Son las que se producen desde el haz de His hacia abajo. Consideramos de importancia las siguientes
· Arritmias ventriculares no sostenidas
· Arritmias ventriculares sostenidas
Son las que se producen desde el haz de His hacia abajo. Consideramos de importancia las siguientes
· Arritmias ventriculares no sostenidas
· Arritmias ventriculares sostenidas
ARRITMIAS VENTRICULARES NO SOSTENIDAS (1-2-3-4)
1. Extrasistolia ventricular
2. Taquicardia ventricular no sostenida: >= 3 latidos extrasistólicos en menos de 30 seg.
Criterio electrocardiografico:
· Qrs ancho
· Despolarización oponente
· Ligadura fija
· Tendencia a la bigeminia
· Pausa compensadora
Observese la pausa compensadora de la extrasistolia ventricular: Periodo preextrasistólico + período postextrasistólico = a la suma de dos ciclos RR normales.(7)
Observese un latido ectópico supraventricular seguido de una extrasístole ventricular, se repite, y el cuarto latido ectopico tiene morfología y acoplamiento distinto (Extrasístoles polifocales)
Extrasístoles ventriculares bigeminadas (7)
D II
TAQUICARDIA VENTRICULAR NO SOSTENIDA, DESENCADENADA POR UNA EXTRASISTOLE VENTRICULAR.
Se trata de un paciente coronario crónico con episodios de taquicardia paroxísticas ventriculares no sostenidas autolimitadas ASINTOMATICAS. Sobrelleva la arritmia desde hace 7 años, conocida. Solo se encontró isquemia reversible de cara inferior con la prueba de Talio e hipertrofia del VI con ecocardiograma.(7)
V6
Se observa una dupla de extrasístoles ventriculares y una tercera extrasístole distinta a la anteriores con imagen de BRD, que puede deberse a otro foco, o lo más probable, a una reentrada del estímulo anterior en fase 3, ya que el latido se anticipa al acople anterior. (7)
Toda extrasístole ventricular tiene un foco, que se puede identificar observando la morfología de la extrasístole, si es con bloqueo de rama o hemirramas y combinaciones.
También obteniendo el eje eléctrico de la extrasístole.
En el ejemplo, se observa imagen de Bloqueo de Rama Izquierda, por lo que nos diría que la arritmia se produce en el VD.
El eje eléctrico está alrededor de los + 80 º, siguiendo una dirección casi normal.
Se trataría de una extrasístole de VD con dirección del estímulo casi normal, prematura, produciendo contracción del VI de punta a base. Notesé que el trazado de base es normal.
Cuando la dirección es opuesta, puede producir contracción opuesta a la normal, es decir, de base a punta, y , si son frecuentes, favorecer una disfunción ventricular izquierda.
Las extrasístoles de la punta, producen imagen negativa siempre en V1-2-3-4-5 y las de base, producen QRS siempre positivo en V1-2-3-4-5 en el plano horizontal.
Ver siguiente ejemplo.
Cuando son generadas en el músculo papilar anterior del Vd, dan imagen de BRI + HBPI. (7)
En el siguiente ejemplo, se observan extrasístoles ventriculares bigeminadas, con eje electrico en el cuadrante indeterminado – 150 º en el plano frontal, y en el plano horizontal, nos muestra imagen de bloqueo de rama derecha. Entonces, se tratan de extrasístoles producidas por foco de reentrada en el VI y por el eje, probablemente en base cardíaca y cara posteroinferior. Notese la onda Q en derivaciones de cara inferior, de infarto diafragmático.(7) Puede producir contracción ventricular inversa con fallo cardíaco si son frecuentes.
ARRITMIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
Cuando hay tres (3) o más latidos seguidos extrasistólicos por no menos de 30 segundo y generalmente a una frecuencia cardíaca mayor de 100 lat/min. (1-2-3-4-13)
PRIMERO SE TRATAN!!!!! LUEGO SEGUIMOS LOS SIGUIENTES PASOS:
.-BUSCAR SIGNOS DE DISOCIACIÓN AV:
· R1 de intensidad variable ( Ruido “en cañón”)
· Presión arterial sistólica variable
· Onda a en “cañonazo” en el pulso yugular
.-VER ECG PREVIO SI HAY: si la extrasístole ventricular previa es igual a la morfología de la taquicardia, se trata de una taquicardia ventricular.
.-VER TODAS LAS DERIVACIONES:
1) AVR POSITIVO (EJE ELECTRICO EN CUADRANTE INDETERMINADO): ES UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR . CONCORDANCIA ELECTRICA EN PRECORDIALES: ES UNA TAQUICARDIA VENTRICULAR.
