Caracterización clínico-epidemiológica del parasitismo intestinal en menores de 18 años de la comunidad “12 de octubre”. Petare. Caracas. 2007.

Msc. Dr. Rafael Hipólito Domínguez de la Torre. Especialista de I grado en Medicina Legal. Profesor Auxiliar. Máster en Atención Integral al Niño.

Dra. Isabel Domínguez Olivella. Especialista de I Grado en Neonatología. Máster en Atención Integral al Niño. Instructora.

Msc Dr. Carlos Enrique Hernández Borroto. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Educación Médica y Urgencias Médicas. Instructor.

Msc Dr. Héctor Gutiérrez Medina. Especialista de II Grado en Medicina General Integral. Máster en Enfermedades Infecciosas. Instructor.

Resumen

El parasitismo intestinal es un problema de salud que afecta las comunidades de todas las edades en casi todos los países del mundo. Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal con el objetivo de caracterizar el parasitismo intestinal en un universo constituido por 77 pacientes menores de 18 años de edad con este diagnóstico, pertenecientes a la comunidad “12 de Octubre”, Petare, Municipio Sucre, Distrito Metropolitano de Caracas, en el período de Enero a Diciembre del año 2007. Se analizaron las historias clínicas familiares y el libro de recepción de muestras del laboratorio. Los principales resultados fueron: que el grupo de edades de mayor prevalencia en estos menores parasitados, fueron las de 10-14 y 5-9 y de forma general el sexo masculino resulto el más afectado.

Los parásitos que se presentaron con mayores frecuencias de forma descendente, los Blastocystis Hominis y la Giardia Lamblia, presentándose con mayor frecuencia en Heces Fecales de Consistencia Pastosa. El Poliparasitismo estuvo presente en una cuarta parte del total de los pacientes parasitados. Las tres cuartas partes de estos enfermos parasitados no consumen el agua tratada, al igual en la misma proporción conviven con presencia de vectores, y siendo las condiciones estructurales e higiénico-epidemiológicas de la vivienda de Regulares, siguiéndoles las de Malas. El dolor abdominal seguido de las diarreas y la anorexia, fueron los síntomas y signos de mayor presentación en estos pacientes. El Mebendazol fue el medicamento antiparasitario de mayor uso, seguido del Secnidazol.

Palabras o frases clave: condiciones higiénico-epidemiológicas; menores de 18 años; parasitismo intestinal; poliparasitismo; vectores.

Introducción

Las parasitosis intestinales desde tiempos remotos han sido causantes de numerosos problemas para las diferentes culturas y asentamientos humanos a lo largo de la historia de la humanidad. Numerosos fueron los médicos, teólogos, filósofos que abordaron el tema en sus obras y compendios. El papel mórbido de los helmintos está presente en las obras genuinas atribuidas a Arnáu de Villanueva (médico, profesor universitario y reformador religioso 1238-1240) el cual aportó grandemente a la parasitología médica. El legendario Avicena (Ibn Sina) en su libro “Liber Canonis Medicine”, obra traducida por el mismo Arnáu, menciona amplias descripciones sobre parasitismo intestinal y sus síntomas (1,2).

Cuando el hombre no había alcanzado el desarrollo técnico suficiente para poder observar y estudiar los microorganismos y considerarlos como causa de enfermedades infecciosas, relacionó estas con un origen místico o religioso, sin embargo no faltaron quienes no aceptaron estas ideas y emitieron pareceres que llevaron al inicio del pensamiento científico en la medicina y al concepto de la infección. Con la invención del microscópico (Siglo XVI) dado por la necesidad del hombre de conocer las enfermedades que lo aquejaban, se dio el mayor impulso en el descubrimiento de los microorganismos y la demostración de su papel como causante de enfermedades infecciosas en el siglo XIX. En el siglo XX con el impetuoso desarrollo científico técnico alcanzado y el amplio estudio en la rama de la parasicología se logran resultados alentadores proporcionándole gran bienestar al hombre (2-4).

La parasitología médica, es la ciencia que estudia los seres vivos (agentes Biológicos) que habitan en otro organismo viviente (hospedero) del cual obtienen su alimento, y lo enferman. La enfermedad infecciosa es el resultado de una relación no exitosa entre el parásito y el hospedero, si al tener en cuenta tal relación y su eventual desenlace, un miembro se beneficia a expensas del otro, se considera que estamos en presencia de un parasitismo. Los factores que afectan el desenlace final de la relación hospedero-parásito determinan la salud o enfermedad. (5)

El término parásito ha sido utilizado histórica y convencionalmente para hacer referencia sólo a los organismos infecciosos que pertenecen al reino animal, es decir; protozoos, helmintos y artrópodos. Las enfermedades parasitarias son responsables de una morbilidad considerable en el mundo entero; se presentan frecuentemente con síntomas no específicos y altas tasas de prevalencia (6)

El parásito es siempre una especie más pequeña y más débil que el hospedero. Un parásito bien adaptado no destruye inmediatamente a su hospedero, pues cuando esto ocurre, deja de obtener beneficio del mismo.

Así las enteroparasitosis pueden transcurrir durante largo tiempo asintomático sin diagnosticar. Pero también pueden llegar a provocar cuadros digestivos, inclusive con severa repercusión sobre el crecimiento y desarrollo en los niños (6)

La compleja situación que presenta el parasitismo intestinal y su estrecha relación inversa con las condiciones socio–económicas de la población, plantea una difícil solución al problema, por cuanto está demostrado que la quimioterapia por sí sola no puede resolverla. La prevalencia de parasitismo intestinal, no es la misma en todas las regiones y sufre variaciones condicionadas por diversos factores, higiénicos – epidemiológicos, biológicos, culturales, sociales y geográficos. Las cuales influyen en su transmisión y determinan de manera significativa su aparición en el hombre (6)

Por todo ello las enfermedades parasitarias son consideradas como uno de los problemas más importantes de la salud pública y el control de las mismas es un objetivo priorizado de la Organización Mundial de la Salud.

