Técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico.

Dra. Zaily Fuentes Díaz. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación. Master en Urgencias Médicas.
Dr. Orlando Rodríguez Salazar. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Especialista de 1er grado en Cirugía Plástica y Quemados. Master en Urgencias Médicas.
Dra. Diana Lizeth Echeverría Infante. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de Anestesiología y Reanimación.

Hospital Universitario “Manuel Ascunce Doménech”. Camagüey

RESUMEN

Las intervenciones quirúrgicas provocan una serie de cambios en la respuesta inmunológica que inducen un estado de inmunodepresión, mediado tanto por la activación de las células T colaboradoras 2 y linfocitos B como por factores humorales: interleucina 4, 5, 10, 13, inmunoglobulina E, prostaglandina E2 e histamina, a los que se pueden sumar los efectos inmunodepresores de la enfermedad de base, de la anestesia y de las transfusiones sanguíneas alogénicas, que pueden deteriorar aún más el estado inmunológico del paciente. En el paciente sometido a cirugía, la inmunodepresión inducida por transfusión de sangre alogénica puede tener repercusiones clínicas importantes como: el aumento de las infecciones postoperatorias o de la recidiva tumoral tras cirugía potencialmente curativa.

Con el objetivo de caracterizar las técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico y clasificar las reacciones postransfusionales. Se concluye que las estrategias para optimizar el abordaje transfusional del paciente quirúrgico, que incluyen: la implantación de políticas transfusionales restrictivas, la reducción de los requerimientos transfusionales o el empleo preferente de sangre autóloga. Se clasifican las reacciones postransfusionales más frecuentes de forma práctica teniendo en cuenta momento de aparición y relación con el sistema inmunológico.

Palabras clave: técnicas ahorradoras de sangre, terapia transfusional, reacciones postransfusionales.

INTRODUCCIÓN

El origen de terapias alternativas a la transfusión sanguínea es casi tan remoto como la misma terapia transfusional, puesto que muchos métodos ortodoxos que incluyeron hasta el uso de leche humana y de cabra como sustituto de la sangre humana, fueron practicados en medicina pocos años después de que Lowell en 1666 y Denis en 1667 empezasen a realizar las primeras transfusiones animal-hombre, y encontrasen que la aparente mejoría inicial observada en los pacientes era seguida por reacciones adversas, severas y mortales claramente relacionadas con el acto transfusional. (1)

En 1996 se crea en Estados Unidos la Asociación Nacional de Cirugía y Medicina sin Sangre (National Association of Bloodless Medicine and Surgery [NABMS]) a la que actualmente se le han incorporado más de 100 hospitales de países afiliados y no, a la organización mundial de la salud.

La NABMS fundamenta su ideología en conceptos muy claros: la sangre es costosa y peligrosa, según la NABMS, si la mitad de los procedimientos transfusionales que hoy se practican se cambiaran por técnicas sin sangre, se ahorrarían 3.7 billones de dólares por año sólo en Estados Unidos. Reportes recientes de la NABMS muestran que los pacientes manejados con los protocolos libres de sangre muestran mayores índices de satisfacción y requieren en promedio un día menos de hospitalización. (2)

La NABMS ha desarrollado protocolos médicos y quirúrgicos denominados GBMS (Guides for Bloodless Medicine and Surgery) que omiten el uso de sangre. En la actualidad crece como toda una tendencia apoyada en evidencia científica que prefiere usar métodos alternativos antes que correr los riesgos propios de la terapia transfusional.

En los últimos 20 años los límites para la indicación de transfundir han sido revalidados por los reportes de VIH-SIDA y hepatitis secundaria a transfusiones y se han implementado nuevas tendencias que han cambiado los parámetros que definían el gatillo transfusional, pasando de ser un punto en los valores mínimos de hemoglobina y hematocrito del paciente, a toda una cadena de eventos y medidores de la demanda tisular de oxígeno, presión venosa de oxígeno, saturación venosa de oxígeno, diferencia arteriovenosa de saturación de oxígeno. (3)

Plantear un plan terapéutico libre de hemoderivados es una tarea difícil, especialmente porque las alternativas dependen en muchas ocasiones de los recursos disponibles, por lo que traemos a colación esta revisión del tema en el paciente que está siendo intervenido quirúrgicamente para un mejor transoperatorio.

OBJETIVOS

Caracterizar las técnicas ahorradoras de sangre en el paciente quirúrgico.
Clasificar las reacciones postransfusionales.

DISCUSIÓN

El sistema hemostático suele limitar la pérdida hemática por interacciones reguladas con precisión entre componentes de la pared vascular, plaquetas circulantes y factores plasmáticos de la coagulación. La hemostasia es el resultado de una serie de eventos que se relacionan y solapan para culminar en la formación de una malla de fibrina, que engloba hematíes y plaquetas, localizándose las reacciones en el sitio de injuria, y que a su vez permite reparar y restablecer el flujo sanguíneo a través del vaso dañado. En el individuo sano, existe un equilibrio dinámico entre hemocoagulación y disolución del coágulo o fibrinolisis, cuya ruptura puede originar, respectivamente, hemorragia o hipercoagulabilidad. (4)

El conocimiento de la fisiología resulta esencial para la comprensión de la fisiopatología de los trastornos de la hemostasia. La deficiencia (congénita o adquirida) del sistema procoagulante, o el exceso del sistema fibrinolítico, resulta en sangramiento anormal e incontrolado (hemorragia), en tanto que la deficiencia (congénita o adquirida) del sistema fibrinolítico o la activación incontrolada del sistema procoagulante resulta en trombosis.(5)

Las intervenciones quirúrgicas provocan una serie de cambios en la respuesta inmunológica que inducen un estado de inmunodepresión, mediado tanto por la activación de las células T colaboradoras 2 (Th2) y linfocitos B como por factores humorales: interleucina (IL) 4, 5, 10, 13, inmunoglobulina E (IgE), prostaglandina E2 (PGE2) e histamina, a los que se pueden sumar los efectos inmunodepresores de la enfermedad de base, de la anestesia y de las transfusiones sanguíneas alogénicas (TSA), que pueden deteriorar aún más el estado inmunológico del paciente. En el paciente sometido a cirugía, la inmunodepresión inducida por transfusión de sangre alogénica (IMITA) puede tener repercusiones clínicas importantes: aumento de las infecciones postoperatorias o de la recidiva tumoral tras cirugía potencialmente curativa.