2) QRS MUY ANCHO
· IMAGEN DE BRI Y QRS > 0,16 SEG: es taquicardia ventricular
· IMAGEN DE BRD Y QRS > DE 0,14 SEG: es taquicardia ventricular
3) CRITERIOS DE WELLENS MODIFICADO POR BRUGADA:
Si en precordiales de V1 a V6 hay ausencia de rS es Taquicardia ventricular
Si hay rS en V1 a V6 y el tiempo rS es > 100 mseg, es taquicardia ventricular
DII rS = 0,16 seg o 160 mseg (> de 2,5 cuadraditos)
4 ) LATIDOS DE CAPTURA Y/O FUSION
Ejemplo de taquicardia ventricular sostenida en un paciente chagásico de 62 años de edad. Observesé que presenta una imagen mal definida de BRD de 0,16 seg de duración, con aVR positivo. (7)
Taquicardia de QRS ancho con imagen de BRI y HAI : (7)
En el caso anterior, se ve una taquicardia con QRS ancho, de casi 150 lat x min, con imagen más definida de BRI y de HAI, y aVR es negativo. QRS de 0,13 seg, rS de 80 mseg (2 cuadraditos), que al MSC se abre y demuestra un flutter auricular en un paciente con bloqueo de rama previo.
CLASIFICACION DE LAS TAQUICARDIAS VENTRICULARES SOSTENIDAS
SIN CARDIOPATIA ESTRUCTURAL:
- TV MONOMORFICA REPETITIVA DE GALLAVARDIN
- TV DEL TRACTUS DE SALIDA DEL VD
- TV FASCICULAR
CON CARDIOPATIA ESTRUCTURAL:
- TV DE LA DISPLASIA DEL VD
- TV DE LA MIOCARDIOPATIA DILATADA
- TV EN LA ISQUEMIA
- TV EN LA HVI
CRITERIO CLINICO-PATOLOGICO DE LAS TV ( 5-13-14-15)
1) DETERMINAR SI HAY O NO SÍNTOMAS
2) DETERMINAR SI HAY O NO CARDIOPATIA
SI LA HAY:
ESTRATIFICAR EL RIESGO DE MUERTE SUBITA O ARRITMICA
1)Ptes con síncopes o mala tolerancia hemodinámica de TV sostenida.
2) ptes con TV no sostenida en presencia de baja fracción de eyección (Pueden generarse TV sostenidas).
3) Pacientes resucitados de Paro cardíaco.
SON INDICACIONES DEL CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTABLE AYUDADO POR DROGAS (Amiodarona O Sotalol) (5)
· ISQUEMIA MIOCÁRDICA
· SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO
· VARIABILIDAD DE LA FC
· FRACCION DE EYECCIÓN Y ARRITMIA VENTRICULAR
· HETEROGENEIDAD DE REPOLARIZACION Y DISPERSIÓN DEL QRS
ALGORITMO DE BRUGADA ANTE TAQUICARDIA DE QRS ANCHO 
CLASIFICACIÓN DE BIGGER DE LAS ARRITMIAS VENTRICULARES
BENIGNA. No se tratan o se dan Betabloqueantes
MUERTE SUBITA NULA, PALPITACIONES O CHEQUEO, NO CARDIOPATIA, FRECUENCIA BAJA, NO APAREADAS, NO TV, COMPROMISO HEMODINAMICO NULO
POTENCIALMENTE MALIGNA
1) Investigar enfermedad coronaria con ergometría
2) Ergometría normal: tratar con amiodarona o Nadolol
RIESGO DE MUERTE SUBITA MODERADO, PALPITACIONES,
CARDIOPATIA PRESENTE:
· Infarto
· Prolapso valvular mitral· Hipertrofia VI
FRECUENCIA DE EXTRASISTOLES MODERA:
> DE 250 EV EN 24 HS. Un episodio de Taquicardia Ventricular no sostenida o duplas con compromiso hemodinámico leve
MALIGNAS O LETALES
1) Cateterismo
2) Electrofisiología
3) Cardiodesfibrilador
ALTO RIESGO DE MUERTE SUBITA
SINCOPE O MUERTE SUBITA RESUCITADA
CARDIOPATIA: NECROSIS-HVI
FRECUENCIA DE EV ALTA, TV, DUPLAS, TV SOSTENIDA
COMPROMISO HEMODINAMICO
TRATAMIENTO (16-17-18)
A) CON COMPROMISO HEMODINAMICO: CARDIOVERSIÓN ELECTRICA 100, 200, 300 JOULES
B) SIN COMPROMISO HEMODINAMICO:
LIDOCAINA:
- DOSIS DE ATAQUE: 0,5 a 1 mgxKg de peso en bolo EV.
Puede repetirse cada 5-10 min hasta desaparecer la TV y sin pasar los 750 mg como dosis total y no mas de 300 mg en 1 hora
- DOSIS DE MANTENIMIENTO: 1-5 MG X MIN EN GOTEO
AMIODARONA:
DOSIS DE ATAQUE:
A) Bolo de 5 mg x kg de peso en 30 seg a 3 min
B) INFUSIÓN (2 ampollas de 150 mg c/u en 250 cc de dextrosa 5 %) a pasar en 20 min o 2 hs
No pasar dosis total de 1200 mg en 24 hs. Mantener infusión EV por 4-5 días y luego pasar a vía oral.
BIBLIOGRAFÍA ARRITMIAS
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