Manejo del paciente suicida desde el nivel de atención primaria

Management of the suicidal patient in primary care

Sergio Ocio León. Facultativo Especialista en Psiquiatría. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Manuel F. Gómez Simón. Facultativo Especialista en Psicología Clínica. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Mario Javier Hernández González. Facultativo Especialista en Psiquiatría y en Medicina de Familia y Comunitaria. Hospital Álvarez Buylla. Salud Mental. Mieres, Asturias.

Resumen

Estamos ante un fenómeno universal, transcultural, con una enorme repercusión social, tanto el suicidio como las tentativas, constituyen un problema de Salud Pública de primer orden. Aunque no hay ningún factor de riesgo patognomónico, hay una serie de factores que parece que incrementan el riesgo de suicidio. El médico de atención primaria tiene un papel clave en la identificación y el tratamiento del riesgo de suicidio.

No hay ninguna medida que asegure evitar todas las posibilidades del suicidio a nivel ambulatorio ni a nivel hospitalario. En este trabajo se pretende aportar unas normas básicas para el abordaje desde atención primaria de este problema aclarando los conceptos erróneos sobre el tema que muchas veces condicionan las actuaciones del clínico.

Palabras clave: Suicidio, tentativa de suicidio, factores de riesgo, atención primaria.

Abstract

We face a universal phenomenon, cross-cultural, with a massive social impact. Suicide, as well as attempts, is a first-order problem for Public Health. Although there is no pathognomonic risk factor, there are a series of symptoms that increase the risk of suicide. Primary care physicians play a key role in the identification and treatment of the risk of suicide.

There is no measure that guarantees preventing all the possibilities of suicide in an outpatient level, nor is it in a hospital one. This work tries to contribute a set of basic rules to tackle this problem from primary care, clarifying erroneous concepts about the topic, which several times condition the actions of general practitioners.

Keywords. Suicide, suicide attempt, risk factors, primary care.

INTRODUCCIÓN

Estamos ante un fenómeno universal, transcultural, con una enorme repercusión social y que ha generado el rechazo de la práctica totalidad de los colectivos humanos que han llegado a perseguirlo y a castigarlo por ley (Segarra, 2001).

Es a principios del siglo XX, cuando empieza a surgir en Europa, la opinión predominante del suicidio como consecuencia de un trastorno mental, siguiendo las ideas que preconiza la Escuela Psiquiátrica Francesa.

Tanto el suicidio como las tentativas, constituyen un problema de Salud Pública de primer orden, y por tanto, deberían de tener responsabilidad en su prevención todos los niveles asistenciales sanitarios (Ocio S, 2007).

Debemos de tener en cuenta un abordaje multidisciplinar dada la implicación de factores psicológicos, biológicos y sociales.

Supone una causa frecuente de demanda en los servicios de urgencia y una necesidad de formación continuada para su adecuado manejo.

DEFINICIÓN

La palabra “suicidio” proviene del latín sui (sí mismo) y caedere (matar) que lo define como el hecho de matarse a sí mismo.

La OMS define "el acto suicida" como toda acción por la que un individuo se causa a sí mismo un daño, con independencia del grado de intención letal y de que conozcamos o no los verdaderos motivos (OMS, 1976).

Otros consideran el suicidio como una conducta encaminada a la eliminación de la propia vida que implica directamente un fallo del instinto de conservación.

Según Bárcena (2004) “para la Organización Mundial de la Salud, la tasa de suicidio es el producto de dos factores: 1) las predispo¬siciones internas de ciertos individuos a quitarse la vida; y 2) las circunstancias externas que les llevan a actuar en un momento y lugar determinados. Respecto a las primera, Blumenthal (1988) las menciona como factores biológicos que predisponen la conducta suicida y se constituyen a su vez en factores de riesgo, el decre¬mento de la serotonina en el líquido cefalorraquídeo, así como las predisposiciones genéticas asociadas a su vez con los trastornos afectivos, el alcoholismo y las psicosis; especialmente la esquizofre¬nia y desde luego, la presencia de familiares con dicha conducta.