Ello ha determinado el desarrollo de estrategias para optimizar el abordaje transfusional del paciente quirúrgico, entre las que se incluyen: la implantación de políticas transfusionales restrictivas, la reducción de los requerimientos transfusionales o el empleo preferente de sangre autóloga. (6)

A continuación se irán caracterizando las estrategias que pueden ser utilizadas en los pacientes quirúrgicos.

Técnicas de ahorro de hemoderivados: tratan de disminuir la utilización de la transfusión sanguínea alogénica al mínimo imprescindible y entre las que se encuentran:

La transfusión de sangre autóloga.

La transfusión autóloga involucra la recolección y consecuente reinfusión de la propia sangre del paciente o productos sanguíneos.

Esta puede evitar alguno de los problemas inmunológicos y de transmisión de enfermedades asociadas con el donante o sangre homologa y en algunas circunstancias puede ser la única fuente de sangre disponible para transfusión.

La transfusión autóloga es una técnica efectiva tanto para cirugía electiva como de urgencia, pero solo debe considerarse si se anticipa que la cirugía resultará en una pérdida de sangre suficiente para requerir transfusión homologa.

Principales métodos de transfusión autóloga:

1. Donación de sangre preoperatorio
2. Hemodilución
3. Recuperación de sangre

Estas técnicas pueden ser usadas solas o en combinación para reducir o eliminar la necesidad de sangre homologa.

Donación de sangre preoperatorio: constituye la terapia transfusional más segura posible, sin riesgo de: transmisión de enfermedades virales, de aloinmunización a antígenos celulares o proteicos, de enfermedad de injerto contra el huésped, de complicaciones hemolíticas o de reacciones febriles. Así la donación preoperatorio de sangre autóloga es una de las principales estrategias para evitar la transfusión homóloga. En la actualidad no existen contraindicaciones absolutas por lo que debería ser usada primordialmente en los que precisan de una cirugía agresiva con alto riesgo de sangrado, a no ser que el procedimiento redunde en un retraso inaceptable de la cirugía.

Pero, aun estando claramente establecida la eficacia de esta práctica para disminuir la necesidad de la transfusión alogénica, presenta el inconveniente coste-efectividad, por otra parte la reinfusión de sangre autóloga recogida en el preoperatorio no parece ser una terapia transfusional totalmente neutra, ya que varios estudios le asignan un papel inmunoestimulador en pacientes quirúrgicos. Un estudio más reciente en individuos sanos ha corroborado este efecto, pero únicamente cuando se reinfunde como sangre completa.

Hemodilución normovolémica moderada: consiste en la extracción de una o más unidades de sangre con la concomitante reposición del volumen extraído mediante la infusión de una combinación de cristaloides y coloides, hasta alcanzar un hematócrito aproximado del 30%. En principio, dado que esta técnica se realiza en el quirófano, parece tener una serie de ventajas sobre la anterior: la sangre conserva íntegras sus propiedades hemostáticas y su capacidad de oxigenación, no es necesaria la realización de inventario ni de pruebas analíticas, prácticamente no se producen errores administrativos, no hay gastos de transporte ni pérdida de horas de trabajo por parte del paciente y no hay desaprovechamiento.

Sin embargo, tiene también algunos inconvenientes, como la necesidad de una hemostasia quirúrgica extremadamente cuidadosa o el retraso del inicio de la intervención que alargan los tiempos de utilización de los quirófanos y que probablemente sólo sea eficaz para reducir los requerimientos transfusionales en aquellas intervenciones que presentan un sangrado moderado-alto (> 1500 ml).

Hemodilución hipervolémica: no se extrae sangre al paciente, sino que se realiza una expansión del volumen circulante mediante la administración de coloides hasta alcanzar un hematócrito próximo al 30%.

Hemodilución normovolémica aguda aumentada: se sirve del uso de transportadores artificiales de oxígeno, como los perfluorocarbonos o las soluciones de hemoglobina para mejorar la oxigenación tisular cuando se alcanzan valores de hemoglobina extremadamente bajos. Sin embargo, en un reciente estudio experimental la utilización de hemoglobina polimerizada para reemplazar la capacidad transportadora de oxígeno cuando se disminuye al 50% la concentración de hemoglobina, originó un descenso de la oxigenación tisular y de la densidad capilar funcional, mientras que la hemodilución con dextrano hasta ese mismo valor de hemoglobina no produjo estas alteraciones.

Hemodilución normovolémica aguda hiperóxica: no se utilizan fármacos sino hiperoxigenación con cifras de fracción inspirada de oxígeno (FiO2) cercanas al 100% para disminuir la concentración umbral de hemoglobina al mejorar el transporte de oxígeno, con lo que se puede posponer o evitar la transfusión. Además la hiperoxia perioperatoria puede reducir la incidencia de náuseas y vómitos, así como la de infecciones postoperatorias de la herida quirúrgica (el 11,2% frente al 5,2%, para FiO2 30% y FiO2 80%, respectivamente; p < 0,01). (7)

Recuperación de sangre

La recuperación de sangre es la recolección de sangre perdida de la herida, cavidad corporal y/o espacio articular y su subsecuente reinfusión en el mismo paciente. Las técnicas de recuperación de sangre pueden ser usadas durante cirugía electiva o de urgencia. Al igual que otras técnicas autólogas, solo debe ser considerada cuando ha ocurrido suficiente pérdida sanguínea como para requerir transfusión o se anticipa que ocurra. (8)

Las contraindicaciones a la recuperación de sangre incluyen sangre contaminada con contenido intestinal, bacterias, grasa, líquido amniótico, orina, células malignas, soluciones irritantes. No reinfundir la sangre recuperada que ha sido eliminada por más de seis horas ya que la hemólisis de los glóbulos rojos es completa.

