Se realizó un estudio descriptivo, transversal de las pacientes con diagnóstico de cáncer cervical, correspondiente al Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo, Baracoa, Guantánamo, de Enero a Diciembre del 2008, para determinar el comportamiento de algunos factores clínicos epidemiológicos de la enfermedad. La muestra de estudio estuvo constituida por 71 mujeres; Se estudiaron las variables edad, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, cantidad de embarazos, uso de anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo, estado civil y ocupacional. Como técnica de obtención de datos se utilizó la observación, la entrevista y el registro de las tarjetas de citodiagnóstico; como instrumento se empleó una planilla de recolección de datos, los cuales fueron procesados mediante métodos computarizados, se utilizó el paquete estadístico SPSS; se calculó el porcentaje y la tasa como medidas de cociente y la media aritmética como medida de tendencia central y se representaron en cuadros estadísticos.
Cáncer Cérvicouterino. Comportamiento de Algunos Factores Clínico–Epidemiológicos en un Área de Salud.
Dra. María Isabel Duran Cala. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral. Msc. Atención Integral a la Mujer.
Dr. Luis Felipe Hernández Hernández. Especialista de primer Grado en Medicina Interna e Intensiva Msc. Urgencias Medicas
Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de primer Grado en Medicina General Integral Msc. Urgencias Medicas
RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo, transversal de las pacientes con diagnóstico de cáncer cervical, correspondiente al Policlínico Universitario Hermanos Martínez Tamayo, Baracoa, Guantánamo, de Enero a Diciembre del 2008, para determinar el comportamiento de algunos factores clínicos epidemiológicos de la enfermedad. La muestra de estudio estuvo constituida por 71 mujeres; Se estudiaron las variables edad, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, cantidad de embarazos, uso de anticonceptivos, enfermedades de transmisión sexual, tabaquismo, estado civil y ocupacional. Como técnica de obtención de datos se utilizó la observación, la entrevista y el registro de las tarjetas de citodiagnóstico; como instrumento se empleó una planilla de recolección de datos, los cuales fueron procesados mediante métodos computarizados, se utilizó el paquete estadístico SPSS; se calculó el porcentaje y la tasa como medidas de cociente y la media aritmética como medida de tendencia central y se representaron en cuadros estadísticos.
Palabras claves. Factores clínicos epidemiológicos. Cáncer cérvico uterino.
INTRODUCCIÓN.
El cáncer del cérvix uterino constituye uno de los principales problemas de salud del mundo siendo la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres, después del cáncer de mama. Mundialmente se registran cada año cerca de 500.000 nuevos casos, de los cuales el 80% aparecen en los países en desarrollo. 1,2
Datos recientes estiman que durante el 2005 murieron más de 550.000 en todo el mundo por esta enfermedad, la mayoría de las mujeres fueron oriundas de los países en desarrollo. En los países desarrollados como por ejemplo España y Canadá, la mortalidad por este tumor disminuyó en las últimas décadas. 2
En los países latinoamericanos más de 30 000 mujeres mueren anualmente por el cáncer del cérvix. 2 Los registros de cáncer obtenidos por la Organización Panamericana para la Salud (OPS) muestran que hay una incidencia relativamente alta en Brasil, Paraguay y Perú; las más bajas se encuentran en Cuba y Puerto Rico. Canadá tiene, a escala mundial, la tasa de mortalidad más baja por esta enfermedad. 3
Los porcentajes de supervivencia dependen en gran medida del estadío clínico de la enfermedad, siguiendo la clasificación adoptada por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). En función de la estadificación clínica (además de otros factores) se planifica el esquema terapéutico que en general conlleva cirugía pélvica radical para estadíos precoces y pautas de radioquimioterapia en régimen concomitante para estadíos más avanzados. 4,5
Al contrario de otros tipos de cáncer el de cérvix uterino puede prevenirse utilizando tecnología de detección y tratamientos pocos costosos, con el objetivo de detectar tejido anormal en el cuello uterino antes que se transforme en cáncer invasor. En algunos países desarrollados, donde existen programas de detección de alta calidad y amplia cobertura, la reducción de los casos de cáncer alcanza el 90%.
No se puede decir lo mismo de los países en vía de desarrollo donde la alta incidencia de cáncer cervical puede ser debida a la falta de programas enfocados al diagnóstico precoz de condiciones precancerosas (displasias). Se estima que en estos países solo un 5% de las mujeres han tenido acceso a exámenes para detectar una displasia cervical mientras que en los países desarrollados entre el 40 y 50% de las mujeres se beneficiaron de estos exámenes. 4
Numerosos trabajos científicos hablan de factores epidemiológicos del medio circundante, estilo de vida y comportamiento sexual que predisponen a padecer la enfermedad tales como: relaciones sexuales tempranas, multiparidad, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, nivel socioeconómico y educativo bajo, tabaquismo, uso prolongado de anticonceptivos orales y promiscuidad tanto en el hombre como en la mujer, entre otros.
El conocimiento de la epidemiología de este padecimiento nos permite su enfrentamiento, mediante la prevención de factores de riesgo que favorecen su aparición, contribuyendo de esta forma a la promoción de estilos de vida saludables lo que sería un paso de avance en la disminución de su incidencia, lográndose el mantenimiento de la salud de la mujer y su plena incorporación a la sociedad. 5
Cuba está ubicada en una de las zonas de mayor incidencia de este tipo de padecimiento, donde a una de cada 15 mujeres que les aplican las pruebas se le diagnostica la enfermedad, de ahí la importancia de que las féminas acudan a su consultorio en la fecha prevista para realizar los exámenes citológicos, para lograr el diagnóstico en épocas muy tempranas, lo que mejora la expectativa de vida al elevar las posibilidades de curación. 5,6
El número de casos nuevos cada año del cáncer cérvico-uterino en Cuba es de alrededor de 20 por cada 100 000 mujeres. Esto significa cerca de mil casos anualmente, de los cuales alrededor de un 60% se presentan en mujeres entre los 40 y 60 años de edad. 6
El diagnóstico precoz de lesiones pre-malignas y del cáncer cérvico-uterino, permite mantener la salud y la capacidad de trabajo de la mujer, con medidas organizativas y el perfeccionamiento de los métodos de diagnóstico precoz de este tipo de neoplasia. Fundamentados en estos criterios, desde el año 1967 el MINSAP desarrolla un Programa Nacional para el Diagnóstico Precoz del Cáncer Cérvico Uterino (PDPCCU), el cual fue revisado en 1984 y posteriormente en 1994, el cual se basa fundamentalmente en la citología orgánica, proceder preventivo de salud que actualmente se realiza cada 3 años a toda mujer entre 25 y 60 años; es un método sencillo, mediante el cual se examina una mezcla de células descamadas del cuello uterino y la vagina, previamente teñidas con la coloración de Papanicolaou y se tienen en cuenta las características morfológicas y tintoriales de los tres tipos celulares del cuello. 6,7
Si el resultado es anormal se corrobora a través de la colposcopia, que tiene la enorme ventaja de dar una visión topográfica y panorámica de las lesiones en el consultorio del médico y enfermera de la familia, quienes desempeñan una importante función en ese sentido, lo que permite localizar el mal a tiempo para realizar el tratamiento adecuado, que es fundamentalmente ambulatorio con una curación total.
Las tasas de mortalidad por cáncer cérvico uterino en Cuba han tenido un comportamiento discretamente ascendente en los últimos doce años, de 6. 1 defunciones por 100 000 mujeres en 1995 a 7. 5 en el 2006. 7
En cuanto a su comportamiento territorial las provincias con tasas superiores a la media nacional (7. 7) en orden descendente son: Camagüey (14), Guantánamo (12), Holguín (11. 9), Santiago de Cuba (11. 4), Granma (11), Las Tunas (8. 3) e Isla de la Juventud (7. 8)
Más del 80% de las muertes por este cáncer se producen entre los 40 a 60 años. El ascenso en el riesgo de morir por esta causa se produce a partir de los 35 años de edad y aumenta progresivamente. Entre los 35 y 64 años incide el 40% de las defunciones por cáncer. La mortalidad en menores de 25 años es prácticamente inexistente. 8
Teniendo en cuenta los altos índices de morbimortalidad del cáncer de cuello uterino y su impacto emocional en la población se considera que solo es posible su enfrentamiento mediante un abordaje integral y multisectorial que incorpore el enfoque epidemiológico, y que tenga por objetivo principal la prevención de factores de riesgo y la promoción de estilos de vida saludables. 6
El cáncer de cuello uterino posee la mayor tasa de años potencialmente perdidos en la mujer, seguido del cáncer de mama, lo que provoca un gran impacto socio económico y psicosocial para el país en lo referente a diagnóstico, manejo terapéutico, rehabilitación, reinserción social, laboral y familiar. 7
En el Municipio de Baracoa en los últimos 5 años ha existido un incremento del número de pacientes diagnosticadas con esta enfermedad, y es entonces la tercera causa de muerte entre nuestras féminas, por lo que constituye una preocupación para nuestras mujeres, y para el sector salud, sobre lo cual se deben dirigir acciones específicas encaminadas a disminuir esta enfermedad.
Los elementos ofrecidos no dejan lugar a dudas que el factor fundamental radica en realizar a tiempo el diagnóstico del cáncer del cuello uterino. Por ello, es la mujer y la conciencia ganada en el autocuidado de su salud lo que inclinará definitivamente la balanza a favor de la detección precoz de esta enfermedad.
Teniendo en cuenta esta problemática nos planteamos las siguientes interrogantes científicas:
¿Se identifican en nuestras áreas de salud a tiempo, los factores de riesgo que conllevan a la génesis del cáncer cérvico uterino?
¿Existe alguna asociación entre factores de riesgo mencionados en este estudio y el cáncer cérvico uterino?
¿Existe en la atención primaria de salud una consulta que maneje las lesiones benignas del cuello uterino?
¿Existe tratamiento preventivo y paliativo inicial para la infección por el papiloma virus?
Partiendo de que la historia del control del cáncer pone de manifiesto los diferentes obstáculos que no han permitido un desarrollo óptimo de las medidas preventivas. Por ejemplo, los médicos no han logrado reconocer que el cáncer constituye en la actualidad una epidemia y no le dan la importancia de amenaza pública que se concede a las epidemias de enfermedades infecciosas tan comunes en nuestro país. Por lo mismo, se sigue considerando al cáncer como una enfermedad rara que no tiene una connotación social que amerite acciones colectivas. Lo mismo ocurre con la población general que no percibe aún la magnitud del problema o que teme afrontarlo y descuida su salud, y muchas veces se ignoran señales que anuncian el desarrollo del cáncer y no se consulta al médico oportunamente.
De esto se infiere realizar una investigación que tenga como aporte teórico una profunda evaluación científica de los factores clínico-epidemiológicos del cáncer cérvico uterino, lo que implica la aplicación de un conjunto de medidas diversas basadas en el conocimiento científico y el proceso de prevención, con el objetivo de reducir el número de casos y defunciones por esta enfermedad que es antigua en su origen pero moderna en su impacto en la sociedad actual.
Su aporte práctico se considera al identificar los factores clínico-epidemiológicos en las pacientes estudiadas y una oportuna y correcta actuación por su repercusión en la Morbi-Mortalidad de nuestras féminas, así como el incremento del número de pacientes atendidas en la consulta de patología de cuello en el Policlínico “Hermanos Martínez Tamayo” de Baracoa, donde se prolonga la estadía en la misma. De esta manera se establecerían acciones preventivas curativas para contrarrestar los efectos de esta afección.
OBJETIVOS
General
Evaluar el comportamiento de algunos factores clínicos epidemiológicos del cáncer cérvico uterino en pacientes pertenecientes al Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” del Municipio de Baracoa, Guantánamo, durante el período de Enero a Diciembre 2008.
Específicos
Caracterizar la muestra según las variables generales y demográficas: edad, número de compañeros sexuales, edad de inicio de las relaciones sexuales, historia genética, escolaridad, procedencia y estado civil de las pacientes.
Identificar factores ginecoobstétricos tales como: uso de métodos anticonceptivos, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, paridad.
Obtener información acerca del hábito de fumar en la población estudiada
Identificar tipo de lesiones Intraepiteliales escamosas del cuello uterino.
Determinar las etapas clínicas del cáncer en las pacientes estudiadas.
Identificar presencia de lesiones Intraepiteliales escamosas en las pacientes en estudio.