Con respecto a la relación entre acto e intento suicida existen diferentes respuestas, coincidentes todas en la progresividad de la manifestación del proceso de exteriorización y comunicación. Poldinger conceptualizando la tendencia suicida, describe tres fases: Consideración, Ambivalencia y Decisión (Poldinger, 1969). Adam propone el concepto de "continuum autodestructivo" para dar respuesta a esta progresividad: la primera etapa, las fantasías, la llama Ideación Suicida. Las Crisis Suicidas, serían expresión de un cálculo, mientras la Tentativa de Suicidio constituye el aviso. El Suicidio Frustrado correspondería a un período de prueba de ensayo-error y el suicidio Consumado representaría la condensación del proceso (Adam, 1985).

CLASIFICACIÓN

Desde el punto de vista de la psicopatología podemos distinguir cuatro tipos de suicidio (Ocio, 2004):

Por abandono punitivo (intento de suicidio)

No es de una conducta contra el instinto de conservación de la vida; la finalidad no es la muerte, sino que se recurre al intento de suicidio como último sistema desesperado de entablar una comunicación. Se adivina un contenido de chantaje afectivo y el sujeto deja escaso margen de posibilidades de alcanzar la muerte, se trata de personas que lo han intentado varias veces y con cierto aire teatral.

Debemos de tener en cuenta que en ocasiones, dicha conducta, puede alcanzar su fin.

Por evasión ante dificultades vitales

Sobre todo, ante abandono afectivo (lutos, separación, etc.), puede aparecer la muerte como la única solución al problema de vivir solo.

Este tipo de suicidios es muy de temer en personas que desde su infancia han sufrido rechazos afectivos, ya que ante un nuevo rechazo, puede aparecer la conducta suicida.

En este grupo es muy importante la impulsividad, que en determinados suicidas, es más fuerte que la motivación.

Suicidio como autocastigo

La conducta suicida aparece como un síntoma dentro del cuadro de depresiones endógenas o en las depresiones involutivas. También se da en personalidades sensitivas que desarrollan cuadros depresivos al no alcanzar la meta "triunfo" deseada.

El cierre de horizonte vivencial que sufren estos enfermos es lo que hace que su vida se menosprecie y carezca de sentido, ya que existe en ellos una pérdida de esperanza de cara al futuro. Esto es vivido como una constante demostración de su propia incapacidad para autorrealizarse y se traduce en un fuerte componente de autoacusación: penosa sensación de haber cometido una falta imperdonable, de ser una carga insufrible para su familia, de verse reducido a un estado de decadencia física y moral, que hace aparecer el suicidio como un autocastigo que implica la única salida posible.

Suicidio delusivo

Las motivaciones son muy variadas, en general el enfermo llega a él de formas muy extrañas (tragando piedras, quemándose, ahogándose en un cubo, etc.).

Es frecuente la coexistencia con brutales automutilaciones, principalmente de órganos sexuales (castración, etc.).

Detrás de un suicidio de este tipo puede existir: Ideas delirantes persecutorias o místicas (tiene que cumplir una misión, reunirse con los elegidos, se lo ordena una voz, etc.), o simples deseos, (por ejemplo: quiere salir andando por la ventana de un 4º piso).

Dentro de este grupo hay que incluir los suicidios cometidos bajo la influencia de drogas psicodislépticas (LSD, etc.) ya que tienen las mismas características.

EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial, las cifras de autolesiones se estiman entre un 3-5% de la población mayor de 16 años, incluidos los suicidios consumados.

La cifra anual en la Unión Europea es de 800-1.000 casos por cada 100.000 habitantes/año. En nuestro país, tradicionalmente situado entre los países con tasas de suicidio más bajas, la equiparación cultural y social con los países del norte de Europa, y el incremento en la expectativa de vida, explican el crecimiento de estas tasas y hacen sospechar un comportamiento en este sentido en los años venidero (Lastra, 1998).

Diariamente se producen en el mundo de 8.000 a 10.000 intentos de suicidio, de los que 1.000 lo consiguen. Según la OMS, el suicidio sería la décima causa de muerte en los países civilizados.
Del 15-30% de los pacientes que se autolesionan repiten la conducta antes del año, y entre el 1-2% se suicidarán entre los 5 y 10 años de la tentativa.

