Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva con el objetivo de aportar evidencias científicas sobre dependencia en ancianos que han sufrido fractura de cadera, para trazar políticas de promoción, prevención y recuperación. Los principales resultados encontrados fueron: predominó edad mayor de ochenta años, sexo femenino, piel blanca. Entre los factores de riesgos sociales aparecen el nivel secundario de escolaridad, el hábito de fumar, la obesidad, el sedentarismo y el alcoholismo; siendo las enfermedades no trasmisibles más frecuentes la Hipertensión Arterial, seguida de la Diabetes Mellitus y la Enfermedad Pulmonar Crónica, presentando una comorbilidad que osciló de 5,5 a 3,1, y alta polifarmacia. Los principales factores de riesgo de dependencia fueron: la pérdida de memoria, temor a caerse, depresión, familias disfuncionales, y como complicación la bronconeumonía.
Comportamiento de la Dependencia en ancianos operados de fractura de cadera. Hospital Fructuoso Rodríguez. 2009.
Dr. Juan Carlos Delgado Morales. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Reumatología. Máster en Ciencias. Profesor Asistente
Prof. Dr. Miguel Mukodsi Caram, Máster en Ciencias. Profesor Auxiliar y Consultante. Especialista II grado en Administración de Salud. Investigador Agregado.
Dr. Orlando Herrero Álvarez. Especialista de I Grado Medicina General Integral y Geriatría
Dra. Madelyn Campbell Miñoso. Profesor Instructor. Especialista de I Grado Medicina General Integral
Dra. Licett Sanz Delgado. MSc. Profesor Auxiliar. Especialista de 1er Grado en Epidemiología
Dra. Oneida Páez Mena. Especialista de primer grado en Medicina General Integral y Reumatología Máster en Ciencias. Profesora Auxiliar.
Resumen
Se realizó una investigación descriptiva retrospectiva con el objetivo de aportar evidencias científicas sobre dependencia en ancianos que han sufrido fractura de cadera, para trazar políticas de promoción, prevención y recuperación. Los principales resultados encontrados fueron: predominó edad mayor de ochenta años, sexo femenino, piel blanca. Entre los factores de riesgos sociales aparecen el nivel secundario de escolaridad, el hábito de fumar, la obesidad, el sedentarismo y el alcoholismo; siendo las enfermedades no trasmisibles más frecuentes la Hipertensión Arterial, seguida de la Diabetes Mellitus y la Enfermedad Pulmonar Crónica, presentando una comorbilidad que osciló de 5,5 a 3,1, y alta polifarmacia. Los principales factores de riesgo de dependencia fueron: la pérdida de memoria, temor a caerse, depresión, familias disfuncionales, y como complicación la bronconeumonía.
En la evaluación funcional tanto para actividades básicas de la vida diaria como para las instrumentadas, sobresale el grupo de moderado, y a partir de los ochenta años la severa. Predominan los ancianos que clasifican con grado de gran dependencia, seguidos de los de severa. Entre las consecuencias negativas para las familias priman las crisis internas, y afectaciones del cuidador Recomendamos iniciar proyectos para prevención de dependencia en ancianos con fractura de cadera tomando en cuenta estos resultados.
Introducción
Contexto histórico social del objeto de estudio:
El pasado siglo se caracterizó por un acelerado crecimiento de la población mundial y por el inicio de su envejecimiento, fenómeno que ha llamado a nuestra puerta para exigir una respuesta inmediata por parte de la sociedad, por constituir un desafío que debemos enfrentar en los próximos años. Según una variante de proyección de Naciones Unidas, 1991, para el 2025 se avizora que el 28,6% de la población tendrá 60 años y más, situación que conlleva a reorganizar políticas sociales y de salud si pretenden ofrecer una solución decorosa al problema. 1
El Envejecimiento poblacional e individual es continuo, heterogéneo, universal e irreversible, que determina la pérdida de capacidad de adaptación de los individuos, por lo que como tal no puede ser considerado sinónimo de enfermedad, obligando a diferenciar cuando es normal, fisiológico, del patológico. 2 Es un reto para la Salud, el objetivo central de lograr una Longevidad Satisfactoria en la cual la declinación fisiológica es mínima, donde desde el punto de vista clínico se alcance un bajo riesgo de enfermedad y discapacidad, un nivel alto de funcionamiento físico y mental y una satisfacción activa con la vida. 3
Si bien el envejecimiento poblacional no constituye, en modo alguno, un problema de salud sino un logro alcanzado por la Humanidad, en el cual mucho ha tenido que ver el desarrollo científico técnico logrado, no es menos cierto que con este comienzan a proliferar, de forma creciente, un grupo de enfermedades crónicas y degenerativas, así como limitaciones que disminuyen en los ancianos la percepción de su salud. 4
De donde se deriva la tarea central, concreta y práctica de las ciencias medicas, de mantener la vida del hombre en un nivel estable, ampliar los lapsos de la vida individual y retrasar la aparición de las incapacidades en la ancianidad. 5
El aumento del promedio de vida de las poblaciones es un fenómeno social con trascendencia sanitaria y económica. Por lo que para la salud pública, el reto no es sólo prolongar la vida, sino que el individuo que llegue a viejo se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata únicamente de mejorar la cantidad sino la calidad de vida, por lo que queda claro que en el segmento poblacional de la tercera edad el concepto de salud va indisolublemente ligado al de validismo, o sea, a la capacidad de valerse por sí mismo en las actividades del diario vivir. 6 7
Diferentes autores coinciden en recomendar que al incremento de la longevidad deberá añadírsele una mejoría de la calidad de vida que se define en términos generales como el bienestar, felicidad y satisfacción de un individuo, que le otorga a éste cierta capacidad de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida. Según la OMS, la calidad de vida es "la percepción que un individuo tiene de su lugar en la existencia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relación con sus objetivos, sus expectativas, sus normas, sus inquietudes”. Se trata de un concepto muy amplio que está influido de modo complejo por la salud física del sujeto, su estado psicológico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales de su entorno. 8
Recientes investigaciones han demostrado que el proceso natural de envejecimiento no conduce a la incapacidad, sino que son los efectos acumulados de las enfermedades los que deterioran al organismo y determinan la incapacidad y la invalidez relativa. 9
Cuba en el momento actual es el cuarto país más envejecido de América Latina, y debe convertirse en el segundo para el año 2025. Cuenta desde 1961 con un sistema de salud gratuito de primer mundo, con un enorme potencial para mejorar la salud de la población de adultos mayores tanto en el orden conductual como con acciones preventivas para modificar o limitar el daño derivado de la morbilidad y discapacidad asociadas a las enfermedades crónicas no transmisibles y los accidentes (caídas), que en nuestro medio se han convertido en lo principales daños a la salud. 10
En resumen el principal objetivo en la asistencia del adulto mayor no es tanto el aumento de la expectativa de vida como el aumento de la expectativa de vida activa o libre de incapacidad, por ello, la situación funcional es un parámetro prioritario en la evaluación del estado de salud, de la calidad de vida y de los cuidados del paciente adulto mayor. Los motivos que justifican este interés por la «función» son básicamente dos, por un lado, la situación funcional es un determinante fundamental en el riesgo de desarrollo de dependencia, institucionalización, consumo de recursos sanitarios y sociales y mortalidad del anciano, por otra, el deterioro funcional aparece como el cauce habitual en el que confluyen las consecuencias de las enfermedades y de sus tratamientos, entre las que destaca en nuestro medio la Fractura de Cadera.
La frecuencia con que acuden los pacientes que han sufrido una fractura de cadera a nuestros centros asistenciales es considerada actualmente un problema de salud que presenta un riesgo elevado para el desarrollo de eventos adversos como la limitación funcional, incluyendo la incapacidad y la dependencia. 11 Algunos especialistas la denominan la “epidemia silenciosa” debido a su alta incidencia y tendencia al aumento, a pesar de los grandes esfuerzos y numerosos recursos que se dedican a su manejo y tratamiento, considerando la caída que la provoca como el “accidente fatal”. 12 13
Antecedentes.
Cuba como resultado de un proyecto social y de salud que ha permitido que la mayoría de los cubanos de hoy alcancen la llamada tercera edad se encuentra en la última etapa de su desarrollo demográfico; su población, al igual que la de los países desarrollados, ha envejecido de forma ostensible. 14 15 Este crecimiento demográfico, presenta grandes desafíos para la vida de las personas, que van más allá de la simple adición de años, ya que adquieren dimensiones muy complejas y multifacéticas, pues ha ido paralelo al incremento de enfermedades crónicas degenerativas con alto índice de probabilidad para discapacidad lo que ha requerido de la ejecución de programas para facilitar un envejecimiento activo y saludable. 16
En este marco se hace necesario medir preferentemente la salud del adulto mayor en términos de función y no de patología, definiendo la buena salud y el envejecimiento satisfactorio como la capacidad para funcionar de manera autónoma en un contexto social determinado”. El adulto mayor, si es social, funcional e intelectualmente activo, puede considerarse sano, aún cuando tenga alguna enfermedad crónica y esté tomando fármacos. 17
El término Dependencia es relativamente nuevo como concepto en la actualidad, pero esta siempre ha existido, aunque sus enfoques han tenido matices diferentes, pues si definimos a un individuo dependiente: Como aquel que durante un periodo prolongado de tiempo requiere de ayuda para realizar su actividades de vida diaria, resulta evidente que siempre han existido personas dependientes, por ejemplo: Los mutilados de guerra, catástrofes, accidentes, entre otros.
El análisis de la dependencia exige una visión más amplia, es decir un concepto de naturaleza multicausal, en el que pueden influir variables Biológicas, Psicológicas, y Sociales, por tanto podemos definirla como un estado en el que las personas, debido a la falta o pérdida de autonomía física, psicológica o mental, necesitan algún tipo de ayuda y asistencia para desarrollar sus actividades del diario vivir, ya bien sea en el plano familiar o social. 18
Existen una serie de variables medio ambientales, además de los factores genéticos que condicionan la aparición y el desarrollo de los desencadenantes de los estados de dependencia, en los que los individuos difieren entre sí, los accidentes y entre estos últimos, las caídas, se concatena con otros dos elementos, la osteoporosis y la fractura de cadera guardando una estrecha relación que finalmente pueden desencadenar o empeorar los niveles de dependencia, ya bien sean temporales o permanentes según la variedad que se presente.
Dada la situación de envejecimiento de nuestro país, y el pronóstico de que será el más envejecido de la región para el 2025, nos proponemos analizar algunas de las variables que determinan niveles de dependencia en los ancianos con fractura de cadera para confirmar que su interrelación repercute negativamente con vistas a alcanzar una Longevidad Satisfactoria.
La fractura de cadera es la mayor complicación de la osteoporosis que afecta exponencialmente a la edad, con una relación por sexo de tres a uno para las mujeres. Se define a la fractura de cadera como aquella que se produce en el extremo proximal del fémur, incluyéndose desde su epífisis superior o cabeza, hasta 7,5 cm. por debajo del trocante menor.