En términos generales se considera que existen hoy en día en la población mundial, 1100 millones de personas infectadas por cestodos, 240 millones por nematodos y 3200 millones por trematodos. De igual manera se acepta que del 20-50% de la población mundial se encuentran afectada por giardia y ameba, incluidos los países desarrollados, por tal razón se debe comprender con exactitud la magnitud del problema. Se debe destacar que resulta frecuente el poliparasitismo en muchas personas (7)

La prevalencia de infecciones por helmintos, es mucho más elevada en sectores pobres de la población, en algunos estudios realizados por ejemplo en Malasia alcanza hasta el 91%, en Laos 82%, en Kenya en 2001 se reportó un 95%, en Brasil y Paraná, en la población indígena un 93% (8,9)

La Giardia lamblia y Entamoeba histolytica son los protozoarios de mayor prevalencia. En un reporte del servicio de vigilancia epidemiológica de los Estados Unidos en el año 2000 solamente en el estado de New York se reportaron 3 673 (20,3 casos por 100 mil habitantes) infectados por Giardia lamblia y 2,5 millones de casos (14,5%) afectados anualmente en los Estados Unidos (10).

A pesar de este comportamiento, en los últimos años se viene ganando conciencia sobre la importancia de estas infecciones, por lo que ha constituido un desafío la búsqueda de soluciones permisibles y sostenibles para enfrentar este problema. (6,8)

Es cierto que los llamados países del tercer mundo, tienen una situación crítica en lo que a este fenómeno se refiere, puesto que es bien conocido que existen en estos lugares del planeta numerosas características que influyen favorablemente en la proliferación de los mismos en la población.

Así se pueden enumerar la falta de medidas sanitarias, el nivel de pobreza, el abandono, las malas condiciones higiénicas de la vivienda y su hacinamiento, la convivencia con animales domésticos, el consumo de agua con pésimas condiciones de higiene y la contaminación del medio ambiente en general, lo que hace que esta problemática sea altamente prevalente en estos lugares del mundo (9).

Así se han publicado numerosos estudios que abordan esta problemática en numerosos países: Etiopía (11), Corea del Sur (12), Irán (13), China (14), Laos (15), Sudán (16), Zimbabwe (17), Argentina (18,19), Arabia Saudita (20), Turquía (21), Rusia (22,23), India (24), Yemen (25), Reino Unido de la Gran Bretaña (26), Egipto (27), Guinea Bissau (28), entre otros.

A pesar de verse las parasitosis intestinales estrechamente vinculadas con la pobreza ya en los países desarrollados están siendo reconocidas con una frecuencia cada vez mayor, debido, entre otros aspectos, a las comunicaciones aéreas y marítimas que a pesar de los avances tecnológicos, facilitan la contaminación a estos países en los cuales existen desarrollo y medidas higiénico-sanitarias adecuadas, por otro lado, se señala la diseminación del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que como es conocido, daña los mecanismos defensivos del hospedero y no tiene predilección por países pobres o ricos. Aunque influyen diversos factores, se señala que las parasitosis intestinales pueden ocurrir en todas las personas y en cualquier lugar, sin importar raza, estado económico, o situación geográfica; pero la frecuencia y el tipo de parásito pueden variar de una región a otra (9)

Por ejemplo estudios realizados en Perú revelan que la parasitosis intestinal tiene alta prevalencia. En la selva peruana los helmintos y protozoarios son muy frecuentes, están ampliamente distribuidos y constituyen un problema de salud pública ya que dentro de las 10 primeras causas de muerte se encuentran las enfermedades infecciosas intestinales con un 7,7%. Se menciona que uno de cada tres peruanos porta uno o más parásitos en el intestino. La prevalencia e intensidad de la infección están asociadas a mayor riesgo de morbilidad (30,31)

Otros trabajos realizados en Cartagena de Indias cita al Parasitismo Intestinal entre las 10 primeras causas de consulta entre los 5 y 14 años con un 14,5% entre el 2001 y el 2002 (32).

En México, hasta la semana epidemiológica número 51, de 1997, se registraron 2 433 378 casos acumulados por helmintos y protozoarios en todas las edades (33). En El Salvador se consideró a las parasitosis intestinales como la segunda causa general de consulta en San Miguelito durante el primer semestre del 2003 (34).

En Chile, se determinó que la morbilidad por parasitismo intestinal está acorde a la de los países subdesarrollados (35). En Guatemala ocupa uno de los primeros lugares como causa de morbilidad a nivel nacional. En 1999 se registraron 154911 casos con una tasa de 15,1 por 1000 habitantes y 442 defunciones atribuidas a esta causa. Según los datos recogidos en las Memorias de Labores del territorio nacional, en el 2004 la enfermedad de forma general, ocupó el 5to lugar en el cuadro de morbilidad nacional (36).

En Cuba, aunque con mejores indicadores de salud y sin ser este un problema de salud a nivel nacional, constituye una causa frecuente de consulta médica sobre todo en áreas rurales Poblaciones como las de Manicaragua, municipio con abundantes asentamientos montañosos, entre ellos Jibacoa, ofrecen condiciones que justifican no solo su alta prevalencia, sino también que constituya el principal problema de salud en algunas de sus comunidades y que afecte fundamentalmente a la población infantil (37).

Aunque existe un Programa Nacional de Control del Parasitismo Intestinal vigente desde 1988, existen características propias de las comunidades montañosas que exigen la aplicación de estrategias más específicas y ajustadas al comportamiento y necesidades de estas zonas (38).

Para influir sobre este problema, solo la promoción y la prevención pueden constituir verdaderas soluciones, pues aunque se ha detectado inmunidad adquirida y se han encontrado algunas fracciones antigénicas en las proteínas superficiales de algunos enteroparásitos, el desarrollo de candidatos vacúnales no parece ser factible en el futuro cercano (39).

Venezuela tampoco escapa a esta tendencia, según los últimos reportes de la Organización Panamericana de la Salud en el año 2005, se estimó que el índice parasitario era de 43,1 por cada 1000 habitantes. En otros estudios realizados se han registrado prevalencias que alcanzan hasta un 25%. Estas cifras han sido un poco más ilustrativas desde el año 2003, con el perfeccionamiento del Sistema Nacional de Salud Venezolano, que brinda mejor accesibilidad a los servicios de salud a casi la totalidad de la población anteriormente excluida, con módulos de salud diseñados como parte de la misión Barrio Adentro que ha llegado al corazón de los barrios para interactuar con los principales problemas de salud de la población y tratar de revertirlos (40).