El 80% de los individuos que culminaron en suicidio, ya lo habían anunciado. El 50% de los suicidas se lo había comunicado a su médico en el mes anterior. El 25% de los suicidas había hecho la consulta una semana antes.

Representa el 1,3% de todas las muertes, aunque es un hecho bien conocido el problema de la infradeclaración.

Constituye la segunda causa de muerte en el grupo de edad de 15 a 24 años, después de los accidentes de tráfico. Es la séptima causa de años potenciales de vida perdidos.

Las tasas más elevadas están registradas en los países escandinavos, Europa del este y Japón, hasta 25 muertes por 100.000 habitantes. En España se sitúa en 10,7 por 100.000 (el suicidio causa en España tantas muertes como los accidentes de tráfico).

CONCEPTOS GENERALES

Suicidio frustrado: Suicidio que no llega a consumarse porque un imprevisto (algo con lo que no contaba el sujeto) lo interrumpe.

Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido éxito bien como expresión de los auténticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada dentro del comportamiento suicida.

Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes.

Parasuicidio: Conducta autolesiva no mortal realizada por el individuo y en la que no es esencial su intencionalidad u orientación hacia la muerte. Se suele producir ante situaciones conflictivas no resueltas y dentro de algún trastorno de la personalidad. Se incluirían aquí muchas conductas consideradas "manipulativas".

Autolesión: Conductas causadas voluntariamente por el propio sujeto de las cuales resulta una lesión, la intencionalidad no es necesariamente morir.

Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de minusvalía de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso, amenazas y tentativas suicidas previas.

Intento de suicidio: Daño autoinfringido con diferente grado de intención de morir y de lesiones.

Suicidio colectivo: La conducta autodestructiva la llevan a cabo varias personas a la vez. En este tipo de suicidios lo normal es que una persona del grupo sea la inductora y el resto los dependientes.

Suicidio racional: Una persona que tras una larga enfermedad por ejemplo incapacitante, llega a la conclusión de que lo mejor que puede hacer es suicidarse.

IDEAS ERRÓNEAS

Hay que evitar una serie de creencias e ideas erróneas sobre el suicido:
Preguntar por las ideas de suicidio incrementa el riesgo de suicidio: No hay evidencia de que preguntar directamente por ideas de suicidio aumente el riesgo en los que ya lo tienen, o de ideas en los que no las tienen. Lo más probable es que la persona se sienta reconfortada por poder hablar de estos pensamientos.

El que amenaza con suicidarse no lo hace: El 80% de los pacientes que se han suicidado han expresado sus ideas de suicidio. Cualquier amenaza de suicidio debe ser tomada en serio.

Si el paciente se compromete a no suicidarse no lo va a hacer: Hacer un "pacto de no suicidio" no es ninguna garantía de que el paciente no se vaya a suicidar.

FACTORES DE RIESGO
Hay una serie de factores que parece que incrementan el riesgo de suicidio (Huergo C, Ocio S, 2009; García-Resa, 2002):

Factores sociodemográficos:

• Los hombres tienen una mayor tasa de suicidios consumados y las mujeres de tentativas.
• Edad avanzada, con una máxima incidencia de suicidio en los 75 años para los hombres y en los 55-65 años para las mujeres. También son un grupo de alto riesgo los adolescentes.
• Estado civil: más frecuente en personas viudas, separadas y solteras, que viven solas.
• La ausencia de creencias religiosas.
• El desempleo o el trabajo no cualificado, la jubilación, las situaciones de cambio, de ruptura o desarraigo son también factores de riesgo suicida.

Antecedentes personales: Intentos de suicidio previos. Aunque dos terceras partes de los suicidios ocurren en el primer intento, el tener tentativas previas se considera un factor de riesgo. Entre el 25 y el 50% de los actos consumados tienen historia conocida de intentos previos. Existe una tendencia a repetir los mismos gestos suicidas. El intento de suicidio previo es el mejor predictor futuro de suicidio consumado.