CAPITULO 1
Antecedentes y estado actual del tema
1. 1 Reseña Histórica sobre el descubrimiento del Cáncer Cervical Uterino y sus métodos de detección.
La primera descripción e ilustración de un cáncer que crecía solo en la superficie del cervix fue demostrado por Williams en 1886. Las ilustraciones histológicas en sus investigaciones demostraban un carcinoma in situ creciendo en las glándulas cervicales. Ello enfatizó que los cambios fueron encontrados accidentalmente y permanecían asintomáticos por largos períodos de tiempo. 17
Posteriormente, estudios similares que describieron los estadíos iniciales del carcinoma cervical continuaron siendo investigados por Cullen en 1900. Schauenstein en 1908, Pronai en 1909 y Schottlander en 1907. En sus investigaciones, usaron el término “Carcinoma Superficial” para designar los cambios que observaban en el epitelio adyacente al carcinoma cervical invasor.
En 1910 Rubin clasificó a esta infección de cáncer incipiente para nominar el concepto de Transformación Neoplásica Confinada al espesor del epitelio e interpretó esas alteraciones histológicas iniciales del epitelio cervical como lesiones precursoras del carcinoma epidermoide.
El número de diagnóstico e interés por esta patología fue creciendo considerablemente en Alemania, después de la introducción de la colposcopia por Hinselmann en 1925.
Walter Schiller en 1927 intentó, a partir de métodos clínicos reconocer los cambios epiteliales, por lo cual llamó al carcinoma superficial de preinvasivo. En el año siguiente, 1928, investigó in vivo que el epitelio cervical anómalo y carcinomatoso no tenía glucógeno y por lo tanto no se coloreaba con la solución de Lugol: Test de Shiller esta prueba de yodo enunciada por Shiller permitió destacar mejor el epitelio anormal facilitando así el diagnóstico de cáncer cervical por la colposcopia.
En 1932 Broders basándose en su experiencia en dermatopatología introdujo el término “carcinoma in situ”, término que ha sido utilizado hasta el momento para designar lesiones caracterizadas por la completa sustitución del epitelio por células anómalas semejantes a las células del carcinoma invasivo.
El diagnóstico de dichas lesiones preneoplásicas de carcinoma cervical tomó nuevo ímpetu con la introducción de nuevos hallazgos citológicos por George N. Papanicolaou y Hebert Traut, en 1940. En 1941 publicaron sus resultados sobre la importancia de la citología cervical, utilizando una técnica de recolección que después fue perfeccionada por Ayre en 1949, con el uso de una espátula de madera) y después por Wied en 1959 (con la técnica de triple muestra cervicovaginal).
La clasificación numérica utilizada por Papanicolaou para identificar hallazgos sobre la evolución del cáncer uterino, permitió a profesionales de distintas especialidades poder practicar la citología y se convirtió en el factor que impulsaría la difusión del método en la década de los cincuenta.
Posteriormente Reagan en 1953, consagró el término displasia ya introducido por Papanicolaou, para denominar las anomalías epiteliales menos severas que el CIS y las clasificó según el grado de compromiso de la capa epitelial por las células atípicas en tres categorías: leve, moderada y grave. 17-19
Richart y Barron en 1968, propusieron una nueva terminología de las lesiones precursoras con el término de neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) para englobar todas estas lesiones con una capacidad de progresión hasta la enfermedad invasora.
Antes estas investigaciones, la citología comenzó pronto a utilizarse como medio de detección precoz del cáncer cervical en grandes poblaciones lo que determinó un aumento notable del diagnóstico de los cánceres invasores en sus estadios iniciales.
En la segunda mitad de los años 70, hubo un nuevo conocimiento sobre la descripción de los efectos del virus del papiloma humano (HPV) por Meisels y Cols 1976 y 1977. Todo ello llevó en 1988 a la denominada clasificación de Bethesda, en que el término Alto Grado incluye el NIC ll y NIC lll de la clasificación de Richard; y el término bajo grado incluye el NIC l y las alteraciones celulares producidas por el virus del papiloma humano (HPV). No obstante, esta clasificación fue modificada en fue en 1991 (Kurgan 1991 y actualizada en el 2001).
Hasta el momento el interés por investigar los problemas de lesiones intraepiteliales y cáncer invasivo sigue teniendo un impacto muy grande en el mundo. Actualmente el problema que se plantea es la educación de las poblaciones y la ejecución de programas para la detección precoz del cáncer cérvico uterino, particularmente en países en vías de desarrollo donde los recursos socioeconómicos son todavía escasos y limitados.
Los avances obtenidos en las dos últimas décadas en la bioquímica, la biología molecular y celular permitirán importantes progresos en la comprensión de los mecanismos involucrados en el desarrollo y progresión del cáncer. 19-21
1. 2 Epidemiología
1. 2. 1 Incidencia.
La incidencia de cáncer de cérvix invasor ha disminuido notoriamente en los países en los que se ha realizado detección masiva, mediante citología, en toda la población femenina con riesgo de padecer de esta enfermedad. 22
Datos recientes indican que cada año se diagnostican cerca de 500.000 casos nuevos en el mundo (lo que representa el 15% de todos los cánceres de la mujer); el 80% se registran en países en desarrollo.
Expertos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) han delineado un panorama preocupante: la incidencia mundial del cáncer podría aumentar un 50% en las próximas dos décadas. Si los pronósticos del Informe Mundial del Cáncer se cumplen, en el año 2020 serán diagnosticados 15 millones de nuevos casos.
Cuba, país tercermundista no es la excepción pues cada año 1 de cada 5 personas muere por esta malignopatía, sin embargo ha descendido de manera importante en las últimas décadas. Actualmente exhibe una incidencia muy baja en relación a otros países. Conforme se ilustra en la tabla 1 la tasa de incidencia de cáncer cérvico uterino en diversos países de América Latina, durante el período 2002 – 2004, Cuba es uno de los países con tasas de incidencia más bajas, donde el mayor porciento de casos positivos detectados por el programa corresponden a la etapa clínica 0, (88,3%) en 10 de los 15 territorios del país, destacándose provincias como Camagüey, Santi Spíritus, Cienfuegos, etc. 23.
1. 2. 2. Distribución por edades
La incidencia de cáncer cervical invasivo es mayor a medida que aumenta la edad de la mujer desde los 35 años, con pico máximo entre los 50 y 60 años. Las lesiones intraepiteliales aparecen antes, de manera que el carcinoma in situ alcanza su máxima incidencia entre los 25 y 30 años. Sin embargo en los países en desarrollo donde los programas de cribado son insuficientes y con escasos recursos humanos y materiales, han tenido casos de cáncer invasor con edad inferior a 30 años. 23,24
Algunos estudios han demostrado diferencias regionales en cuanto a la edad en que existe un mayor riesgo de desarrollar cáncer cervical, pero en general, este riesgo alcanza su punto más alto alrededor de los 50 años, y en cuanto a la displasia grave el mayor riesgo se presenta alrededor de los 35 años. 24
1. 2. 3. Mortalidad.
En lo que respecta a la mortalidad, es evidente que el cáncer de cérvix alcanza cifras devastadoras, causando muchas víctimas, de las 231.000 muertes anuales a causa de este cáncer, aproximadamente el 80% se produce en los países en desarrollo, donde el cáncer cérvico uterino es el más letal de los cánceres entre las mujeres.
La distribución de mortalidad por cáncer en Cuba tiene un patrón comparable al de los países más desarrollados, las tasas de mortalidad por cáncer han tenido una tendencia ascendente, siendo de 109. 6 por 105 habitantes en el año 1981 y de 146. 5 por 105 habitantes en el año 2000, ocupa el segundo lugar como causa de muerte en todos los grupos de edad. 25,26
Guantánamo ocupa el segundo lugar en el país con tasas elevadas de mortalidad por cáncer cérvico uterino; al comparar los años 2000-2005 encontramos un incremento en los fallecidos por esta enfermedad, lo que preocupa e incentiva al estudio de esta malignopatía. 23
1. 2. 4. Supervivencia.
La tasa de supervivencia con tratamiento adecuado será mejor cuando más temprano se haga el diagnóstico de la enfermedad. Los porcentajes de curación en el carcinoma in situ a los 5 años oscilan entre el 95% -100%; en el estadío I son de 80%, en el estadio II de 60%, en el III de 30-40% y en el estadio IV los porcentajes son muy bajos. El porcentaje de supervivencia global a los 5 años para todos los estadíos es de 65%. 28
De acuerdo con (Col 1998), la tasa de supervivencia relativa (estandarizada por edad) más elevada se reveló en los Estados Unidos (65. 7%), Europa (61. 5%), Tailandia (60. 2%) y Cuba (54. 4%). Sin embargo la supervivencia de las pacientes está fuertemente influenciada por el factor socioeconómico, lo que reflejaría la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento 27. La baja supervivencia en países en desarrollo se debe en parte a que la enfermedad, al momento de diagnóstico esté avanzada; otro factor relacionado es la alta tasa de abandono de las visitas de seguimiento. 27,28
El cáncer cervical se desarrolla lentamente, y su estado precursor es la displasia cervical grave. La displasia cervical de grado inferior casi siempre experimenta un retroceso de manera espontánea no progresa. Así mismo sucede con la displasia moderada, cuando es tratada y seguida. Estos conocimientos recientes indican que el pronóstico de cáncer de cérvix uterino depende de numerosos factores, siendo el más relevante el estadío clínico en el momento del diagnóstico; si la enfermedad ya es invasiva, la eficacia del tratamiento declina; si está en fase temprana, el pronóstico es muy favorable. 28
1. 3 Anatomía del útero.
El útero es un órgano hueco con forma de pera, de pared fibromuscular situada entre la vejiga y el recto. El tamaño del útero varía dependiendo de la edad y el número de embarazos de cada mujer. En la edad de la reproducción, pesa unos 50g y mide aproximadamente 8.0 x 6.0 x 3.0 cm. Los embarazos pueden producir pequeños aumentos residuales de este tamaño (de hasta 70 g de peso), pues el útero rara vez involuciona del todo hasta su tamaño inicial. Después de la menopausia, el útero se atrofia, y su tamaño disminuye incluso a la mitad.
El sitio donde se reúnen el epitelio escamoso y el glandular es la unión cilindro escamosa. La localización de esta unión es variable. Aunque inicialmente esa situada en el orificio cervical, prácticamente en todas las mujeres adultas que han tenido hijos, el endocérvix está evertido, mostrando la unión cilindroescamosa al ojo del observador. Al combinarse el crecimiento hacia el interior de la porción escamosa del epitelio (epidermidalización) y una diferenciación escamosa intrínseca de las células subcilíndricas de reserva (metaplasia escamosa), esta región se convierte en un epitelio escamoso y produce la zona de transformación.
Durante la vida reproductiva, la unión cilindro escamosa emigra en dirección cefálica sobre el borde delantero de la zona de transformación y puede ser invisible a simple vista después de la menopausia. Es en esta zona de transformación que abarca a la unión cilindroescamosa donde aparecen los carcinomas epidermoides o las lesiones precancerosas. El segmento inferior del útero, o istmo, es la porción situada entre el endocérvix y la cavidad endometrial. 28
1. 4 Etio-Patogenia del Cáncer del cérvix uterino
1. 4. 1 Génesis del cáncer.
La etiología y la patogenia del cáncer de cérvix uterino, al igual que sucede con otros cánceres, es algo compleja. De una manera general, varios estudios y observaciones hechas en humanos y animales indican que la etiología del cáncer es multifactorial y que la neoplasia es resultado de varias etapas consecutivas:
1. La primera etapa de la carcinogénesis corresponde a la fase de inducción que se caracteriza por la iniciación que puede ser debida a diferentes agentes causales como radiaciones, sustancias químicas, virus, etc. que producen alteraciones permanentes y generalmente irreversibles, en cierto número de células del organismo.
2. La segunda etapa corresponde a la promoción, un fenómeno reversible que ocurre consecuentemente a la iniciación del proceso neoplásico complementado por la exposición crónica a diferentes factores promotores y posiblemente se presenta como consecuencia de la alteración de la expresión genética.
Después sigue la fase de progresión de la enfermedad, con crecimiento y multiplicación descontrolada de la masa celular y eventual infiltración e las estructuras donde asienta el tumor y diseminación metastásica del mismo. 29
3. En los últimos años se ha implicado a los virus del papiloma humano de alto riesgo, en la etiología de las lesiones pre-cancerosas y cáncer cervical. Los virus del papiloma humano más frecuentemente implicados son los tipos 16, 18, 31 y 45, como agentes causales en la transformación tumoral de casi la totalidad de los carcinomas cervicales.
