Caracterización de la Sepsis en la unidad de quemados del Hospital “Hermanos Ameijeiras”. Período 2006 – 2008.

Dra. Yamilé León Rodríguez. Especialista 1er Grado en Cirugía Plástica y caumatología
Dr. Rafael Rodríguez Garcell. Especialista 1er Grado en Cirugía Plástica y caumatología. Master en Enfermedades infecciosas.

RESUMEN:

Las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes tras una agresión térmica severa, siendo la principal causa de morbi-mortalidad de estos pacientes. La incidencia de infección en los pacientes quemados varía mucho de unas unidades de quemados a otras, y se halla claramente asociada al porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ).

Se realizó un estudio retrospectivo de 107 pacientes ingresados en la unidad de quemados del Hospital Hermanos Ameijeiras en el período de Enero de 2006 hasta Diciembre 2008, con el diagnóstico de quemaduras, los que fueron estratificados según el porcentaje de Superficie corporal quemada. La morbilidad por sepsis fue del 24.3% en el total de la muestra y la mortalidad por sepsis de un 72%. Los gérmenes más frecuentes aislados fueron los gram negativos, el Acinetobacter sp, la Klebsiella Pneumoniae y la Pseudomona aeruginosa. El mapa epidemiológico de la unidad varió con respecto a años anteriores.

ÍNDICE:

1. Introducción
2. Marco Teórico
3. Objetivos
4. Material y Método
5. Discusión y Resultados
6. Conclusiones
7. Recomendaciones
8. Bibliografía
9. Anexos

INTRODUCCIÓN:

Reciben el nombre de quemaduras las lesiones tisulares de origen térmico producidas por agentes físicos, químicos o biológicos que actúan con intensidad y persistencia suficientes como para producir dichas lesiones en un grado variable. Las quemaduras pueden producir distintos tipos de lesiones que van desde el eritema local, hasta la destrucción completa del organismo, dependiendo ello de la intensidad y persistencia del agente causal y su gravedad está determinada por la profundidad, extensión y localización. 1

Las lesiones por quemaduras producen respuestas tanto locales como sistémicas. Localmente existen las tres zonas descritas por Jackson en 1947. Primeramente una zona de coagulación que ocurre en el punto máximo de daño, en la cual hay una perdida irreversible del tejido debido a la coagulación de las proteínas constituyentes; luego encontramos la zona de éxtasis que es caracterizada por disminución de la perfusión tisular siendo potencialmente salvable con medidas adecuadas de cuidado y perfusión. Por último encontramos la zona de hiperemia en donde la perfusión se encuentra aumentada. Aquí el tejido es invariablemente recuperable a menos que la sepsis severa y la hipoperfusión prolongada contribuyan a su deterioro. 2

La liberación de citoquinas y otros mediadores inflamatorios en el sitio de la injuria producen un efecto sistémico en las quemaduras de más del 30 a 40% de superficie corporal quemada (SCQ). Desde el punto de vista cardiovascular hay incremento de la permeabilidad capilar, lo que lleva a la salida de proteínas intravasculares y fluidos al espacio intersticial; ocurre vasoconstricción esplácnica y periférica con deterioro de la contractilidad miocárdica posiblemente debida a la liberación del factor de necrosis tumoral α. Estos cambios, junto a la pérdida de fluidos desde la quemadura resultan en hipotensión sistémica e hipoperfusión de órganos.

A nivel pulmonar la liberación de mediadores causan broncoconstricción y síndrome de distrés respiratorio agudo en quemados graves.

El metabolismo basal incrementa hasta tres veces su estado original lo cual unido a la hipoperfusión esplácnica condicionan la necesidad de una agresiva alimentación enteral para disminuir el catabolismo y mantener la integridad intestinal. 2 Desde el punto de vista inmunológico se describen cambios no específicos de la inmunidad mediada por células y la humoral.

En 1923 Cumin escribió: “…Las quemaduras no constituyen una lesión simple. Se trata de una enfermedad muy complicada. La variación en gravedad se traduce en diversas afecciones que muestran caracteres definidos, resultados variables y complicaciones especiales”. 1

El impacto de una quemadura llega de súbito y en cuestión de minutos la vida de la persona cambia para siempre. La recuperación implica meses o años de agobiante trabajo por parte del paciente, de sus familiares y de los profesionales. Las lesiones por quemaduras se diferencian de las producidas en una operación quirúrgica habitual, porque estás últimas requieren menor tiempo de recuperación y suelen producir menos sufrimiento para el paciente.

Cuando las quemaduras son extensas, producen una de las más graves formas de estrés, de las que padecen los seres humanos. No hace mucho tiempo, las posibilidades de sobrevivir a una quemadura de gran importancia eran muy escasas, y la respuesta del organismo frente a esas quemaduras sólo en casos excepcionales era capaz de hacerle recuperar su integridad. Los progresos en el tratamiento inmediato del paciente quemado, el transporte y las técnicas de reanimación han reducido notablemente la mortalidad temprana. Sin embargo, estos progresos no han disminuido los índices de morbilidad y mortalidad que afectan a la población de los pacientes quemados en las etapas posteriores de su evolución. Se estima que la infección es la causa primaria, o al menos la que más contribuye, en el 75% de todas las muertes ocurridas en pacientes quemados. 2

Investigaciones recientes han demostrado que existe una relación directamente proporcional entre la extensión de la quemadura y la disfunción inmunológica. Además, la inmunosupresión que sigue a una quemadura grave se relaciona con la morbilidad y mortalidad de esos pacientes. La mayoría de ellos mueren debido a septicemias y sus complicaciones. 2

Las infecciones todavía son fuente son fuente primaria de morbilidad y mortalidad en pacientes quemados. Las lesiones por quemaduras alteran la barrea cutánea normal y, debido a que son lesiones de superficie, resultan potencialmente susceptibles a la colonización e infección por una multitud de microorganismos ambientales, los cuales coexisten normalmente con el ser humano. La microflora cutánea, por lo general de escasa densidad, cambia después de la lesión en hospitalizados con quemaduras predominan microorganismos nosocomiales más virulentos. Las quemaduras deterioran notablemente los mecanismos de defensa sistémicos del individuo; el daño de la respuesta inmunitaria se correlaciona con la profundidad y extensión de la quemadura; el paciente por lo tanto, permanece con particular vulnerabilidad a las infecciones microbianas de todo tipo, hasta que se presenta la cicatrización.

En 1833 Ballingall, refiriéndose a los pacientes con quemaduras extensas, que la muerte ocurría entre las 3 y 6 semanas de la quemadura con el individuo “... hundiéndose en un estado turbulento, agotado por el profuso exudado del material de una extensa superficie supurada". 3

Desde entonces el manejo de los pacientes con quemaduras ha evolucionado de tal manera que niños y adultos jóvenes pueden tener una sobre vida superior al 80% en quemaduras superiores ó iguales al 70% de la superficie corporal pero aun las infecciones constituyen actualmente la principal amenaza vital en los pacientes que superan la fase inicial de shock-resucitación tras una agresión térmica severa, siendo la principal causa de morbi-mortalidad de estos pacientes. Aunque clásicamente la herida cutánea ha sido el primer foco de sepsis, su importancia ha disminuido notablemente debido a significativos avances en el manejo de la herida (escarectomías e injertos precoces, antimicrobianos tópicos, vigilancia microbiológica agresiva, mejor uso de antibioticoterapia, etc.), emergiendo la infección pulmonar como foco séptico relevante y origen más frecuente de muerte por causa infecciosa. Son varios los factores que favorecen el desarrollo de infecciones en el paciente con quemaduras.