De acuerdo con el nivel de la fractura, se clasifican en 19:
- Fracturas de la cabeza o epífisis superior del fémur.
- Fracturas del cuello del fémur.
- Fracturas pertrocantéreas.
- Fracturas subtrocantéreas:
El avance en las técnicas del cuidado y tratamiento de pre, intra y post-operatorio de los enfermos quirúrgicos, unido al objetivo esencial del tratamiento de estos enfermos, que son su necesaria incorporación y deambulación precoz, ha determinado que la indicación terapéutica en casi todos los enfermos sea quirúrgica. Las indicaciones de tratamiento ortopédico son excepcionales.
En la etapa postoperatoria reviste vital importancia la rehabilitación física, psíquica y social de los pacientes. 20
El progresivo abordaje interdisciplinario en la fase pre y postoperatoria ha contribuido a mejorar los resultados de morbi-mortalidad de esta afección, sin embargo, hasta una tercera parte de los pacientes al alta del hospital pueden ser subsidiarios de continuar la recuperación en unidades geriátricas de media estancia, con objeto de reducir su incapacidad funcional y, secundariamente, favorecen la permanencia en su domicilio previo. 21
La detección de dependencia en las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) es también un factor asociado a peores resultados en ancianos con fractura de cadera pero no un impedimento para orientar el tratamiento con particularidades para cada caso.
En nuestro medio se estima que anualmente ocurren aproximadamente 12000 fracturas de cadera, cifra que aumenta año tras año, constituyendo un desafío importante para el sistema de salud, por varias razones entre las que destaca la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, con la consiguiente necesidad de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos básicos de la vida diaria y, de modo particular, lo referente al cuidado personal. 22
La anterior información por sí sola nos invita a pensar sobre la situación compleja del adulto mayor, la cual se constituye en una de la principales problemáticas que debemos enfrentar, nacional e internacionalmente, durante las próximas décadas, en vistas a mejorar la calidad de los años de vida, por lo que hemos decidió realizar la presente investigación en el Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez” animados en el propósito de contribuir al abordaje científico de esta situación, que sirva de base para la prevención y recuperación de los ancianos afectados en su dependencia por las fractura de cadera.
Justificación
El desarrollo de las ciencias en general, y de las ciencias médicas y de la salud en particular, ha demostrado que lo más importante no es que haya un aumento de la expectativa de vida, sino que sea posible envejecer manteniendo una calidad de vida adecuada. Desde esta perspectiva, numerosas investigaciones gerontológicas centran su atención en la evaluación de la calidad de vida de los adultos mayores, al considerar esta como un indicador de envejecimiento satisfactorio, pues adiciona a la supervivencia información sobre el bienestar a un menor costo social. En Cuba se han realizado varios estudios de discapacidad en el anciano. 23-25 Tratándose en ellos aspectos relacionados con la identificación de factores de riesgo para la misma, su prevalencia en niveles hospitalario y comunitario, así como cálculos sobre la expectativa de vida ajustada por discapacidad. Entre el 2000 - 2005 investigadores de la Escuela Nacional de Salud Pública (ENSAP) y del Centro Iberoamericano para la Tercera Edad (CITED) realizaron estudios comunitarios sobre dicha temática. 26 Uno de los estudios hasta ahora más importantes relacionado con esta temática ha sido el "Estudio sobre Salud, Bienestar y Envejecimiento en América Latina y el Caribe" (SABE) realizado en 7 ciudades de América Latina y el Caribe, que incluyó a Ciudad de La Habana, donde 1 de cada 4 adultos mayores de la muestra presentó algún grado de discapacidad. 27 Sin embargo la dependencia consecuente a la misma como tal ha sido poco estudiada en nuestro medio.
El envejecimiento de la población es, sin duda, el factor que más está incidiendo en el incremento cuantitativo de las situaciones de dependencia. Nuestro país cuenta con un alto índice de envejecimiento con expectativas futuras de mayor incremento.
La existencia de niveles de dependencia en la población anciana repercute negativamente en su calidad de vida, en el bienestar familiar y en la sociedad, las Caídas con secuelas importantes como la fractura de cadera se incrementan a diario en estrecha relación con la dependencia, tanto de causa como de consecuencias.
La fractura de cadera es la lesión discapacitante más común y causa de muerte accidental en ancianos, su incidencia y las consecuencias en la salud pública y la economía aumentan paralelamente al envejecimiento de la población.
Si bien la mayor parte de los adultos mayores están en condiciones de mantenerse independientes, la fractura de cadera constituye una entidad que produce limitación funcional en una proporción importante de ellos estando necesitados de orientación y tratamiento dirigidos a su recuperación.
Definición del problema científico:
La detección de dependencia en el adulto mayor como factor asociado a resultados que influyen negativamente en la evolución de los ancianos con fractura de cadera, requiere en nuestro medio, de estudios sobre factores causales, grado y tipo que aporten evidencia científica para establecer políticas sanitarias de promoción, prevención y recuperación como elementos claves para luchar por un envejecimiento activo y exitoso.
Marco teórico
El abordaje de La Dependencia, como problema de salud, específicamente en pacientes con fractura de caderas, se hace necesario interpretarlo, vinculando tres elementos claves, que guardan una estrecha relación en este caso: La Osteoporosis, Las Caídas y La Fractura de Cadera, que finalmente pueden desencadenar o empeorar los niveles de Dependencia, ya bien sean temporales o permanentes según la variedad que se presente.
La osteoporosis (op)
Es una enfermedad por la pérdida de tejido óseo, asociada con un aumento de riesgo de fracturas. Literalmente significa “hueso poroso.” Frecuentemente la enfermedad se desarrolla inadvertidamente a través de muchos años, sin síntomas o malestar, hasta que una fractura ocurre.
La Osteoporosis es asintomática generalmente, durante la mayor parte de la vida, por lo que es necesario conocer con precisión cuáles son los factores de riesgo para presentar esta. Los factores de riesgo documentados para Osteoporosis son los antecedentes familiares de Osteoporosis, el hipoestrogenismo temprano (antes de los 45 años), natural o inducido, la vida sedentaria, el poco consumo de alimentos ricos en calcio, el tabaquismo, el consumo de alcohol frecuente, la nuliparidad y el consumo de medicamentos como la cortisona, metotrexate o algunos anticonvulsivantes. 28 29
Además de la evaluación clínica de los factores de riesgo es necesario hacer una determinación de la masa ósea para evaluar el riesgo de fractura del paciente afectado. La tecnología de doble rayos X se considera el patrón de oro para el diagnóstico y evaluación del riesgo de fractura.
Otros aspectos a tener en cuenta en el desarrollo de Osteoporosis:
Herencia: Una historia de fracturas en la familia; un cuerpo pequeño y delgado, tez clara y antecedentes asiáticos o caucásicos pueden aumentar el riesgo para osteoporosis. La herencia también puede ayudar a explicar porqué algunas personas desarrolla osteoporosis temprano en la vida.
Alimentación y estilo de vida: La alimentación pobre, incluyendo una dieta baja en calcio, bajo peso del cuerpo y un estilo de vida sedentario se han vinculado a la osteoporosis, al igual que el fumar y uso excesivo de alcohol.
Medicamentos y otras enfermedades: La osteoporosis se ha vinculado a algunos medicamentes, incluyendo esteroides y otras enfermedades tales como problemas de la tiroides. 30
Las caídas:
Las caídas constituyen uno de los síndromes geriátricos más importantes por la elevada incidencia en este sector de la población y sobre todo por las repercusiones que va a provocar en la calidad de vida tanto del anciano como del cuidador. Hay que tener en cuenta que un tercio de las personas mayores de 65 años sufren una caída anual, elevándose esta frecuencia hasta el 40 por cien de los ancianos mayores de 75 años. En los ancianos institucionalizados, dadas las características de este grupo (aumento de demencias y otras alteraciones, pluripatología), la incidencia alcanza el 50 por cien anual. Un dato característico respecto a la institucionalización es que un alto porcentaje viene condicionado por una caída previa del anciano. 31
Factores de riesgo de las caídas.
La caída se define como una precipitación al suelo, repentina, involuntaria e insospechada, con o sin lesión secundaria, confirmada por el paciente o un testigo. Cualquier persona presenta el riesgo de sufrir una caída, pero es el grupo de los ancianos en el que la incidencia es mayor. Los factores de riesgo para sufrir una caída se clasifican en intrínsecos (o propios de las características de la persona) y extrínsecos o ambientales.
Numerosos estudios nos muestran cómo las enfermedades que pueden modificar el nivel de conciencia son causa de caídas, así como la toma incontrolada de fármacos del tipo hipnótico o sedante que disminuyen el nivel de alerta. La institucionalización del anciano también se muestra como un factor de riesgo de caída y fractura de cadera.
1. Factores intrínsecos.
A. Inestabilidad. Dentro de los cambios propios del proceso del envejecimiento se produce un deterioro en dos mecanismos imprescindibles para la bipedestación y la marcha estable como son: el mantenimiento del equilibrio y la capacidad de respuesta rápida y efectiva ante su pérdida. El anciano presenta inestabilidad postural, cambios en la marcha como son pasos más cortos, disminución de la excursión de cadera y tobillo, aumenta la separación de las puntas de los pies para así aumentar la base de sustentación, aumenta el periodo de latencia y respuesta reflejo motora inconstante ante los cambios posturales. Es decir, el anciano presenta más dificultad para mantener la estabilidad mecánica alrededor de la línea de gravedad, que es perturbada por el movimiento y tienen más dificultad para generar maniobras posturales reflejas correctoras.
Además de las alteraciones debidas al envejecimiento normal, la aparición de determinadas enfermedades que provocan alteraciones en la marcha como Infartos Cerebrales, Enfermedad de Parkinson, deficiencias sensoriales, etc. aumenta la inestabilidad.
B. Alteraciones visuales, auditivas y vestibulares. Es típico en los grupos de edad avanzada la aparición de patologías en los sistemas vestibular y de visión (cataratas, empeoramiento de la agudeza visual, tolerancia a la luz y adaptación a la oscuridad, hipoacusias, angioesclerosis, etc.) que van a provocar una alteración en la capacidad de orientación de uno mismo con respecto a los objetos del entorno.
C. Presencia de determinadas patologías crónicas. En la población anciana, es mayor la incidencia cuanto mayor sea la persona, es muy frecuente la aparición de una o varias patologías crónicas que per se son factor de riesgo pre disponente para la aparición de caídas. Patologías neurológicas como la Enfermedad de Parkinson, las Demencias y Enfermedad Cerebro Vascular; patologías cardiovasculares como la Hipotensión, Arritmias, Insuficiencia Cardiaca y los Síncopes; y patologías músculo esqueléticas como la Osteoartritis, Deformidades de los pies, Osteoporosis, Fracturas, etc. muchas veces aparecen combinadas en los ancianos, hecho que provoca un riesgo para sufrir una caída.