Estos módulos de salud, llamados Consultorios populares, son el punto permanente de contacto de la comunidad, cuentan al menos con un médico Especialista en Medicina General Integral, un agente promotor o promotora de salud y una organización social de apoyo como los comités de salud; funcionan con cuatro características fundamentales: Territorialización (garantiza acceso y cobertura a un grupo numeroso de familias), Integralidad (funcionan según el Modelo de Atención Integral, con acciones educativas, preventivas, curativas y rehabilitadoras), Participación (funcionan con la participación constante de la comunidad) e Intersectorialidad (se articulan con el resto de las políticas sociales del Estado).

De esta forma varios consultorios populares se organizan en Áreas Integrales de Salud que cuentan a su vez con un Centro Médico de Diagnóstico Integral, una Sala de Rehabilitación Integral, una óptica y varios puntos de estomatología, en esencia esta es la conformación estructural de un Área Integral de Salud, aunque de acuerdo a determinadas peculiaridades podrán contar con otros servicios (40).

Estas modificaciones al Sistema de Salud Venezolano, permiten elevar el diagnóstico en las comunidades, sobre todo de enfermedades transmisibles como las parasitosis intestinales. A pesar de las profundas trasformaciones socioeconómicas y culturales logradas en y con las estrategias tomadas para solucionar esta problemática, aún persisten condiciones ecológicas que mantienen una prevalencia de un 15 a 25% de parasitismo intestinal en este país según informes del MSDS (Ministerio de Salud y Desarrollo Social) en el año 2004 (40).

La población infantil ha sido tradicionalmente la más susceptible de este fenómeno. Según los cálculos de la Organización Mundial de la Salud se valora que aporta el mayor número de infectados entre los más de mil millones de personas que cada año se infectan por helmintos; sin embargo, a pesar de que han aumentado los recursos terapéuticos eficaces y que muchos países han establecido programas de control para las parasitosis intestinales, las tasas de prevalencia en la población infantil en todo el orbe, no han cambiado mucho en las últimas décadas (6,41). Generalmente la incidencia, intensidad y prevalencia de los enteroparásitos es mayor en los niños que en los adultos, debido a más oportunidades de contacto con dichos parásitos, menor el nivel inmunológico y por tanto la tolerancia a éstos. En la medida que se va desarrollando el sistema inmunológico esto cambia, y el cuerpo tiende a acostumbrarse más al invasor; por ello es que la afección puede desencadenar síntomas más evidentes y serios en el transcurso de los primeros 5 años de vida (42).

Para parásitos como A. lumbricoides y T. trichiura, la carga parasitaria o intensidad de la infección alcanzan su máximo entre los 5 y 15 años de edad, por lo que los escolares tienden a sufrir las infecciones más severas, siendo estas edades donde se reportan los mayores índices y donde más consecuencias desfavorables se producen. Se ha observado que aquellos niños poliparasitados tienen un ritmo de crecimiento inferior y su estado nutricional es deficitario. Este grupo de enfermedades afecta principalmente el desarrollo físico y mental de este sector poblacional, que son sin dudas, los más vulnerables.

De manera general, el daño que produce el parasitismo intestinal, es más bien sordo y se manifiesta mediante síntomas y signos inespecíficos que en ocasiones disminuyen la capacidad potencial, intelectual y laboral; condicionando a la vez el terreno para que se añadan otras enfermedades que puedan provocar daños mayores y la muerte (43).

En la reunión de la 54 Asamblea de la Organización Mundial de la Salud (OMS) celebrada en el año 2001, se urgió a los estados miembros para garantizar a través de todos los niveles de atención de salud, y en específico como parte integral de los sistemas de atención primaria de salud, el acceso a los fármacos esenciales contra las geohelmintiasis, tanto para el tratamiento de casos clínicos como para el de los grupos de alto riesgo como los escolares; y emprender esfuerzos comunitarios sostenibles para mejorar las condiciones sanitarias, el suministro de agua apta para el consumo humano, y la educación para la salud. En esta misma asamblea se reconoció la significación para la salud pública de estas parasitosis, pues el retardo del crecimiento, la reducción de la actividad física y la afectación del desarrollo educacional son algunas de las manifestaciones serias de estas infecciones (23).

Después de 4 años brindando atención médica integral en la Comunidad “12 de Octubre” de la Parroquia Petare, Caracas, no se cuenta con una caracterización científicamente validada del comportamiento del parasitismo intestinal en las edades pediátricas.

Se propuso investigar este tema teniendo en cuenta como principales elementos su pertinencia al no ser ampliamente investigado en el país, la ciudad, y no existir estudios previos conocidos en la parroquia mencionada en las edades pediátricas. Igualmente, teniendo en cuenta la importancia de este problema de salud (por su frecuencia, gravedad, interés social, económico, etc.). Se han tenido en cuenta los beneficios que pueden derivarse del estudio en cuanto a sus aplicaciones prácticas y a su valor teórico.

Se considera que el problema científico y el diseño del estudio se ajustan a los principios éticos de la investigación y que los resultados obtenidos compensan los recursos utilizados.

El otro elemento que se ha tenido en cuenta para valorar la justificación de este trabajo es su viabilidad. Las variables fueron factibles de medir, el tiempo para la obtención de los resultados fue el apropiado, hubo disponibilidad de sujetos (tanto en número como en el tiempo necesario para su inclusión). Fue posible la colaboración con otros profesionales, servicios o centros de salud, así como disponer de sus instalaciones y equipamiento.

No fue necesario el uso de grandes recursos financieros. La experiencia del equipo investigador y el interés de los mismos fueron decisivos para la culminación de la investigación. Se tuvieron en cuenta en todo momento las consideraciones éticas.

Marco teórico

Durante el siglo XVIII y la primera parte del siglo XIX, el interés de los investigadores se centró en la descripción de especies parasitarias y su clasificación zoológica. En 1875, Losch, encontró Amebas en las heces de enfermos del intestino, protozoos que describió y señaló, como una especie nueva sin atreverse a identificarlas como agente específico de la enfermedad. Años más tarde, Kartulis y Koch, en Egipto le atribuyeron la causa de la disentería y del absceso hepático Amebiano. La Parasitología, al igual que otras disciplinas biológicas, surgió en el siglo pasado como resultado del proceso de las ciencias básicas, la aplicación del método científico y el auge de la doctrina microbiana, que indujo al estudio etiológico de muchas enfermedades de causa desconocidas o atribuidas a los agentes más extraños (44).