El virus del papiloma humano (HPV) es probablemente la causa de la mayoría de los casos de cáncer cervical en todo el mundo. (30) Un estudio reciente estima que, a nivel mundial, la prevalencia del virus del papiloma humano (HPV) en los carcinomas cervicales de un 97,7% (Walboomers JM y col, 1999). Aún así, los resultados del estudios longitudinal más prolongado sobre nuevos casos de infecciones por virus del papiloma humano (HPV) indicaron que en el 90% de las mujeres jóvenes, la infección desaparecía dentro de un período de 36 meses luego de haberla contraído (Moscicki AB y col, 2001). Los estudios también sugieren que la persistencia de la infección por virus del papiloma humano (HPV) de alto riesgo está relacionada con el desarrollo y progresión de las lesiones. 30,31
1. 4. 2- Historia natural de cáncer de cérvix uterino
En general el carcinoma cervical se inicia en la zona de transición del epitelio escamoso y cilíndrico (círculo escamosocilíndrico), que puede estar situado Próximo al orificio cervical externo, pero en otras ocasiones, el carcinoma se inicia en el conducto endocervical, pudiendo pasar inadvertido en la exploración macroscópica con espéculo.
Figura 1: Aparato genital femenino indicando la localización de la unión escamo-columnar. Fuente: S.E.G.O. 2000
Esta enfermedad se inicia con ciertas lesiones del cuello denominadas neoplasia cervical intra-epitelial (CIN/Displasias) que gradualmente se van acentuando hasta que se transforman en carcinoma invasor. 32
La secuencia de transformaciones en el cuello uterino, de una forma esquemática, sería la siguiente:
CIN I CIN II CIN III o carcinoma in situ
Carcinoma Microinvasivo
Carcinoma invasivo preclínico oculto
Carcinoma invasivo clínico
De acuerdo al grosor del epitelio cervical comprometido, la neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) se clasifica en tres grados:
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) grado I: Es el tipo de menor riesgo, representa solo una displasia leve o crecimiento celular anormal y es considerado una lesión escamosa intraepitelial de bajo grado. Se caracteriza por estar confinado al 1/3 basal del epitelio cervical.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) grado II: Es considerado una lesión escamosa intraepitelial de alto grado y representan una displasia moderada, confinada a los 2/3 basales del epitelio cervical.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) grado III: En este tipo de lesión, considerada también de alto grado, la displasia es severa y cubre más de los 2/3 de todo el epitelio cervical, en algunos casos incluyendo el entero grosor del revestimiento cervical. Esta lesión es considerada como un carcinoma in situ…
El tiempo medio que transcurre entre estas transformaciones y el porcentaje de casos que progresará o regresarán es todavía discutible debido a las diferencias en los criterios de admisión, el tiempo de control y métodos de seguimiento y valoración estadística. 32,33
Se piensa que la evolución de una displasia incipiente a carcinoma in situ transcurre en tiempo promedio de siete años. La evolución a carcinoma invasivo puede ser alrededor de 10-15 años como se ilustra en la figura 2.
Figura 2: Fases de evolución de una displasia incipiente hacia carcinoma invasivo. Fuente: ECCCE (European Consorti on for Cervical Cancer Education). 2006
De todas formas, distintos estudios prospectivos (Ostor AG, 1999; Baldauf JJ y cols, 2000; Serman F, 2002) consideran que la neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) I regresa a la normalidad cerca del 60-70% de los casos; mientras que en la neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) III se encontró una tasa de progresión hacia la invasión de aproximadamente 70% y una tasa de regresión de 32%. La CIN II muestra tasas de progresión a carcinoma in situ de 25%, siendo su riesgo relativo de progresión a carcinoma in situ de 4,2%. En general, cuanto mayor es el grado de una lesión, más probable es su progresión. 34
La progresión de un tipo de lesión a otro no ocurre de forma rápida ni en la misma proporción. Sin embargo, en ciertas ocasiones, el paso de un estado a otro puede ser mucho más rápido, de forma que en la práctica puede considerarse que desde CIN I se pasa de manera directa a carcinoma invasivo sin pasar por las fases CIN II y CIN III.
En la neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) I (lesión de bajo grado) desde hace varios años se preconiza la conducta expectante (solo vigilancia citocolposcópica), porque se ha demostrado en variadas investigaciones que alrededor del 70% de las lesiones pueden regresar espontáneamente. Si existe persistencia de la lesión se indicaría tratamiento con métodos destructivos locales (electrofulguración, crioterapia). Los métodos escisionales (quirúrgico), sería una indicación selectiva.
En las lesiones de neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) II y III (alto grado), el tratamiento de elección es el escisional (conización, amputación cervical) como método conservador; el tratamiento radical (histerectomía) se realizará teniendo en cuenta paridad satisfecha, asociación de otras afecciones ginecológicas entre otras. 35,37,38
1. 5 Factores de riesgo asociados al cáncer de cervix
Se han identificado numerosos factores de riesgo, los que de forma aislada o en conjunto influirían en el desarrollo del carcinoma cervical, por medio de la transformación neoplásica sobre grupos de células susceptibles.
En la génesis de este cáncer juegan un importante rol: el comportamiento sexual y reproductivo, el inicio a edad temprana de las relaciones sexuales, número de parejas sexuales, paridad, promiscuidad, agentes virales de transmisión sexual especialmente Papiloma Virus, bajo nivel socioeconómico, y compañeros sexuales masculinos de alto riesgo. Esta última asociación está basada en hallazgos experimentales, que han demostrado mayor contenido de protaminas en los espermatozoides de estos sujetos, las que favorecerían la penetración de los agentes virales a las células susceptibles del cuello uterino con lo que se iniciaría la oncogénesis. 31
1. 5. 1. Agentes infecciosos
La relación del cáncer de cérvix uterino con la conducta sexual hace que se busque un microorganismo transmisible que fuera el desencadenante del proceso neoplásico. En este sentido, diversos estudios han encontrado una asociación entre el virus papiloma humano (VPH) con el cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras son fuertes y consistentes. Hasta hoy los científicos han identificado más de 100 tipos de virus del papiloma humano (HPV), pero 30 de ellos aproximadamente están asociados a lesiones ano genitales intraepiteliales e invasoras. 36
La infección por virus del papiloma humano (HPV), se considera la enfermedad de transmisión sexual más frecuente en el mundo. Entre el 10 – 20% de las mujeres con esta infección presentan alteraciones citológicas.
En el cáncer de cérvix, los de mayor frecuencia son los tipos de alto riesgo oncogénico 16, 18, 31, 45, el genoma de estos subtipos está presente en el 99,7% de los casos de este cáncer y en menor frecuencia se detectan los tipos 6, 10, 11, 26, 33, 35, 39, 51, 52, 55, 56, 58, 59 y 73.
El genotipo altamente oncogénico tipo 16, es el responsable aproximadamente del 50% de todos los carcinomas escamosos y se ha encontrado hasta en el 47% de las NIE de alto grado y en el cáncer cérvico uterino.
La infección por virus del papiloma humano (HPV) es un fenómeno transitorio o intermitente, pero en una minoría de mujeres persiste y en otra, se repite el mismo espécimen. La persistencia viral de los tipos de alto riesgo oncogénico, facilita la progresión de las lesiones hacia el cáncer, pero el desarrollo de esta patología requiere del concurso de múltiples factores.
A escala mundial la prevalencia de virus del papiloma humano (HPV) en pacientes con cáncer cervical, es del 99. 7% y que el 99. 3% de la población sexualmente activa, está infestada de al menos un subtipo de virus del papiloma humano (HPV), pero desarrollará un cáncer cervical aproximadamente 1 – 4%, porque para ello se necesita que el subtipo sea de alta oncogenicidad, la presencia de cofactores y un sistema inmunológico deficiente.
La mayor prevalencia de infección por virus del papiloma humano (HPV) cervical se presenta entre los 20 y 25 años de edad. En las mujeres con PAP negativo para células neoplásicas, la prevalencia varía entre 3. 7 – 47. 9%, según el método y población estudiada. La infección por virus del papiloma humano (HPV) en cérvix, se encuentra en el 20% de las mujeres jóvenes sin actividad sexual, en 60% de las mujeres sexualmente activas y en 40 a 60% de los hombres cuyas parejas presentan virus del papiloma humano (HPV) cervical.
Contagio
Se produce por medio de microlaceraciones producidas durante el coito que el virus llega inicialmente a las células del estrato basal, los viriones pierden su involucro proteico y el genoma viral llega al núcleo de la célula donde se establece en forma episódica. 35, 37,38
Incubación.
Se considera que el virus se replica en los núcleos de las células del estrato basal, donde pueden ser colonizados por la infección otras áreas contiguas del epitelio.
Existen enfermedades de transmisión sexual (ETS), particularmente aquellas asociadas con cervicitis aguda como Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhea, y aún Gardnerella vaginalis o Trichomonas vaginalis, que pueden aumentar la susceptibilidad para la infección por virus del papiloma humano (HPV) genital.
Las enfermedades ginecológicas pueden afectar el crecimiento de la flora bacterial vaginal. Existe una fuerte asociación entre Trichomonas vaginalis y el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino (se incrementa en 3 veces).
Por otra parte, la Gardnerella vaginalis es detectada en el 50% de las pacientes con tumores malignos del cérvix, lo que sugiere que puede estar fuertemente asociada con el cáncer de cuello uterino. 40
1. 5. 2. Anticoncepción hormonal. (Utilización prolongada de anticonceptivos orales).
La relación entre la utilización prolongada de anticonceptivos orales y cáncer invasor de cérvix, es controvertida. De hecho, algunos estudios demostraron un aumento del riesgo (Brinton LA y col, 1990-1991; Parazzini F y col, 1998. otros refieren que solamente tuvieron un importante efecto de protección (Moscicki AB y col, 2001), mientras que otros no encuentran ningún efecto sobre las mujeres de ese estudio (Kjellberg L y col, 2000).
Las pacientes que toman anticonceptivos orales tienen un mayor riesgo de carcinoma in situ que las personas que nunca los tomaron. El efecto es de difícil valoración y, si existe es débil. Para estudiar el uso de la píldora anticonceptiva, es necesario ajustar el comportamiento sexual y poder controlar el riesgo de exposición al virus del papiloma humano (HPV), que es una tarea difícil de alcanzar. 42,44
1. 5. 3. Conducta sexual
Desde hace tiempo, se sabe que el cáncer de cérvix uterino, así como las lesiones precancerosas que lo preceden, está asociado a las relaciones sexuales. Hoy se sabe que son factores de riesgo de este tumor maligno, el inicio precoz de las relaciones sexuales y la presencia de múltiples compañeros sexuales.
El inicio precoz de las relaciones sexuales se asocia a mayor tasa de infección con virus del papiloma humano (HPV) e implica aumento del riesgo de un embarazo precoz, que también ha sido considerado factor de riesgo para la enfermedad. Tanto las conductas sexuales riesgosas (promiscuidad, no uso de preservativo) como el estado de mayor vulnerabilidad ocurrido durante el embarazo determinarían mujeres con mayor incidencia de lesiones precursoras de cáncer cervicouterino. Se ha descrito como factor de riesgo la edad menor a 15 años, pero pierde su significancia al controlar por la infección de virus del papiloma humano (HPV).
Se ha visto diferencia significativa en el número de parejas sexuales de mujeres con cáncer cervicouterino y mujeres sanas. Esto constituye uno de los mejores indicadores para estimar la probabilidad de infectarse con virus del papiloma humano (HPV) en mujeres sin infección. Del mismo modo, el mayor número de parejas en el hombre determina mayor probabilidad de infectarse y trasmitirlo a una mujer. 43,44,46
La edad del primer coito: generalmente, el inicio temprano de las relaciones implica la aparición de múltiples compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estos. Se ha demostrado también que en la adolescencia los tejidos cérvico uterinos son más susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este será mucho mayor. El riesgo de cáncer cervical cuando el primer coito se tiene a los 17 años o menos es 2. 4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años. 43. 46
Se cree que la asociación con el número de hijos está ligada a un inicio más precoz de la actividad sexual. Además, la actividad sexual del varón es un importante factor de riesgo, pues las mujeres cuyas parejas sexuales tienen múltiples compañeras tienen un mayor riesgo de desarrollar el cáncer de cérvix uterino.