D. Enfermedades agudas, como deshidratación, anemias, cuadros febriles, etc. van a ser otro factor de riesgo importante en la producción de caídas.
E. Fármacos. Un factor productor de caídas en el anciano es el uso de fármacos. Los fármacos más relacionados con la incidencias de caídas son sedantes e hipnóticos, antihipertensivos (pueden influir por producir hipotensión postural o disminución del flujo sanguíneo cerebral), diuréticos, por el riesgo de producir hipotensión, etc.
Un alto porcentaje de ancianos toman medicamentos diariamente y la mayor parte de ellos presentan una ingesta de dos o más medicamentos al día. Tomando en cuenta la medicación crónica, hay que considerar que no es infrecuente en la población anciana el mal cumplimiento de la dosis, confusión entre los diferentes fármacos y la automedicación (normalmente por consejos de compañeros y vecinos). Esto junto con la pluripatología y la polifarmacia supone que las reacciones adversas entre medicamentos sean más frecuentes en los ancianos y aumenten el riesgo de caída.
2. Factores extrínsecos.
Los factores extrínsecos se derivan de la actividad o del entorno. Respecto a la actividad, la mayoría de las caídas suceden mientras se realizan actividades usuales. Un pequeño porcentaje tienen lugar mientras el anciano realiza actividades peligrosas, como subirse a una silla, etc. Cabe destacar que una actividad potencialmente peligrosa es bajar escaleras (más que subirlas), siendo este lugar donde ocurren el 10% de las caídas. Es reseñable que el riesgo disminuye en aquellos ancianos que suben y bajan escaleras con regularidad.
Respecto al entorno, cuando se analiza el lugar de producción de las caídas el mayor porcentaje se da en el domicilio, y con una menor frecuencia en la calle, y en lugares públicos interiores y exteriores.
Como observamos es la vivienda un lugar “peligroso”. En comparación con los centros geriátricos, es difícil encontrar un domicilio correctamente adaptado. La existencia de suelos irregulares o con desniveles, la falta de una iluminación adecuada, escaleras sin pasamanos ni descansillo o con escalones muy altos, y cuartos de baño con lavabos y retretes muy bajos, sin barras en duchas y aseos, etc. son factores que van a aumentar el riesgo de producir una caída en el anciano.
Respecto al ambiente exterior al domicilio la existencia de multitud de obstáculos y desniveles en las aceras, como los bolardos, papeleras, etc., la mala conservación del pavimento o la insuficiente altura de bancos, a nivel de la calle, o suelos muy encerados y resbaladizos, la ausencia de superficies antideslizantes en escaleras o rampas en lugares públicos van a incrementar ese riesgo, ya por sí alto que presentan los ancianos a caer. 32 33
Consecuencias de las caídas
Cuando se produce una caída, van a aparecer unas consecuencias en el anciano, no solo físicas sino también a nivel psicológico y social.
• A nivel físico las consecuencias más graves van a ser las fracturas (las más comunes en el anciano son la fractura de Colles y la fractura de la articulación coxo-femoral), aunque no las únicas (lesiones de los tejidos blandos, etc.). Respecto a la fractura hay que tener en cuenta que va a ser un factor de mortalidad importante, pues la tasa de mortalidad entre los enfermos que han sufrido una fractura de cadera es del 12-20% más alta que entre aquellos de igual edad y sexo que no la han sufrido” siendo también importante una causa de incapacidad física, ya que un alto porcentaje de enfermos que sufren una fractura no van a recuperar el nivel funcional que tenían antes. Además existen las consecuencias indirectas de la inmovilidad; aumento del riesgo de presentar trombo embolismo pulmonar, úlceras por presión, etc.
• Consecuencias a nivel psíquico y social. La principal consecuencia a nivel psicológico es el síndrome post-caída. Fundamentalmente se trata de cambios en el comportamiento y actitudes de la persona que ha sufrido una caída y en su familia. Esto va a provocar una disminución en la movilidad y pérdida de las capacidades para realizar las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, primero por el dolor de las contusiones, que actúa como elemento limitante de la movilidad y posteriormente por la ansiedad y el miedo a presentar una nueva caída. Respecto a la familia, tras el primer episodio de caída suele actuar sobreprotegiendo al anciano, aumentando la pérdida de movilidad del anciano. Esta restricción de la movilidad, va a aumentar la dependencia para las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), hecho que va a provocar en muchos casos la institucionalización del anciano.
En EE.UU., los accidentes constituyen la séptima causa de muerte en ancianos y se estima que el 50% de las muertes están relacionadas de alguna forma u otra con caídas. El gasto que se produce por este concepto en el sistema de salud de dicho país es de 12.600 millones de dólares al año. Se sabe, por ejemplo, que en la década de los 90 en el estado de Washington el 5% de los gastos totales de los hospitales correspondió a lesiones debidas a caídas en adultos mayores que requirieron manejo intra hospitalario, y que quienes se institucionalizaron estuvieron una media de 8 días en estos centros asistenciales. 34 35
Las fracturas de cadera
Las fracturas de cadera en ancianos son lesiones frecuentes que producen una alta mortalidad, incapacidad funcional y altos costos médicos asistenciales. Todos los años ocurren en el mundo más de un millón de fracturas de cadera, sobre todo en personas de edad avanzada.
Las fracturas de cadera se consideran las de mayor carga, ya que casi siempre requieren hospitalización y una delicada y costosa operación quirúrgica que no asegura la perfecta recuperación del paciente. Son fatales en un 20% de los casos, y provocan discapacidad permanente en casi la mitad de los pacientes según algunos autores. Para 2050, se prevé que el número de fracturas de cadera aumente alrededor de tres o cuatro veces respecto del 1.700.000 estimadas en 1990. Implican un importante gasto sanitario. Son las responsables del mayor porcentaje de costo atribuible a la osteoporosis, y el gasto que originan se está incrementando progresivamente.
El riesgo de padecer una fractura de cadera en una mujer a partir de los 50 años es de 15,6%, mientras que el riesgo de sufrir una fractura vertebral es del 32%. Sin embargo, la fractura de cadera es más grave, ya que conlleva a una importante morbi-mortalidad y mayor consumo de recursos sanitarios y costos indirectos. A partir de los 50 años, la incidencia de estas fracturas aumenta de forma exponencial.
Estas fracturas son especialmente discapacitantes y, junto con las fracturas vertebrales, se asocian a un aumento sustancial de la tasa de mortalidad. Esto se produce principalmente en los primeros meses, y oscila entre un 15 y un 25% en el primer año. En España, la mortalidad durante la fase aguda hospitalaria se ha estimado que es de un 8%, siendo del 20% a los 6 meses, y del 30% al año. El índice de mortalidad es mayor cuanto mayor es también la edad del paciente y, además, es superior en los hombres que en las mujeres.
Las enfermedades coexistentes suelen ser la causa específica de la muerte, aunque también puede corresponderse a complicaciones agudas de la fractura o dificultades derivadas del tratamiento quirúrgico.
Para una mujer de raza blanca de 50 años, se ha estimado que el riesgo de fallecer como consecuencia de una fractura de cadera, durante el resto de su vida, es del 2,8%, una cifra similar al riesgo de morir por cáncer de mama. 36 37
La dependencia como concepto.
Es un estado en el que las personas, debido a la falta o pérdida de autonomía física, psicológica o mental, necesitan algún tipo de ayuda y asistencia para desarrollar sus actividades del diario vivir, ya bien sea en el plano familiar o social.
Clasificación de la dependencia.
• Dependencia Económica:
Esta se relaciona con las personas pensionadas así como las que abandonan la vida laboral activa. Los indicadores de dependencia económica se refieren a los recursos disponibles para las personas, que les permitan participar significativamente en el ámbito económico y social de acuerdo con los estándares sociales establecidos.
• Dependencia Física:
Tiene lugar cuando el individuo pierde el control de sus funciones corporales y de su interacción con los elementos físicos del ambiente, es decir A.V.D. simples e instrumentados.
• Dependencia Social:
Generalmente se asocia con la pérdida de personas (Conyugue, familiares, contemporáneos, amigos etc.), si consideramos que la Salud Social es la capacidad de las personas a funcionar como miembros de la comunidad e incluyen indicadores de cómo las personas se relacionan con otras en cuanto a sus interacciones personales y su participación social, haciéndose necesario evaluar la relación aportes/demandas.
• La Dependencia Mental:
Aparece a medida que el individuo pierde su capacidad para resolver sus problemas y tomar decisiones propias. 18
Niveles de la dependencia
El estudio de la Dependencia admite distintos niveles de análisis de mayor o menor cuantía, de ahí que se hable de:
Nivel Macro social: Utilizándose el concepto de dependencia para reflejar la estructura demográfica de un país.
Nivel de Análisis Intermedio de Dependencia: Reflejaría por ejemplo, el porcentaje de personas necesitadas de ayuda para cubrir las necesidades de higiene en una residencia de personas mayores.
Nivel Individual: También es posible un micro nivel de análisis, de la persona desde el punto de vista individual (que permite caracterizar el grado de dependencia de un individuo interactuando con su medio. 38
Principales factores causantes de Dependencia:
I- Factores de tipo socio ambiental (además de los factores genéticos), que condicionan la aparición y el desarrollo de los desencadenantes de la dependencia, donde los individuos difieren entre sí. Uno de estos factores es por ejemplo la Educación, que permite a las personas tener mayor o menor expectativas de salud, al poder prever enfermedades y en caso de padecerlas prevenir complicaciones de posible aparición.
II- Factores Físicos:
• Fragilidad: El deterioro de uno ó varios de los sistemas biológicos del organismo (Cardiovascular, Respiratorio, Músculo esquelético, etc.) que provocan un deterioro de la fuerza física, movilidad, equilibrio, resistencia, etc. con declinación consiguiente de las Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD).
• Las Enfermedades Crónicas: Que su frecuencia favorece la aparición de discapacidad y dependencia física. Por citar algún ejemplo, como bien plantea la OMS, la epidemia mundial de cardiopatía y accidentes cerebrovasculares cuestan la vida de unos 17 millones de personas al año, casi la tercera parte de todas las defunciones y serán en el 2020 la principal causa de fallecimiento y discapacidad en todo el mundo con más de 20 millones al año.
• Utilización de Fármacos: La alta prevalencia de enfermedades crónicas, las manifestaciones dolorosas diversas, y los trastornos psicosociales, provocan un elevado consumo de medicamentos por prescripción médica, asociado además a prescripción por automedicación, lo que se traduce en un incremento de la aparición de reacciones adversas por medicamentos, interacciones medicamentosas, que el producto final es: Estados confusionales, Sangramientos digestivos, Gastos económicos, etc.
III- Factores Psicológicos:
• La Depresión.
• La Personalidad.