La presencia de enfermedad psiquiátrica: Más del 90% de los pacientes que se han suicidado tenían un diagnóstico psiquiátrico en el momento de la muerte, sobre todo depresión (30-70%), abuso de sustancias (alcoholismo o toxicomanías) (15-25%), esquizofrenia (más del 10% fallecen por suicidio) y trastorno de personalidad (25%). (Saludalia.com)

Síntomas psiquiátricos inespecíficos como desesperanza, ansiedad, agitación. Los sentimientos de desesperanza son un factor prospectivo independiente de riesgo de suicidio. Es más peligrosa la desesperación que la pasividad y la autoculpa que culpar a los demás.

Factores situacionales como estresores psico-sociales (abandono o pérdidas de familiares) y disponibilidad de métodos, como por ejemplo disponer de armas de fuego.

Enfermedad somática crónica y de mal pronóstico, como accidente vascular encefálico, esclerosis múltiple, SIDA, cáncer, etc. Aproximadamente en el 50% de los intentos se aprecia enfermedad física, destacando el dolor crónico, las enfermedades crónicas o terminales (cáncer, SIDA: 4% del total), y las intervenciones quirúrgicas o diagnóstico reciente de lesiones invalidantes y deformantes.

Antecedentes familiares de suicidio.

Presencia de ideas elaboradas de suicidio.

Rechazo de la ayuda profesional.

Aunque no hay ningún factor de riesgo patognomónico, los que, a nuestro juicio, tienen mayor relevancia son:

Situación socio-ambiental

 Pérdida del estatus social bruscamente.
 Conflictos y rupturas sentimentales recientes.
 Aislamiento/ apoyos.
 Pérdidas afectivas recientes.

Intencionalidad suicida

 Deseos de muerte.
 Ideas suicidadas.
 Planes.
 Tentativas de suicidio.

Síntomas de alto riesgo

 Gran desesperanza.
 Insomnio global.
 Alucinaciones auditivas (carácter imperativo).
 Ideación delirante de ruina.
 Agudización depresiva brusca.
 Acentuación matutina de la sintomatología.


FACTORES DE PROTECCIÓN

De la misma manera que hay factores de riesgo en torno al suicidio, conviene señalar los principales factores de protección en torno al mismo (Vega-Piñero, 2002).

Principales factores de protección:

• Apoyo social, matrimonio.
• Práctica religiosa activa o fe religiosa.
• Hijos pequeños que dependen de uno.
• Ausencia de depresión, abuso de sustancias u otro trastorno psiquiátrico.
• Vivir cerca de servicios médicos o de salud mental.
• Tener conciencia de que el suicidio es producto de una enfermedad.
• Capacidad para resolver problemas y superar situaciones difíciles.

VALORACIÓN DEL RIESGO SUICIDA

El médico de atención primaria tiene un papel clave en la identificación y el tratamiento del riesgo de suicidio. Del 2 al 3% de los pacientes que acuden al médico de atención primaria refieren haber tenido ideación suicida en el mes previo (Pascual et al 2005).

No tenemos ninguna prueba de cribado en atención primaria que nos permita predecirlo con la sensibilidad y fiabilidad suficiente. ¡No hay forma de predecir el suicidio y tampoco hay una norma específica para prevenirlo!

Como norma general nuestra actuación se debe centrar en hacer una evaluación sistemática del riesgo de suicidio. Además debemos de hacer un registro riguroso de la evaluación, recordemos que: ¡Para la justicia lo que no está registrado no se considera hecho!, y las implicaciones legales en estos casos son importantes.

La entrevista clínica

Es el elemento fundamental en la valoración del riesgo de suicidio. Afrontar una entrevista de esta índole es un reto para el profesional, tanto por los aspectos emocionales como de responsabilidad a los que nos vemos sometidos.

Se propone un modelo de entrevista semiestructurada motivacional, en la que además de la obtención de información sistematizada se tome en cuenta como elemento relevante la relación terapéutica, en cuanto que instrumento psicológico básico en el contacto médico-paciente. Es el paso inicial en el establecimiento de una relación de ayuda: centrada en el paciente y con el objetivo de que llegue a superar el desbordamiento emocional y pueda ser competente en la resolución de sus problemas (Ocio, Gómez, Hernández, 2008).