La conexión con el varón está reforzada por los estudios que encuentran relación entre la incidencia de cáncer de pene y de cuello de útero, y un riesgo doble de cáncer cervical en mujeres casadas en segundas nupcias con varones cuya primera esposa había fallecido por esta enfermedad.
En un estudio caso-control de base hospitalaria (Rostad B, da Costa F, 2003), donde se estudiaron 113 mujeres con cáncer cervical y 120 controles, se demostró que mujeres con historia de múltiples compañeros sexuales tenían mayor riesgo de cáncer cervical en relación a las mujeres con solamente uno OR=57; {95% IC (2. 1 – 15. 6)}. Las mujeres con historia de inicio de actividad sexual con edad igual o inferior a los 15 años, también presentaron mayor riesgo frente a las que las tenían más tarde. 46
1. 5. 4. Factores de la reproducción. Paridad
El mayor número de embarazos y partos vaginales se ha asociado a mayor prevalencia de cáncer cervicouterino, como consecuencia del comportamiento sexual y probablemente del inicio precoz de este. También se describe un estado de mayor susceptibilidad durante los embarazos, por las alteraciones nutricionales y el efecto hormonal que podría potenciar la infección viral. 17
En mujeres mexicanas se reportó un riesgo 5 veces mayor para las que tenían más de 12 partos-25 En otro estudio, mujeres con 6 o más partos tenían 2. 5 veces más riesgo de cáncer cervicouterino comparadas con las que tenían 3 o menos. 27
El embarazo constituye un factor de riesgo, porque en su evolución se producen cambios proliferativos en el cérvix, los que facilitarían el desarrollo de esta neoplasia. A mayor paridad se observa mayor riesgo de cáncer, asimismo el primer parto a una edad más tardía disminuye el riesgo de presentar cáncer de cuello de útero, mientras que un embarazo precoz, (antes de los 18 años) aumentaría el riesgo 3 veces.
Se ha establecido que mujeres con 2 o más hijos tienen un riesgo 80% mayor (respecto de las nulípara) de presentar cáncer cervical; y luego del 4to hijo dicho riesgo se triplica. A pesar de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno, se cree que la inmunosupresión del embarazo o su influjo hormonal, aumentan la susceptibilidad a la infección por virus del papiloma humano (HPV). Sin embargo no existe un acuerdo al respecto. 48
1. 5. 5. Tabaquismo
Entre otros factores el tabaquismo activo o pasivo, facilita la acción neoplásica de los agentes virales, mediante el efecto directo de cancerígenos en las células epiteliales del cérvix y disminución de células de Langerhans, las que tienen funciones como presentadoras de antígenos mediadas por células linfoides en la respuesta inmune. En las mujeres fumadoras, el riesgo de desarrollar carcinoma epidermoide tiene directa relación con el tiempo e intensidad del hábito. En las fumadoras pasivas o no fumadoras expuestas al humo del tabaco ambiental, el riesgo puede ser tres veces mayor. El hábito de fumar (actual o pasado), aumenta cerca de tres veces el riesgo de cáncer de cuello uterino.
Productos del cigarrillo, como la cotinina, nicotina y otros mutágenos vehiculados por el humo, pueden ser encontrados en altas cantidades en el moco cervical de las fumadoras y que estos pueden dañar el ADN del tejido y inhibir la presencia de antígenos por parte de las células de Langerhans, al evitar posiblemente el reconocimiento del virus del papiloma humano (HPV) por el sistema inmune local.
Algunos estudios de caso-control soportan claramente la asociación directa entre el fumar cigarrillos con a la progresión de infección genital inducida por el virus del papiloma humano (HPV) (Plummer M y col, 2003) y otros sugieren una relación entre el riesgo de cáncer cervical y la duración e intensidad del hábito (Grenberg ER y col, 1985). Según Serrano RO, (2004), afirma que en promedio se considera que las fumadoras tienen el doble riesgo de lesión intraepitelial con respecto a las no fumadoras. 49-51
1. 5. 6. Inmunosupresión
La supresión de la respuesta inmunológica es considerada como un factor de riesgo crucial para adquirir la infección por virus del papiloma humano (HPV) genital, así como para explicar las recurrencias o la persistencia del virus hasta el cáncer de cérvix uterino.
En los pacientes con inmunosupresión, tanto congénita como adquirida, se ha demostrado una mayor incidencia de cáncer de cérvix uterino, y lesiones precursoras. Igualmente, se ha comprobado que hay alteraciones de la inmunidad general y local en pacientes con lesiones intraepiteliales. Se desconoce la naturaleza exacta de esta asociación, y si es causa o consecuencia del propio proceso neoplásico, si puede participar en la evolución de la lesión intraepitelial, o en el control del proceso invasor.
La supresión inmunológica sistémica en enfermos con patologías como el Hodgkins, la leucemia y enfermedades vasculares del colágeno, pueden estar asociadas con infección recurrente y persistente de virus del papiloma humano (HPV). La inmunosupresión como en el caso de los pacientes con trasplantes es un importante factor de riesgo. Varios estudios (Sobhain I y col, 2004; Asocian la inmunosupresión de las pacientes HIV-seropositivas con la adquisición de infección por HPV y posterior progresión para el cáncer de cérvix, vulva, vagina o ano. 15-17
1. 5. 7. Nivel socioeconómico bajo.
En términos generales, las condiciones de pobreza se han asociado a mayor riesgo de adquirir ciertas enfermedades, entre ellas el cáncer cérvico, uterino. Las mujeres con menor nivel socioeconómico están más expuestas a varios factores de riesgo descritos para el desarrollo de la enfermedad, como son, el menor acceso a controles de salud (y con ello menor tasa de tamizaje y detección precoz), menor educación y conductas sexuales de mayor riesgo. 17
El estado nutricional e inmunológico deficiente, asociado a esta condición, también favorece la infección. La dieta puede ser un factor que contribuya al desarrollo del cáncer cervical. El bajo consumo de vitamina A, beta–caroteno y vitamina C o ácido fólico se correlacionan en forma congruente con mayor prevalencia de neoplasia cervical. La vitamina A y sus precursores ejercen efectos positivos inhibiendo pasos en la cadena de carcinogénesis, controlando la diferenciación celular o bloqueando los efectos de los factores de transformación del crecimiento.
La vitamina C actúa alterando la estructura de los carcinógenos y evitando el acceso de los mismos al tejido blanco mediante inhibición competitiva. El folato inhibe o estimula enzimas específicas que son en particular importantes para las células que experimentan mitosis.
El consumo adicional diario de 1,5 porciones de verduras especialmente crucífereras y de vitamina E a través de los alimentos, determina una reducción de 40% del riesgo de cáncer. 20. 21
1. 5. 8. Tamizaje
Tamizaje o Pesquisa es una técnica utilizada para la detección de una Enfermedad en etapas iniciales. Se utiliza idealmente en individuos asintomáticos, a quienes se realiza un examen o procedimiento para detectar la enfermedad incipiente. Desde 1941, el examen citológico de Papanicolau (PAP) ha sido utilizado como herramienta de pesquisa en el cáncer cérvico uterino; y ha contribuido a disminuir considerablemente las cifras de cáncer cérvico uterino en el mundo 19,29,36,44, ya sea en programas organizados, como en nuestro país, o bien en consultas espontáneas. El objetivo del tamizaje en esta enfermedad es disminuir la incidencia del cáncer invasivo, y se utiliza también como indicador de resultado. Además de disminuir la mortalidad, otorga el beneficio de diagnosticar y poder tratar en forma menos invasiva las etapas tempranas de la enfermedad. 18
El cáncer cérvico uterino tiene la ventaja, en relación a otras enfermedades, de cumplir con los requisitos establecidos para tamizar una enfermedad, esto es, historia natural conocida, método de detección simple y de bajo costo, tratamiento de las lesiones pre-invasoras con un 100% de curación y por otro lado tener un tratamiento de la enfermedad caro, complejo y con una baja sobrevida a 5 años.
A pesar de ser una buena herramienta utilizada como pesquisa, es posible encontrar efectos adversos, como es el grado de ansiedad y costo económico para pacientes diagnosticadas falsamente (+), lo que generalmente está dado por el análisis e interpretación errónea de la citología. Por otro lado, el porcentaje de falsos negativos se ha descrito desde 10 hasta 90%, según las características de la toma de muestra o de la preparación de la placa. 58 En una selección de 4 estudios, metodológicamente correctos en la determinación de las propiedades del examen citológico de Papanicolau (PAP), se encontró una sensibilidad entre 30% a 58%.
La sensibilidad y especificidad del examen citológico de Papanicolau (PAP)es variable según la técnica y análisis utilizado, este ha sido cuestionado por varios autores tratando de perfeccionar el tamizaje con exámenes complementarios que aumentarían la efectividad del tamizaje. El punto de interés y controversia actual es la evaluación de la detección de DNA viral como complemento a la citología tradicional.
Uno de los problemas que tiene la pesquisa es la falta de cobertura de mujeres en mayor riesgo, esto es mujeres sin educación, pobres o de mayor edad sin antecedentes de PAP.
Se ha descrito que las mujeres en edad fértil, sin examen citológico de Papanicolau (PAP), tienen un riesgo 3 veces mayor de presentar la enfermedad que las mujeres con examen al día. Además, la incidencia y mortalidad por cáncer invasor es mucho más alta en mujeres mayores que nunca han sido tamizadas. Entre el 40% a 50% de las mujeres que mueren por cáncer cervicouterino tienen más de 65 años y en algunas poblaciones, con alto riesgo, se ha encontrado hasta un 75% de mujeres mayores de 65 años sin examen citológico de Papanicolau (PAP) en los últimos 5 años.
La prevención de cáncer cervicouterino, a través de su diagnóstico en etapas tempranas, constituye la herramienta más eficiente para el control de esta enfermedad. 53-57
1. 6. Características morfológicas del cáncer de cérvix uterino.
Las características morfológicas de cáncer cérvico uterino, se pueden abordar bajo el punto de vista macroscópico y microscópico.
1. 6. 1. Característica macroscópica del cáncer de cérvix uterino.
El cáncer de cérvix uterino en sus fases iniciales puede no causar síntomas y no posee características macroscópicas específicas que permitan el diagnóstico a la simple inspección. En esta fase preclínica, el diagnóstico solamente se puede hacer mediante la citología exfoliativa, la colposcopia y la biopsia. Precozmente puede aparecer como una eritroplasia, es decir, como una mancha roja de extensión variable, próxima al orificio cervical externo. La zona roja suele tener una superficie de aspecto granular o ulcerado, con gran vascularización y que sangra con facilidad al roce.
Los cánceres más avanzados pueden ser exofíticos, endofíticos o una combinación de ambos,. La variedad exofítica es la más frecuente (63%). En general invaden la superficie, y la mayor parte de su masa se proyecta hacia la luz vaginal, adoptando aspecto vegetante, similar a una coliflor, con excrecencias polipoideas o papilares. Estas masas son friables y con frecuencia se necrosan. 59
La variedad endofítica corresponde al 36% de los tumores de cérvix. Estos, infiltran profundamente el estroma, distorsionando el cuello uterino y forman zonas induradas o nódulos en la superficie. El aspecto de cuello se queda aumentado de tamaño, irregular y en forma de barril. Este tipo de cáncer puede mantenerse asintomático durante mucho tiempo. 59,60
1. 6. 2. Característica microscópica del cáncer de cérvix uterino
Existen diversas clasificaciones histológicas del carcinoma cervical, pero en la actualidad se consideran tres tipos fundamentales:
Tabla. 2.- Variedades histológicas del carcinoma del cérvix.
Fuente: Colectivo de autores. Programa Nacional de diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino. La Habana: Ministerio de Salud Pública; 2001.
El carcinoma de células escamosas constituye la forma histológica más frecuente del tumor maligno del cuello, representa más del 75% en la mayoría de las estadísticas. Sin embargo, en algunos estudios encontraron un número considerable de casos que alcanzan hasta el 83,8% (Shingleton HM y col, 1995). 59,60
En los países en desarrollo, entre el 90 y 95% de los cánceres invasores originarios del cuello uterino, corresponden histológicamente a carcinoma de células escamosas y entre el 2 y 8% son adenocarcinomas (IARC, 2005).