IV- Factores Contextuales:
• Ambiente Físico: La práctica médica como la experiencia personal y familiar coinciden en que los entornos adecuados estimulantes, con suficientes sistemas de apoyo, que conjuguen apropiadamente la autonomía con la seguridad, contribuyen a que las personas mayores funcionen en unos niveles de ejecución óptimos. Todo lo contrario ocurre cuando el ambiente es poco estimulante, o sin suficiente ayuda favorecen o potencializan la depresión.
• Ambiente Social: Entre los diversos factores que se incluyen en este aspecto, probablemente dos de ellos sean los más importantes:
1- Las contingencias Ambientales.
2- Expectativas y Estereotipos.
Clasificación de los grados de dependencia
a) Grado I: Dependencia Moderada:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria, al menos una vez al día.
b) Grado II: Dependencia Severa:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador.
c) Grado III: Gran Dependencia:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona.
En cada uno de los grados de dependencia, se establecerán dos niveles, en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere. 39
Consecuencias negativas de la dependencia 39
• Desde el punto de vista Macro social:
- Mayor gasto de recursos socios sanitarios.
- Incremento de la Institucionalización.
- Insuficiente potencial de recursos humanos calificados para satisfacer las demandas reales actuales.
• Desde el punto de vista familiar:
Mayor gasto de recursos económicos familiares (con los subsiguientes cambios en las rutinas, necesidades y relaciones de sus miembros) o por profesionales con el desembolso económico sucesivo por parte del individuo, su familia ó el estado.
Desvinculación laboral del cuidador.
- Crisis del cuidador crucial.
- Ausencia de cuidadores sustitutos.
- Maltrato familiar al discapacitado.
- Potencialización de la dependencia por sobreprotección.
- Restricción o limitación de la auto independencia en otras esferas que el individuo es independiente.
- Crisis familiares.
- Abandono del paciente en estado de dependencia.
- Incremento de la polifarmacia (Psicofármacos).
• Desde el punto de vista individual:
- Aislamiento familiar y social.
- Pérdida de roles.
- Pérdida de auto estima.
- Pérdida de expectativas ante la vida.
- Pérdida de auto independencia.
- Potencialización de la Dependencia.
- Exacerbación de la Depresión.
- Aparición y/o empeoramiento del Deterioro cognitivo.
- Deseos consientes de morirse.
- Mayor frecuencia de Suicidios Consumados.
- Descompensación de enfermedades crónicas.
- Aparición de nuevos problemas de salud.
- Afectación negativa del auto concepto y el bienestar auto percibido.
Objetivos
Objetivo General
1.- Evaluar Dependencia en ancianos operados de fractura de cadera, con seguimiento en consulta externa del Hospital Ortopédico Docente Fructuoso Rodríguez, en el período de julio 2008 a junio 2009.
Objetivos Específicos
1.- Caracterizar socio demográficamente a estos pacientes según las variables: edad, sexo, color de la piel, escolaridad, estado civil, convivencia, enfermedades crónicas no trasmisibles, comorbilidad, factores de riesgo de enfermedades, polifarmacia, minusvalías.
2.- Identificar factores causales de dependencia en adultos mayores con fractura de cadera.
3- Determinar capacidad funcional para actividades de la vida diaria, básicas e instrumentadas.
4.- Identificar grados de Dependencia y consecuencias negativas de esta en la familia, por fractura de caderas, en ancianos.
Diseño Metodológico
Se realizó un estudio, descriptivo, retrospectivo, de corte longitudinal con diseño predominante cuantitativo aplicando el método epidemiológico, con el propósito de aportar evidencias científicas sobre los factores causales, grado y clasificación de dependencia que afecta a los ancianos que han sufrido fractura de cadera, evolucionados en la consulta externa del Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez” Municipio Plaza de la Revolución, Cuba, en el periodo de Julio 2008 a Junio del 2009 que permitan a la autoridades sanitarias trazar políticas de promoción, prevención y recuperación como elementos claves para luchar por un envejecimiento exitoso.
Métodos
Los métodos teóricos utilizados fueron el análisis y la síntesis particularizando y luego se agruparon los datos para descubrir relaciones existentes entre ellos, la revisión de la bibliografía y el análisis documental relacionado con las historias clínicas y otras fuentes de datos para así sistematizar el conocimiento obtenido.
Los métodos histórico y lógico permitieron conocer los antecedentes y la trayectoria real del problema que nos ocupa.
Los métodos analítico-sintéticos posibilitaron estudiar la literatura especializada, estableciendo una síntesis de los elementos esenciales que se incluyen en el presente estudio.
El análisis documental, permitió la sistematización y la periodización de los referentes teóricos, a partir de las bibliografías relacionadas con el tema de investigación.
Los métodos de inducción y deducción permitieron llegar a conclusiones.
Fue aplicado un método empírico para la obtención y recopilación de los datos clínicos y epidemiológicos, siendo empleada como técnica de recolección la revisión de la historia clínica de consulta externa, la encuesta confeccionada al efecto y los instrumentos validados internacionalmente para la medición de la capacidad funcional. (Índices de Katz y Lawton)
Para determinar el comportamiento clínico epidemiológico del adulto mayor con fractura de cadera se revisaron las historias clínicas de consulta externa de ortopedia para atender de forma ambulatoria a los pacientes intervenidos quirúrgicamente por esta patología, de donde se extrajeron las variables relacionadas con ello, como datos personales, estado civil y los factores causales de dependencia. También se determinaron las variables relacionadas con el grado de Dependencia.
Universo y muestra
El universo de trabajo estuvo compuesto por 621 adultos mayores de 60 años intervenidos por Fractura de Cadera en el Hospital Ortopédico Docente “Fructuoso Rodríguez” sito en el Municipio Plaza de la Revolución, Ciudad de la Habana en el periodo de un año comprendido de Julio 2008 a Junio 2009.
Para la selección de la muestra a estudiar se utilizó la fórmula por conglomerados para poblaciones conocidas, con una confiabilidad del 95% y una precisión del 97%, se obtuvo una muestra mínima a estudiar de 174 pacientes.
n = N * Z2 * p * q / (N-1) * d2 + Z2 * p * q
Donde:
n: Población a estudiar
N: Población total
Z: Nivel de confiabilidad
p: Proporción esperada del problema
d: Nivel de precisión
q: Complemento de p (1-p).
La muestra de estudio quedo conformada por 174 adultos mayores con diagnóstico de fractura de cadera que fueron seleccionados por el método de muestreo aleatorio simple. Para ello se realizó un listado consecutivo de todos los pacientes que asistieron a consulta externa de ortopedia de nuestro hospital, que previamente fueron intervenidos quirúrgicamente con ese diagnóstico.
Criterios de inclusión:
• Pacientes que fueron ingresados y operados (urgente o electivo). por esta entidad y continuaron su atención por consulta externa.
• Pacientes mayores de 60 años.
• Pacientes que dieron el consentimiento informado.
Criterios de exclusión:
• Pacientes negados a participar en el estudio.
• Paciente con enfermedad terminal.
• Paciente que decide abandonar el estudio.
• Pacientes que fueron reintervenidos quirúrgicamente.
• Pacientes institucionalizados.
Las principales fuentes de datos fueron:
• Historia Clínica Individual.
• Encuesta confeccionada a partir de la literatura revisada validada por criterio de expertos. (Anexo 2)
• Instrumentos validados internacionalmente para evaluar capacidad funcional y dependencia (Índices de Katz y Lawton). Anexos 3 y 4.
PROCEDIMIENTOS
Una vez que el paciente fue seleccionado, se conversaba con él y se solicitaba su conformidad a participar, si se rehusaba, estaba previsto que se asignara al siguiente. No hubo ningún caso de rechazo. Luego se tomaba la información de la historia clínica más reciente y se consultaban las anteriores de existir, además se aplicaba una encuesta confeccionada al efecto (Ver Anexo) con la que se interrogaba al paciente y/o familiar todo lo cual se volcaba en el cuaderno de trabajo.
La confección de la documentación que motiva nuestro interés cumplía con todas las exigencias bioéticas, y de la propedéutica geriátrica, incluyendo los factores casuales y de repercusión biológica, psicológica y social de dependencia, seleccionados de literatura revisada, no apremiando al paciente ni a sus familiares, pero centrando el acopio de la información hacia los intereses del estudio, sin que las divagaciones que se podían producir por parte del paciente, alteraran el rumbo deseado.
Si una visita no era suficiente, era retomada la conversación en una segunda ocasión, que nos permitía por fin ajustar el instrumento a lo que verdaderamente caracterizaba el paciente involucrado.
Un aspecto clave y efectuado por el propia autor, consistió en efectuar una evaluación funcional de cada paciente mediante dos instrumentos de amplio dominio internacional, el Katz y el Lawton, según los criterios preconizados para su aplicación e interpretación, en los criterios Pleno, Moderado y Severo.
Posteriormente se procedió a evaluar la dependencia a partir de las directivas e instrumentos descritos en publicaciones de los órganos de trabajo y seguridad social que establecen niveles, en función de la autonomía de las personas y de la intensidad del cuidado que requiere, quedando agrupados en los Grados:
I - Dependencia Moderada:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades
Básicas de la vida diaria, al menos una vez al día.
II- Dependencia severa:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria dos o tres veces al día, pero no requiere la presencia permanente de un cuidador.
III - Gran Dependencia:
Cuando la persona necesita ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria varias veces al día y, por su pérdida total de autonomía mental o física, necesita la presencia indispensable y continua de otra persona.
Por último se abordaron las Consecuencias Negativas de la Dependencia, desde el punto de vista Familiar, según los cambios en las rutinas, necesidades y relaciones de sus miembros según Peolin 1994. Dado el carácter de predominante de la fractura de cadera en el sexo femenino se toma como eje para el análisis cuantitativo.
Ética
Previa explicación en qué consistía la investigación y sus propósitos se tomo el consentimiento informado tanto oral y escrito de los adultos participantes y en los casos que lo requirió de sus representantes, garantizando la confidencialidad y cumpliendo con los principios de bioética médica establecido en Helsinki. (Anexo 1).
Técnica y procedimientos
- Obtención de la información
La información se obtuvo a través de la revisión de las historias clínicas individuales de los pacientes seleccionados, además de la aplicación de una encuesta y de dos instrumentos, el de Katz y el de Lawton por parte del autor en la consulta externa. (Anexos)
Los Índices de Katz y Lawton, de amplio uso internacional para la evaluación funcional y dependencia del adulto mayor.
Procedimientos de análisis estadísticos:
Los datos fueron procesados en una computadora Pentium III, con el sistema operativo Windows XP. Se emplearon los procesadores de texto y tablas Microsoft Word y Excel 2007. Como técnicas estadísticas se utilizó las medidas de resumen para variables cuantitativas (números absolutos y porcientos) y medidas de dispersión como la desviación estándar, empleando el programa estadístico SPSS versión 9 con un nivel de significación de 0.05 y confiabilidad del 95%.
Los resultados se presentan en tablas para facilitar su análisis y comprensión. Se reviso la literatura nacional e internacional. Se sacaron conclusiones y se realizaron recomendaciones.