Se considera parásito todo ser vivo, animal o vegetal, que pasa una parte o toda su existencia en el interior de otro ser viva, a expensas del cual se nutre, y provoca daños aparentes o inaparentes (43).

Se llama parasitismo a la relación que se establece entre dos especies, ya sean vegetales o animales. En esta relación, se distinguen dos factores biológicos: el parásito y el huésped (45, 46).

El parásito vive a expensas de la otra especie, a la que se le denomina huésped, compite por el consumo de las sustancias alimentarías que ingiere este, o, como el caso del anquilostoma, éste se nutre de la sangre del mismo, adhiriéndose a las paredes del intestino (18,47)

Las parasitosis intestinales son un conjunto de enfermedades infecciosas transmisibles producidas por protozoos y helmintos, las cuales no han dejado de constituir un problema de salud y una amenaza permanente al bienestar de la población (19)

Las enfermedades parasitarias son responsables de una morbilidad considerable en el mundo entero; se presentan frecuentemente con síntomas no específicos y altas tasas de prevalencia. Las ascariasis, tricocefalosis, giardiosis y amebiasis se encuentran entre las diez infecciones más comunes observadas en el mundo. Actualmente los autores prefieren sustituir la terminología de parasitismo intestinal por el de enfermedades causadas por protozoarios y helmintos. En general tienen baja mortalidad, pero igualmente ocasionan importantes problemas sanitarios y sociales debido a su sintomatología y complicaciones (23)

Las infecciones parasitarias constituyen indicadores sensibles de los factores ecológicos, y en particular, de aquellos derivados del ambiente natural ó de las modificaciones producidas por el hombre. Las ciencias básicas y la tecnología progresan rápidamente, influyendo en el avance de los conocimientos científicos y biológicos y su aplicación en la medicina humana y animal, en la agronomía, en la ingeniería y en otras ramas de las ciencias y la tecnología. Estos mismos adelantos repercuten en el progreso de las comunicaciones, facilitando el intercambio entre los pueblos, acortando las distancias, favoreciendo el comercio y la difusión de infecciones. Paralelamente influyen en la vida humana, diversos fenómenos que se han venido acentuando durante el presente siglo; entre otros el crecimiento demográfico acelerado, el proceso de urbanización, o sea la migración de los campesinos hacia las grandes ciudades; la repercusión de otros factores como: represas, carreteras, basurales, deforestación, contaminación de aguas, suelos y atmósfera, etcétera (48,49).

A pesar de los progresos mencionados, extensos sectores de la población viven todavía al margen de ellos, y muchas veces en condiciones precarias y carentes de una infraestructura sanitaria, básica y adecuada. También se comprobó que en las grandes metrópolis del continente (Buenos Aires, San Pablo, Ciudad de México, Lima, etc.) hay un deterioro gradual de las condiciones de vida en extensos sectores, junto con el establecimiento (como consecuencia del rápido aumento demográfico y de la creciente urbanización) de poblaciones marginales, “Barriadas”, ”Favelas”, “Villas Miserias”, todas ellas caracterizadas por: Viviendas insalubres, desprovistas de agua potable, de red de alcantarillado y otros sistemas básicos de higiene urbana. El problema se ve agravado por la ignorancia de la mayoría de los individuos respecto a la higiene individual y familiar, por sus hábitos y actitudes perniciosas para la salud, tanto de su grupo familiar como de la comunidad. Estas circunstancias favorecen las condiciones ecológicas aptas para la prevalencia de infecciones producidas por agentes biológicos y de modo particular, por los parásitos (23,43, 50).

Estas infecciones presentan algunas características generales comunes que se pueden resumir (43):

a) Afectan a individuos de todas las edades

Especialmente a los infantes, a los niños y a los adultos jóvenes de ambos sexos en las etapas de mayor productividad en sus vidas. El desarrollo físico y mental de los niños se perturba, lo cual los marcará para toda su vida.

b) Tiene las características de infecciones familiares.

El caso clínico que consulta al médico, muchas veces representa el indicador de la infección en otros miembros del grupo familiar.

c) Producen escasa sintomatología.

O es atípica y atenuada. En general, las infecciones sintomáticas predominan más que los casos clínicos típicos. Consecuentemente solo se hospitalizan los pacientes de mayor gravedad. La mayoría de las infecciones son atendidas en consultorios externos ó centros de salud, por lo tanto la casuística no representa la verdadera situación epidemiológica de la comunidad.

La mal nutrición proteico-energética, deprime las respuestas inmunocelulares de los huéspedes e influye en la evolución clínica.

d) Prevalecen en áreas suburbanas ó periféricas.

Desprovistas de agua potable y red cloacal. Se trata de poblaciones por lo común, carente de atención médica, sin infraestructura adecuada, y con escasa instrucción básica y sanitaria, lo que induce a practicar acciones ó hábitos perniciosos para la salud y la de sus semejantes. A menudo se comprueba infecciones por varias especies de parásitos ó asociadas a microbios y virus, con la consiguiente influencia en la acción patógena. (32)

e) Primer nivel de atención insuficiente

Con poco énfasis en prevención y promoción de la salud a métodos diagnósticos bajos en sensibilidad y poco factibles para su realización, llevan al tratamiento farmacológico indiscriminado, lo que determina que no se registre la correspondiente información estadística de Morbilidad y Mortalidad.

f) La frecuencia de las reinfecciones.

Dependen de factores ambientales, socioeconómicos, genéticos, inmunitarios y nutricionales del huésped. De esta manera, las infecciones parasitarias constituyen un problema de salud Pública de primera magnitud, y para su control requieren, más allá de las medidas profilácticas, de hechos ó actitudes institucionales-gubernamentales si realmente se desea combatirlas.

En general, las autoridades sanitarias, presionadas por los problemas aparentemente de mayor gravedad ó urgencia, tienden a despreocuparse de las infecciones parasitarias, y no conceden suficientes recursos para su diagnóstico y control.

En síntesis, Pobreza, Vivienda insalubre, Hacinamiento, ignorancia, Carencia de atención médica, Mal nutrición, y Hábitos perjudiciales, constituyen los factores antropológicos, sociales y humanos esenciales para las endemias parasitarias, las que a su vez, repercuten en el deterioro de la calidad de vida de las poblaciones. (43,51).