En algunos países desarrollados, como por ejemplo: Estados Unidos, Canadá, Francia, en los últimos años hubo un número creciente de adenocarcinomas cervicales que afectan a mujeres jóvenes entre los 30 y los 40 años de edad. 60
1. 6. 3. Características clínicas del cáncer de cérvix uterino
La primera manifestación del cáncer de cérvix invasor puede ser un manchado provocado por un coito, por un lavado vaginal o por una exploración ginecológica, con tendencia a incrementarse en forma de hemorragia intermenstrual si la mujer no es aún menopáusica. Posteriormente puede aparecer una hemorragia intermenstrual más abundante.
El flujo es el segundo síntoma en orden de frecuencia y habitualmente son pérdidas vaginales serosanguinolentas o amarillas particularmente en lesiones necróticas más avanzadas. Estas pérdidas pueden tener olor fétido y estar entremezcladas con una hemorragia profusa. En caso de hemorragia crónica las pacientes pueden quejarse de fatiga u otros síntomas relacionados con la anemia.
El signo que puede estar presente es el dolor, el cual se localiza normalmente en pelvis o hipogastrio. Suele deberse a necrosis del tumor o a enfermedad inflamatoria pélvica. Si la paciente refiere dolor en región lumbosacra hay que pensar en la posibilidad de que estén afectados los ganglios linfáticos peri-aórticos y raíces lumbosacras. Ocasionalmente puede existir dolor epigástrico debido a metástasis en ganglios linfáticos peri-aórticos altos. En estadíos más avanzados pueden aparecer síntomas urinarios y rectales, como consecuencia de la invasión neoplásica en vejiga o recto. En esta situación puede haber tenesmo, mucorrea, hematuria o rectorragias, además de los síntomas generales, y caquexia. 6’0,61
El uso de imágenes no invasivas en el estadiamiento del cáncer de cérvix uterino es un tema aún controverso. La FIGO limita los métodos de imagen a RX de tórax; urografía endovenosa y a clister opaco. El estadiamiento del cáncer de cérvix uterino se basa fundamentalmente en una evaluación clínica.
La clasificación adoptada desde 1995 por la FIGO es la siguiente:
Estadío 0. Carcinoma in situ o neoplasia intraepitelial cervical de grado III (CINIII).
Estadío I. Carcinoma limitado al cuello uterino (la extensión del cuerpo uterino no debe tenerse en cuenta).
IA. Carcinoma con invasión del estroma que sólo puede ser diagnosticada con el microscopio. Toda invasión macroscópicamiente visible (incluso con invasión superficial) será clasificada en el estadío IB.
IA1. Invasión del estroma no superior a 3 mm en profundidad y extensión horizontal no superior a 7 mm.
IA2. Invasión de la estroma mayor de 3mm y no superior a 5mm en profundidad. Extensión horizontal no superior a 7mm.
IB. Lesión clínicamente visible limitada al cuello uterino o cáncer preclínico de dimensiones superiores al estadio IA.
IB1. Lesión clínicamente visible no superior a 4cm.
IB2. Lesión clínicamente visible superior a 4cm.
Estadío II. Carcinoma cervical que se extiende fuera del útero, pero sin llegar a la pared pélvica ni al tracto inferior de la vagina.
IIA. Extensión a la vagina sin llegar al tercio inferior. Parametrio libres de lesión.
IIB. Parametrios invadidos sin llegar a la pared pélvica.
Estadío III. Extensión del Carcinoma hasta la pared pélvica o atinge el tercio inferior de la vagina. Todos los casos con hidronefrosis o anulación funcional de un riñón debe incluirse en este estadio, a menos que se sepa que es debido a otras causas.
IIA. Extensión al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pélvica.
IIIB. Extensión a la pared pélvica. Si existe hidronefrosis y/o riñón no funcional debido al carcinoma, aunque por otros datos hubiera de incluirse en los estadios I o II, debe clasificarse como estadio IIIB.
Estadio IV Extensión fuera de la pelvis o invasión de mucosa vesical o rectal. El edema velloso no permite, por si mismo, incluir el caso como estadio IV.
IVA Extensión a órganos adyacentes.
IVB Extensión a órganos distantes. 61
1. 6. 4. Tratamiento de las lesiones invasoras
El tratamiento del carcinoma infiltrante consiste en extirpación, radioterapia o quimioterapia o una combinación de estos. En el carcinoma microinvasor (grado de penetración menor a 3 mm. y sin invasión de espacios vasculares), el tratamiento de elección es la histerectomía simple. Excepcionalmente se somete a cono quirúrgico a jóvenes que desean conservar la fertilidad, pero con bordes quirúrgicos negativos y seguimiento estricto.
Para el carcinoma invasor etapa I, con invasión tumoral sobre 3 mm de profundidad, principalmente en lesiones cervicales pequeñas (menores de 3 cm. de diámetro), la intervención de elección es la histerectomía radical abdominal (operación de Wertheim) con linfadenectomía pelviana bilateral. En caso de metástasis en los ganglios linfáticos pelvianos y/o compromiso tumoral de márgenes de resección, se recomienda radioterapia postoperatoria.
La radioterapia es el tratamiento de elección para las etapas I B2 a IV A y para las etapas I A1 a I B1, que tienen contraindicación absoluta o relativa a la cirugía.
En el año 1999 el Instituto Nacional de Cáncer de Estados Unidos, adopta la radioquimioterapia como tratamiento estándar para esta patología, basado en las ventajas de la combinación de radioquimioterapia concomitante con cisplatino sobre radioterapia exclusiva, que disminuye el riesgo de muerte por este cáncer entre 30% a 50%.
En situaciones clínicas especiales como en los cánceres de variedad endofítica tipo “en barrilete”, los que habitualmente pertenecen al tipo histológico de los adenocarcinomas, se emplea histerectomía simple post radioterapia, con el fin de minimizar la posibilidad de recidiva central.
Aproximadamente el 40% de las pacientes con cáncer cérvico uterino desarrolla recidivas después del tratamiento inicial, la mayoría se diagnostica dentro de los meros dos años. La recidiva central puede involucrar cuello uterino, vagina, vejiga y/o pared anterior del recto, presentando generalmente sangrado o flujo vaginal. La recidiva regional, corresponde a un tumor que involucra la pared de la pelvis y frecuentemente se presenta en tríada de dolor pelviano, dolor y/o edema de extremidades y obstrucción uretral. El tipo de tratamiento para el cáncer recurrente dependerá del sitio de la recidiva y del tipo de tratamiento originalmente empleado. 63,54
1. 6. 5. Pronóstico
Los factores pronósticos de esta patología dependen de:
a) La etapa de la enfermedad y extensión tumoral más allá del cuello uterino.
b) El tamaño tumoral, factor pronóstico independiente. El potencial de diseminación aumenta proporcionalmente al tamaño del tumor. La profundidad de la invasión en el estroma, tiene una alta correlación con el potencial de compromiso linfático. La sobrevida de pacientes con este cáncer, se encuentran estrechamente correlacionada con la infiltración en ganglios pélvicos y aórticos.
c) La invasión en espacios vasculares, la que podría correlacionarse con mayor probabilidad de infiltración ganglionar.
d) El grado de diferenciación tumoral, el que sugeriría correlación con la diseminación linfática y recidiva.
e) Además en el cáncer de cérvix, la sobrevida está fuertemente marcada por el nivel socioeconómico y la posibilidad de acceso a programas organizados de detección precoz y tratamiento. 64
1. 6. 6. Promoción y Prevención
Dadas las características del cáncer cérvico uterino, es esperable que las medidas destinadas al control y tratamiento de este sean enfocadas en los grupos de mayor riesgo, con una cobertura aceptable, que se ha estimado en más del 80% de las mujeres sexualmente activas.
Si bien la prevención primaria de la infección por virus del papiloma humano (HPV) reduciría considerablemente los índices de mortalidad por cáncer cervical, prevenir su transmisión presenta más desafíos que la mayoría de las enfermedades de transmisión sexual. La infección por el virus del papiloma humano (HPV), por lo general, es asintomática y fácilmente transmisible. El virus puede existir en gran parte en el área anogenital (incluyendo las áreas que el preservativo masculino no cubre). Si bien existen estrategias para el tratamiento de las verrugas genitales ocasionadas a veces por el virus del papiloma humano (HPV), pero no existen terapias que eliminen la infección subyacente. 59
Aún no existe certeza de que los métodos de barrera para la protección contra las enfermedades de transmisión sexual sean efectivos para proteger a las mujeres del cáncer cervical. Varios estudios han demostrado que los métodos de barrera ofrecen protección (Thomas DB y col, 1996, Grimes et al., 1995; Coker y col, 1992). Uno de estos estudios concluyó que el uso del preservativo reduce de manera significativa el riesgo de verrugas genitales y otras enfermedades de transmisión sexual como las infecciones por clamidia, gonorrea, herpes simples, etc.
Los investigadores han comenzado a centrar sus estudios en el posible papel de los hombres expuestos a infectarse con el HVP de alto riesgo a través del contacto frecuente con prostitutas y que, a su vez, podrían transmitir el virus a sus esposas.
A pesar de la actual implicación del HPV en la etiología del cáncer, aún permanece la duda si el virus, es suficiente para desencadenar todo un proceso de transformación celular con evolución para cáncer, ya que existe regresión espontánea de la infección en patologías de bajo grado como la neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) I o displasia si existen otros cofactores que colaboran con el virus en el proceso de transformación tumoral.
Eso va de acuerdo a lo descrito anteriormente que la etiología del cáncer es multifactorial. Factores como la edad precoz de las primeras relaciones sexuales, la promiscuidad sexual, la multiparidad, antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, tabaquismo, anticoncepción hormonal, inmunosupresión, etc, son frecuentemente descritos como factores facilitadores del desarrollo de la transformación de la neoplasia intracervical a carcinoma invasivo. 62-64
CAPITULO II
Diseño metodológico.
Se realizó un estudio descriptivo, transversal con el objetivo de evaluar el comportamiento de los factores clínicos - epidemiológicos del Cáncer cérvico uterino en pacientes pertenecientes al Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” del municipio Baracoa, Guantánamo, en el período comprendido desde Enero - Diciembre del 2008.
Universo y muestra.
El universo estuvo constituido por 731 mujeres atendidas en la consulta de patología de cuello, pertenecientes al Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo”, durante el año 2008.
La muestra quedó conformada por 64 mujeres con cáncer cérvico -uterino, de diagnóstico citohistopatológico, pertenecientes a esa área de salud.
Criterios de inclusión:
Mujeres entre 25 – 60 años de edad diagnosticadas con cáncer cérvico uterino.
Tener historia clínica y tarjeta de citodiagnóstico, completas en el momento de la revisión.
Criterios de exclusión.
Mujeres que se atienden en consultas de patología de cuello, fuera del Municipio Baracoa.
Historias clínicas y tarjeta de citodiagnóstico incompletas.
Operacionalización de las variables.
Para darle salida al Objetivo No. 1, se caracterizó la muestra de estudio según: edad, número de compañeros sexuales, edad de inicio de las relaciones sexuales, escolaridad, estado civil y ocupacional de las pacientes.
Edad: Se refiere al tiempo medido en años que ha vivido una persona, tomándose para la definición de la misma la edad cumplida. Está distribuida en escala cuantitativa continua con intervalos de clase cerrados.
26-32 años
33-39 años
40-46 años
47-53 años
54-60 años
61-66 años
Edad de inicio de las relaciones sexuales: Cuantitativa continua.
10-14 años
15-19 años
20-24 años
Desconocido.
Numero de compañeros sexuales: Cuantitativa discreta
1
2-3
>4
Lugar de procedencia: Origen o principio de donde nace o se deriba algo. Cualitativa nominal.
Urbana
Rural
Estado Ocupacional: Trabajo, empleo, oficio; este se desglosó en tres categorías:
Estudiantes: La que se desempeñaba en esa actividad como predominante.
Trabajadora: La que ejercía un trabajo estatal o por cuenta propia.
Ama de casa: La que se dedica a las labores hogareñas sin estar vinculada a los anteriores.
Estado civil: Condición de cada persona en relación con los derechos y obligaciones civiles, sobre todo en lo que hace relación a su condición de soltería, matrimonio, viudez, etc. Cualitativa Nominal.