Sin embargo cuando la recolección de sangre está siendo efectuada en una emergencia, estos riesgos deben ser balanceados con los beneficios que puedan salvar la vida del paciente. (9)

Los métodos de recuperación de sangre incluyen:

 Filtración a través de la gasa.
 Sistema de recolección por simple succión.
 Sistema de recolección por succión automatizada.

Filtración a través de gasa: Este método es barato apropiado para la recuperación de sangre de cavidades corporales. En el acto quirúrgico y usando técnicas asépticas. La sangre es recolectada desde la cavidad usando un recipiente pequeño. Luego se mezcla con anticoagulante, se filtra a través de la gasa y se reinfunde al paciente.

Sistema manual de recolección por simple succión: Los sistemas de recolección comercialmente disponibles incorporan un tubo de succión conectado a un envase de almacenamiento especialmente diseñado, que contiene anticoagulante. En el acto quirúrgico la sangre es aspirada desde la cavidad o la herida directamente al envase. En ciertas circunstancias la sangre también puede ser recolectada postoperatoriamente vía drenajes quirúrgicos. La presión de succión debe ser la más baja posible para evitar la hemólisis. (10)

Sistema de recolección por succión automatizada: Estos sistemas comercialmente disponibles, a menudo llamados recuperadores de sangre, recolecta, anticoagulan, lavan, filtran y resuspenden los glóbulos rojos en soluciones cristaloides antes de la reinfusión. Aunque esto involucra una cantidad de automatización significativa en el proceso, se requiere de un operador. El elevado costo del equipo, de los insumos desechables para cada paciente limita su uso. Los dos mas utilizados son los que a continuación se explican. (11)

Los denominados procesadores celulares o cell saver que aspiran y lavan la sangre recuperada durante y/o después del acto quirúrgico, de modo que ésta se administra al paciente en forma de concentrados de hematíes en suero salino con un hematocrito del 50-60%.

Los otros son recuperadores, fundamentalmente utilizados en el postoperatorio, que aspiran y filtran la sangre de los drenajes, reinfundiéndose ésta como sangre completa.

La autotransfusión intraoperatoria parece ser efectiva (coste-efectiva) en aquellas intervenciones en las que se produce una pérdida hemática superior a 1000-1500 mililitros. (12)

Dentro del conjunto de medidas que llevan a transfundir menos, no se debe olvidar la necesidad de potenciar las técnicas destinadas a minimizar las pérdidas sanguíneas, que comienzan en el preoperatorio con el cribado de los pacientes que puedan presentar una alteración de la hemostasia, ya sea congénita o adquirida, e incluyen, además, una serie de medidas farmacológicas y no farmacológicas, tales como emplear la anestesia locorregional y la hipotensión controlada, mejorar la hemostasia quirúrgica y utilizar fármacos como agentes antifibrinolíticos. (13)

Procedimientos de donación especial.

La transfusión sólo de componentes seleccionados hace que el tratamiento sea específico, reduce los riesgos de los efectos colaterales y permite usar los diferentes componentes de una sola unidad. En la aféresis un donante da solamente el componente sanguíneo específico que requiere, en lugar de sangre completa. Si necesita plaquetas, se extrae sangre completa del donante y una máquina que separa los componentes de la sangre extrae las plaquetas y devuelve el resto de la sangre al donante. Como los donantes vuelven a recibir la mayoría de su sangre, pueden donar sin riesgo de 8 a 10 veces más plaquetas, durante uno de estos procedimientos que las que se podrían recoger si donasen sangre completa una sola vez. (14)

Antifibrinolíticos: su utilidad radica en el control de la hemorragia que es regulada por la acción de la plasmina. Ellos inhiben la fibrinolisis que podría repermeabilizar un vaso sangrante. Estos agentes se han utilizado con éxito en el control del sangrado quirúrgico de los órganos que tienen altas concentraciones de factores activadores de plasminógeno: glándula salival, cerebro, mucosa gástrica y próstata; son utilizados para evitar el resangrado de hemorragias subaracnoideas, úlcera péptica sangrante, prostatectomías, y en pacientes hemofílicos a los que se les realizará tratamiento estomatológico. En algunos estudios se ha demostrado que el uso de estos agentes puede ser peligroso por el incremento en la incidencia de accidentes isquémicos, pero hasta la fecha no existe un resultado concluyente, por lo que su uso sigue siendo controversial y no recomendado como procedimiento de rutina. (15)

El ácido épsilon aminocaproico (EACA), ácido tranexámico (TXA) y análogos de la licina son agentes antifibrinolíticos sintéticos que se unen de manera reversible, tanto a la plasmina como al plasminógeno inhibiendo su acción. Al parecer muestran buenos resultados al ser administrados de manera profiláctica, pero su eficacia disminuye si se administran después de que se presentan los síntomas del sangrado. No existe evidencia médica que indique que el uso de estos fármacos incremente el riesgo de complicaciones trombóticas. En un metaanálisis reciente se concluye que el ácido épsilon aminocaproico (EACA) tiene una efectividad y confiabilidad muy parecida a la de la aprotinina, con un costo tres veces menor, por lo que debe ser preferido como fármaco antifibrinolítico de elección. (16)

Muchos de los primeros estudios utilizando agentes antifibrinolíticos mostraban disminución del drenaje mediastinal en los pacientes tratados con ácido épsilon aminocaproico (EACA). Sin embargo, muchos de estos estudios carecen de control, eran retrospectivos y no eran doble ciego. Un estudio realizado por Del Rossi en 350 pacientes bajo by-pass aorto-coronario demostró que usando una dosis muy baja de ácido épsilon aminocaproico (EACA) disminuía significativamente el drenaje mediastínico y la transfusión de sangre sin diferencias en infarto agudo del miocardio o síncope.