El sufrimiento se contempla como fenómeno existencial, a la vez que la necesidad de un compromiso terapéutico por parte del paciente, para llevar a cabo los ajustes adaptativos para la reconstrucción de su vida cotidiana como antídoto del paso al acto suicida.

La entrevista permite:

1. Identificar factores específicos, signos y síntomas, que pueden aumentar o disminuir el riesgo de suicidio y que nos pueden ayudar a tomar decisiones.
2. Garantizar la seguridad inmediata del paciente y decidir el lugar más apropiado para su tratamiento.
3. Realizar un diagnóstico clínico y establecer un plan de tratamiento.

Un componente clave es el intento consciente de establecer una relación terapéutica con el paciente, lo que facilita la información y puede servir de factor protector al trasmitir un sentimiento de esperanza y de conexión.

La entrevista debe de inspirar confianza y seguridad, preservando la privacidad y con una comunicación fluida, se iniciará con preguntas generales pasando después a preguntar directamente por la intencionalidad autolítica.

Se debe también entrevistar a los acompañantes, para ampliar la información y valorar la actitud de colaboración y de apoyo.

Todas las personas con ideación suicida o intento de suicidio deben ser tratadas como una urgencia potencial, hasta que el clínico esté convencido de lo contrario.

Cualquier persona que es atendida por un intento de suicidio, o que expresa ideación suicida, debería ser evaluada posteriormente por una profesional entrenado en problemas de salud mental.

Valoración mediante escalas

Las escalas y/o cuestionarios tienen como objetivo identificar los pacientes con mayor riesgo de cometer suicidio. Hay que contemplarlas como un aporte suplementario y auxiliar para recordar a los clínicos algunos de los factores que deben evaluarse y no pueden sustituir al juicio clínico (Pierce, 1981).

Existen un gran número de escalas que nos permiten hacer una aproximación más estructurada y documentada del riesgo en el paciente suicida. Básicamente son de dos tipos: escalas no específicas que valoran síntomas o síndromes asociados y escalas específicas que valoran directamente ideas o conductas suicidas, tanto en pacientes con ideación como en las tentativas (Díaz Suárez et al, 1997).

Las más conocidas aparecen en los anexos.

MANEJO DEL PACIENTE SUICIDA

Abordaje inicial del paciente

Escucha Activa

Si alguien se encuentra deprimido al borde del suicidio, nuestra respuesta inmediata es la de ayudar. Ofrecemos consejos, intercambiamos nuestra propia experiencia, intentamos buscar soluciones.

Mejor sería callar y escuchar.

Las personas que están pensando en suicidarse no quieren oír respuestas o soluciones. Buscan un refugio donde poder expresar sus temores y preocupaciones, para ser ellos mismos. Quieren que alguien les escuche, alguien que no juzgue, ni aconseje, ni dé opiniones, sino que ponga toda su atención en escuchar. Alguien en quien confiar. Alguien que les respete y no intente tomar la iniciativa. Alguien que trate todo con una discreción absoluta. Alguien que se preocupe. Alguien que se ponga a su disposición, tranquilizándoles y hablando con calma. Alguien que asegure, acepte y crea. Alguien que diga "te entiendo".

No quieren quedarse solos, ni ser rechazados, ni recibir consejos, ni sermones, ni ser interrogados. No ayuda la sugerencia de "anímate" o asegurarles que "todo saldrá bien". No analices, compares, califiques o critiques. El hablar de los sentimientos es difícil.

Se propone una escucha empática, en una comunicación con un lenguaje cercano, evocador; evitando las frases hechas de uso tópico; facilitando la expresión de emociones y sentimientos, en un ambiente seguro y sin juicios de valor.

Plan terapéutico ante un paciente con riesgo o tentativa de suicidio

Consideraciones generales

Debemos de tomar en serio todas las amenazas de suicidio.
Siempre que nos encontremos ante pacientes de riesgo debemos de preguntar sobre los deseos de vivir o de quitarse la vida.
Debemos de mantener una actitud empática, escuchar, evaluar y después tomar decisiones.
Hay que hacer un balance de los factores de riesgo a corto plazo.
La evaluación y la estrategia terapéutica debe registrase.