La parasitología es la parte de la biología que estudia los fenómenos de dependencia entre los seres vivos. En un sentido amplio, el parasitismo involucra a todos los organismos que pueden vivir sobre los seres humanos. Cualquier organismo, desde un virus (parasitario por definición), hasta la planta o animal más complejo pueden ser parásitos. Pero el campo de la Parasitología Médica está circunscrito al estudio de protozoarios, helmintos y artrópodos que afectan al hombre. Las ramas de la parasitología son: la Protozoología, la Helmintología que incluye a Nematelmintos y Platelmintos y por último la Artropodología con sus clases insectos, arácnidos y crustáceos. Los parásitos son todos aquellos seres vivos que viven la totalidad o parte de su existencia en el interior de otro organismo (hospedero), generalmente más complejo y potente que él, a expensas del cual se nutre y produce o no lesiones aparentes o inaparentes (52).

Los parásitos intestinales que afectan al hombre pueden dividirse en dos grandes grupos principales: Los helmintos, vermes o gusanos y los protozoos. Los Helmintos a su vez se pueden dividir en tres grandes grupos que siguen en su clasificación patrones morfológicos y taxonómicos que están muy bien establecidos. Es importante que el médico de asistencia conozca algunas de las características macroscópicas fundamentales para comprender a primera vista, si un paciente le trae a la consulta un helminto eliminado en las heces, a cual grupo de parásitos correspondería esa especie en cuestión (51,52)

Principales grupos de Helmintos Intestinales que afectan al hombre (3, 43,51-53):

I. Nematodos

Los nematodos son parásitos con un cuerpo cilíndrico, otras características principales de este grupo serían:

- Son dioicos (presentan ambos sexos).
- Generalmente no tiene hospederos intermediarios.
- Tiene un sistema digestivo completo.

Principales especies que afectan al hombre:

Geohelmintos:

�� Trichuris trichiura.
�� Áscaris lumbricoides.
�� Strongyloides stercoralis.
�� Ancylostomídeos.
�� Necátor americanus.
�� Ancylostoma duodenales.

Otros:

�� Enterobius vermicularis.

II. Cestodos

Los cestodos son parásitos con un cuerpo aplanado o en forma de cinta, divididos en segmentos a anillos, que se denominan proglótides, otras características principales de este grupo serían:

- No tiene cavidad corporal.
- Son hermafroditas.
- Presentan órganos de fijación: Ventosas o ganchos.
- Cuerpo: Cabeza y estróbilo.
- Se alimentan por endósmosis.

Principales especies que afectan al hombre:

Cestodos grandes

- Taenia saginata (4-10 metros de longitud)
- Taenia solium (hasta 5 metros de longitud)
- Diphyllobothrium latum. (Hasta 20 metros de longitud)

Cestodos pequeños

- Hymenolepis nana (25-40 mm. de longitud)
- Hymenolepis diminuta (20-60 centímetros de longitud)
- Dipylidium caninum (10-50 centímetros de longitud)
- Raillietina spp. (20-120 centímetros de longitud)
- Inermicapsifer madagascarensis (Inermicapsifer cubensis) (25-45 centímetros de longitud)

III. Trematodos

Los trematodos son parásitos helmintos con un cuerpo aplanado en forma de hoja (foliácea), otras características principales de este grupo serían:

- Son hermafroditas excepto los del género Schistosoma.
- Tiene dos ventosas, por lo cual se les ha denominado dístomas.
- Sistema digestivo incompleto.

Aunque se han registrado más de 200 especies que afectan al hombre la mayoría de éstas han sido reportadas en la región asiática del planeta.

Principales especies intestinales que afectan al hombre:

- Fasciola hepática
- Fasciolopsis buski
- Heterophyes Heterophyes.

Los Protozoos son organismos eucariontes, unicelulares, y microscópicos.

Las lesiones que provocan dependen de la especie y de la cepa del parásito, del lugar en que se localizan en el intestino, así como del estado inmune del huésped. Generalmente tienen dos formas de vida, una móvil, o vegetativa que se conoce como trofozoíto y otra de resistencia que se conoce como quiste (3, 43,51-53):

Las estructuras de estos microorganismos consisten en una membrana que limita y protege al parásito, permitiendo el intercambio de sustancias con el medio, el citoplasma y el núcleo (3, 43,51-53):

Clasificación de los protozoarios Intestinales (3, 43,51-53):

- Flagelados: Giardia lamblia
- Ameboideos: Entamoeba histolítica,
- Blastocystis hominis
- Ciliados: Balantidium coli
- Coccidios: Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis, Isospora belli.

Las técnicas de diagnóstico coproparasitológico han sufrido pocas variaciones en los últimos 50 años, pero siguen siendo las de elección para el diagnóstico de las parasitosis intestinales, tanto por su bajo costo, como por su relativa sencillez; sin embargo, la identificación de las diferentes estructuras morfológicas, requiere de un buen entrenamiento por parte del laboratorista que ejecuta el diagnóstico.

En general no existe una técnica que sea completamente eficaz para el diagnóstico de todas las parasitosis intestinales y la técnica que se elija dependerá de cuál sea el objetivo a diagnosticar. Por otra parte en ocasiones es tan o más importante la destreza del que realiza el diagnóstico que el tipo de técnica seleccionada (3,43, 51-53).

Muchos de los parásitos intestinales más comunes coexisten con el huésped humano sin causar manifestaciones. Algunos son simples comensales. Pero en los estudios recientes se ha puesto de manifiesto la trascendencia clínica de las infestaciones en pacientes con malnutrición en países subdesarrollados o en inmunodeprimidos. La clínica de las parasitosis intestinales es diversa, oscilando desde la ausencia de síntomas hasta la sintomatología digestiva o sistémica grave. Los países o zonas con menor nivel socioeconómico son las que padecen fundamentalmente las infecciones por parásitos intestinales, son varios factores los que condicionan un aumento de la prevalencia de estas infecciones globalmente: la inmigración y la adopción de niños del tercer mundo, la presencia de inmunosupresión primaria o adquirida sobre todo SIDA o trasplantes, los cuidados a niños en guarderías o instituciones de deficientes mentales y de enfermos psiquiátricos crónicos, la falta de medidas sanitarias, el nivel de pobreza, el abandono en que se encuentran grandes masas de la población, las comunicaciones áreas y marítimas entre los países que a pesar de los avances tecnológicos facilitan la contaminación a países en los cuales existen desarrollo y medidas higiénico-sanitarias adecuadas, los que han visto aparecer el Parasitismo en forma creciente en su población (54,55)

El aumento de las parasitosis intestinales obliga a tener conocimiento de estas enfermedades y su tratamiento, diversos factores deben ser tenidos en cuenta al usar antiparasitarios, hay que tener en cuenta las resistencias de los mismos y conocer sus contraindicaciones. Desde un punto de vista práctico, en Estados Unidos han visto que la administración de Albendazol a todos los inmigrantes ahorra vidas y dinero, aunque también un screening de las heces salvaría vidas, pero el costo-beneficio es menor. Pero quizá este uso indiscriminado puede llevar a crear resistencias a este antiparásito. Esta práctica en ocasiones se realiza en zonas endémicas para geohelmintos (56,57).