Recientemente Vander Salm constató disminución de drenaje torácico en 51 pacientes que recibían ácido épsilon aminocaproico (EACA), además no había diferencias en la función plaquetaria ni en la cantidad transfundida de sangre entre el grupo EACA y el placebo. Más tarde, Horrow estudió los efectos de administrar ácido tranexámico (TXA) de manera profiláctica antes de la incisión de piel en cirugía de by-pass aorto-coronario.

A las 12 horas del postoperatorio la pérdida sanguínea era de 496 ml en el grupo TXA mientras que en el grupo placebo era de 750 ml. Sin embargo, en cuanto a cantidad de sangre transfundida no había diferencias entre los 2 grupos. En otro estudio hecho a continuación ellos observaron nuevamente disminución del drenaje torácico en los pacientes que recibían ácido tranexámico (TXA) comparado con los que recibían placebo, pero no encontraron mayores beneficios al administrar concurrentemente Desmopresina. (17)

Existen descritos en la literatura muy pocos casos de complicaciones trombóticas en pacientes que reciben análogos de la lisina. Aunque el diseño de estos estudios no se ha hecho rutinariamente de forma prospectiva y el número de pacientes estudiados es muy pequeño, la incidencia de complicaciones en los by-pass aorto-coronarios de rutina es baja. Los estudios prospectivos que evalúan la seguridad de los procedimientos incluyendo el riesgo de infarto miocárdico perioperatorio, obstrucción del injerto e insuficiencia renal necesitan aún ser estudiados. El ácido tranexámico (TXA) está aprobado en los Estados Unidos para ser usado en la prevención de hemorragias en pacientes con angioedema hereditario, en la extracción de piezas dentales, pero no tiene indicación de la Food and Drug Administration (FDA) para ser usada en circulación extracorpórea. Existen muchos estudios de los análogos de la lisina realizados al inicio del by-pass aorto-coronario cuando el riesgo de hemorragia es mínimo, y no en casos complejos. (18)

Un estudio controlado propone un protocolo de manejo con TXA a 15 mg/kg dosis, iniciando 30 minutos antes de la cirugía y continuando la administración cada 8 horas por 3 días posteriores a la intervención, mostró una significativa disminución de las hemorragias y menores concentraciones de plasminógeno al usar el fármaco.

La aprotinina es un polipéptido de 58 aminoácidos, inhibidor de la proteasa sérica que es extraída de tejido pulmonar, parotídeo y pancreático bovino. Actúa inhibiendo la plasmina, tripsina y kalicreína (evita el paso de plasminógeno a plasmina), inhibiendo así la fibrinolisis. La aprotinina ha mostrado mejorar la hemostasia de pacientes con alteraciones explicadas bien sea por la anticoagulación utilizada o por las alteraciones causadas en la estructura de los receptores plaquetarios con el uso de las máquinas de circulación extracorpórea. (19)

La mayoría de los centros de atención manejan uno de los dos siguientes esquemas de administración: uno de dosis alta que consiste en una dosis inicial de 2.000.000 de unidades inactivadoras de kalicreína (KIU) y 500.000 KIU/hora en infusión continua durante la cirugía; y un esquema de dosis baja que se realiza administrando 1.000.000 KIU al inicio de la cirugía y una infusión continua de 250.000 KUI/hora durante la intervención. En un metaanálisis reciente, se reporta que se encontraron mejores resultados en los pacientes manejados con dosis alta, porque disminuyeron de forma más representativa las pérdidas de sangre y los requerimientos transfusionales, aunque la diferencia no fue muy grande. Los pacientes con régimen de baja dosis tuvieron un mayor riesgo de ser reintervenidos bajo la sospecha de sangrado postoperatorio, sin hallarse diferencias en la sobrevida de los pacientes tratados con el régimen de baja dosis comparados con los del régimen de alta dosis. Durante los años en que la aprotinina ha sido utilizada, se han presentado múltiples reportes en los que se cuestiona la seguridad del fármaco, invocando especialmente la presentación de episodios anafilácticos luego de una exposición primaria o secundaria al fármaco.

En 1995 Daniel y colaboradores desmintieron estos reportes y mostraron que no existe un mayor riesgo de presentar reacciones alérgicas o anafilácticas con el uso de aprotinina, en pacientes que durante la exposición primaria al fármaco no hayan presentado ninguna reacción. Sin embargo, y dado que los pacientes expuestos a este tipo de intervenciones tienen mal pronóstico si se presentasen reacciones alérgicas o anafilácticas, se recomienda realizar una prueba de reactividad intradérmica antes de administrar cada dosis y realizar la aplicación conjunta de 500 mg de succinato sódico de metilprednisona 30 minutos antes de la infusión de aprotinina en pacientes que no se encuentren bajo terapia inmunosupresora. La Sociedad Australiana de Anestesia recomienda realizar pruebas subcutáneas de tolerancia a aprotinina en todo paciente en quien va a ser aplicada por primera vez.

La hematuria es una contraindicación para cualquier antifibrinolítico. Debido a que la aprotinina es metabolizada en el riñón, se mantiene una discusión respecto a la nefrotoxicidad causada por este fármaco. Peter y colaboradores realizaron un estudio controlado y encontraron que no era posible adjudicar la presencia de falla renal temporal en pacientes intervenidos, al uso de aprotinina.