Tener presente el orden de prioridades en el planteamiento terapéutico

1. Atención del riesgo vital.
2. Medidas para disminuir el riesgo de suicidio.
3. Derivación para atención en salud mental (ambulatoria u hospitalaria).

Atención al riesgo vital

Tiene prioridad sobre otros abordajes y otras medidas.
Se debe hacer según los protocolos establecidos para urgencias con riesgo vital.
En caso de intoxicaciones, con toxicidad orgánica grave (arritmias, hepatotoxicidad, depresión del sistema nervioso central (SNC),...), se requiere un periodo de observación para descartar efectos retardados o ingesta de cantidades no detectadas.

Disminuir el riesgo de suicidio

No hay ninguna medida que asegure evitar todas las posibilidades del suicidio a nivel ambulatorio ni a nivel hospitalario.
Puede ser útil, ofrecer un teléfono o lugar a donde puede avisar o acudir en caso de empeoramiento, con disponibilidad de atención las 24 horas del día.

Disminuir la disponibilidad de medios suicidas a nivel ambulatorio

 Prescribir las presentaciones comerciales más bajas de cada fármaco.
 La medicación debe ser guardada por un familiar o acompañante.
 Compromiso de retirar las armas (fuego) que estén a su alcance en el domicilio.

Disminuir la disponibilidad de medios suicidas a nivel hospitalario

 Establecer por escrito el nivel de observación que se considere oportuno.
 Retirada de los objetos de riesgo autolítico (pertenencias personales, ej., mecheros, armas blancas, tóxicos...).
 No dejar medicación al alcance del paciente.
 Ventanas con medidas de seguridad.
 Establecer un sistema de apoyo y de acompañamiento (no de vigilancia).
 Intentar establecer un acuerdo y compromiso con el paciente, aceptando el tratamiento.

Derivación a un centro de salud mental

Criterios de derivación a un centro de salud mental:

• Ausencia de lesiones orgánicas o autointoxicaciones que no necesiten atención hospitalaria.
• Ideación autolítica no persistente.
• No se detecta un trastorno mental grave.
• Deseos de mejorar y compromiso por parte del paciente de aceptar tratamiento.
• Colaboración y apoyo de acompañante(s).

Criterios de derivación urgente a un centro de salud mental o de hospitalización psiquiatrita:

• Tentativa de suicidio.
• Ideación con planes suicidas.
• Ideación autolítica persistente
• Cuando el paciente no puede comprometerse a seguir el tratamiento o no lo acepta voluntariamente.
• Síntomas acompañantes de alto riesgo: Desesperanza, vació intenso, deseos de descansar, pánico con necesidad de desaparecer, ideación delirante: de tipo mesiánico, inmolación, de negación...
• Alucinaciones con órdenes de suicidarse.
• Síntomas somáticos de tipo depresivo (despertar de madrugada, predominio de sintomatología matutina...).

Criterios de ingreso

• Presentan una intensa ideación suicida.
• Es necesario un tratamiento médico de las lesiones producidas.
• Precisan un tratamiento psiquiátrico más intensivo.
• Se produce el fracaso de la alianza terapéutica y la intervención en crisis, y la persona persiste en su ideación suicida.
• Existe falta de soporte socio-familiar del paciente.

SEÑALES DE PELIGRO

• Cambios en la personalidad, tales como tristeza, retraimiento, irritabilidad, ansiedad, indecisión, apatía.
• Cambios en el comportamiento; falta de concentración en la escuela, en el trabajo, o en las tareas rutinarias.
• Cambios en los patrones de sueño; sueño exagerado o insomnio.
• Cambios en los patrones de alimentación; pérdida del apetito y de peso, o aumento exagerado del apetito.
• Pérdida de interés en los amigos, en la actividad sexual y en las actividades en las que participaba antes.
• Preocupaciones sobre dinero y enfermedades (reales o imaginarias).
• Temor de perder el control, de volverse loco, de dañarse a sí mismo o dañar a otros.
• Sentimientos abrumadores de culpabilidad, vergüenza y odio a si mismo.
• Pérdida de esperanza en el futuro, "las cosas nunca mejorarán, siempre me sentiré igual."
• Consumo de alcohol o drogas.
• Pérdidas recientes; por muerte, divorcio, separación, termino de una relación, trabajo, dinero, condición social, confianza en sí mismo, autoestima.
• Pérdida de la fe.
• Impulsos, planes suicidas, desaparición de pertenencias favoritas, previos intentos o señales de suicidio.
• Inquietud, hiperactividad y agitación, pueden ser indicaciones de una depresión.

