Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en el periodo comprendido de Enero de 2007 a Enero de 2008 en un grupo de Centros de Diagnóstico Integral del Municipio Maracaibo, estado Zulia. La muestra estuvo integrada por 29 pacientes portadores de status asmático leve y moderado atendidos en las salas de cuidados intensivos de dichas instituciones y 10 pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. A los mismos se le aplicó la técnica de ventilación mecánica no invasiva. Se valoró la tolerancia de la mascarilla y el comportamiento de parámetros clínicos objetivos, así como variables hemogasométricas.
Ventilación no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Centros médicos diagnósticos integrales de Maracaibo. Venezuela 2008.
Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista II Grado Medicina Intensiva. Entidad: ASIC ¨Manuela Sáenz¨ Misión Médica Cubana en Venezuela.
Dr. Asterio Valdés Valenzuela. Especialista I grado de Medicina General Integral.
Dr. Gustavo González Neyra. Especialista de I grado de Medicina General Integral.
Dr. Bernardo Mercader Rosell. Especialista de I grado de Medicina Intensiva.
Dra. María del Pilar Neyra Coromina. Especialista I grado de Medicina General Integral.
Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina.
Resumen
Se realizó un estudio longitudinal prospectivo en el periodo comprendido de Enero de 2007 a Enero de 2008 en un grupo de Centros de Diagnóstico Integral del Municipio Maracaibo, estado Zulia. La muestra estuvo integrada por 29 pacientes portadores de status asmático leve y moderado atendidos en las salas de cuidados intensivos de dichas instituciones y 10 pacientes portadores de Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. A los mismos se le aplicó la técnica de ventilación mecánica no invasiva. Se valoró la tolerancia de la mascarilla y el comportamiento de parámetros clínicos objetivos, así como variables hemogasométricas.
Teniendo en cuenta éstas variables se obtuvo como resultados que hubo un predominio del sexo femenino en las edades de 55 a 74 años para ambos grupos. La incidencia de episodios graves fue mayor en la medianía de la vida. El éxito del método estuvo condicionado por el grado de aceptación de la interfase, situación que permitió sostener la técnica ventilatoria, y de ésta forma la mejoría y resolución completa del episodio agudo y disminución de la estancia hospitalaria.
Introducción
La ventilación no invasiva con presión positiva, es definida como el soporte ventilatorio brindado a través de la vía aérea superior del pacientes brindado por medio de una máscara o dispositivo similar, al dejar libre esa vía preserva los mecanismos de defensa y permite expectorar, beber y comunicarse, en la cual se evidencia su flexibilidad para instaurarla, dada la naturaleza no invasiva del procedimiento, siendo su aplicación rápida, sencilla y de fácil retirada según la evolución del paciente (1) para el uso de este método se recomienda que los enfermos sean cooperativos, respiren espontáneamente y mantengan una situación cardiovascular estable ello permitirá la elección del mejor modo y patrón ventilatorio y se evitara la sedación.
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) fue utilizada por primera vez por Gregory en 1971 en neonatos con dificultad respiratoria, usando la CPAP (presión positiva continua de la vía aérea), siglas reconocidas internacionalmente 1-4. Una nueva opción terapéutica al respecto surgió con el uso de esta técnica, basada en cualquier forma de soporte ventilatorio que no requería de la utilización de una vía aérea artificial, por medio de la mascarilla facial o dispositivo similar y cuyo empleo data de varias décadas 3,4 ¿Por qué el interés en ventilación mecánica no invasiva? La Ventilación no Invasiva es superior en el soporte de ventilación alveolar, evita las complicaciones de ventilación Invasiva relacionadas con el proceso de Intubación y Ventilación Mecánica, con la pérdida de mecanismos de defensa de la vía aérea y las que ocurren al retirar un tubo endotraqueal.
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), se comenzó a utilizar sobre todo en afecciones neuromusculares, en las que era aplicada con presión negativa externa o por oscilaciones de la pared torácica 5, pero la presión de soporte con mascarilla facial o nasal fue un método seguro y eficaz en poblaciones seleccionadas de pacientes para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda, para sustituir el trabajo de los músculos respiratorios al garantizar que permanecieran en reposo, mejorar la ventilación alveolar, el intercambio gaseoso, corregir las alteraciones del pH, así como disminuir la frecuencia de la intubación endotraqueal (IOT), la morbi-mortalidad atribuible al proceder y los días de estancias en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 2,6,7.