Algunas alteraciones en la función renal: incremento significativo de la Alfa2-microglobulina, un aumento notable en la microproteinuria y una leve disminución de la producción de orina se presentaron durante los primeros 5 días postoperatorios en pacientes a quienes se les administró aprotinina, pero no alteraciones significativas en la constitución sérica o urinaria, ni alteraciones renales a mediano o largo plazo.(20)

Los agentes antifibrinolíticos han sido utilizados en cirugía cardíaca por muchos años y han mostrado reducciones significativas en las pérdidas sanguíneas y requerimientos transfusionales. Algunos artículos concluyen que la efectividad de la aprotinina es mayor que la de los análogos de lisina, disminuyendo los requerimientos transfusionales y las reintervenciones postoperatorias por sangrado. El uso de agentes procoagulantes y antifibrinolíticos implica por ende un aumento teórico de las complicaciones embólicas; sin embargo metaanálisis con respecto al tema reportan que no hay evidencia de que la aprotinina aumente el riesgo de accidente embólico.

La Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) es un análogo de la vasopresina que inicialmente fue diseñada para el manejo de la diabetes insípida. Se creó como un agonista de la hormona antidiurética, pero al ser probado se encontró que afectaba la coagulación: al ser administrada aumenta de 2 a 20 veces la liberación de los factores VIII, VIII-C y Von Willebrand del endotelio vascular.

Todo esto gracias a que la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) estimula la liberación de los cuerpos de Weibel-Palade de la célula endotelial. El DDAVP ha traído grandes beneficios en el tratamiento de la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, siendo una excelente opción para reducir las pérdidas intraoperatorias de sangre de estos pacientes. Sin embargo, no tiene muy buenos resultados en los pacientes con la enfermedad de Von Willebrand cuyos índices de factor VIII normal son menos al 1%. De igual forma se han encontrado poca o ninguna respuesta al tratamiento con Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) en pacientes con enfermedad de Von Willebrand de tipo IIB o IIIB, quienes requieren terapia con crioprecipitados.

La terapia con Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) ha mostrado ser efectiva en el manejo de pacientes con alteraciones plaquetarias secundarias a enfermedad renal crónica, cirrosis hepática y uso de ácido acetil salicílico, sobre todo en pacientes que se someten a bypass coronario; esto se explica porque las máquinas de circulación extracorpórea producen alteraciones en la función plaquetaria al modificar la estructura de sus receptores. A pesar de que la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) ha mostrado beneficios en el manejo de pacientes con alteraciones de la coagulación, no ha mostrado ningún beneficio en el manejo de pacientes sin coagulopatía de base. Debe tenerse cuidado al administrar la DDAVP de manera rápida, debido a que por su efecto similar al de la hormona antidiurética puede producir hiponatremia e hipotensión. Los nuevos metaanálisis que evalúan la efectividad de la Desmopresina (Deamino-D-arginina Vasopresina - DDAVP) no muestran ningún beneficio de su uso para manejar los problemas hemorrágicos transoperatorios o postoperatorios comparado con los demostrados beneficios de la aprotinina y los análogos de la licina. (21)

Leucodepleción universal.

En el territorio de la Unión Europea, incluida España, la leucodepleción universal (LU) de todos los hemoderivados como medida para reducir los posibles efectos adversos de la transfusión, consiste en la práctica eliminación de los leucocitos de la sangre que será transfundida mediante el empleo de filtros específicos y es, sin duda, uno de los grandes temas de debate puesto que supone un enorme aumento de los costes transfusionales; aún no sabemos si está justificada para todos los componentes sanguíneos, especialmente para la sangre autóloga. Además ya hay trabajos donde se refiere un papel protector de los leucocitos frente a la no desdeñable incidencia de contaminación bacteriana de los productos sanguíneos. (22)

No obstante, los defensores de la aplicación de la LU apoyan su postura en que los leucocitos están o pueden estar implicados en la génesis de varios de los efectos adversos de las transfusiones, incluidas la IMITA y las alteraciones de la microcirculación, por lo que consideramos que la LU de todos los componentes sanguíneos alogénicos antes de su almacenamiento, muy probablemente será junto con la implantación de una política transfusional restrictiva con el empleo de sangre fresca, beneficiosa para el paciente sometido a cirugía.

Limitar el tiempo de conservación de la sangre transfundida.

Ya se ha visto que, durante el almacenamiento de la sangre, se produce una serie de modificaciones morfológicas (alteración de la membrana con disminución de su elasticidad) y funcionales (disminución de 2,3-DPG y ATP) en los hematíes que constituyen la llamada lesión de almacenamiento. Estos defectos hemorreológicos, junto al aumento de la afinidad de la hemoglobina por oxígeno, hacen que la transfusión de sangre almacenada pueda conducir a: isquemia tisular en algunos órganos, un aumento de infecciones de la herida quirúrgica y una disrupción de la barrera mucosa intestinal que facilita la translocación bacteriana, proceso que desempeña un papel importante en el desarrollo de sepsis y posterior fallo multiorgánico.