ANEXOS

CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DE LAS TENDENCIAS SUICIDAS (De Poldinger, 1986)

01. ¿Ha tenido que pensar en quitarse la vida recientemente? SI
02. ¿A menudo? SI
03. ¿Ha tenido que pensarlo sin quererlo hacer? SI
04. ¿Tiene ideas precisas de cómo lo haría? SI
05. ¿Ha hecho preparativos? SI
06. ¿Ha hablado con alguien de sus intenciones suicidas? SI
07. ¿Ha tratado de suicidarse alguna vez? SI
08. ¿Hay alguna persona entre sus familiares, amigos o conocidos que se haya suicidado? SI
09. ¿Considera su situación desesperada o sin esperanzas? SI
10. ¿Tiene dificultades para pensar en otros asuntos aparte de sus problemas? SI
11. ¿Ha tenido menos contactos con familiares, amigos y conocidos recientemente? SI
12. ¿Aun está interesado en lo que pasa en su alrededor o en su trabajo? ¿Aun le interesan sus hobbies? NO
13. ¿Tiene alguien con el que habla libremente y con confianza de sus problemas? NO
14. ¿Vive con alguien más como familiares o amigos? NO
15. ¿Siente que tiene fuertes responsabilidades familiares o profesionales? NO
16. ¿Siente que tiene raíces en alguna religión o comunidad ideológica? NO

Puntos: Número de preguntas respondidas como en la columna respuesta
Puntuación máxima: 16

Cuanto mayor sea la puntuación mayor es el riesgo suicida

 Se utiliza como lista de riesgo del suicidio potencial.
 Contiene preguntas que no deben olvidarse durante la evaluación del riesgo de suicidio.
 Cuantas más preguntas se respondan igual a lo señalado en la columna de respuestas, mayor es el riesgo de suicidio.

ESCALA DE PUNTUACIÓN DEL PROPÓSITO
(INTENT SCORE, IS) (De Pierce, 1981)
01. Aislamiento:

 Alguien presente (0)
 Alguien cerca o en contacto, ej. por teléfono (1)
 Nadie cerca o en contacto (2)

02. Temporalización:

 Temporalizado de tal forma que la intervención es muy probable (0)
 Temporalizado de tal forma que la intervención es probable (1)
 Temporalizado de tal forma que la intervención no es probable (2)

03. Precauciones para evitar el descubrimiento y/o la intervención:

 Ninguna precaución (0)
 Precauciones pasivas, EJ. Evitar a otros pero no hacer nada para impedir su intervención, solo en la habitación con la puerta cerrada pero no con la llave (1)
 Precauciones activas, Ej. Cerrar la puerta con llave (2)

04. Actuación para conseguir ayuda durante o después del intento:

 Notifico el intento a un ayudante potencial (0)
 Contacto con un ayudante potencial pero no le notifico específicamente el intento (1)
 No contacto con el ayudante potencial ni le notifico el intento (2)

05. Actos finales anticipando la muerte:

 Ninguno (0)
 Preparación o ideación parcial (1)
 Planes definidos Ej. Cambios en el testamento, suscripción de seguros (2)

06. Nota suicida:

 Ausencia de Nota (0)
 Nota escrita pero rota posteriormente (1)
 Presencia de Nota (2)

Puntuación máxima: 12
Cuanto mayor sea la puntuación, mayor es la intencionalidad suicida.

 Evalúa la seriedad o intensidad del propósito de morir de la persona en el momento de un intento de suicidio reciente.
 Fácil de aprender y de aplicación rápida, apropiada para ser utilizada en un servicio de urgencias en todos los casos de tentativa de suicidio.

