Heberprot-p en el tratamiento del pie diabetico neuroinfeccioso. Presentacion de un caso clinico
Autor: Dr. Héctor Orestes Pérez Ramos | Publicado:  27/09/2010 | Enfermeria , Angiologia y Cirugia Vascular , Imagenes de Enfermeria , Imagenes de Angiologia y Cirugia Vascular , Casos Clinicos de Angiologia y Cirugia Vascular | |
Heberprot-p en el tratamiento del pie diabetico neuroinfeccioso. Presentacion de un caso clinico .2

Test de presión fina cutánea (test del monofilamento Semmens- Weinstein)

Se presionó con el filamento hasta que se incurvara durante 1-1.5 segundo en cara plantar sobre las cabezas del primer, tercer, quinto metatarsiano, los dedos primer y quinto, en el talón, entre la base primer y segundo dedo en su cara dorsal. Se realizaron tres aplicaciones sobre el dorso del dedo grueso, a media distancia entre la uña y la articulación interfalángica distal. El paciente no observó las maniobras.

Pie derecho: 4 respuestas correctas (sensibilidad disminuida)
Pie izquierdo: 7 respuestas correctas (sensibilidad disminuida)

Sensibilidad vibratoria (palestesia)

Se aplicó el diapasón una vez dado un golpe sobre una de sus ramas y haciéndolo vibrar sobre prominencia ósea de la articulación interfalángica distal (sobre el dorso del dedo grueso). Paciente con los ojos cerrados
En ambos pies el paciente refirió haber sentido las vibraciones.

Fuerza muscular.

Despliegue de los dedos, extensión del dedo grueso, dorsiflexión del tobillo
Fue normal en ambos pies.

Reflejos osteotendinosos:

Reflejo rotuliano, bicipital, tricipital presentes en ambos miembros.
Buena coloración del resto de los artejos, temperatura normal se constatan los pulsos periféricos pedios, tibial posterior, poplíteos y femorales de ambos pies.
Pletismografía digital del primer dedo del pie: ondas pletismográfica presente, asimétricas y con presencia de dicrotismo. En ambos pies.

Se ingresa con Diagnóstico Diabetes Mellitus descompasada y Pie diabético Neuroinfeccioso en pie derecho. (Wagner 4 infeccioso)

En exámenes complementarios de urgencia:

Leucocitosis 18 x 103µ/L
Glicemia 544 mg/dl
Creatinina 1.0 mg/dl
Imbert: negativo
Ionograma: normal

Rx pie derecho. No signos de osteomielitis no gas en partes blandas.

Se toman muestras de la lesión para cultivo y antibiograma.

Se inicia tratamiento médico
Hidratación solución salina 09%
500ml en primeros 30 minutos
1000 ml cada 12 horas hasta disminuir glicemia inferior 200 mg/dl. Se hace seguimiento por glucómetro.

Se inicia esquema con dosis múltiples de insulina a razón de 0.6 U x Kg, 70% de insulina NovolinR R (100 UI/ml-10 ml) 30 minutos antes del desayuno, almuerzo, cena y 30 % de insulina NovolinR N (100 UI/ml-10 ml) a las 900 pm de la noche.

Antibióticos: Clindamicina + Cefotaxima a dosis habituales.

El paciente se mantiene estable. 15-4-2010 se solicita evaluación por Angiología y cirugía vascular.
Evaluado se decide llevar a quirófano para desbridamiento y desarticulación del cuarto artejo proceder que finalmente se realiza 16-4-2010 (ver resultado de exámenes complementarios en anexos).

En quirófano, de emergencia y previa anestesia espinal se hacen maniobras de asepsia y antisepsia, se colocan paños estériles incisión con bisturí en región de la planta y medial del pie derecho alrededor de los tejidos inflamados desbridándose con tijera Metzenbaumn, resección parcial de los músculos de región plantar medial y externa del pie, flexor corto plantar, cuadrado carnoso, tendones del flexor común largo de los dedos, lumbricales, abductor, flexor corto y oponente del quinto dedo desarticulándose el cuarto artejo, decapitándose la cabeza del cuarto metatarsiano con gubia, se retiraron todos los tejidos desvitalizados y estructuras tendinosas visibles dañadas, hemostasia y lavado amplio de la herida, dejándose abierta para cicatrización por segunda intensión.

Paciente evoluciona favorablemente durante el transoperatorio y postoperatorio sin complicaciones. No volviendo a presentar fiebre.
Se continúa seguimiento por angiología y cirugía vascular en sala de hospitalización.
Se omitió hidratación parenteral.

Se recomendó no apoyar el pie lesionado y reposo arterial (cama elevada por la cabecera 7 cm).
Antibióticoterapia: se suspendió esquema anterior al recibir resultado del cultivo de la lesión Pseudomona aeruginosa no se informó sensibilidad antibiótica, se inició con tazobactam (4.5 g) 1 bulbo endovenoso c/12 horas x 10 días, luego se sustituyó por ceftriaxona (1g) c/12 x 10 días, al recibir resultado de cultivo evolutivo Staphylococcus aureus. Posteriormente la lesión granula adecuadamente por lo que se decide suspender antibióticos.

Control metabólico: Se mantuvo esquema de insulina de dosis múltiples por 2 días fecha en que se sustituye por 2 dosis de insulina NovolinR N (100 UI/ml-10 ml). 0.5 U x Kg 2/3 700am y 1/3 900pm hasta la fecha en que se da de alta.

Se comenzó administrar albúmina humana al 20% (20g-100ml) 1 bulbo endovenoso al día x 14 días.
Pentoxifilina (400mg) 1 tableta C/12 horas.
Ácido fólico (5mg) 1 tableta día.
Vitamina C (500mg) 1 tableta día.
Sulfato cinc (100mg) 1 tableta interdiarias.

Régimen de cura:

24 horas después de la cirugía se procedió a la curación de la herida, lavado de la herida con agua estéril secado y se comenzó la aplicación Heberprot-p (factor de crecimiento epidérmico humano recombinante) a razón de 0.075 mg diluido en 5 ml de agua para inyección, intralesional, 3 veces a la semana. Se cumplieron todas las recomendaciones para su uso, manipulación, eliminación y condiciones de almacenamiento, recomendadas por el fabricante (Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología, La Habana, Cuba). Las administraciones se mantuvieron hasta que se logró granulación completa de la lesión requiriéndose un total de 21 dosis el paciente solo refirió dolor en el sitio de la inyección como reacción adversa al medicamento.

Posterior a la aplicación del medicamento se cubría la herida con gasa humedecida en suero fisiológico y un vendaje suave que envolvía al pie.


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