- Recursos
- Recursos humanos
Especialista de 1er grado en Reumatología,
- Recursos materiales
Papel bond, bolígrafos
Resultados y Discusión
El incremento de las fracturas de cadera es un tema de actualidad en la mayoría de los países. Numerosos estudios indican un incremento de la incidencia de esta patología. Zain Elabdien et al. Estudiaron una serie de 127 fracturas trocantéricas analizando la influencia de la edad con la morfología de las fracturas trocantéricas. Concluyeron que el incremento de la edad de la población y el aumento de expectativa de vida de la población anciana conlleva una mayor inestabilidad y conminación a la fractura. Otros autores llegan a las mismas conclusiones. 40
Nuestro país no escapa a esta abrumadora realidad. Según datos obtenidos de las oficinas de estadísticas del Ministerio de Salud Pública (MINSAP), en el 2003 se produjeron 10 588 fracturas de cadera entre los habitantes de 60 años y más. Dada la exclusión de los traumatismos mayores y accidentes, se asume que se trata de fracturas de causa osteoporótica y la tendencia actual es hacia el incremento de estas cifras al ir en aumento la expectativa de vida de la población cubana.
La fractura de cadera es la más grave de las fracturas osteoporóticas. El 90% ocurre en mayores de 50 años, de las cuales el 80% son mujeres. Es más frecuente a partir de los 80 años. Son más habituales en países escandinavos, donde la exposición al sol es menor, y por tanto, menor el nivel de vitamina D. La mayoría ocurre tras una caída desde la posición de pie al suelo. En menos casos la caída ocurre después de la fractura espontánea. Habitualmente se producen en el domicilio y los síntomas son: dolor, impotencia funcional, y el miembro inferior se muestra en rotación externa y con acortamiento. 41
La autonomía de los ancianos se afecta por las Caídas, que producen Fracturas de Cadera, tan antigua como el hombre mismo y que algunos la denominan el beso de la muerte, pues con ella se pierde la independencia, movilidad y disminución de la capacidad de permanecer erectos, requiriendo muchos de ellos de cuidadores, contribuyendo a hacer de la Dependencia un problema social de primera magnitud, todo lo cual nos impone realizar estudios que sirvan de base para la consecución de un envejecimiento exitoso donde se observe decrecimiento funcional atribuibles a la edad, donde ni la enfermedad ni los factores ambientales adversos del estilo de vida complican o acrecientan el deterioro.
Tabla 1. Distribución de los pacientes según Edad y Sexo
Gráfico 1. Distribución de los pacientes según Edad y Sexo
Fuente: Tabla 1
Fueron investigados en total 174 pacientes adultos mayores, que sufrieron en el periodo seleccionado, fractura de cadera, cuya distribución según edad y sexo se presenta en la tabla y gráfico # 1, debiéndose destacar en primer lugar, la presencia notoria del sexo femenino que representó un número de casos equivalente a las dos terceras parte de ellos (66,09%), lo que coincide con la literatura revisada que recoge una mayor afectación en la mujer en razón de 3 a 1 después de los 50 años de edad, citando entre los elementos que lo justifican la pelvis ancha, poca masa ósea ( un 30% menor que en el hombre), presencia temprana de osteoporosis y que tiene una mayor esperanza de vida.
Por grupo de edades arrojo una proporción mayor el grupo de 80-89 años seguido de lo comprendidos entre 70-79 años, lo que consideramos al hecho que esta entidad afecta en forma exponencial con la edad.
En esta relación del sexo femenino y la edad con la osteoporosis y las fracturas de cadera hay estudios que informan sobre tres factores importantes que la explican:
a. Masa Ósea Pico (MOP): Entendida como la cantidad de hueso con que se llega a la edad adulta y que se forma a lo largo de la vida. El individuo forma hueso en general hasta los 35 a 40 años. Los factores que pueden afectar negativamente la Masa Ósea Pico (MOP) son la influencia genética, la alimentación durante la infancia, adolescencia, el consumo de alimentos ricos en calcio y el manejo de las situaciones con altos requerimientos de calcio como el embarazo y la lactancia.
b. Pérdida Ósea Posmenopáusica: (POP): Es la masa ósea que se pierde con la menopausia por el efecto negativo que ejerce la ausencia de estrógenos en el organismo. Las mujeres se pueden clasificar en dos grandes grupos. Las de pérdida ósea acelerada que son el 20% de las mujeres y que están en mayor riesgo de padecer Osteoporosis y las perdedoras lentas que son el 80% restante. La mayor cantidad de masa ósea se pierde en los primeros 5 años de la post menopausia. La pérdida ósea normal es alrededor de 1% por año y los pacientes perdedores rápidos tienen tasas variables del 2 a los 5% anuales.
c. Pérdida Ósea relacionada con la Edad: Afecta tanto a hombres como mujeres y ocurre a partir de los 60 años. Depende de factores relacionados con el envejecimiento y la capacidad de reparación ósea del anciano. 28 29
Tabla 2. Color de la piel según edades
La tabla Nº 2, nos presenta la distribución según el color de la piel, estando el grupo principal conformado por ancianos categorizados como blancos alcanzando los dos tercios, coincidiendo con la bibliografía revisada, donde los más propensos a sufrir de fractura de cadera son las mujeres de la raza blanca. Informando que razas como la caucásica y asiática, son más propensas a las fracturas que la hispana y la negra. 28 29
En orden de frecuencia le sigue la mestiza con una quinta parte, habiendo reclutado en menor proporción los negros.
Tabla 3. Estado Civil y Sexo
Predomina el grupo de viudos, tabla No 3, acorde a la literatura revisada 42, resultando importante por estar vinculada a potenciales necesidades de cuidados dada la característica discapacitante de la fractura de cadera junto al apoyo emocional que requiere y riesgo potencial elevado de aislamiento social. Alrededor de la tercera parte de los ancianos incluidos en el estudio están casados. El vivir en pareja durante la vejez cobra significativa importancia, pues estos lazos establecen nexos desde el punto de vista generacional muy sólidos en lo que respecta la ayuda mutua y al estado afectivo. Los grupos de ancianos casados tienen una mayor supervivencia que los ancianos solteros y viudos ya que las relaciones de comunión que se establecen en esta etapa de la vida no son sustituibles con el afecto y el apoyo con otros miembros de la familia. 43
Tabla 4. Convivencia
La mayoría de los pacientes viven acompañados, tabla # 4, lo que consideramos está relacionado a varios factores sociales, entre los que sobresale el predominio de familias extensas en nuestro medio donde conviven varias generaciones unido al papel de cuidadores de hijos de la mujer trabajadora y la situación de la vivienda.
El grupo de ancianos que viven solos representa una exigua cantidad, no obstante resulta un elemento que siempre se debe tener en cuenta en la evaluación integral del anciano, al representar un indicador de fragilidad, que se potencializa con la fractura de cadera.
Tabla 5. Nivel Educacional
La literatura recoge como factor de tipo socio ambiental la Educación, que condiciona la aparición y el desarrollo de la Dependencia, debido a que permite a las personas tener mayor o menor expectativas de salud, al poder prever enfermedades y en el caso que nos ocupa prevenir su posible aparición. En nuestro estudio predomino el nivel secundario, tabla # 5, que consideramos ligado a los dos grupos de edad donde fue más frecuente la fractura de cadera compuesto por personas mayores de 70 años que en su juventud no contaron con las actuales facilidades de acceder a mas altos niveles educacionales, de lo que se desprende que en nuestro caso es un elemento significativo a tener en cuenta.
La discapacidad se caracteriza por alteraciones en el desempeño y comportamiento normal de una actividad rutinaria, en la ejecución de tareas, aptitudes y conductas y crea problemas de adaptación que limitan el funcionamiento individual. A su vez, la discapacidad puede ser causada no solo por limitaciones físicas o mentales, sino también por las expectativas culturales, el nivel educacional, los obstáculos medioambientales, una baja motivación o un pobre entrenamiento. 44
Tabla 6. Enfermedades no trasmisibles.
El adulto mayor se caracteriza por ser poli sintomático, con una proporción bastante elevada de enfermedades discapacitantes que se presentan de forma atípica, silenciosa, y larvada, sin las manifestaciones evidentes, necesarias para el diagnóstico preciso y precoz 45 46.
Muchas veces el manejo de los adultos mayores en servicios hospitalarios no geriátricos es inadecuado, se sobre diagnostica la demencia, no se revisan los tratamientos al ingreso, hospitalización innecesaria, se indica reposo prolongado en cama, polifarmacia excesiva, dependencia estimulada por sobreprotección, no se tiene en cuenta la soledad, los problemas afectivos, entre otros 47.
Cuando analizamos los problemas de salud desde el punto de vista biológico, como se muestra en esta tabla # 6 podemos observar que las enfermedades más comunes que prevalecieron, se ajustan fielmente a las enfermedades crónicas más frecuentes en estas edades según la encuesta nacional sobre personas de 60 años y más, realizada en Cuba, 48.
Así tenemos los principales diagnósticos, los cuales aparecen ordenados de manera descendente en frecuencia. La Hipertensión Arterial al igual que en el adulto ocupó el primer lugar, con un 18,39%, seguidos de la Diabetes Mellitus y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). Autores como Bustos y col, y Bonzón hacen referencia a resultados similares en fracturas de cadera. 49
La Diabetes, por su frecuente presencia en pacientes de estas edades, y por su repercusión en la red neurovascular, sobre todo al asociarse con la artrosis, y la osteoporosis, la convierten en un factor asociado a las causas de fracturas, como consideran incluso algunos autores, y de complicaciones que ensombrecen el pronóstico y son causantes de graves discapacidades. Ella, junto a las cardiopatías y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se relacionan directamente con la mortalidad en los ancianos en general. 50 51
Con los resultados de esta tabla confirmamos en nuestro trabajo que es raro encontrarnos al anciano libre de enfermedades crónicas asociadas. Conclusión a la cual llego también, C. Zarzosa López, E. Castro Carratalá. En su estudio publicado en la Revista Iberoamericana de Geriatría y Gerontología Geriátrica. 2006. 52
En esta misma tabla presentamos el resultado del cálculo de la comorbilidad promedio asociada a cada diagnóstico, cuyo rango osciló entre 5.5 enfermedades en la Hipertensión Arterial a 3.1 en el Parkinson. Tengamos presente que se trata de un fenómeno donde concomitan varias enfermedades por menor capacidad de respuesta de órganos y sistemas envejecidos, incrementados por otra enfermedad que puede actuar como pre disponente, enfermedades secundarias que afectan a la original. Según estudios internacionales 53 reconocen como promedio de 4 a 5, estando nuestros resultados, dentro de ese rango.