La prevalencia e intensidad de la infección están asociadas a mayor riesgo de morbilidad y tienden a ser elevadas principalmente en la población en edad escolar. Las deficientes condiciones sanitarias (ambientales, de infraestructura y educación) predisponen a esta población a un mayor riesgo de infección por helmintos y protozoarios lo cual repercute en el estado nutricional. Una de las formas más comunes de adquirir la infección por helmintos es la geofagia, que ha sido asociada con un riesgo incrementado de reinfección con Áscaris lumbricoides y posiblemente con
Trichuris trichiura (3, 43,51-53).

La compleja situación que presenta el parasitismo intestinal y su relación inversa con las condiciones socioeconómicas de la población plantean una difícil solución al problema, por cuanto está demostrado que la quimioterapia por sí sola no puede resolverlo (3,43, 51-53, 56,57).

Los nuevos modelos de protección y promoción de salud así como la prevención de enfermedades que acercan a una integración de los problemas de salud llevan a considerar las determinantes biológicas, genéticas así como los factores socioeconómicos y le dan un lugar especial al medio ambiente en que viven las personas con su amplia variedad de comportamientos, expectativas y roles que las estructuras sociales asignan al hombre, la mujer y al niño, por lo que es necesario para el éxito de esta lucha que se brinde el saneamiento del medio y mejoras de las condiciones socioeconómicas de la población, de manera que sea factible hábitos y costumbres que favorecen la transmisión de esta entidad (58-64).

A pesar de las múltiples investigaciones realizadas, no resulta fácil calcular la magnitud del problema y la trascendencia del parasitismo intestinal a través de indicadores epidemiológicos tales como: tasas de morbimortalidad, debido a que la mayoría de ellos no causan la muerte como causa básica, ni tampoco resulta fácil reconocer su morbilidad (65).

De lo anteriormente expuesto se deriva la relevancia de todas las acciones destinadas a sanear el entorno, cobrando particular significación la desinfección del agua de consumo, se debe insistir en que la alta incidencia de enfermedades relacionadas con los abastecimientos de agua, la higiene y el saneamiento, son expresiones de los estilos y las condiciones de vida que existen en el hemisferio (62).

Bansal y colaboradores en su estudio sobre la relación del parasitismo con las condiciones socioeconómicas, plantearon que la elevada prevalencia de parasitosis intestinal encontrada por ellos no sólo obedeció a factores ecológicos, sino también a factores socio-sanitarios, condiciones económicas deficientes y bajo nivel educativo. Todo esto engloba lo que ha sido llamado por algunos autores la etiología social de las parasitosis intestinales (66): el aumento demográfico y de la creciente urbanización de poblaciones marginales, caracterizadas por: Viviendas insalubres, desprovistas de agua potable, de red de alcantarillado y otros sistemas básicos de higiene urbana y la ignorancia de la mayoría de los individuos respecto a la higiene individual y familiar, por sus hábitos y actitudes perniciosas para la salud, tanto de su grupo familiar como de la comunidad, han agravado este problema.

Considerando la naturaleza verdaderamente difícil de la profilaxis del parasitismo en comunidades en desarrollo y en la relación que existe entre los factores ecológicos y culturales con la sanidad cuando la atención primaria de salud se enraíza y dirige sus acciones hacia la prevención de enfermedades luchando contra los problemas de salud, se impone un análisis de la incidencia y prevalencia de las enfermedades parasitarias lo que incentivó el desarrollo del presente trabajo en la comunidad “12 de Octubre” de la Parroquia Petare en Caracas.

Objetivos

General

Caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de Parasitismo Intestinal en el Centro Médico de Diagnóstico Integral “12 de octubre” de la Parroquia Petare, Municipio Sucre. Distrito Metropolitano de Caracas. Enero a Diciembre de 2007.

Específicos:

Caracterizar socio demográficamente a los pacientes estudiados.
Precisar algunas características epidemiológicas en la población de estudio.
Describir clínicamente a los pacientes con parasitismo intestinal.

Diseño metodológico:

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal para caracterizar clínica y epidemiológicamente a los pacientes menores de 18 años con diagnóstico de Parasitismo Intestinal en el Centro Médico de Diagnóstico Integral (CMDI) “12 de octubre” de la Parroquia Petare, Municipio Sucre. Distrito Metropolitano de Caracas. Enero a Diciembre de 2007.

Universo de estudio

El universo estuvo constituido por los 77 menores dispensarizados por la misión médica cubana Barrio Adentro de la comunidad 12 de Octubre, con diagnóstico de parasitismo intestinal durante el periodo Enero a diciembre del año 2007.

El diagnóstico de los pacientes se realizó después que los mismos entregaron sus muestras de heces fecales al CMDI antes mencionado. Las mismas se procesaron en orden de prioridad tomando en cuenta en: Primer lugar, la característica diarreica y muco-pio-sanguinolenta de la muestra para evitar la muerte de los protozoarios o la multiplicación de levaduras.

En segundo lugar se procesaron las muestras de consistencia blanda y/o pastosa.

Por último heces de consistencia dura por lo que podían ser examinadas en un lapso de una a dos horas.

El procedimiento se inició con la observación de las características microscópicas de las muestras. Seguidamente se realizó el examen directo en fresco, entre lámina y porta con una solución salina al 0,85% y con Lugol. Posteriormente al microscopio con lente de 10X para buscar la presencia de huevos y larvas de Helmintos, y con lente de 40X para la búsqueda de quistes y trofozoitos de protozoarios y levaduras.

Métodos teóricos utilizados

Se utilizó el método de análisis histórico y lógico para analizar los antecedentes de esta problemática de salud y su evolución hasta la actualidad en varios países del mundo. Haciendo énfasis en aspectos diagnósticos, fisiopatológicos y terapéuticos.