Soltera
Separada
Viuda
Casada
Divorciada
Historia Genética: Perteneciente o relativo a la herencia o que se adquiere por ella. Que pasa de padres a hijos. Se analizara la presencia en estas pacientes si se recoge el antecedente en su madre, hermanas de haber padecido la enfermedad.
Con Antecedentes (madre o hermana).
Sin antecedentes.
Escolaridad: Nivel de estudios alcanzados por un individuo. Cualitativa Nominal.
Primaria
Secundaria
Preuniversitario
Universidad
Analfabeta
Para cumplimentar el Objetivo No. 2, se analizaron algunos factores ginecoobstétricos tales como: uso de anticonceptivos, paridad, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.
Paridad: Expresada según el número de hijos en. Cuantitativa discreta.
Nulípara
De 1-3 hijos.
Más de 4 hijos.
Uso de métodos anticonceptivos: Se refiere a los métodos utilizados para el control temporal de la concepción, Cualitativa Nominal. Se caracterizará en:
Método de barrera (preservativo).
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Contraceptivos hormonales: Concentraciones de esteroides sexuales (estrógenos y progestágenos) en comprimidos).
Enfermedades de transmisión sexual: Cualitativa nominal: Son las afecciones que afectan los órganos sexuales mediante el intercambio de fluidos a través del contacto sexual.
Infección por virus de Papiloma Humano (HPV)
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Chlamidia trachomatis
Virus herpes simple tipoII
En el Objetivo Nº 3 se evalúa la variable tabaquismo.
Tabaquismo: Se refiere al consumo de productos del tabaco. Cuantitativa continua.
Se considerará como variable cualitativa nominal en dos categorías.
1. Intensidad (Numero de cigarrillos fumados diariamente).
1-9
10-19
20 y más.
2. Duración: Duración del hábito de fumar en años.
Nunca
1-9
10-19
20 y más.
Para darle cumplimiento al Objetivo No. 4, se identifican las lesiones Intraepiteliales escamosas del cuello uterino presentes en las pacientes estudiadas. Cualitativa nominal.
Lesiones Intraepiteliales: Es una lesión precursora del cáncer del cuello uterino que se caracteriza por alteraciones de la maduración y anomalías nucleares.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) I: (Sinónimo de displasia leve). Las alteraciones afectan al tercio inferior del grosor total del epitelio.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) II: (sinónimo de displasia moderada). Las alteraciones afectan entre uno y dos tercios del grosor total del epitelio.
Neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) III: (sinónimo de displasia grave. Carcinoma in situ). Las alteraciones se extienden a todo el grosor del epitelio.
Para evaluar el objetivo # 5, se tiene en cuenta la clasificación del cáncer cérvico uterino, según etapas clínicas.
Precoz: Carcinoma limitado al cuello uterino
Estadio 0 Carcinoma in situ.
IA Evidencia microscópica mínima.
Localmente avanzado: Se extiende más allá del cuello.
IA1 Invasión del estroma no superior a 3 mm en profundidad y extensión horizontal no superior a 7 mm.
IA2 Invasión de la estroma mayor de 3mm y no superior a 5mm en profundidad. Extensión horizontal no superior a 7mm.
IB Lesión clínicamente visible limitada al cuello.
IB1 Lesión clínicamente visible no superior a 4cm.
IB2 Lesión clínicamente visible superior a 4cm.
Metastásico: Carcinoma cervical que se extiende fuera del útero.
IIA Extensión a la vagina sin llegar al tercio inferior. Parametrio libres de lesión
IIB Parametrios invadidos sin llegar a la pared pélvica.
IIIA Extensión al tercio inferior de la vagina pero no a la pared pélvica.
IIIB Extensión a la pared pélvica.
IVA Extensión a órganos adyacentes.
IVB Extensión a órganos distantes.
Consideraciones éticas:
Para la puesta en práctica de esta investigación se tuvieron en cuenta los principios de la Bioética Médica: respecto a las personas, beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia. A todas las pacientes seleccionadas se les brindó una explicación detallada sobre la investigación, sus fines y los beneficios que con el estudio se tendrían. Se les informó sobre el derecho que tenían de participar o no en la investigación y se recogió por escrito el consentimiento informado en caso de aceptar. Se les aseguró garantía de anonimato y confidencialidad en los resultados, los cuales serían utilizados únicamente con fines científicos.
Técnicas para la recolección de datos.
Se utilizó como fuente secundaria de obtención de datos la revisión documental de las historias clínicas individuales de los pacientes, archivadas en la consulta Municipal de Patología de Cuello, como técnicas, la observación no estandarizada, así como un modelo de entrevista médica semiestructurada, previo consentimiento informado, y como instrumento se empleó una planilla de recolección de datos.
Técnica de análisis y elaboración
Para el procesamiento y análisis de la información se confeccionó una base de datos general, la que se agrupó mediante la construcción de una distribución de frecuencias tanto para variables cualitativas como cuantitativas, para estimar el riesgo relativo de padecer la enfermedad asociada con los factores de riesgo, se calculará el porcentaje y la media aritmética como medida de tendencia central. El análisis estadístico se hizo mediante paquete estadístico SPSS. Se calculó el porcentaje y la tasa como medidas de cociente y la media aritmética como medida de tendencia central. La información será presentada en cuadros estadísticos.
Técnica de discusión y síntesis.
Se realizó una descripción detallada de las tablas y se analizaron los resultados para la justificación de los objetivos propuestos, se efectuaron comparaciones con otros estudios realizados tanto nacionales como extranjeros, y se emplearon fuentes bibliográficas digitales (páginas Web), revistas disponibles en Bibliotecas Municipales y Provinciales, para así obtener conclusiones y recomendaciones.
CAPITULO III
Análisis de los resultados
Tabla #1. Distribución de pacientes diagnosticadas con cáncer cérvico uterino según grupos etáreos.
Media: 41 años.
En la tabla # 1 se observa que el grupo etáreo que mayor número de pacientes diagnosticadas aportó fue el de 33-39 años, con 27 pacientes para un 38%. Seguida del grupo de 40-46 con 21 casos (30%), con una media de 41 años.
Tabla #2. Análisis de la procedencia en las pacientes afectadas.
Fuente: Expedientes clínicos.
En la tabla # 2 se analiza la procedencia de las pacientes afectadas según la distribución geográfica; se observa que del área urbana fueron 44 pacientes (61%) y del área rural 27 pacientes para un 38%.
Tabla #3. Comportamiento del Estado Ocupacional en pacientes diagnosticadas con cáncer cérvico uterino.
Fuente: Expedientes clínicos.
En la Tabla #3 se analiza el estado ocupacional, donde las trabajadoras y amas de casa son las que mayor número de casos aportaron al estudio, 37 trabajadoras para un 52%, y el 42% de amas de casa respectivamente.
Tabla # 4. Distribución de las pacientes con cáncer cérvico uterino según Historia familiar y personal.
Fuente: Expedientes clínicos.
Al analizar los antecedentes familiares y personales en la Tabla #4 se aprecia que solo 3 pacientes tenían antecedentes familiares de que en su familia, madre o hermana habían sido afectadas por la enfermedad.
Tabla #5. Distribución de pacientes diagnosticadas con cáncer cérvico uterino según escolaridad.
Fuente: Expedientes clínicos.
Al evaluar la escolaridad en la tabla #5, se observa que el nivel que prevalece es el preuniversitario con 31 pacientes para un 44%, seguido del universitario con 25 casos para un 35%.
Tabla #6. Distribución de pacientes según estado civil.
Fuente: Expedientes clínicos.
En el cuadro #6 se representa el estado civil, con un predominio de la mujer casada para un total de 29 casos que constituye el 41% de la muestra de estudio, luego la mujer soltera con 17 de ellas (24%).
Tabla #7. Distribución de las pacientes según edad de inicio de las relaciones sexuales.
En la tabla #7 se distingue que la edad de inicio de las relaciones sexuales en el grupo de estudio tiene mayor incidencia entre los 15-19 años de edad con 37 pacientes, el 52%; a continuación la categoría 20-24 años representada por un 21% con un total de 15 casos.
Tabla #8. Distribución de casos según número de compañeros sexuales.
En el cuadro estadístico #8, se evalúa el comportamiento del número de compañeros sexuales en la población de estudio, donde 45 pacientes tenían entre 2 y 3 compañeros sexuales (63%), y 15 casos un compañero sexual.
Tabla #9. Distribución de pacientes según uso de métodos anticonceptivos.
Fuente: Historia Clínica.
El cuadro # 9 nos muestra cuales fueron los métodos anticonceptivos más usados por la población de estudio, donde prevaleció la categoría de Dispositivos Intrauterinos (DIU) con 27 pacientes, para un 38%, seguido de los contraceptivos hormonales con 22 observaciones, para una distribución porcentual de 31%.
Tabla #10 Distribución de casos según padecimiento de enfermedades de transmisión sexual.
Fuente: Tarjeta de cito-diagnóstico.
En la tabla #10 se representa el comportamiento de las enfermedades de transmisión sexual, donde 35 pacientes presentaron contagio por el virus del papiloma humano, para un 49%, en el resto de las enfermedades de transmisión sexual (ETS) se observó una aparición de la enfermedad por Trichomonas vaginalis (16% de los casos) y un 10% para la Gardnerella vaginalis. Esto no quiere decir que no constituya un factor importante a valorar ya que entre ambas aportó el 26%, significativo si se tiene en cuenta su incidencia como factor de riesgo.
Tabla #11. Distribución de las pacientes según paridad.
Fuente: Expedientes clínicos.
En la tabla #11 se analiza la paridad de las pacientes estudiadas, donde 33 de ellas tuvieron entre 1 y 3 hijos, para un 46%, 21 féminas nulíparas representadas por un 30%, y el 24% de la muestra tuvo más de tres hijos.
Tabla #12. Distribución de las pacientes estudiadas según consumo de tabaco en cuanto a (intensidad y duración)
La tabla #12 muestra la distribución de las pacientes en estudio de acuerdo al hábito de fumar, en dos categorías, en cuanto al número de cigarros se obtuvo que 19 pacientes consumían de 1 a 9 cigarros al día (27%), y un (17%) entre 10-19. En cuanto a la duración de hábito de fumar en años, 17 casos entre 1-9 años para un 25%, y un 15% de 10-19 años. Se debe mencionar que un total de 40 pacientes no consumen cigarros o tabaco, lo que representa el 56% de la muestra de estudio.
Tabla #13. Distribución de las pacientes según tipo de lesiones Intraepiteliales escamosas del cuello uterino.
Fuente: Tarjeta de Citodiagnóstico.
En el cuadro #13 se analiza la distribución de las pacientes, según tipo de lesiones intraepiteliales escamosas, donde la mayor incidencia se encontró en el NIC II, con un total de 31 pacientes con una significancia del 44%, 27 casos desarrollaron neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) III (38%) y el 18% de los casos neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) I.
Tabla #14. Distribución de las pacientes según etapas clínicas del cáncer cervicouterino.
Fuente: Tarjetas de citodiagnóstico.
En la tabla #14 se analizan las diferentes etapas clínicas del cáncer cervical en las pacientes en estudio, donde prevalecieron los casos en etapa precoz, con un total de 56 pacientes (62%), con incidencia del carcinoma insitu (62%), y predominio del estadío IA2 (10%). Localmente avanzado se encontraron un total de 14 casos (19%), y metastásico 1 caso para un 1%.
DISCUSIÓN
La lucha contra el cáncer constituye desde hace muchos años uno de los problemas fundamentales de la Medicina, que atañe no solo a los oncólogos, investigadores y médicos generales, sino también a toda la población; por lo tanto es razonable acoger con interés cualquier camino que suponga una lucha contra los tumores malignos.