Estos fenómenos adquieren una especial relevancia en el paciente neoplásico quirúrgico, ya que el riesgo de recurrencia y de muerte es significativamente superior en aquellos pacientes que desarrollan infección después de la transfusión. Por ello, si es necesario transfundir, sería recomendable utilizar sangre fresca (almacenada durante menos de 15 días), además de realizar un aporte suplementario de oxígeno, mantener la normotermia en el período perioperatorio e instaurar de forma temprana la nutrición enteral, para disminuir la incidencia de infecciones postoperatorias sistémicas y/o de la herida quirúrgica y administración de fármacos inmunomoduladores. (23)

Otra posibilidad de actuación para disminuir los efectos adversos de las TSA sería la utilización de fármacos que estimulen la capacidad defensiva del sistema inmunitario, que antagonicen los mediadores de IMITA presentes en la sangre alogénica o sus efectos o que disminuyan el estado inflamatorio sistémico y la inmunodepresión inducidos por la cirugía. Esto es, la administración de fármacos que podríamos considerar como inmunoestimuladores o inmunorrestauradores, tales como: levamisol, vitamina A, cimetidina y otros anti-H2, isoprinosina, AM3, inhibidores de ciclooxigenasa (COX), metamizol, S-adenosil-metionina, hormona del crecimiento y hormonas tímicas. Dado que el análisis de los resultados obtenidos mediante la aplicación clínica de todos estos fármacos sería muy prolijo, se comentarán sólo los relativos a los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (anti-H2R) y a los AINE, inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) que parecen estar más directamente implicados en la reducción de los efectos adversos de la TSA.

La histamina ejerce diversas acciones sobre el sistema inmunitario que inducen un predominio de la respuesta Th2 y posee efectos proliferativos sobre diversas líneas celulares de cáncer. Por ello, dado que su concentración en sangre almacenada aumenta de forma dependiente del tiempo, se ha considerado uno de los agentes causantes de IMITA. Sin embargo, estos efectos sobre la inmunidad son antagonizados por los fármacos anti-H2R (cimetidina, ranitidina y famotidina) que en algunos trabajos han demostrado tener también la capacidad de estimular a las células natural killer (NK) y de modular la transducción de señales del receptor de IL-6,con la consiguiente reducción de los valores de proteína C reactiva (PCR) tras cirugía, lo que abre un campo de posibles aplicaciones en la modulación de la respuesta del Sistema Inmunológico a la cirugía y las transfusiones en el paciente quirúrgico. (24)

Por otra parte, se conoce que las transfusiones sanguíneas aumentan los valores de PGE2 debido a la inducción de COX, un mecanismo que también podría estar mediado por la histamina o como se ha sugerido recientemente por el CD154 (ligando soluble de CD40) liberado por las plaquetas. La PGE2, cuya liberación ocurre también en respuesta al procedimiento anestésico quirúrgico, ejerce múltiples efectos proinflamatorios e inmunodepresores; interviene en la liberación del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y media sus efectos angiogénicos y participa en la tumorogénesis, en la progresión tumoral y en la recidiva. Diversos estudios, tanto in vivo como in vitro han demostrado la posibilidad de evitar los efectos adversos de la PGE2 inhibiendo su producción mediante el uso de AINE, especialmente los selectivos para COX-2, que bloquean la actividad de la ciclooxigenasa (COX). Esto ha llevado a que se esté considerando la utilización de AINE (o la combinación de AINE con anti-H2R) como ya se habían utilizado para atenuar la disfunción de la respuesta inmunitaria que se observa tras cirugía mayor. (25)

NUEVAS TÉCNICAS QUE REDUCEN LAS PÉRDIDAS SANGUÍNEAS

Bisturí armónico de ultrasonido. Este funciona por la emisión de frecuencias armónicas de diminuta amplitud y gran potencia, que pueden ser enfocadas en un punto determinado del espacio, lo que permite cortar y coagular la sangre simultáneamente.

Coaguladores de emisión de argón. Los coaguladores de emisión de argón son dispositivos de alta precisión que se usan en el intraoperatorio para coagular y producir hemostasia en órganos muy vascularizados. Tienen como principal ventaja la capacidad de coagular un punto muy bien delimitado del tejido, sin comprometer los tejidos aledaños, además a diferencia del electrocauterio no utiliza calor por flujo eléctrico, por lo que no produce chispas ni lesión incidental de tejidos cercanos.(26)

Equipos de salvamento sanguíneo. Se han desarrollado máquinas que pueden reciclar las pérdidas sanguíneas intraoperatorias, recolectando la sangre con un sistema especial de succión de baja presión para posteriormente limpiar y clasificar las células. Infortunadamente muchos de estos mecanismos no han sido aprobados por la FDA. (27)

Cuchillos Gamma. En el mercado también se puede encontrar otros dispositivos más costosos, como el cuchillo gamma, que vale 3.2 millones de dólares y proporciona alta precisión y excelente control hemostático.

Sellantes de fibrina. Se compone de fibrinógeno humano y trombina bovina que son combinados en el momento de utilizarse y que en presencia de calcio forman un sello flexible de especial utilidad sobre el trayecto de las suturas vasculares. En Europa existen varias presentaciones comerciales, pero no ha sido aprobado por la FDA. Algunos cirujanos hacen su propio sellante de fibrina utilizando técnicas de crioprecipitado para obtener fibrina humana, bien sea del mismo paciente que va a ser operado o de otro donante y la combina con trombina bovina y calcio que se consiguen comercialmente. El pegamento obtenido mediante estas técnicas contiene concentraciones menores de fibrinógeno que las presentaciones comerciales del sellante. (28)

Hemostáticos de celulosa oxidada regenerada. Este es un hemostático fibrilar absorbible de fácil uso que se adhiere fácilmente a las superficies hemorrágicas, conformando un sello temporal que facilita los procesos de cicatrización y no requiere ser extraído, ya que se absorbe en 1 o 2 semanas. Por sus ventajas es bastante utilizado en cirugías vasculares periféricas, oftalmología, cirugías cardiovasculares y neurocirugía. Sus principales inconvenientes son el costo y las reacciones granulomatosas que se presentan en raras ocasiones. Además su uso se restringe a cirugías limpias, pues en presencia de infecciones representa un alto riesgo para el paciente por convertirse en medio de cultivo para microorganismos.