Se realizó la revisión documental de artículos impresos y en formato digital sobre el tema de investigación. Asimismo se hizo una amplia búsqueda en Internet, utilizando como principal motor de búsqueda a “Google”, de artículos en español e inglés. Los Descriptores aplicados para las mismas fueron “infecciones intestinales parasitarias”; “parasitismo intestinal”; “parasitosis múltiple"; “nematodos, trematodos y cestodos intestinales”; “helmintos”; “protozoos intestinales” También se tuvo acceso a las bases de datos de publicaciones de la Biblioteca Médica Nacional de los Estados Unidos de América (MEDLINE) (disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov), utilizando los descriptores: “intestinal parasitic infections”; “multiple parasitoses”; “intestinal nematodos, trematodes and cestodes”; “helminth” y “intestinal protozoa”. Tanto en Google como en MEDLINE, fueron utilizados los operadores boléanos “and” “or” “not” para hacer más precisa y limitada la búsqueda. Asimismo en los límites se colocó las edades menores de 18 años y artículos de los últimos 5 años. Se utilizaron algunos con más de 5 años de publicados por su importancia histórica o por la validez actual de sus contenidos.

Durante todo el proceso investigativo, de análisis de los resultados obtenidos y en la elaboración del informe final se utilizaron además otros métodos teóricos como: análisis-síntesis, inducción-deducción, tránsito de lo abstracto a lo concreto, así como el enfoque de sistema.

Métodos empíricos utilizados:

Se utilizó la medición de las variables en estudio a través de la revisión de las Historias de Salud Familiar, Historias de Salud Individual y del Registro de Control de Pacientes del Laboratorio.

Para dar salida a los objetivos propuestos, las variables utilizadas fueron las siguientes:

Variables para caracterizar socio demográficamente a los pacientes estudiados

- Edad: se tuvo en cuenta los años cumplidos al momento del estudio, y se agrupó según lo norma el reporte estadístico que utiliza la Misión Médica Cubana en la siguiente escala:

- Menores de 1 año
- 1 a 4 años
- 5 a 9 años
- 10 a 14 años
- 15 a 18 años

- Sexo: se utilizó el sexo biológico que utiliza las escalas de:

- Femenino
- Masculino

- Tamaño de la familia: se clasificó la misma atendiendo el número de miembros que la integra, según la siguiente escala:

- Pequeña: de 1 a 3 miembros
- Mediana: de 4 a 6 miembros
- Grande: más de 6 miembros

Variables para precisar algunas características epidemiológicas en la población de estudio

- Tratamiento del agua de consumo: cuando para potabilizarla se emplea alguno de los siguientes métodos: cloración, filtración, ebullición y/o envasada industrialmente para consumo. Se operacionalizó en:

- Si: cuando realiza alguno de los procedimientos anteriores para tratar el agua de consumo.
- No: cuando no realiza ninguno los procedimientos anteriores para tratar el agua de consumo.

- Presencia de vectores en el hogar: cuando refieren la presencia de: moscas, mosquitos, cucarachas y roedores. Se operacionalizó en:

- Si: cuando se refiere la presencia de alguno de los vectores mencionados anteriormente, o varios de ellos.
- No: cuando no se refiere la presencia de ninguno de los vectores mencionados.

Condiciones estructurales e higiénica-epidemiología de la vivienda: se utilizó la clasificación cubana propuesta en la Carpeta Metodológica de la Atención Primaria de Salud (43) y la siguiente escala:

- Buena: cuando las viviendas son de estructura sólida, puntal de 2,5 metros y más, dormitorios separados, buen mantenimiento, suministro continuo de agua y drenaje de residuales líquidos.
- Regular: cuando las viviendas son de estructura sólida, puntal de 2,5 metros y más, dormitorios separados, requiere mantenimiento, suministro intermitente de agua y drenaje de residuales líquidos.
- Mala: viviendas inseguras (grietas o apuntalamientos), puntal bajo (menos de 2,4 metros), no existe separación entre los dormitorios, carecen de suministro de agua y de drenaje de residuales líquidos.

Variables para describir clínicamente a los pacientes con parasitismo intestinal:

- Síntomas principales. Se utilizaron los síntomas referidos por los pacientes, según la siguiente escala:

- Dolor Abdominal.
- Diarrea.
- Anorexia.
- Decaimiento.
- Prurito Cutáneo.

- Consistencia de las Heces Fecales: se operacionalizó partiendo de su aspecto macroscópico, según la siguiente escala:

- Duras: cuando la materia fecal es moldeada
- Pastosas: cuando la materia fecal se adhiere al agitador.
- Liquidas: cuando la materia fecal es predominantemente líquida.

- Tipos de Parásitos: se clasificaron de acuerdo a las características taxonómicas propias de cada especie, según la escala:

- Trichuris trichiura
- Áscaris lumbricoides
- Entamoeba histolytica
- Giardia lamblia
- Blastocystis hominis
- Endolimax nana
- Entamoeba coli

- Formas de presentación del parasitismo intestinal: se consideró la presencia de una o varias especies de parásitos en un mismo hospedero, según la siguiente escala

- Monoparasitismo: Infestados por una sola especie de parásitos.
- Poliparasitismo: Infestados por más de una especie de parásitos.

- Tratamientos antimicrobiano utilizado: se consideraron los principales medicamentos utilizados, según la escala:

- Metronidazol
- Secnidazol.
- Mebendazol
- Albendazol
- Cotrimoxazol

Métodos estadísticos utilizados:

Se elaboró un libro de Microsoft Office Excel 2007 con las hojas de cálculo necesarias para resumir la información obtenida de la ficha de recolección de datos.

En cada hoja se elaboraron los cuadros estadísticos correspondientes a cada variable estudiada, y se insertaron las funciones y fórmulas necesarias para obtener los valores absolutos y por cientos, que se utilizaron como productos de la investigación realizada.

No fue necesario el uso de paquetes estadísticos informáticos.

El informe final de la investigación se realizó con Microsoft Office Word 2007.

Triangulación metodológica de la información:

El uso por el autor de los métodos teóricos y empíricos explicitados, permitió la obtención de los datos necesarios para abordar el problema de salud en cuestión y dar solución al problema científico propuesto.