El consumo promedio de medicamentos aparece en la columna final, debiéndose decir, que este se relacionó con la Insuficiencia Cardiaca, con 6,1 medicamentos, seguido de la Enfermedad Cerebro Vascular, con 5,5 tras la cual siguen la Hipertensión Arterial, la Diabetes Mellitus y la Cardiopatía Isquémica todos en un rango mayor de 5, siendo el Párkinson con 3.8 el de menor consumo promedio. Este resultado no es independiente a la edad ni a la pluripatología, o sea que a medida que se incrementa el número de diagnósticos, se incrementa en forma lineal el consumo de medicamentos
La comorbilidad, la resultante polifarmacia con el riesgo elevado para el desarrollo de eventos adversos incluyendo la limitación funcional del anciano, producen un nuevo síndrome geriátrico que constituye un estado de gran vulnerabilidad debido a los resultados adversos para la salud, incluyendo la incapacidad, la dependencia, las caídas, la necesidad de atención a largo plazo y la mortalidad. Cuando la vulnerabilidad es severa y la pérdida de reservas alcanza un umbral, el síndrome se hace detectable. 54
Un problema poco reconocido y perfectamente prevenible en relación con el uso de medicamentos es que el médico debe estar familiarizado con los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos que ocurren en el anciano, advirtiendo sobre su situación biopsicosocial, como por ejemplo: deterioro cognitivo, depresión, soledad, pobreza, ignorancia, la frecuencia de la automedicación, escepticismo, problemas sensoriales, pérdida de funciones y falta de un cuidador; todo lo que se torna más agresivo cuando el paciente está hospitalizado. 55 56
Tabla 7. Polifarmacia según sexo
La relación entre polifarmacia y sexo se presenta en la tabla Nº 7, donde se constató que tanto hombres como mujeres están afectadas por este factor causante de dependencia.
Dos aspectos íntimamente ligados a la polifarmacia y que se consideran factores de riesgo tanto para las caídas como para la dependencia en ancianos son la automedicación, y las reacciones adversas que no fueron posibles cuantificar en nuestro trabajo.
Es común también asistir a la denominada "Cascada Prescriptiva", que conlleva a una cascada de desastres. Tal secuencia de acontecimiento comienza cuando una reacción adversa a un fármaco se malinterpreta como una nueva situación médica. Ello induce la prescripción de un nuevo fármaco colocando al paciente en riesgo de desarrollar un efecto adverso adicional relacionado con este último tratamiento potencialmente innecesario 57. Ante un anciano sometido a polifarmacia, antes de recetar otro fármaco, debe seguirse una estrategia prudente: reevaluar la necesidad absoluta del fármaco ofensor, reconsiderar la dosis del fármaco, buscar alternativas no farmacológicas, utilizar el fármaco más seguro en relación con los posibles efectos adversos que se puedan presentar a estas edades 58.
Múltiples estudios han demostrado que tanto la comorbilidad, la polifarmacia y la discapacidad de forma independiente incrementan las necesidades de atención de salud, incluyendo el riesgo de hospitalización 59, 60,61. Cuando dos de estas condiciones de salud están presentes, puede haber efectos adicionales.
Tabla 8. Factores de Riesgo.
En los pacientes estudiados encontramos que fuman alrededor de un tercio de ellos, cifra similar a la población general en nuestro país, constatando que el 28.16% presentó una disminución de la actividad física antes de la fractura o sea que no realizaban actividad física que le permitiera estar activos, Tabla # 8.
Existe un enorme potencial para mejorar la salud a través de la adopción de conductas saludables, estas constituyen uno de los fundamentos más sólidos de las acciones preventivas y se deben impulsar desde temprana edad, lo que garantizará permanecer sanos e independientes, según conclusiones de Ribera Casado, en su estudio sobre Prevención en Geriatría, 2006. Madrid. 62
Resumiendo, la carencia de ejercicio regular, el tabaquismo y el sobrepeso son los factores de riesgo relacionados con hábitos que han demostrado su papel en el desarrollo de discapacidades a largo plazo.
Tabla 9. Minusvalías.
Con relación a las minusvalías seleccionamos a aquellas más ligadas a los riesgos de caída y de fractura de cadera, y que no han sido corregidas, tabla # 9, que consideramos consecuencias de los cambios que ocurren en el envejecimiento y las enfermedades crónicas que padecen, asociado a la polifarmacia, encontrando en la literatura que las mayores alteraciones estaban en los órganos de los sentidos y los sistemas vestibular, propioceptivo, y locomotor 63. Respecto a las deficiencias visuales debemos tener presente que en el anciano afectan a todas las esferas: clínica, funcional, psíquica y social propiciando las caídas y la consecuente fractura de cadera y por tanto se incrementa el índice de dependencia mayormente física. 64, 65
En los pacientes estudiados son más manifiestas las cataratas y debilidad visual no tributaria de lentes. Las deficiencias auditivas afectan a la quinta parte de los ancianos incluidos en este estudio, cifra muy inferior a lo reportado por Pérez Jara J., San Román Carbajo J. sobre Trastornos de la Audición publicados en la revista de Geriatría en Atención Primaria 3ª Edición 2002 66 que reporta después de los 65 años la hipoacusia y la pérdida de inteligibilidad del lenguaje hablado en la mitad de dicha población.
Encontramos un grupo, que no resuelven con prótesis auditiva, por tanto es necesario tenerlos en cuenta como predictores de dependencia.
En cuanto a las afectaciones físicas motoras tenemos que son potencialmente productoras de inmovilidad que es un factor de alto riesgo de complicaciones médicas, dependencia funcional e Institucionalización, encontrando en los pacientes incluidos en este estudio con mayor frecuencia Hallux Valgus, Deformidad Articular y Amputación de artejos.
Tabla 10. Factores de Riesgo de Dependencia Psicológicos.
El grupo de personas que se definen como ancianos, no sólo es por los años cumplidos, sino por tener unas características psicobiológicas particulares que implican una atención especial, diferente de la que se brinda a las personas adultas que no han llegado a la ancianidad. La Geriatría cumple la muy importante función de definir estas características y la particularidad de su manejo 67.
En las sociedades tradicionales, el hombre de avanzada edad encierra en sí mismo el patrimonio cultural de la comunidad a la que pertenece. Sin embargo, muchos son los estudios que plantean la teoría de la desvinculación, según la cual durante el envejecimiento se produce un desinterés por la vida, como consecuencia de este proceso, anciano y sociedad se distancian progresivamente. Esta desvinculación podríamos considerarla como una forma de marginación, producto de la exclusión de la red social que en muy contadas ocasiones le permite participar, y tal vez, sea además, un mecanismo de negación de la población “activa” a verse proyectados en el futuro, es decir, verse a si mismos excluidos en la red social. La separación entre anciano y sociedad, puede tener un efecto devastador en nuestros mayores convirtiéndolos a la posición de desecho, constituyéndose así en una relación violenta. 68
Se puede observar en la tabla # 10 que dentro de los riesgos Psicológicos los más frecuentes fueron la pérdida de memoria, manifestación del deterioro cognitivo, seguido del temor a caerse, le siguen en menor escala las quejas físicas y la depresión, esta última en el límite del rango reconocido internacionalmente para personas de esta edad, y con una tendencia alcista ligada a la vehemencia ante las pérdidas que acechan, problemas estos que junto al resto de los contemplados en esta tabla inciden en limitaciones para la independencia.
Estos riesgos psicológicos son encontrados también en los estudios de Rodríguez Cristina-Porrero Miret en su trabajo sobre Discapacidad y calidad de vida publicado en la Revista Mult Gerontología Madrid 2006; 65 y por Borjesson-Hanson A, Edin E, Gislason T, Skoog I. en su publicación The prevalence of dementia in 95 year olds. Publicado en Neurology. 2007. 69
M. Villa Juan en su trabajo la ¨La ley de la Dependencia ya es una realidad¨. Publicado por el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales de España, encuentra dos factores de riesgo psicológicos de importancia, en primer lugar a la Depresión, como trastorno mental que contribuye significativamente a la dependencia en la edad avanzada, frecuentemente relacionada con aislamiento social, quejas físicas, declive cognitivo y funcional, pérdidas de allegados, crisis de la jubilación, y muy importante la Demencia en su estadio inicial donde el anciano asiste a su pérdida de memoria y como segundo factor a la Personalidad, refiriendo que las experiencias y aprendizaje a lo largo de la vida, hacen que al alcanzar la vejez, las personas difieran notablemente en cuanto a sus demandas y aceptación de ayuda de los demás ante las diferentes situaciones cotidianas de la vida, mostrándose más o menos dependiente, pero que se pueden potencializar de existir una personalidad dependiente. 39
Tabla 11. Factores de Riesgo de Dependencia Sociales
Todos los factores que recoge esta tabla # 11 constituyen factores predictores de fragilidad en el anciano. En nuestro estudio predominan las familias disfuncionales seguidas de la soledad diurna, esta última ligada a la alta incorporación de la mujer joven a la vida laboral, estudiantil y social que antiguamente se dedicaban a este tipo de cuidado.
La salud familiar es la resultante de la interacción dinámica interna entre los miembros de esta y el medio, es susceptible de experimentar cambios a lo largo del desarrollo de sus miembros, varía en dependencia de la capacidad en conjunto para afrontar los acontecimientos propios del ciclo vital o los accidentales, y de los recursos protectores con que cuenta el funcionamiento familiar, la capacidad de ajuste o de adaptación a los cambios para superar las crisis, el apoyo social, la salud de los miembros, entre otros.
En cuanto al aspecto económico afecta a un 10.34% de los estudiados lo que se debe a que no se estudió de forma individual sino familiar considerando las diferentes vías de ingreso actuales.
Hacemos énfasis en la importancia del apoyo familiar para los ancianos fracturados pues a medida que se incrementa su edad y en periodos de minusvalía temporal, el ejercicio de su función protectora sirve de apoyo socioeconómico, y de promoción de salud, influyendo inclusive en la respuesta que pueda ofrecer ante eventualidades tan graves como una fractura de cadera, coincidiendo con Louro Bernal Isabel, en su investigación sobre Longevidad Satisfactoria y La familia en la determinación de la salud. 70
M. Villa Juan, profundiza en este grupo de factores sociales comunicando que dentro del ambiente social probablemente dos sean los más importantes:
1- Las contingencias Ambientales: Que guarda relación con las conductas dependientes de los mayores, puedan o no seguirse de una atención inmediata por parte de otras personas, es decir, que las conductas dependientes puedan ser o no reforzadas por el entorno social inmediato en que se desenvuelve el individuo.
2- Expectativas y Estereotipos: Las expectativas sociales a cerca de las personas mayores son probablemente un factor principal en la producción de la Dependencia en la medida que existan estereotipos que desvirtúen la verdadera imagen del viejo así como sus capacidades y potencialidades, ejemplo de ello: el cuidador tiene expectativas negativas sobre las capacidades de la persona dependiente para emitir una conducta indicativa de independencia (Criterio, orden, sugerencia, actitud, etc.), sobreprotección exagerada del cuidador y del resto de la familia así como de personas allegadas al paciente, más allá de la necesaria.
