Síndrome Coronario Agudo.

Dr. José Luís Villegas Peñaloza. Residente I Año Emergenciología.

Dra. Sollymar Pérez

Introducción

• Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países Industrializados y se espera para el 2020 para no desarrollados. 

Clasificación según Electrocardiograma (ECG) 

Infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevación del ST

Angina Inestable

Infarto agudo de miocardio (IAM) con elevación del ST

Dolor torácico sugerente de síndrome coronario agudo (SCA)

Escala de riesgo Timi para SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST)

Historia Puntos

• Edad 65-74 2
• >75 3
• DM/HAS/Angina 1

Exploración

• presión arterial diastólica (PAD) mmHg <100 3
• Frecuencia cardiaca (FC) 100 lpm 2
• Killip II-IV 2
• Peso <67 Kg 1

Presentación:

• EST anterior/BRIHH 1
• Tiempo a TX<4hr. 1

• PUNTAJE TOTAL (0-14)

Bajo Riesgo 0-4

Alto Riesgo >4

Escala de riesgo timi para SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST)

Características

1.- Edad >65 años
2.- hipertensión arterial (HTA) /Dislipidemia /diabetes mellitus (DM) /Fumador Activo
3.- Enfermedad Arterial Coronaria <50%
4.- Desnivel del ST
5.- Angina Severa
6.- Uso ASA últimos 7 días
7.- Marcadores séricos positivos.

Bajo Riesgo 0-2

Moderado Riesgo 3-4

Alto Riesgo >5

Angina inestable forma de presentación

• Angina en reposo: generalmente prolongado < 20 minutos.
• Angina de reciente inicio: clase III en severidad.
• Angina progresiva: angina diagnosticada previamente que:

 Aumenta en la frecuencia de aparición.
 Duración más prolongada.
 Umbral más bajo en la aparición del dolor m( cambio en la severidad ≥ 1 scc o al menos clase III

- Angina post infarto

Angina inestable Criterios

• Desencadenado por el esfuerzo
• Duración menos 20 minutos
• Alivia con el Reposo y con Nitroglicerina
• Irradiado a brazos izquierdo, mandíbula o región cubital
• Ausencia de otras causas de dolor torácico

Clasificación severidad de la angina

Clase Niveles síntomas

Clase I Actividad normal
Clase II Ligera Limitación
Clase III Marcada limitación
Clase IV Angina de reposo

Infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST

• Como la obstrucción coronaria total, diagnosticada por sus marcadores Bioquímicos (troponina), y su expresión electrocardiográfica es la elevación del segmento ST y permanece mayor de 30 minutos. ( necrosis miocárdica)

Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST

• Es la obstrucción parcial coronaria no ocurre elevación del segmento ST y su expresión clínica puede ser angina inestable o Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST o no-Q

Estratificación Clínica Killip Kimbal

CLASE CLÍNICA MORTALIDAD

I Sin Congestión Pulmonar < 5%

II Presencia R3 Favorable

III Edema Agudo de Pulmón 50%

Disfunción Extensa del VI

IV Shock Cardiogénico 80%

Síndrome coronario agudo con elevación ST

Anterior

- Septal V1,V2
- anteroseptal v1-v4
- apical v3-V4
- extenso v1-v6
- lateral bajo V5-V6
- lateral alto I, aVL

Inferior II, III, aVF
Posterior V1-V2
Ventrículo derecho V3R, V4R 

Biomarcadores 

Causas de dolor torácico

Cardíacas Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposo
No Coronarias: Pericarditis, Miocardiopatías, valvulopatías, etc.

No cardíacas: Digestivas: Espasmo y reflujo esofágicos. Gastritis, duodenitis,
Úlcera péptica, Hernia hiatal, Enfermedades biliopancreáticas,
Pulmonares: Tromboembolismo, neumotórax, Pleuritis,
Vasculares: Aneurisma disecante Aórtico.
Partes Blandas: Musculares, Condritis, Patología mamaria.
Psicógenas: hiperventilación.

Unidad de dolor torácico

Tratamiento de angina inestable y síndrome coronario sin elevación del segmento ST

Es una Unidad donde se incluyen todos aquellos pacientes con dolor torácico no concluyentes, características típicas pero deja ciertas dudas acerca del posible origen isquémico o se asocia a antecedentes de cardiopatía isquémica o a múltiples factores de riesgo

La curva enzimática ha sido negativa.

Tratamiento de angina inestable/IMSEST (Infarto al miocardio sin elevación del segmento ST)

• OBJETIVO.- Es la prevención de formación de trombos, y la restauración del flujo coronario, y la reducción de la demanda miocárdica de oxigeno.

