreo de la concentración de yodo en sal y del consumo de sal yodada.
De esta manera tenemos que el grado de la deficiencia de yodo como problema de salud pública en un determinado país o región, será definido de acuerdo a los siguientes criterios:

Clasificación de Bocio

El método clásico para determinar el tamaño de la glándula tiroides y estimar la prevalencia de bocio es la inspección y palpación. Si bien los cambios en el tamaño de la tiroides varían inversamente a la ingesta de yodo, su determinación precisa es difícil en el caso de glándulas pequeñas, particularmente en niños.

Con el objeto de optimizar el valor de este indicador, la clasificación del bocio ha sido simplificada en los siguientes términos: grado 0 Ausencia de bocio; Grado 1 bocio palpable pero no visible con el cuello en posición normal; grado 2 bocio visible con el cuello en posición normal.

La prevalencia de bocio total mayor de 5% en escolares es el punto de corte para señalar la presencia de un problema de salud pública.

El uso de ultrasonografía para la determinación del volumen tiroideo garantiza mayor precisión que el método palpatorio.

Un país con programa universal de detección neonatal de hipotiroidismo congénito, preferentemente mediante análisis de TSH ultrasensible, puede ser declarado libre de Deficiencias de yodo si menos del 3% de recién nacidos tienen niveles de TSH mayor de 5 mU/L en sangre total.

Otros países deben cumplir por lo menos dos de los tres criterios siguientes: toda la sal para uso humano y pecuario es yodada en planta de producción al nivel oficial recomendado, que en Latino América varía entre 30 a 100 ppm I (30-100 mg I/kg sal), para asegurar un nivel de 20-50 ppm I en puestos de venta/hogares, dependiendo de la calidad de la sal y el consumo diario. Esto garantiza una ingesta diaria promedio de 150 micogramos de yodo.

Más de 50% de muestras casuales de orina obtenidas sobre base regular estadísticamente representativas tienen una concentración de yodo de mayor de 100 microgramos/L y más de 80% sobre 50 microgramos/L.

Adicionalmente, la sostenibilidad de la erradicación debe ser establecida de acuerdo a los siguientes lineamientos: un programa nacional de control de Deficiencias de yodo, con responsabilidad de monitoreo continuo del estado de la deficiencia de yodo y del contenido de yodo en sal, incluyendo la obligatoriedad de informes públicos a intervalos específicos regulares, por unidades designadas técnicamente competentes y adecuadamente financiadas.

El Estado, el sector privado y los consumidores tienen plena conciencia de la deficiencia de yodo y están comprometidos con su eliminación sostenida. La industria de la sal tiene el compromiso, los recursos técnicos y la responsabilidad de mantener la yodación efectiva de la sal, incluyendo producción, distribución y monitoreo.

El abastecimiento de yodo para la yodación de la sal está asegurado, ya sea a través de la compra privada por los industriales o a través del Estado.

La disponibilidad, el costo y la percepción de los beneficios para la salud de la sal yodada hacen que los consumidores la prefieran frente a la sal no yodada.

Este programa de control de tiene acceso a facilidades locales o regionales para medir los niveles de yodo en sal y a un laboratorio central competente para medir yodo en orina y análisis de TSH neonatal.

Con relación a la Tirotoxicosis inducida por yodo, puede ocurrir cuando una población con severa deficiencia de yodo incrementa su ingesta de yodo, aún dentro del rango normal de 100-200 microgramos /día. El incremento en la incidencia de hipertiroidismo es transitorio y desaparece en el tiempo con la corrección de la deficiencia de yodo.

Esta patología ocurre en algunos pacientes con bocio nodular pre-existente y con Enfermedad de Graves latente y es directamente proporcional al número de bocio nodular.

Puede seguir a incrementos relativamente pequeños en la ingesta de yodo, pero el riesgo es probablemente más alto con incrementos mayores.

No existe un nivel de yodo en sal que ofrezca protección completa contra la incidencia de Tirotoxicosis en una población yodo-deficiente.

En consecuencia se recomienda que en los programas nacionales de control de Deficiencias de yodo de nuestro país, se incluya un adecuado sistema de monitoreo a través de las siguientes medidas: establecimiento de un comité de individuos calificados, responsable de un programa de monitoreo y evaluación, con la participación de personal médico.

Además un estricto control de calidad de la sal yodada en el punto de producción (concentración de yodo), con la participación de laboratorios independientes capaces de medir yodo en sal y en orina para asegurar control externo de calidad.

Puestos centinelas (monitoreos de sal yodada en hogares, prevalencia de bocio, yodo urinario).

Así como programas de Alerta para el personal de salud sobre posible ocurrencia de Tirotoxicosis y el establecimiento un sistema de notificación para casos de hipertiroidismo a hospitales seleccionados.

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