Queda muy claro que a la hora de evaluar un individuo con el objetivo de ver si existe riesgo ó grado de dependencia, es muy importante tener en cuenta la concepción de este en cuanto a la funcionabilidad e independencia, así como sus expectativas ante la vida, por otro lado se hace necesario evaluar exhaustivamente el medio socio familiar del paciente con riesgo o dependiente. La visión que tiene la familia de este para contribuir o no en la prevención o rehabilitación de la dependencia. Las intenciones morbosas en cuanto al cuidado y la presencia o no de grados variables de maltrato que pueden intensificar la dependencia, y en el peor de los casos agravarla, apareciendo complicaciones indeseadas que puedan dar con el traste de la vida del paciente. 39
Tabla 12. Complicaciones post Fractura de Cadera
La bronconeumonía, asociada al encamamiento constituyo la afección más frecuente del post operatorio de la fractura de cadera, afectando a la cuarta parte de los intervenidos, similar a lo reportado en la literatura revisada 71 en segundo lugar está la Sepsis de la herida y la urinaria ambas a similares niveles cuantitativos. Tabla # 12.
La anemia que ocupa el tercer lugar en frecuencia se encuentra en estos casos puede ser crónica ó aguda por el sangramiento propio de la fractura. En todos los casos, es causa de retraso del acto quirúrgico, y expone a los pacientes a diferentes complicaciones adicionales.
Tabla 13. Estado Funcional para Actividades Básica de la Vida Diaria (ABVD) según edad
Gráfico 2. Estado Funcional para Actividades Básica de la Vida Diaria (ABVD) según edad.
Fuente: Tabla 13
Es conocido que el principal objetivo en la asistencia médica del adulto mayor no es tanto el aumento de la esperanza de vida como el aumento de la expectativa de vida activa o libre de incapacidad. Por ello, la situación funcional es un parámetro prioritario en la evaluación del estado de salud, de la calidad de vida y de los cuidados del paciente adulto mayor. Los motivos que justifican este interés por la «función» son básicamente dos, por un lado, la situación funcional es un determinante fundamental en el riesgo de desarrollo de dependencia, institucionalización, consumo de recursos sanitarios y sociales y mortalidad del anciano, por otra, el deterioro funcional aparece como el cauce habitual en el que confluyen las consecuencias de las enfermedades y de sus tratamientos.
La capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria fue evaluada tal y como hemos planteado con el Índice de Katz, Tabla No 13, gráfico 2, cuyos puntajes aparecen categorizados en tres grupos, habiéndole correspondido el peso principal a los pacientes con discapacidad moderada seguido de la severa. Solo una cifra cercana a la cuarta parte de los ancianos con fractura de cadera estudiados estaba plena, sin limitaciones.
Cuando lo evaluamos según el efecto que ejerce la edad sobre el nivel y estructura de la discapacidad encontramos que se incrementa su índice, así el menor nivel de presencia de discapacitados severos para las ABVD se observó en el grupo atareo 60-69, y el mayor en el grupo de 90 y mas años, igualmente afecta a casi la mitad del grupo de 80-89 años.
Si observamos la columna de plenos, sin discapacidad para Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) se puede apreciar una cifra elevada al inicio, que se corresponde con la menor edad, para luego ir descendiendo a medida que avanza la misma.
Consideramos que estos resultados están ligados a la incidencia de la edad en la fragilidad del aciano y a una mayor frecuencia de fractura de cadera a partir de los 80 años, de donde se deduce una mayor labor de prevención de las caídas en esa etapa de la vida.
TABLA 14. Estado Funcional para Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria (AIVD) según edad.
Gráfico 3. Estado Funcional para Actividades Instrumentadas de la Vida Diaria (AIVD) según edad.
Fuente: Tabla 14
Con igual propósito de determinar la capacidad funcional del grupo estudiado utilizamos el Índice de Lawton para evaluar la misma, esta vez referido a las actividades instrumentadas, que obviamente resultan más complejas resultando se reduce el grupo de pleno, la categoría más favorable, Llama la atención el predomino del grupo con discapacidad moderada. Tabla # 14, gráfico # 3.
Evaluado por edad, tenemos que en las edades superiores a los 80 años predominan los ancianos con daño severo de su capacidad confirmando la presunción inicial, de que el grado de afectación para este tipo de actividades está íntimamente relacionado con la edad que en nuestro estudio se agudiza por la fractura de cadera sufrida.
Estos resultados se corresponden con la hipótesis, de que el nivel de deterioro puede no manifestarse con el mismo rango en las actividades básicas de la vida diaria, que en las de las actividades instrumentadas, pues demandan una exigencia superior y se confirma lo, invalidante que resulta la fractura de cadera aunque en nuestro caso predomino el moderado para ambas actividades. Ello no excluye otros factores asociados a la misma que hemos venido estudiando.
Tabla 15. Grado de Dependencia actual
Con todos los elementos antes estudiados consideramos útil clasificar los ancianos con fractura de cadera según grado de Dependencia, Tabla 15, un concepto relativamente nuevo, referido a la necesidad de asistencia para ejecutar ciertos actos teniendo como eje las veces que requiere de ayuda para realizar actividades Básicas de la Vida Diaria.
En los últimos tiempos se ha estado hablando internacionalmente con mucha fuerza, del incremento del índice de carga (Número de personas económicamente dependientes del estado, es decir los menores de 15 años, así como los mayores de 60 años) siendo este último grupo los que mayoritariamente están primando en esta clasificación. Como bien planteara el secretario de las Naciones Unidas, Kofi Annan en su mensaje por el ¨Día Internacional de los Mayores”, el 1 de Octubre 1999 La población en los países en desarrollo será la que más rápidamente envejezca en el próximo siglo, sin embargo, estos países tienen recursos económicos limitados para responder al envejecimiento de sus sociedades.
El reto está en asegurar que esos países no vivan el envejecimiento como una carga, sino que extraigan un valor añadido, una oportunidad para el desarrollo de sus sociedades a través de una población mayor activamente comprometida…. Pero la realidad es otra, nuestras sociedades no están preparadas para obtener todas las potencialidades que ofrece el envejecimiento, y solo trabajar a favor de estas, puede menguar los grandes gastos de recursos que se palpan visiblemente a la hora de hacer análisis de los gastos económicos y que ninguna sociedad puede sustentar ampliamente al prolongarse cada vez más la vida. Pues según estimaciones, en España por citar un ejemplo, si se toma como referencia el Gasto Sanitario Público medio de la cohorte de entre 35 y 44 años que asciende a unos 12 000 euros anuales, las personas de entre 65 y 74 años gastan 4 veces más, cifras que pueden llegar hasta las 6 veces en el caso de individuos mayores de 75 años.
Es de señalar que la mayor parte del gasto sanitario realizado por una persona a lo largo de su vida se concentra en los meses que preceden a su muerte, es decir el posible impacto del envejecimiento poblacional sobre el gasto sanitario futuro podemos relacionarlo con tres factores fundamentalmente.
• Primero, la influencia del factor demográfico.
• Segundo, el factor epidemiológico.
• Tercero, el papel del factor asistencial.
A diferencia del factor demográfico, la influencia del factor epidemiológico resulta más difícil su análisis, si tenemos en cuenta que incluye aspectos como las características generales de la Morbi/mortalidad, el incremento de las patologías crónicas, así como el tiempo de aparición de los problemas de salud. Increíblemente el existir una longevidad más alta a escala internacional, no va aparejada de estados de salud mejores, al contrario, en el plano individual los problemas de salud se acrecientan y con características diferentes, que nos obligan hacer más y mejores estudios de los que hoy disponemos, con el propósito de brindar una mejor calidad de atención en esta etapa, permitiéndonos detectar patologías crónicas inevitablemente curables, pero sí previendo en lo posible su potencial discapacitantes, a través de un pesquisaje exhaustivo, para lograr un individuo mucho más funcional. 72
En nuestro estudio es mayoritario el grupo de Gran Dependencia, compuesto por los que por su pérdida total de autonomía mental o física necesitan presencia indispensable y continua de otra persona, cuidador, a tiempo completo que en nuestro medio recae de forma predominante en un familiar del sexo femenino o de lo contrario la conducta seria la institucionalización lo que agravaría su situación. Aunque en menor escala que la anterior le sigue el grupo de Dependencia Severa.
Existen una serie de variables medio ambientales, que condicionan la aparición y el desarrollo de los desencadenantes de los estados de dependencia, en los que los individuos difieren entre sí, que bajo determinadas circunstancias físicas y personales, son factores que contribuyen a hacer de la dependencia un problema social de primera magnitud, todo lo cual nos impone prevenir la dependencia provocando hábitos de vida saludable, mejorando los sistemas de atención de salud, haciéndolos mucho más accesibles (con enfoques primordialmente de promoción, curación), y asegurando el tratamiento oportuno de las enfermedades crónicas. Por tales motivos se impone:
Educar a las nuevas generaciones, las que están por envejecer, así como los ya envejecidos en una cultura de la autonomía y la independencia, estimulando la incorporación de mecanismos de autoayuda con la finalidad de prevenir la discapacidad y sus complicaciones y de esta forma atenuar la dependencia, para así alcanzar una longevidad funcional, fiscalizados por las políticas sanitarias, sociales y medio ambientales en cada país.
Crear una Cultura de Salud en la población basada en los Principios de Promoción y Prevención estimulando en la población hábitos de vida más saludables, Promocionando con mayor énfasis el daño que ocasiona el consumo de Alcohol, Tabaco, Drogas, Dietas ricas en grasas, así como la importancia de combatir el Estrés, Obesidad, Sedentarismo.
Hacer Pesquisajes de riesgo de Dependencia en las comunidades e instituciones, a través de evaluaciones exhaustivas e integrales de los ancianos con riesgo, con la finalidad de proponer programas terapéuticos oportunos de prevención y rehabilitación.
Promover proyectos arquitectónicos más accesibles para los ancianos y especialmente para los discapacitados, libres de barreras arquitectónicas.
Creación de Programas de Cultura Física Terapéutica específicos para pacientes con grados variables de Discapacidad.
Fomentar las aulas de cuidadores y programas de superación, bajo los principios de:
- Paciencia
- Amabilidad
- Creatividad
- Sensibilidad
- Flexibilidad
Y por encima de todo, interés y dedicación por los ancianos.
Conducta a seguir ante las personas dependientes:
1. Evaluar integralmente al anciano discapacitado con la intención de:
- Conocer el ó los factores potencialmente discapacitantes.
- Actitud ante la dependencia.
- Potenciales de Independencia.
- Nivel de conocimiento del Auto cuidado.
- Estado Psico-afectivo actual (cognitivo).
- Perspectivas futuras.
2. Evaluar exhaustivamente a la familia y el cuidador crucial para conocer:
- Visión que tienen del paciente dependiente.
- Grado de parentesco con la persona dependiente e intereses para con este.
- Grado de conocimientos de la labor de cuidadores.