Hemostáticos microfibrilares de colágeno. Al igual que el anterior, se recomienda en procedimientos en que las técnicas de hemostasia por ligadura, sutura o cauterización no son apropiadas. Actúa por simple efecto mecánico al colocarse en el punto hemorrágico y carece de cualquier tipo de interacción con el proceso de cicatrización y hemostasia normal del individuo. Por la simplicidad de su funcionamiento y la comodidad de su uso puede aparentar ser una técnica muy segura y útil pero en realidad su uso está lleno de contraindicaciones que junto con su costo, lo postulan como una segunda opción. Está contraindicado para: el afrontamiento de piel porque dificulta el proceso de cicatrización y produce pésimos resultados estéticos; su uso en periostio por su mala adherencia, aunque se ha reportado que podría disminuir la presentación de callos óseos.

No puede ser utilizada en vasos arteriales con hemorragia pulsante; sólo puede ser utilizada en superficies previamente secas, para garantizar su adherencia a las paredes; además se desconocen las implicaciones de su uso a largo plazo. Ha mostrado ser poco efectivo en pacientes heparinizados o con alteraciones plaquetarias. Por su origen bovino pueden producir reacciones de rechazo. Tiene efecto de masa y comprime estructuras vecinas, ya que incrementa su volumen al absorber líquidos. No se conocen las implicaciones de su uso en niños ó mujeres embarazadas. Por todas estas razones se debe realizar una minuciosa valoración del riesgo y el beneficio antes de utilizar la técnica.

La transfusión de sangre y sus componentes es un proceder terapéutico de uso frecuente por parte prácticamente de todas las especialidades médicas, sin embargo esta práctica tiene posibilidad de provocar diversas reacciones no deseables que puedan ser causadas por componentes celulares o no de la sangre, anticoagulantes o aditivos incorporados a esta, iatrogenia en el proceder transfusional o transmisión de enfermedades del donante al receptor.

Las reacciones postransfusionales son los diferentes efectos adversos provocados o inducidos por una transfusión de sangre o sus componentes en su receptor que pueden ser ligeros como el rubor y la febrícula o graves como la coagulación intravascular diseminada, la falla renal aguda y la muerte. Estas se pueden clasificar en inmediatas y tardías de acuerdo con el momento de aparición de los síntomas y signos, inmunológicas no inmunológicos de acuerdo con los mecanismos fisiopatogénicos que intervienen en su producción. Al considerarse las inmediatas las que ocurren durante el acto de transfusión u horas después y las tardías las que ocurren en días semanas o meses después del acto transfusional.

Se define como reacción postransfusional inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia interviene la generación de una respuesta inmune de tipo humoral, celular o ambas, dirigidas contra elementos constituyentes de la sangre. La reacción no inmunológica aquella reacción en cuya fisiopatogenia no intervienen los mecanismos de respuesta inmune.

Clasificación

Reacciones postransfusionales inmediatas inmunológicas:

1. reacción transfusional hemolítica inmediata
2. Reacción febril no hemolítica
3. Atopía
4. Anafilaxia
5. Daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión

Reacciones postransfusionales tardías de tipo inmunológico:

1. Reacción transfusional hemolítico retardada
2. Reacción de injerto contra huésped
3. Púrpura postransfusional
4. Aloinmunización

Reacciones postransfusionales inmediatas no inmunológicas:

1. Hemólisis no inmunológicas
2. Sobrecarga de volumen
3. Sobrecarga de citratos
4. Sobrecarga de potasio
5. Transfusión de sangre infectada
6. Efectos de sustancias vasoactivas
7. Reacción secundaria de pirógenos bacterianos y endógenos.
8. Hipotermia
9. Flebitis
10. Transfusión de materias extrañas, aire, agregados, fragmentos de piel y plásticos.
11. Coagulopatía postransfusional masivas

Reacciones tardías no inmunológicas:

1. Hemosiderosis
2. Las infecciones transmitidas por la sangre.

De todas las complicaciones haremos un apartado para la transfusión de sangre infectada, ya que en las revisiones analizadas constituye a nivel mundial la complicación más reportada desde 1940 hasta nuestros días. Se conoce un determinado número de virus transmitidos al receptor a partir de las transfusiones de sangre y sus derivados como: Hepatitis (A, B, C, D, E y G), VIH 1 y 2, Citomegalovirus, virus de Epstein Barr, virus Linfotrópico Humano T, virus del herpes humano 6, virus del herpes humano 8, Parvovirus B19, virus del oeste del Nilo, virus del síndrome respiratorio agudo severo. Aunque evidentemente los virus son los agentes biológicos que mayormente se transmiten otros también lo hacen en menor proporción como las bacterias: Yersinia enterocolitica, Pseudomona fluoroscens, Salmonella sp, Enterobacter aglomerans, Stafilococo aureus coagulasa positivo, Stafilococo epidermidis coagulasa negativo, Serratia marcenses, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi. Así como protozoos, helmintos y priones, entre ellos: Plasmodio sp, Tripanosoma crusi, M. Bancrofti, Leishmania donovani, Tripanosoma gambiensi, Toxoplasma gondii, W. bancrofti, y enfermedad de Creutzfeld-Jacob. (29,30)

CONCLUSIÓN

Se realiza revisión de las estrategias para optimizar el abordaje transfusional del paciente quirúrgico, que incluyen: la implantación de políticas transfusionales restrictivas, la reducción de los requerimientos transfusionales o el empleo preferente de sangre autóloga.