En nuestro país representa desde 1970 el 10% de todos los casos nuevos de neoplasia maligna en la mujer. Aunque las tasas de incidencia han disminuido de 41. 3 por 100,000 en 1970 a 37. 8 por 100,000 en 1990, la mortalidad por este tumor no ha cambiado en los últimos 10 años, a pesar que desde 1967 el Ministerio de Salud Pública de Cuba desarrolla un programa nacional para la detección precoz del mismo, el cual constituye un eslabón fundamental para la disminución de la mortalidad por neoplasia maligna prevista en los objetivos, propósitos y directrices de la Salud Pública cubana para el año 2000. 33-35
Hay quienes piensan que los casos de neoplasia intraepitelial cervical (NIC o CIN) progresan por estos estados antes de desarrollar un cáncer. Sin embargo, si bien es cierto que los cánceres cérvico uterinos, en especial los invasores de células escamosas, vienen precedidos por una fase de enfermedades preinvasoras de larga data, existen evidencias que el cáncer de cuello puede ocurrir sin que haya una detectable progresión a lo largo de los tres estadíos y que una neoplasia intraepitelial de alto grado puede ocurrir sin que primero haya existido como una lesión de bajo grado. 42
Múltiples son los factores de riesgo epidemiológico o cofactores relacionados con la aparición de las lesiones intraepiteliales y su posible evolución posterior a cáncer del cuello como son: las relaciones sexuales precoces, la paridad mayor a tres hijos, las infecciones de transmisión sexual, la promiscuidad, el tabaquismo y el uso de anticonceptivos hormonales.
En este estudio se pudo determinar que la edad promedio de las pacientes con cáncer cérvico uterino es de 41 años, hecho que se corresponde con la bibliografía consultada ya que estudios realizados sobre el tema, revelan que la edad que más afecta el cáncer cérvico uterino es después de los 35 años de edad, con un pico máximo de 50 años. Kohen BA y Robbins SL. 64,65
La distribución por zonas de habitabilidad de las pacientes estudiadas demuestra que el mayor número de casos está en relación con el área poblacional urbana (61%); sin embargo la zona rural se comportó con un 38%, dato que no se debe subvalorar debido a la influencia del factor socioeconómico y la falta de orientación alimentaria en esta zona.
En la zona urbana a diferencia de la rural, existe mayor cultura alimentaria, de ingresos de vitaminas y oligoelementos, es decir factores de protección para la enfermedad.
Según estudios realizados, el cáncer cervical inicia su proceso metaplásico en la zona de transformación del cérvix, se ha demostrado una notable deficiencia o ausencia de proteínas que se enlazan con la vitamina A en los tejidos neoplásicos cervicales y que la vitamina C ayuda a mantener un epitelio normal y proporciona protección contra los efectos de carcinógenos potenciales. Philip J, Di Saia W, Creasman T. 67
En cuanto al estado ocupacional existe prevalencia de las trabajadoras (52%), así como un porcentaje representativo de amas de casa (42%). Muchos autores ponen de manifiesto que las amas de casa están más propensas a infecciones de transmisión sexual y dentro de ellas, la infección por papiloma virus, el cual es una lesión precursora de cáncer cérvico uterino. 63
Existe una alta susceptibilidad a padecer cáncer del cuello uterino en aquellas mujeres nacidas de madres con estos mismos antecedentes; en la investigación este factor se presentó en un (3%), por lo que no representó un factor determinante lo que puede deberse al desconocimiento de la enfermedad.
Hoy se reconoce que del 5% al 10% de los cánceres del cuello uterino tienen como causa una susceptibilidad heredada, y que el mayor riesgo se presenta cuando los familiares de primera línea de consanguinidad (PLC), más que los de segunda, están afectados y el riesgo se incrementa si más de un familiar sufre la enfermedad. Philip J, Di Saia W, Creasman T. 56
Si la madre transmite el factor de riesgo es probable que el cáncer aparezca en las hijas a edades más tempranas, debido a que el desarrollo de la formación tumoral será más corto que lo usual a causa de que el inicio del proceso, que es el más largo, ya está presente al nacimiento. 57,58
Todo lo expuesto evidencia la necesidad de una mayor atención por parte de los clínicos a la historia familiar del paciente. Es necesario identificar esas familias y desarrollar con ellas programas educativos y de control para lograr diagnósticos tempranos.
No se pretende afirmar que todas las mujeres con cáncer cervical transmitirán la enfermedad a sus hijas, ya que la identificación de las portadoras de la susceptibilidad sólo puede conocerse con precisión mediante estudios moleculares. Pero estos estudios son muy costosos y es imposible realizarlos en todas las mujeres con riesgo genético. Por tanto, se debe estar alerta ante cualquier indicio que nos ayude en el difícil campo de la prevención secundaria para lograr diagnósticos tempranos de esta neoplasia.
En relación a la escolaridad, no hay una relación directa con la aparición de lesiones precursoras de cáncer. Pero se plantea en la literatura que a más baja escolaridad, mayor riesgo de tener este tipo de lesiones, Robbins SL, Cotran y Marrero Martínez JA. 65,66, ya que la mujer tendrá menores posibilidades de comprender y concientizarse para en primer lugar realizarse el Papanicolau cada tres años y darse seguimiento adecuado en caso que el examen revelara alguna lesión pre maligna. Por lo que la escolaridad en este estudio, no es un factor predisponerte a tener una lesión premaligna.
Con respecto al estado civil la mayoría de las mujeres estudiadas mantenían unión de hecho estable (41%). La relación que refiere la literatura consultada es que las mujeres solteras tienden a presentar mayores factores de riesgo de cáncer cérvico uterino dado que existe la posibilidad de aumentar el número de compañeros sexuales y por consiguiente el riesgo de promiscuidad, por el hecho de ser solteras y no tener ningún tipo de responsabilidad con una pareja. Rodríguez Salva A, Echevarria Aguilera A, Murta Alonso P, Vázquez González C. 70
Sin embargo, hay que tomar en cuenta una situación que está sucediendo en nuestro país, en donde un gran porcentaje de mujeres conviven con una pareja sin casarse legalmente y por diferentes razones se separan posteriormente, se encuentran otra pareja y vuelven a mantener una unión de hecho estable, muy común en la adolescencia y la juventud.
La temprana edad de inicio de relaciones sexuales encontrada en este estudio, representada por un 52% de las mujeres que se estudiaron, coincide con la bibliografía consultada que refiere que generalmente, el inicio temprano de las relaciones sexuales implica la aparición de múltiples compañeros sexuales, con el consiguiente riesgo dado por estos. Aquino González D. 69
Se ha demostrado también que en la adolescencia los tejidos cérvico uterinos son más susceptibles a la acción de los carcinógenos, y de hecho, si existe un agente infeccioso relacionado, el tiempo de exposición a este será mucho mayor. La exposición a factores de riesgo, cuando el primer coito se tiene a los 17 años o menos es 2. 4 veces mayor que cuando este se tiene a los 21 años. Rodríguez Salva A. 70
Por cada cáncer cervical que ocurre en una mujer que inició sus relaciones sexuales en la etapa adulta, se reportaron 7. 2 neoplasias malignas del cuello uterino en las que iniciaron sus relaciones sexuales en la adolescencia; estos hallazgos son congruentes con los de otros autores(58), lo que sugiere que las medidas educativas de promoción de salud deben hacer énfasis en la posposición de las primeras relaciones sexuales a etapas más apropiadas o la utilización de medidas de protección eficientes, lo que permitiría reducir a un 75% esta eventualidad.
El 63% de las pacientes tuvieron entre 2 y 3 compañeros sexuales, por lo que ha sido uno de los factores más significativos encontrados en la investigación, coincidimos con los reportes de la literatura donde el hábito de tener múltiples compañeros sexuales, multiplica 32 veces la probabilidad de adquirir una neoplasia maligna cervical. 42
El diagnóstico de cáncer cervical no es sinónimo de promiscuidad femenina porque muchas mujeres que sólo han tenido una pareja sexual (21%), desarrollaron la enfermedad, por lo que es interesante considerar la influencia del hombre en la génesis del cáncer uterino. El riesgo de padecer de cáncer de cérvix se ha relacionado con la presencia de ADN viral en el pene o la uretra de su pareja sexual. Además las mujeres tienen un riesgo 3 veces superior de padecer la enfermedad si su compañero ha tenido previas esposas que han desarrollado la enfermedad. Beers Mark H, Porter Robert S, Cabezas E, Rodes S, Valdés S y Abram S, Benson. 43,44,46
Es imprescindible considerar la influencia del hombre en la génesis del cáncer uterino y sobre todo en el varón de riesgo o promiscuo que mantiene relaciones sexuales sin protección de barrera como el condón, este tiene una probabilidad más alta de desarrollar una infección de transmisión sexual (ITS) y por tanto, una contaminación en su plasma seminal.
Al producirse la eyaculación intravaginal, los espermatozoides ascienden rápidamente a través del canal endocervical, una buena cantidad de ellos se deposita en los pliegues mucosos de las glándulas cervicales cercanas a la unión escamo cilíndrica, donde precisamente se desarrolla el mayor número de neoplasias. El plasma seminal constituye el 90% del líquido eyaculable que contiene componentes inmunosupresores que afectan las funciones de diferentes células del sistema inmune como los linfocitos T y B, las células asesinas naturales (NK), macrófagos y anticuerpos del sistema de complemento. 46,48,50
En presencia de carcinógenos este efecto inmunológico local puede constituir un cofactor que acelera o contribuye al desarrollo de neoplasias y por eso se le atribuye al plasma seminal una gran importancia en la génesis del cáncer de cuello. 6 Es por esto, que los tres cofactores mencionados (varón de riesgo, infección de transmisión sexual (ITS) y esperma) tienen una relación muy íntima en la aparición de las lesiones cervicales. 50
Los anticonceptivos orales no fueron los métodos anticonceptivos más usados, pero su incidencia en la muestra de estudio los asocia como cofactor de riesgo del cáncer cervical.
Según bibliografías médicas el carcinoma cérvico uterino no se considera un tumor hormonodependiente, por lo general el uso prolongado de anticonceptivos hormonales puede aumentar el riesgo de este, dado fundamentalmente por la asociación entre el uso de anticonceptivos orales y conducta sexual.
Ha sido reportado que el uso de anticonceptivos orales por más de 5 años es un cofactor que incrementa 4 veces el riesgo de padecer cáncer de cérvix. Otro hallazgo de las investigaciones epidemiológicas expone que tras un diagnóstico de displasia, en aquellas mujeres que consumen anticonceptivos orales, la progresión a carcinoma in situ es más rápida. Así mismo, al comparar el uso de anticonceptivos contra los métodos de barreras, se ha observado que este último brinda cierta protección contra el cáncer de cérvix por reducir la exposición a agentes infecciosos. 42,43
Recientemente, la Organización Mundial de la Salud, estableció que el uso prolongado de anticonceptivos orales constituye un factor de riesgo para cáncer cervical. (Bosch FX, Muñoz N). Algunos autores refieren que la asociación es más frecuente para el carcinoma de células escamosas. (Lamadrid A), mientras que otros reportan que es más frecuente en los adenocarcinomas (Mabota Agustino Flora).
En España, el último censo pone de manifiesto las tasas bajas de natalidad y de acuerdo con la información del año 2000, este país se sitúa entre los seis países más envejecidos de los quince que forman la Unión Europea. Quizás esto puede en parte, explicar el mayor porcentaje de mujeres encontradas en este estudio, con historia de uso de anticonceptivos orales como forma de planificación familiar. 17
En este estudio no se cuantificó el tiempo de uso de los anticonceptivos orales por parte de las pacientes, puesto que no era el objetivo del estudio y también porque en la mayor parte de los registros no constaba la duración del uso, es importante referir que la relación entre el uso prolongado de los anticonceptivos orales con el cáncer de cérvix uterino ha sido objeto de varios estudios y de algunas discrepancias en los resultados obtenidos.
La incidencia del virus del papiloma humano, como infección de transmisión sexual en las pacientes estudiadas (49%), constituye un hallazgo importante, teniendo en cuenta que el virus del papiloma humano constituye actualmente una de las causas más frecuentes de cáncer cérvico uterino, desde el punto de vista de las manifestaciones clínicas, el mismo se mantiene de forma silente, es decir, asintomático, detectándose solamente mediante la realización de pruebas citológicas, por lo que muchas veces cuando la señora acude a consulta, ya existe una lesión premaligna asociada.
Los estudios sobre la historia natural de la infección por virus del papiloma humano, evidencian que un número importante de hombres y mujeres jóvenes se infectan en las edades de mayor actividad sexual. La mayoría de estas infecciones tiene una resolución espontánea y sin consecuencias. La persistencia del virus del papiloma humano es de un 5% a un 10% en personas después de los 30 años. Este subgrupo representa el de mayor riesgo para desarrollar lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado y cáncer. 22, 23,24
Según lo planteado por De Palo G, Chanen W, Dexeus S. 33 el varón infectado por serotipos de alta oncogenicidad P.V.H. 16-18-31-35-39-45 en la uretra masculina, se considera como varón de riesgo, en un sentido epidemiológico, ya que la uretra puede servir como reservorio para el P.V.H.