- Grado de sobreprotección familiar y formas de Maltrato existentes.
- Pesquisaje de claudicación o crisis del cuidador.
- Nivel de acceso a la información para el manejo y cuidado de pacientes Dependientes.
3. Crear y fomentar cursos para personal Médico y paramédico, a los promotores de salud, pacientes y cuidadores, en cuanto al manejo de las personas dependientes, prevención de complicaciones, incorporación de mecanismos de autoayuda, promoción de la autonomía etc.
4. Psicoterapia de apoyo con la intención de mejorar la depresión, y potenciar la autoestima, que favorezca la toma de decisiones.
5. Estimular los entornos de las personas dependientes para facilitar de esta forma las conductas independientes. 38
Hacer este pesquisaje de riesgo de Dependencia en la comunidad, con ancianos que han sufrido fractura de cadera, nos ha permitido identificar un grupo de elementos que inciden o la afectan con la finalidad de que se tengan en cuenta al establecer programas terapéuticos oportunos de promoción, prevención y rehabilitación en la atención primaria de salud donde se desarrolla el individuo en estrecha relación con la familia y la comunidad. Y donde existe, propiciado por el Sistema de Salud los profesionales capacitados para estas actividades, medico y enfermera de la familia en plena relación con los factores y la intersectorialidad como elemento de coordinación.
Tabla 16. Consecuencias Negativas Familiares
Dado que en los estudios de Dependencia el enfoque no solo ha de ser individual sino también dirigido a la familia, vista esta según planteara Carrasco Mayra C. y col. En el Texto Básico para la Maestría Longevidad Satisfactoria. Soporte Electrónico 2005 73: como, fuente de amor, satisfacción, bienestar y apoyo siendo la encargada de trasmitir valores, construir sentimientos, formar la conciencia humana y conservar tradiciones, en un marco de solidaridad y como la primera red de apoyo social que posee el individuo a través de toda su vida, y por lo tanto se reconoce que esta instancia ejerce función protectora ante las tensiones que genera la vida cotidiana. La familia es el principal agente proveedor de cuidados para personas dependientes. Por ello consideramos útil valorar las consecuencias negativas para la misma.
Resalta la afectación directa a la familia que provoca la fractura de cadera en el anciano, la que se potencializa con el grupo clasificado con gran dependencia, dada la necesidad de cuidador crucial permanente habiendo registrado en el presente estudio la crisis de cuidador que requiere de apoyo y atención médica, en donde inciden aspectos económicos como la pérdida de ingresos por desvinculación laboral, no contar con sustitutos lo que conlleva agotamiento e irritabilidad que en muchos casos se traduce en maltrato al discapacitado, elementos que están presentes cuya cuantía se reflejan en la tabla # 16.
Desde el punto de vista cuantitativo porcentual las dos consecuencias principales están dadas, en primer orden por las crisis familiares que agudizan todo el cuadro dejando de ser el principal apoyo y la crisis del cuidador crucial, ambas interrelacionadas.
Así el envejecimiento poblacional ha impuesto un nuevo reto para los sistemas de salud de los distintos países, hoy en día, lo más importante no es continuar aumentando la longevidad de las poblaciones, sino mejorar cualitativamente la salud y el bienestar de este grupo poblacional o sea que el incremento de la longevidad no debe constituir la única meta de la ciencia contemporánea, a ello deberá añadírsele una mejoría de la calidad de vida de la población longeva, es decir, el reto actual no está sólo en agregar más años a la vida, sino en aportar más vida a los últimos años como plantea entre otros autores Bayarre Vea Héctor D. y cols en la publicación Las Transiciones Demográfica y Epidemiológica y la Calidad de Vida Objetiva en la Tercera Edad. 74; para lo cual sería pertinente la realización de investigaciones, cuyos resultados devendrían en evidencia científica útil para establecer políticas sanitarias que garanticen un incremento de la salud de este grupo poblacional, si hemos alcanzado ese objetivo habremos cumplido con nuestro propósito en esta investigación.
Conclusiones
• Predominó la fractura de cadera en el grupo de edad mayor de ochenta años, por sexo el femenino y color de la piel blanca, estado civil viudos.
• Entre los factores de riesgos sociales de mayor prevalencia, aparecen el nivel secundario de escolaridad, el hábito de fumar, la obesidad, el sedentarismo y el alcoholismo.
• Las enfermedades no trasmisibles más frecuentes fueron la Hipertensión Arterial, seguida de la Diabetes Mellitus y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica presentando una comorbilidad que osciló de 5,5 a 3,1 por cada entidad nosológica seleccionada.
• La polifarmacia se presentó en más de las cuatro quintas partes de los ancianos con un consumo promedio que oscila entre 6.1 en la Insuficiencia Cardiaca y 3.8 en la Enfermedad de Parkinson.
• Dentro de los riesgos causantes de dependencia los más frecuentes fueron: en los psicológicos la pérdida de memoria, seguido del temor a caerse y la depresión, en los sociales los familias disfuncionales y en las complicaciones la bronconeumonía.
• En la evaluación funcional tanto para actividades de la vida diaria como para la instrumentada sobresale el grupo de moderado, sin embargo en edades superiores a los ochenta años primó la categoría severa.
• Predominan los ancianos que clasifican con Gran dependencia, seguidos del grupo II, Severa.
• Entre las consecuencias negativas para las familias, más frecuentes, se encuentran, las crisis internas, y afectaciones del cuidador.
RECOMENDACIONES
• Iniciar proyectos de trabajo sobre prevención de Dependencia en ancianos con fractura de cadera, fundamentalmente en la Atención Primaria de Salud (APS) y su referencia y contra referencia con el Hospital.
• Establecer políticas sanitarias que garanticen un incremento de la salud de este grupo poblacional.
Anexos
Anexo 1
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo________________________________________
Con carné de identidad________________________
Expreso mi conformidad a participar en la investigación sobre “Comportamiento de la Dependencia en ancianos operados de fractura de cadera. Hospital Fructuoso Rodríguez” y responder la encuesta diseñada para recoger los datos necesarios
Y para que así conste firmo la presente.
Firma__________________
Fecha_________________
Anexo 2
Encuesta
I. Datos generales
- Nombres y Apellidos _________________________________
- Edad: 60-69 ____ 70-79 ____ 80-89 ____ 90 y mas ____
- Sexo: M ____ F ____
- Color de la piel: B ___ N___M ___
- Estado civil: Viudo (a) ____ Divorciado (a) ____ Casado(a) ____ Soltero (a) ____ Unión consensual _____
- Escolaridad: Primaria sin terminar ____ Primaria ____ Secundaria ____
Pre Universitaria ____ Universitaria ____
- Convivencia: Solo_____ Acompañado___
II Antecedentes patológicos personales:
-CI ____ HTA ____ DM ____ ECV ____ ICC ____ Depresión ____ EPOC____ Enfermedad de Parkinson ____Insuficiencia Renal ___ Asma bronquial___Otras____
- Comorbilidad: Numero de Enfermedades No Trasmisibles que padece 2___ 3___4___5___mas de 5___
- Factores de Riesgo, Habito de Fumar____ Alcoholismo_____ Obesidad ----- Sedentarismo______
- Número de medicamentos que consume ____
- Minusvalías: Visuales____ Auditivas____ Físico- Motoras____
Detalle cuales_______________________________________________
- Complicaciones: Bronconeumonía____ Anemia____ Sepsis Urinaria___ Estado confusional agudo____ Ulceras por presión____ Sepsis de la Herida____ Otras____
III Factores Causantes de Dependencia
- Psicológicos: Aislamiento social ____ Quejas físicas____
Crisis de Jubilación ____Perdida de allegados____ Temor a caerse____ Pérdida memoria ____Depresión____ Otras____
- Sociales: Sobreprotección____ Soledad____ Familia Disfuncional____
Insatisfacción de necesidades básicas___ Otras____
IV- Necesidad de ayuda para realizar varias actividades básicas de la vida diaria.
Número de veces al día ____
V- Consecuencias Negativas de la Dependencia Desde el punto de vista familiar
- Desvinculación laboral del Cuidador ____Crisis del cuidador Crucial____ Ausencia de cuidadores sustitutos____ Maltrato familiar al Discapacitado____ Potencialización de la dependencia por sobreprotección exagerada____ Restricción o limitación de la independencia en otras esferas que el individuo es Independiente____ Crisis familiares____ Abandono del paciente en estado de dependencia____ Otras____
Anexo 3
Índice de Katz.
Escala de actividades básicas de la vida diaria
Anexo 4.
Índice de Lawton.
Escala de actividades instrumentadas de la vida diaria
A. Capacidad para usar el teléfono.
Opera el teléfono por iniciativa propia; busca el número en el dial, etc.___________
Marca unos cuantos números bien conocidos.___________
Contesta el teléfono, pero no marca.___________
No usa, en absoluto, el teléfono.___________
B. Compras.
Hace todas las compras necesarias, independientemente.___________
Hace independientemente, pequeñas compras (leche, pan, café).___________
Tiene que ser acompañado para cualquier viaje.___________
Completamente incapaz de comprar.___________
C. Preparación de los alimentos
Planea, prepara y sirve comidas adecuadas independientemente.___________
Prepara comidas adecuadas si se le dan los ingredientes.___________
Calienta y sirve si se le deja preparada.___________
Hay que prepararle y servirle las comidas.___________
D. Manejo de la casa
Mantiene la casa, solo o con ayuda ocasional (Ej.: trabajo pesado, ayuda doméstica).___________
Realiza tareas diarias ligeras tales como lavar los platos, hacer las camas.___________
Realiza tareas diarias ligeras, pero no puede mantener un nivel aceptable de limpieza.___________
Necesita ayuda para todas las tareas del mantenimiento de la casa.___________
No participa en ninguna de las tareas domésticas.___________
E. Lavado (de ropa).
Hace el lavado personal, completamente.___________
Lava pequeñas piezas, lava las medias, etc.___________
Todo el lavado es hecho por otros.___________
F. Modo de transporte.
Viaja independientemente en transporte público o maneja su propio auto.___________
Dispone su propio viaje en taxi, pero no usa otros transportes públicos.___________
Viaja en transportes públicos cuando va acompañado por otros.___________
Viaje limitado a taxi o automóvil con ayuda de otro.___________
No viaja en absoluto.___________
G. Responsabilidad de los propios medicamentos.
Es responsable de tomar los medicamentos en dosis y a horas correctas.___________
Toma la responsabilidad si se le preparan previamente los medicamentos en dosis separadas.___________
No es capaz de administrarse sus propios medicamentos.___________
H. Capacidad para manejar las finanzas.
Maneja, independientemente, los asuntos económicos (presupuesto, hace cheques, para el alquiler y las cuentas, va al banco, cobra y sigue la pista de sus ingresos).___________
Maneja las compras diarias pero necesita ayuda para las operaciones de banco, las compras mayores, etc.___________
Incapaz de manejar dinero.___________
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