• FARMACOLOGÍA.- El objetivo es el alivio de la isquemia y la prevención de eventos adversos graves (Muerte Súbita o IM)

• Antiisquémicos
• Antiagregantes
• Anticoagulantes

MEDIDAS GENERALES

• INGRESO A REANIMACIÓN, Y/o Unidad Coronaria
• ELECTROCARDIOGRAMA
• CERCANÍA A DESFIBRILADOR
• REPOSO y VIGILANCIA
• ACCESO VENOSO ANTECUBITAL
• MONITORIZACIÓN CONTINUA (tensión arterial - TA, frecuencia cardiaca - FC, frecuencia respiratoria - FR, saturación periférica de oxígeno - S02)
• OXIGENOTERAPIA CONTINUA SO2>90%
• MUESTRA SANGUÍNEA PARA MARCADORES ENZIMÁTICO. Troponina, CK-CKMB
• LABORATORIO.- (Hepatología Completa, Glicemia, Urea/Creatinina, PT/TTP, Orina.
• Estudio Radiológico. Rx Tórax P/A y Lateral
• TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA PRECOZ

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS 

Mecanismo de acción de la Aspirina

La aspirina inhibe irreversiblemente la enzima ciclooxigenasa 1 (cox 1) en las plaquetas, y es responsable de la conversión del ácido araquidónico a tromboxano a2 (txa2), sustancia que acelera la agregación plaquetaria y produce vasoconstricción

- Tienopiridinas (clopidrogel)

• Son Antagonistas de los receptores de ADP y Bloquean la vía de activación plaquetaria inducida por ADP mediante una inhibición especifica del receptor P2T12 del ADP

INHIBIDORES DEL RECEPTOR GpIIb/IIIa

• Actúan bloqueando la vía final común de la activación plaquetaria uniéndose al fibrinógeno y al factor Von Willebrand con lo que inhibe la formación de puentes entre plaquetas activadas.

• Abciximab.- Fragmento de un anticuerpo monoclonal

• Eptibatida.- Es un PÉPTIDO CÍCLICO

• Tirofiban.- Un inhibidor peptidomimético 

Protocolo de trombolisis

DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o bloqueo de rama izquierda (BRI)

• Primeros 10 minutos

Signos vitales, oxígeno, vía intravenosa, extracción de sangre para laboratorio, nitroglicerina.

• Segundos 10 minutos

Determinación de la indicación o contraindicación para trombolíticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (ASA, Beta bloqueantes)

• Terceros 10 minutos

Traslado a la Unidad Coronaria.

Comienzo de la trombolisis

Indicaciones de trombolisis

Contraindicaciones

Absolutas

• ECV hemorrágico previo
• ECV no hemorrágico en el último año
• Sangrado interno activo (no incluye menstruación)
• Sospecha de disección aórtica
• TEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

Relativas

• Hipertensión arterial (HTA) severa no controlable
• Uso de anticoagulantes orales
• Diátesis hemorrágica
• Trauma reciente (2-4 semanas):
• Cirugía mayor (<3 semanas)
• Sangrado interno reciente (2-4 semanas)

Estreptoquinasa

Dosis: 1,5mill EV diluido en 100cc sol 0,9% o D5% pasar 30Min.

Efectos secundarios a la estreptoquinasa

• Infarto Hemorrágico
• Fiebre y escalofríos
• Urticaria
• Reacción anafiláctica
• Hemorragia
• Hematomas en sitios de punción
• Hematomas en sitios de punción (especialmente arterial)
• Bradicardia sinusal transitoria, Hipotensión
• Arritmias durante la reperfusión: Extrasístoles Ventriculares.


Índice de reperfusión adecuada

Desaparición del Dolor
Disminución de la elevación del segmento ST
Aparición de Arritmias de reperfusión: Extrasístoles ventriculares y/o salvas ideoventriculares
Elevación rápida de la CPK total y CK-MB
Comprobación angiográfica de recanalización 

Bibliografía

1. Guía práctica Clínica para el diagnóstico y tratamiento del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST.
2. Rev Esp Cardiol.2007;60(10):1070,e1-e80
3. Formato Protocolo Trombolisis.doc. Hospital Central de Maracay
4. Guías de actuación clínica, elevación del segmento ST. Vol.09.NSuplCNov2009
5. IV Consenso Venezolano de Enfermedad tromboembólica Arterial Venosa 2008-2009
6. Ministerio del Poder Popular para la Salud.