Actualmente no hay estándares y cada paciente requiere parámetros de ventilación propios para garantizar una terapia exitosa, pese al renovado interés por este proceder no invasivo en la última década siguen encontrándose ciertas preguntas aun por responder y entre ellas, sin dudas se destacaran que pacientes serán los que se benefician con el empleo de esta técnica y que pacientes se perjudican, evolucionando esta en muchos pacientes al status asmático grave, lo cual requiere para su mejoría la ventilación mecánica invasiva en porcientos bien definidos, relacionadas esta con múltiples complicaciones 8-9. La aplicación de este método en nuestra práctica asistencial diaria nos llevó a formularnos la pregunta Científica: ¿Qué comportamiento tiene la aplicación de la Ventilación no Invasiva en pacientes con insuficiencia respiratoria ingresados en un grupo de Centros de Diagnóstico Integral del Municipio Maracaibo, en el período Enero de 2007 a Enero de 2008?
Objetivos
General
• Caracterizar la aplicación de la ventilación mecánica no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda, en el periodo comprendido de Enero de 2007 a Enero de 2008 en un grupo de Centros de Diagnóstico Integral del Municipio Maracaibo, estado Zulia.
Específicos
• Estratificar la población objeto de estudio según variables de interés.
• Determinar el comportamiento de los parámetros clínicos y hemogasométricos en los pacientes a los que se le aplica la ventilación mecánica no invasiva.
• Determinar la estadía de los pacientes que recibieron ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Diseño Metodológico
Se realizó un estudio descriptivo, transversal caracterizar la aplicación de la Ventilación no Invasiva en pacientes con status asmático leve y moderado, así como en pacientes con Enfermedad Obstructiva Crónica en un grupo de Centros de Diagnóstico Integral (CDI) del Municipio Maracaibo, estado Zulia, en el periodo comprendido desde Enero de 2007 hasta Enero de 2008.
Universo
Estuvo conformado por 29 pacientes diagnosticados con status asmático leve y moderado que fueron atendidos en estos CDI, en el periodo señalado y 10 pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Análisis y Discusión
Tabla N° 1. Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) Relación entre edad y sexo. 2007- 2008. Status asmático.
De 29 pacientes atendidos 13 estuvieron comprendidos en las edades de 15 a 35 años para un 44.8%, predominando el sexo masculino con un 66.7%. Nótese que a partir de los 56 años fue el otro grupo que predominó pero ésta vez se representó por el sexo femenino para el 41.2%.
Tabla N° 2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Edad y Sexo.
En la tabla 2 observamos que predomino el grupo de edad de 55-74 años, el cual represento el 70% del total de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Siendo el sexo femenino el que prevaleció con un total de 6 pacientes para un 85,7%. Hecho que atribuimos a los criterios de selección de la muestra que se tuvieron en cuenta.
Tabla N° 3. Grado de aceptación de la técnica de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Status Asmático.
Como puede apreciarse en la Tabla 3, se observa que el 93.1% de los pacientes aceptaron la interfase, hecho que contribuyo a la mejoría de la enfermedad que los motivo a acudir a la sala de emergencias por una agudización de asma bronquial. Puede observase en el cuadro el grado de aceptación del método que como coinciden varios investigadores 8, 10,11 son situaciones que permiten sostener la no invasividad ventilatoria, se totalizan más del 90% de los casos de esta serie, pues solamente uno, tuvo mala aceptación de la interfase.
Tabla N° 4. Grado de aceptación de la técnica de ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Como se puede apreciar en los pacientes con EPOC, Tabla 4, la mayoría tuvo una buena aceptación representando el 90% de los enfermos, lo que pensamos esta en relación a un menor deterioro de su estado clínico, lo cual se corresponde con la literatura revisada.