ESCALA DE DESESPERANZA (Beck A, Weissman, Lester, Trexler L, 1974)

(Disponible en: http://www.depresion.psicomag.com/esc_desesperanza.php)

Consta de 20 ítems. El sujeto valora si aplicados a él son verdaderos o falsos. Permite evaluar el grado de desesperanza, es decir la actitud del sujeto hacia las expectativas futuras; uno de los tres componentes de la triada cognitiva.

Instrucciones: Marque verdadero o falso según la expresión que refleje más su realidad.

ESCALA DE DESESPERANZA – V – F

01. Veo el futuro con esperanza y entusiasmo.
02. Quizás debería abandonar todo, porque no puedo hacer las cosas mejor.
03. Cuando las cosas están mal, me ayuda pensar que no va a ser así para siempre.
04. No puedo imaginar cómo va a ser mi vida dentro de 10 años.
05. El tiempo me alcanza para hacer lo que más deseo hacer.
06. En el futuro, es pero tener éxito en lo que más me importa.

07. El futuro aparece oscuro para mí.
08. En la vida, espero lograr más cosas buenas que el común de la gente.
09. En realidad, no puedo estar bien, y no hay razón para estarlo en el futuro
10. Mis experiencias pasadas me han preparado bien para el futuro.
11. Más que bienestar, todo lo que veo por delante son dificultades.
12. No espero conseguir lo que realmente quiero.
13. Espero ser más feliz de lo que soy ahora.
14. Las cosas nunca van a marchar de la forma en que yo quiero.
15. Tengo gran confianza en el futuro.
16. Como nunca logro lo que quiero, es una locura querer algo.
17. Es poco probable que en el futuro consiga una satisfacción real.
18. El futuro aparece vago e incierto para mí.
19. Se pueden esperar tiempos mejores que peores.
20. No hay razón para tratar de conseguir algo deseado, pues probablemente no lo logre.

ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA (Beck A, Kovacs M, Weissman A, 1979)

Es una escala heteroaplicada, elaborada por Beck (1979) para cuantificar y evaluar la intencionalidad suicida, o grado de seriedad e intensidad con el que alguien pensó o está pensando suicidarse. No se han realizado estudios de validación en nuestro país, y sólo disponemos de algunas adaptaciones o traducciones al castellano.

Es una escala de 19 ítems que debe ser cumplimentada por el terapeuta en el transcurso de una entrevista semiestructurada. Las adaptaciones al castellano la presentan dividida en varias secciones que recogen una serie de características relativas a:

 Actitud hacia la vida / muerte
 Pensamientos o deseos suicidas
 Proyecto de intento de suicidio
 Realización del intento proyectado

Y añaden una quinta sección, con dos ítems, en la que se indaga sobre los antecedentes de intentos previos de suicidio, meramente descriptivo, ya que no se contabilizan en la puntuación global de la escala.

Para cada ítem hay tres alternativas de respuesta que indican un grado creciente de seriedad y/o intensidad de la intencionalidad suicida.

Hay dos formas de aplicar la escala, una referida al momento presente y otra referida al peor momento de la vida del paciente, es decir, al momento de mayor crisis, que puede coincidir con el actual o ser un acontecimiento ya pasado; en este último caso, la entrevista debe ser retrospectiva.

ESCALA DE IDEACIÓN SUICIDA

01. Deseo de vivir
02. Deseo de morir
03. Razones para vivir/morir
04. Deseo de realizar un intento activo de suicidio
05. Dimensión temporal: duración de la ideación/deseo suicida
06. Deseo de suicidio pasivo
07. Dimensión temporal: frecuencia del suicidio
08. Dimensión temporal: frecuencia del suicidio
09. Actitud hacia la ideación/deseo
10. Control sobre la acción suicida/deseo de "acting out"
11. Impedimentos para un intento activo (por ejemplo, familia, religión, irreversibilidad)
12. Control sobre la acción suicida/deseo de "acting out"
13. Motivo del intento proyectado
14. Método: especificidad/planificación del intento proyectado
15. Método: disponibilidad/oportunidad del intento proyectado
16. Sentido de la capacidad para llevar a cabo el intento
17. Expectativa/anticipación del intento actual
18. Actos finales en anticipación a la muerte (por ejemplo, seguro, testamento)
19. Engaño/ocultamiento del suicidio proyectado

BIBLIOGRAFÍA

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