Estudios realizados en los Estados Unidos han demostrado que la infección por el Virus del Papiloma Humano es muy frecuente entre la población. Se calcula que un 1% de la población sexualmente activa tiene verrugas genitales; el 4% de la población podrían tener lesiones virales si se evalúan mediante la colposcopia; cerca de un 10% de la población serían virus del papiloma humano (HPV) positivos aunque tendrían una colposcopia negativa y, por último, un 60% de la población podrían tener anticuerpos detectables en su cuerpo que indicarían que en algún momento se han expuesto a algún tipo de virus del papiloma humano. 38
En un estudio realizado en Guanacaste, Costa Rica, de 7 234 mujeres participantes en el estudio tenían infecciones virales; un 18% de las mujeres estudiadas se encontraban infectadas por solo un tipo de virus de papiloma humano y un 8. 2% se encontraban infectadas por al menos dos tipos de virus del papiloma humano (HPV).
Un 24. 4% de las mujeres menores de 25 años de este estudio se encontraban infectadas con virus oncogénicos; en las mujeres de 35 a 44 años fue de un 9. 7%, en las mujeres de 45-54 años de 9. 8% y en las mujeres de 65 años y más la frecuencia de infección fue del 12. 6%.
Una vez infectada una de las parejas, el tiempo usual de incubación, es entre 4 y 32 semanas, entre las 22 y 24 semanas está el periodo de mayor contagio, dependiendo por supuesto del tipo y virulencia del virus y de las condiciones de defensa del huésped afectado.
Se hace necesario considerar algunos otros factores de riesgo que pueden actuar asociados a la infección con el virus del papiloma humano (HPV) pues no todas las mujeres infectadas desarrollan lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinoma in situ. 31, 32, 33, 38, 39,40
En los momentos actuales estamos envueltos en lo que ha dado en llamar la "psicosis del VPH" y llama a la atención de los otros factores de riesgos concomitantes que tienen también una gran importancia en la génesis del cáncer cervical. Evelio Cabezas. 33
Según estadísticas médicas, existe una fuerte asociación entre Trichomonas vaginalis y el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino (se incrementa en 3 veces). Por otra parte, la Gardnerella vaginalis es detectada en el (26%) de las pacientes con tumores malignos del cérvix, lo que sugiere que puede estar fuertemente asociada con el cáncer de cuello uterino. 34,35
Con respecto a la paridad en este estudio, se encontró que la mayoría tenían entre 1 y 3 hijos (46%), situación planteada en estudios recientes, donde se plantea que mujeres con 2 o más hijos tienen un riesgo 80% mayor (respecto de la nulípara) de desarrollar cáncer cervical; y luego del 4º hijo dicho riesgo se triplica, a pesar de no existir ninguna explicación definitiva para este fenómeno. Rubiceno Vinueza J, Trujillo D, Gutiérrez Mejías. 53
El exceso de manipulaciones ginecológicas del cuello uterino durante los abortos, partos, y procederes diagnósticos proporcionan alteraciones cervicales que predisponen a un daño mayor de la zona. Estudios efectuados en cuatro continentes sugieren que las mujeres con tres o cuatro embarazos de término tenían un riesgo 2. 6 veces más altos de aparición de cáncer cérvico uterino que aquellas que nunca habían tenido embarazos.
El número de embarazos llegados a término, favorece la aparición del cáncer, debido a que la mujer durante el embarazo tiene cierto grado de inmunodepresión; por tanto mientras más veces una mujer haya estado inmunodeprimida durante periodos de 9 meses, más probabilidades tendrá de desarrollar cáncer cervical. Ruiz Montañés, J. 55
La reducción del riesgo asociado con la cesárea, sugiere que el traumatismo sufrido durante el parto ejerce algún efecto sobre el riesgo. En modelos animales se ha observado que las heridas pueden estimular la carcinogénesis y favorecer el acceso de agentes infecciosos, como el Papilomavirus, a las capas basales de los epitelios, porque la cicatrización aumenta el flujo sanguíneo local. 54,55
En cuanto al papel del hábito de fumar en este estudio, coincidimos con Brinton56 que en 1986 encontraron resultados que sugieren una relación causal entre el consumo de cigarrillos y el cáncer cervical y señala que los mecanismos de este efecto pudieran estar relacionados con el efecto directo de los carcinógenos de los cigarrillos en el epitelio cervical.
Algunos autores plantean la hipótesis de que los carcinógenos procedentes del consumo del tabaco (nicotina y cotinina), al ser trasportados por el sistema circulatorio y llegar al epitelio cervical, puedan iniciar o actuar como cocarcinógenos en las células ya afectadas por agentes transformantes posiblemente por transmisión venérea como el virus del papiloma humano (HPV) y el herpes virus tipo II. 57 Holly y otros. En 1986 identificaron en el moco cervical de las fumadoras una sustancia mutágena que se encuentra en el humo de los cigarrillos. Factor de riesgo que conocemos aumenta 10. 3 veces mientras mayor es el tiempo de fumar, principalmente después de los 20 años. 58
Con respecto al tipo de lesión precursora encontrada, la mayoría eran lesiones de alto grado (82%).
La neoplasia intraepitelial cervical es una lesión que se considera la antesala del cáncer cérvico uterino, es una afección ginecológica que aparece con relativa frecuencia; en la literatura revisada. Se considera que esta enfermedad es única desde sus comienzos y aunque un número de ellas puede regresar sin necesidad de tratamiento, en otros casos puede ir progresando gradualmente hasta convertirse en un carcinoma invasor. La mayor parte de los carcinomas cervicales son el estadío final de un conjunto de alteraciones epiteliales progresivamente más atípicas. 59 Se reporta su aparición en el 5. 5% de mujeres entre 20 y 29 años de edad y en el 2. 6% de mujeres de 50 a 59 años. Lacruz Pelea C. 61
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) en el aparato genital, sobre todo algunos subtipos llamados oncogénicos, juegan un papel relevante en la aparición de las lesiones intraepiteliales y su posible evolución al cáncer invasor en esas localizaciones. 62
Las neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC o CIN) se clasifican en tres grados: I, II y III y tienen en general un largo periodo de evolución para las que se van a transformar en cáncer. El período puede ser tan largo como de 10 a 20 años.
Es importante conocer que alrededor del 60 al 70 por ciento de grado I pueden desaparecer espontáneamente, sin tratamiento, de ahí la necesidad de orientar a estas féminas para que no se expongan a los factores de riesgo ya mencionados.
Se ha planteado que la edad de aparición de estas lesiones es aproximadamente hacia la tercera década de la vida, sin embargo en los últimos años se detecta en mujeres cada vez más jóvenes, lo cual pudiera explicarse por la elevada incidencia de infección genital por virus del papiloma humano (HPV); la presencia de múltiples cofactores interactuando desde temprana edad, y la vulnerabilidad del epitelio cervical en la adolescencia.
La neoplasia intraepitelial cervical y su vinculación con la infección por el virus del papiloma humano precede a la aparición del cáncer del cérvix, por lo que resulta muy importante detectarla y tratarla para evitar su evolución hacia las etapas invasoras. 62, 65, 66,67
El diagnóstico del cáncer cervical en su etapa más precoz (carcinoma in situ), constituye una perspectiva altamente favorable para un tratamiento adecuado, donde puede esperarse una curación del 100%; casi iguales resultados pueden esperarse en la etapa IA.
Según bibliografía médica, el pronóstico es menos esperanzador cuando el diagnóstico se hace en etapas más avanzadas pero con los modernos métodos de tratamiento pueden esperarse los resultados favorables. 68,70
Conclusiones
El cáncer cérvico uterino en las pacientes estudiadas predominó en el grupo de edades de 33-39 años, de procedencia urbana, nivel de escolaridad preuniversitario, ocupación trabajadora y estado civil casada.
La edad de inicio de las relaciones sexuales entre 15 y 19 años, tener de 2 a 3 compañeros sexuales, la paridad entre 1 y 3 hijos y la prevalencia del virus del papiloma humano fueron los factores de riego que más se asociaron a las lesiones precursoras del cáncer cérvico uterino.
El comportamiento de los contraceptivos hormonales tuvo significancia estadística para el estudio.
El hábito de fumar tuvo relación causal como factor de riesgo con el hecho de padecer cáncer cervical.
Prevalecieron las neoplasias intracervicales de grado II y III.
Las etapas clínicas del cáncer cérvico uterino que mayor incidencia tuvieron, fueron el carcinoma in situ y el estadío IA.
RECOMENDACIONES
Dar a conocer resultados de este estudio a las mujeres que asisten a consulta de patología de cuello.
Promover la educación sanitaria con la información necesaria para prevenir el inicio precoz de las relaciones sexuales.
Mantener la vigilancia epidemiológica de los factores predisponentes en la aparición del cáncer de cérvix en la población de riesgo mediante planes de educación para la salud y estrategias interventivas en el municipio en el contexto del programa nacional.
Considerar la edad de inicio de las relaciones sexuales como un indicador de cuándo establecer el inicio del tamizaje. Si se realiza un enfoque personalizado, en casos donde existen varios factores de riesgo, podría solicitarse un examen citológico de Papanicolau (PAP) en relación a esta fecha, aumentando la protección en relación al riesgo individual.
Anexo # 1
Tasas de incidencia por países de las Américas de cáncer cérvico uterino. Ajustadas por edad por 100 000 mujeres. Año 2007.
Fuente: Lewis, Merle J. Análisis de la situación del cáncer cervicouterino en América Latina y el Caribe. Washington, DC: Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), 2004.
Anexo #2
Modelo de consentimiento informado
Yo: paciente perteneciente al área de salud del Policlínico Universitario “Hermanos Martínez Tamayo” de Baracoa-Guantánamo, estoy dispuesta a participar en la investigación relacionada con la evaluación de algunos factores clínicos epidemiológicos del cáncer cérvico uterino, luego de habérseme explicado los objetivos de la investigación y solicitado mi cooperación.
Firma
ANEXO # 3.
Tarjeta de Vaciamiento
Datos Generales
I. Nombre del paciente:
II. Edad:
Años.
III. Edad de inicio de las relaciones sexuales.
Años.
Desconocido._________.
III. Numero de compañeros sexuales.
1
2-3
>4
IV. Estado Ocupacional
Estudiante
Ama de casa
Trabajadora
V. Estado civil.
Soltera
Separada
Viuda
Casada
Conviviente
VI. Antecedentes Familiares
Si
No
VII. Escolaridad
Primaria
Secundaria
Preuniversitario
Universidad
VIII. Paridad
Nulíparas
De 1-3 hijos
Más de 3 hijos
IX. Uso de métodos anticonceptivos
Método de barrera (preservativo).
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Contraceptivos hormonales
X. Enfermedades de transmisión sexual.
Infección por virus de Papiloma Humano (HPV)
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Chlamidia trachomatis
Virus herpes simple tipo II
XI. Número de partos.
Ninguno
1-2
3-4
5-6
+ 7
XII: Tabaquismo
Intensidad (Numero de cigarrillos fumados diariamente).
1-9
10-19
20 y más
Duración: Duración del hábito de fumar en años.
Nunca
1-9
10-19
20 ó más.
XIII. Enfermedades de transmisión sexual.
Infección por virus de Papiloma Humano (HPV)
Trichomonas vaginalis
Gardnerella vaginalis
Chlamidia trachomatis
Virus herpes simple tipoII
XIV. Lesiones Intraepiteliales.
NIC I
NIC II.
NIC III.
XV. Etapas clínicas.
Estadio 0 Carcinoma in situ.
IA
IA1
IA2
IB
IB1.
IB2
IIA
IIb
IIIA
IIIB
IVA
IVB-
ANEXO #4
Modelo de encuesta.
Responda las siguientes preguntas y marque con una X en caso que sea necesario.
Datos Generales:
Edad:
Categoría Ocupacional:
Trabajadoras: Estudiantes: Desocupadas:
Tabaquismo:
Fumadoras: No fumadoras:
Historia Reproductiva:
Número de hijos Si: No:
Comportamiento sexual:
Edad de la primera relación sexual:
De 15 a 20 años: De 20 a 25 años:
Uso de anticonceptivos.
Si: No:
¿Cuáles?
Método de barrera (preservativo).
Dispositivos intrauterinos (DIU)
Contraceptivos hormonales:
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