En la literatura sobre el tema se recogen múltiples experiencias que dejan entrever que el éxito de la ventilación mecánica no invasiva está más relacionada con la aceptación por el enfermo del método y su tolerancia, que de su estado clínico objetivo 2,8, en otras palabras la mayoría de las cosas si un paciente no esta tan mal como para necesitar intubación endotraqueal, entonces el éxito de la ventilación no invasiva dependerá de el mismo y de la relación que puede lograrse con la interfase.
Es un planteamiento enteramente lógico, si se tiene en cuenta que, siendo un proceder ventilatorio que permite mejorar la oxigenación y la ventilación y tiene los mismos principios de la ventilación invasiva en cuanto a los parámetros que se puedan manipular y a los efectos que se consiguen sobre la fisiología pulmonar 12-13, 14, 15,16, es razonable pensar que siempre que sea aplicable puede dar resultados satisfactorios.
Tabla N° 5. Mejoría de parámetros clínicos después de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
En Tabla 5 están promediados las variables medidas al ingreso y después de 6 horas de implementada. En todos los casos registramos diferencias que tienen respaldo estadístico, en caso de la frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca, la disminución de 122 a 103 latidos por minutos y de 30 a 26 respiraciones por minutos respectivamente que representa variaciones porcentuales.
Finalmente fueron evaluados los cambios en el volumen tidálico. Puede verse que se produjo un aumento de 393.4 a 402.9 ml que representa un incremento de 4.1%. La experiencia acumulada en nuestro medio y lo que reportan otros autores 10, 11,17.18, es que ambos enfoques explicados deben ser observados en la ventilación mecánica no invasiva y que adicionalmente la medición de los cambios del volumen tidal se convierten en herramienta para sospechar, detectar fugas, falta de sincronía y por ende desadaptación y fracaso 10, 19,20.
Tabla N° 6. Variaciones de los parámetros gasométricos con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Status Asmático.
En la Tabla 6 se muestran las variaciones de los parámetros gasométricos. Es llamativa la existencia de hipoxemia en los pacientes a su llegada a la sala de emergencias con respaldo estadísticamente significativo (p ‹ 0.5) para las variables ventilatorias PaCO2 con variaciones porcentuales de 15.65, siendo comparables con las publicaciones de Keenan en sus trabajos 16 y muy significativo para la hipoxemia con variaciones porcentuales de 41.44 siendo muy importante la aplicación de dicha técnica en status asmático.
Tabla N° 7. Variaciones de los parámetros gasométricos con ventilación mecánica no invasiva (VMNI). EPOC.
En la Tabla 7 se muestran las variaciones de los parámetros gasométricos en los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Es llamativa la existencia de hipercapnia en estos pacientes a su llegada a la sala de emergencias con respaldo estadísticamente significativo (p ‹ 0.5) para las variables ventilatorias PaCO2 con variaciones porcentuales de 1,19, siendo comparables con las publicaciones de Keenan en sus trabajos 16 y muy significativo fue el hecho de la mejoría evidente de la saturación de oxigeno a las 6 horas de tratamiento con variaciones porcentuales de 6,48 siendo muy importante la aplicación de dicha técnica en la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Tabla N° 8. Comportamiento de los parámetros Clínicos de ventilación mecánica no invasiva (VMNI)
En la Tabla 8 se muestra el comportamiento de los parámetros clínicos de los pacientes a las 6 horas de recibir ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Nótese que en la mayoría de los casos su estado de conciencia mejoro en un 93.1% de los pacientes asmáticos y en el 100% de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), llama la atención que el 96,6% de los asmáticos no presentaron cianosis, así como el 90% de los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), debido a la aplicación de oxigenoterapia y aerosol antes de su ingreso. Similar comportamiento se observo en la desaparición de las sibilancias en ambos grupos lo cual fue expresión de la disminución de la autoinsuflación dinámica por las medidas de bronco dilatación y por ende se observo una disminución de la presión pico elementos.
Tabla N° 9. Estadía de los pacientes con ventilación mecánica no invasiva (VMNI).