Se clasifican las reacciones postransfusionales más frecuentes de forma práctica teniendo en cuenta momento de aparición y relación con el sistema inmunológico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Nuevas guías médicas para médicos de los Testigos de Jehová. Preguntas y respuestas acerca de las transfusiones sanguíneas. Sustitutos sanguíneos y alternativas farmacológicas. 2 da. ed. Brooklyn, NY: Editorial Watchtower Bible and Tract Society of New York; 2006.
2. Rodríguez Alonso A, Gonzales Blanco A, Pita Fernández S, Pertega Díaz S, Bonelli Martin C, Cuervo Perez M. Influencia de la demora quirúrgica en los hallazgos patológicos y el pronóstico de los pacientes con cáncer. Actas Urológicas Españolas. 2009;33(10):1069-77.
3. Overbough R. Hipotension controlada. Toma de decisiones en Anestesiologia. 4 ta. ed. Madrid: Editorial Salvat S.A.;2008. p 336-39.
4. Páramo JA, Monedero P, Hidalgo F, Hernández M. Fundamentos básicos para el empleo de hemoderivados y estrategias de ahorro de sangre en cirugía. Clínica Universidad de Navarra. Facultad de Medicina. Universidad de Navarra. Rev MED UNIV Navarra. 2008;52(3):9-14.

5. Guía sobre la transfusión de componentes sanguíneos y derivados plasmáticos. Sociedad Española de Transfusión Sanguínea. 3 ra. ed. Madrid: Editorial Salvat S.A.;2007.
6. Beris P, Muñoz M, García-Erce JA, Thomas D, Maniatis A, Van der Linden P. Perioperative anemia management: consensus statement on the role of intravenous iron. Br J Anaesth. 2008; 100:599-604.
7. Mannucci PM, Levi M. Prevention and treatment of major blood loss. N Engl J Med. 2007; 356:2301-11.
8. Levy JH. Pharmacological methods to reduce perioperative bleeding. Transfusion. 2008; 48 (1Supl.II):31-8.
9. Brown JR, Birkmeyer NJ, O’Connor GT. Meta-analysis comparing the effectiveness and adverse outcomes of antifibrinolytic agents in cardiac surgery. Circulation 2007;115:2801-2813.
10. Mangano DT, Miao Y, Vuylsteke A, Tudor IC, Juneja R, Filipescu D, et. al. Investigators of The Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. Mortality associated with aprotinin during 5 years following coronary artery bypass graft surgery. JAMA. 2007; 297:471-9.
11. Fergusson DA, Hébert PC, Mazer CD, Fremes S, MacAdams C, Murkin JM, et. al. A comparison of aprotinin and lysine analogues in high-risk cardiac surgery. N Engl J Med. 2008; 358:2319-31.
12. Despotis G, Eby C, Lublin DM. A review of transfusion risks and optimal management of perioperative bleeding with cardiac surgery. Transfusion 2008;48 (1Supl.II):2-30.
13. Vincent JL, Rossaint R, Riou B, Ozier Y, Zideman D, Spahn D. Recommendations on the use of recombinant activated factor VII as an adjuntive treatment for massive bleeding. A European perspective. Critical Care. 2008; 10:120.
14. Mangano DT, Tudor IC, Dietzel C. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia Research and Education Foundation. The risk associated with aprotinin in cardiac surgery. N Engl J Med. 2008; 354:353-365.
15. Blajchman MA, Vamvakas EC. The continuing risk of transfusion-transmitted infections. N Engl J Med. 2006; 355:1303-5.
16. International Standard Randomised Controlled Trial Number Register: registered number ISRCTN15166455. (Accessed May 7, 2008, at http://controlled-trials/. com/ISRCTN.)
17. Novo Nordisk stock exchange announcement. (Accessed May 7, 2008, at http://www.novo nordisk. com/press/ sea/sea.asp.)
18. Novo Nordisk stock exchange announcement. (Accessed May 7, 2008, at http://www.novo nordisk. com/press/ sea/sea.asp.)
19. Mannucci PM, Cattaneo M. Desmopressin (DDAVP). En: Michelson DA, ed. Platelets. 2nd ed. San Diego, CA: Academic Press, 2007:1237-50.
20. Mannuccio Mannucci P, Levi M. Papponetti M. Prevention and Treatment of Major Blood Loss. N Engl J Med. 2007; 356:2301-11.
21. Kaul S, Shah NL, Menon M. Learning curve using robotic surgery. Curr Urol Rep. 2008; 7:125.
22. Linchtenstein A, Echhart F, Swanson KJ. Unplanned intraoprative and postoperative hemodilution: oxygen transport and consumption during severe anemia. Anes-thesiology. 2008; 69: 119.
23. London MJ. Intraoperative miocardial ischemia: Localization by continuos 12 lead electrocardiography. Anesthesiology.20009; 69: 232-241.
24. Mulder AG, Amberson WR, Stggeerda F, Flexner J. Oxygen consumption whit hemoglobin-ringer. J Cell Comp Physiol. 2009; 34(5): 383-97.
25. Greenberg AG, Hayashi R, Siefert l, Reese H, Peskin GW. Intravascular persistence and oxygen delivery of pyridoxylated, strome-free hemoglobin during gradation of hypotension. Surgery. 2009; 86: 13-6.
26. Sehgall R, Rosen AL, Noud G. Large volume preparation of pyridoxylated hemoglobin whit P50. J Surg Res. 2009; 81(30): 14-20.
27. Hamilton PB, Hiller A, Van Slykedd D. Renal effects of hemoglobin infusions in dogs in hemorrhagic shock. J Exp Med. 2008; 85: 477-87.
28. Haut Simmons RL. Mechanism of the adjuvant effect of hemoglobin in experimen-tal peritonitis. III. The influence of hemoglobin on phagocytosis and intracellular killing by human granulocytes. Surgery. 1980; 87: 588-92.
29. Midell Al, Hallman GL, Bloodwell RD, Beal AC, Yashar J J, Cooley DA. Epsilon aminocaproic acid for bleeding after cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 2009; 11: 577-82.
30. Mcclure PD, Izsak J. The use of epsilon-aminocaproic acid to reduce bleeding during cardiac bypass in children with congenital heart disease. Anesthesiology. 2008; 74 (40): 604-08.