Consideraciones Bioéticas:

Se tuvieron en cuenta los cuatro principios básicos: beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia.

Análisis y discusión de los resultados

Las infecciones por parásitos intestinales son un problema de distribución mundial tanto en países industrializados como en desarrollo. En estos últimos pueden ser causa de morbimortalidad significativa. Los niños en particular son más susceptibles a experimentar una considerable morbilidad (67).

Tabla 1. Distribución de los pacientes estudiados según edad y sexo. Comunidad “12 de Octubre”. Petare. Caracas. Enero a diciembre de 2007. 

Se han encontrado criterios dispares en la literatura, como Mumtaz S y colaboradores, quienes concluyeron en un estudio realizado en Karachi, que la prevalencia de parasitismo intestinal es más alta en niños menores de 5 años. Asimismo, identificaron como principales factores contribuyentes el no lavado de manos, tomar agua no purificada y el hábito de comer tierra (68).

Con relación al sexo se puede apreciar que excepto en el grupo de 10 a 14 años, el masculino predominó en casi el doble de frecuencia en cada uno de ellos, esto corrobora lo planteado por la gran mayoría de los autores, donde significan que el sexo masculino, predomina en estos enfermos por parasitosis, pero para otros en menor proporción lo ha sido el sexo femenino (2,11, 69)

Acosta, Cazorla y Garvett en el estado Falcón en septiembre del 2002, plantearon que el parasitismo intestinal es más frecuente durante la infancia sobre todo en el período escolar, por haber más oportunidades de contacto con el medio y un menor nivel inmunológico (70).

En un estudio en niños del valle de Mantaro en Perú (71) se planteó que la prevalencia e intensidad de la infección está asociada con mayor riesgo de morbilidad y tiende a ser alta principalmente en la población escolar. De igual manera Castillo Núñez en su estudio en una población infantil de Guantánamo planteó que la mayor cantidad de niños parasitados se encontraban entre los 4 y 9 años (64).

Tabla 2: Distribución de los pacientes según el tamaño de la familia. Comunidad “12 de Octubre”. Petare. Caracas. Enero a diciembre de 2007. 

Castillo Núñez encontró en su estudio de prevalencia de parasitismo intestinal, que los artrópodos y roedores actuaban como vectores en la propagación de infecciones, al transportar el agente causal desde el reservorio hasta el hombre susceptible de adquirirlas. Al relacionar esta variable con la disposición de residuales sólidos obtuvo que 68,6% de los niños estaban parasitados; hallazgo altamente significativo (64).

Tabla 5: Distribución de los pacientes según condiciones estructurales e higiénico epidemiológicas de la vivienda. Comunidad “12 de Octubre”. Petare. Caracas. Enero a diciembre de 2007. 

Mientras el 50% de heces duras también correspondió a aquellos infectados con Blastocystis hominis, lo que evidencia su discutida patogenicidad (3).

Rodolfo Devera, en estudio publicado en Venezuela en el año 2000, observó que del total de pacientes con infección única por B. hominis el 68,4% estaba sintomático, en tanto el 57,9% de aquellas muestras de pacientes con menos de 5 células por campo presentaban síntomas, así como el 100% con más de 5 células por campo. Refiere que todavía la responsabilidad etiológica de Blastocystis hominis se realiza por exclusión de otros agentes de reconocida patogenicidad. Sin embargo, la blastocistosis es una parasitosis intestinal de prevalencia creciente que debe ser incluida en el diagnostico diferencial de todo paciente con manifestaciones gastrointestinales, especialmente diarrea (93).

En otro trabajo realizado en Mérida, año 1996, predominó B. hominis en 30,47% del total de heces de consistencia blanda y en 45,71% de consistencia diarreica. (87).

Otros autores concluyen que la diarrea no es un signo importante de infestación parasitaria en los niños en edad preescolar, causando poco impacto sobre el status nutricional de estos, cursando asintomáticamente (35,100-102).

Se comprobó además por algunos autores, que no hubo asociación entre las características de las heces y la presencia de parásitos (103,104).

Tabla 8: Distribución de los pacientes según tipo de parásitos diagnosticados. Comunidad “12 de Octubre”. Petare. Caracas. Enero a diciembre de 2007. 

Los resultados de esta tabla 9 se enunciaron en la discusión de la tabla 8, teniendo en cuenta la estrecha relación entre ambos aspectos. La importancia de estos resultados radican en que se ha documentado, por lo menos para las helmintiasis, valores de carga parasitaria más elevada cuando se observan parasitosis asociada, que como parasitosis únicas.

Tomando en cuenta la elevada prevalencia de asociaciones parasitarias en los niños estudiados y considerando el efecto que estas parasitosis pueden tener sobre el procesamiento mental y el proceso cognitivo, se puede inferir la importancia que tiene el poliparasitismo en los individuos estudiados (115,116).

En el referido estudio de Steenhard NR y colaboradores (28) en Guinea Bissau, el 41,8% de los niños estudiados tenían infecciones concomitantes de hasta cinco patógenos gastrointestinales.

Un estudio realizado en la provincia de Guantánamo en población infantil en el año 2002 planteó que casi una cuarta parte de los niños estaban poliparasitados, con primacía de la Giardia lamblia y su asociación con otros protozoarios (64). Por su parte otros estudios realizados por Jarabo y colaboradores, también en población infantil, apreciaron un 16,5% de poliparasitismo (117), mientras que Raso y colaboradores encontraron que la cuarta parte de la población estudiada en una comunidad rural presentaba tres o más parásitos (116).

En un estudio realizado por Díaz en niños de la etnia Yukpa del estado Zulia, encontró un alto índice de poliparasitismo en esta comunidad. Tales hallazgos reflejan las deficiencias sanitarias básicas y socio-culturales que caracterizan a estos grupos lo que aumenta la posibilidad de adquirir una parasitosis diferente en cada contacto (118).

Existen otras investigaciones que revelan un elevado porcentaje de poliparasitismo como la realizada por Chacin y colaboradores en una comunidad suburbana de Maracaibo donde encontraron un 82,0% (119). En la Península de Paraguaná, Estado Falcón, Bracamonte y colaboradores reportan que el 85% de la población está poliparasitada (120).

Tabla 10: Distribución de los pacientes según tratamiento utilizado. Comunidad “12 de Octubre”. Petare. Caracas. Enero a diciembre de 2007. 

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