Para ambos grupos, como se observa en la tabla 9, existió un predominio de la estancia en sala entre 5-6 horas, representando el 86,2% para los asmáticos y el 60% para los pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), hecho que guarda relación con la mejoría de los parámetros clínicos y gasométricos de los pacientes con la aplicación de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), lo cual se corresponde con estudios multicéntricos, a los que se hizo alusión 17-19.
Conclusiones
En nuestra casuística se comprobó la eficacia de la ventilación mecánica no invasiva en todos los pacientes con status asmático leve y moderado, así como en pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Recomendaciones
Continuar aplicando dicha técnica a los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda a su llegada, a la sala de emergencia.
Bibliografía
1. Hypoxemic respiratory failure. Vincent JL. “Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine” Ed Springer Verlag 2007: 522-530.
2. International consensus conferences in Intensive Care Medicine: noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 2007; 163: 283-29.
3. Antonelli M, Conti G, Rocco M, Bufi M, De Blasi RA, Vivino G, Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC: Does NIV reduce the ICU nosocomial infection risk?: a prospective clinical survey. Intensive Care Med 1999; 25: 567-573.
4. Antonelli M, Conti G, Proietti R: Non-invasive ventilation in Acute Gasparetto A, Meduri GU: A comparison of noninvasive positive pressure ventilation and conventional mechanical ventilation in Patient’s whit acute respiratory failure. N Eng J Med 2006; 339: 429-435.
5. Esteban A, Anzueto A, Alía I, Gordo F for the Mechanical Ventilation Study Group. How is mechanical ventilation employed in the Intensive Care Unit? an international utilization review. Am J Respir Crit Care Med 2007; 161: 1450-1458.
6. Moretti M, Cilione C, Tampieri A, Fracchia C, Marchioni A, Nava S. Incidence and causes of non-invasive mechanical ventilation failure after initial succes. Thorax 2006; 55: 819-825.
7. Richard JC, Carlucci A, Wysocki M, Chastre J, Belliot C, Lepage E, Brochard L. French multicenter survey: noninvasive versus conevntional mechanical ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2005; 159: A367.
8. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto A, Meduri GU. Noninvasive ventilation for treatement of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 2007; 228: 235-241.
9. Ferrer M, Bernadich O, Torres A. Noninvasive ventilation and weaning from mechanical ventilation. Vincent JL. "Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine". Ed Springer Verlag 2006; 511-521.
10. Blasco MJ, Ortega TJ, Lucena Cf. “Ventilación no invasiva. V. RL disponible en http:// www.portalneumo.com.
11. Meduri GU: NIV. In Physiological basis of ventilatory support: series on lung biology in health and disease. Edited by Marini J, Slutsky A. New York: Marcel Dekker, Inc., 2006:921–998.
12. Nourdine K, Combes P, Carton MJ, Beuret P, Cannamela A, Ducreux JC: Does NIV reduce the ICU nosocomial infection risk?: a prospective clinical survey. Intensive Care Med 2007,25:567–573
13. Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 161, Number 3, March 2006, 807-813
14. Peter JV, Moran JL, Phillips, HughesJ, Warn D.Noninvasive Ventilation in acute respiratory failure. A meta analysis update. Crit Care Med 2002:30:555-62.
15. Keenan SP, kemerman PD, Cook DJ, et al. Effect of non-invasive positive pressure ventilation on mortality in patients admitted with acute respiratory failure a meta-analysis. Crit Care Med 2007:25:1685-92.
16. Montaño ED, Rosero HC, Andrade JA. Ventilación mecánica no invasiva. Rev Ecuatoriana MedicinMa Crítica 2006; 2(1).
17. LK. Weaver Principles of Critical Care. JAMA, Jan 2006; 281:193.
18. Meduri. Noninvasive positive-pressure ventilation in patients with acute respiratory failure. Clin Chest Med 2006; 17(3):513-53.
19. Jaber S, Fodil R, Carlucci A, Boussarsar M, Pigeot J, et al. Ventilación no invasiva con oxígeno-helio en las exacerbaciones agudas de los pacientes con EPOC. Service de Réanimation Médicale, Hôpital Henri Mondor, AP-HP, Université Paris 12 et INSERM U492, Créteil, France. Am J Respir Crit Care Med 2007; 161 (4): 1191-1200.