Endocarditis Infecciosa. Concepto. Epidemiologia. Clasificacion. Etiopatogenia. Cuadro Clinico. Diagnostico. Complicaciones. Pronostico. Tratamiento
Autor: Dr. Argelio Díaz Ortiz | Publicado:  27/09/2010 | Enfermedades Infecciosas , Cardiologia | |
Endocarditis Infecciosa. Epidemiologia Clasificacion Cuadro Clinico Diagnostico Complicaciones .3

La fiebre es un síntoma y un signo frecuente en esta enfermedad, pero puede cursar sin fiebre en situaciones tales como la administración previa de drogas antimicrobianas, Hemorragias masivas intracerebrales o hemorragias subaracnoideas debidas a embolismo o a roturas de aneurismas micóticos, Insuficiencia cardíaca congestiva grave, Uremia, n individuos de edad madura (endocarditis del anciano) y el uso de esteroides.

Evolución y complicaciones.

La Endocarditis Subaguda es de comienzo insidioso y puede imitar otras enfermedades sistémicas con fiebre baja (<39 oC), sudores nocturnos, fatigabilidad, malestar, pérdida de peso e insuficiencia valvular. Puede haber escalofríos y artralgias. Los émbolos pueden producir ictus, hematuria por infarto renal, dolor abdominal por infarto mesentérico o insuficiencia arterial aguda en un miembro. Son frecuentes las arritmias sobre todo fibrilación auricular.

En la Endocarditis Aguda los síntomas y signos son similares a los de la Endocarditis Subaguda, pero su evolución es más rápida. Está marcada por la presencia variable de fiebre alta, aspecto tóxico, rápida destrucción valvular, abscesos del anillo valvular, émbolos sépticos, una fuente evidente de infección y shock séptico. Puede haber una meningitis purulenta.

La Endocarditis valvular Protésica muchas veces produce abscesos del anillo valvular; vegetaciones obstructoras; abscesos miocárdicos, aneurismas micóticos manifestados por obstrucción valvular, dehiscencia y alteraciones de la conducción cardíaca, y los síntomas habituales de endocarditis bacteriana subaguda (EBS) o endocarditis bacteriana aguda (EBA)

Diagnóstico,

El hemocultivo es un examen decisivo para el diagnóstico y tratamiento. Pueden ser necesarios tres a cinco hemocultivos (20 a 30 ml cada uno) en 24 h para aislar el agente etiológico. La identificación del germen y su sensibilidad antimicrobiana son vitales para guiar el tratamiento bactericida.

Se requieren por lo menos dos hemocultivos con microorganismos típicos, o hemocultivos persistentemente positivos a cualquier germen siempre que entre el primero y el siguiente haya al menos una hora de extraído, para descartar bacteriemias pasajeras por instrumentación. Otros recomiendan intervalos de dos horas. Cuando varios cultivos obtenidos en 24 horas o más son positivos, el diagnóstico de Endocarditis Infecciosa (EI) debe ser considerado.

Debe realizarse el test de la concentración bactericida mínima sobre la concentración inhibitoria mínima CBM/concentración inhibitoria media (CIM), cuya tolerancia indicada debe ser > de 32; habitualmente no se hace. También se debe realizar el título bactericida del suero (SBT), el cual de 1:8 es predictivo de respuesta al tratamiento
Si se piensa en E. Infecciosa debe realizarse cuatro hemocultivos diarios las primeras 48 horas y hacerlos crecer en medios aerobios, anaerobios y si se sospecha de infección por hongos se debe de sembrar en medios adecuados (Saboraud).

Las causas más frecuentes de hemocultivos negativos son: Tratamiento previo con antibiótico, ausencia de microorganismos en la sangre en el momento de recoger las muestras, o muy reducido número de ellos circulantes, técnicas inadecuadas en la recolección de la sangre para cultivos, Endocarditis de corazón derecho, Insuficiencia cardíaca, Uremia o Endocarditis Infecciosa (EI) por gérmenes anaerobios, no conservar por lo menos dos semanas los hemocultivos antes de desecharlos como “negativos”, para descartar gérmenes insidiosos.

La ecocardiografía Transtorácica (ETT) ha sido de mucha utilidad hoy La ecocardiografía transesofágica (ETE) usando tecnología bidimensional con incorporación de flujo continuo a color, así como también pulsada con Doppler ha mostrado mayor sensibilidad. La ETE detecta más de un 90% de las vegetaciones, tiene mejor resolución y posee una sensibilidad en manos expertas entre 90 y 100%.
Otros exámenes que pueden realizarse son: imagen por Resonancia Magnética Nuclear y Escintigrafía con Galio 67, Indio 211 etc.

En el hemograma suele constatarse anemia normocítica normocrómica. leucocitosis con desviación a la izquierda.

La Eritrosedimentación casi siempre se encuentra acelerada con excepción de los pacientes con insuficiencia cardíaca, renal o Coagulación Intravascular Diseminada, la normalidad de este examen salvo las excepciones anteriores pone en duda el diagnóstico.

Factor reumatoide positivo durante 3–6 semanas. Casi en todos los enfermos existen complejos inmunitarios circulantes. El examen general de orina suele ser anormal con proteinuria, hematuria o piuria microscópica o cualquier combinación en la mayoría de los pacientes.

La reducción del complemento sérico es paralela a la frecuencia de función renal anormal, especialmente la producida por glomerulonefritis difusa.

Pronóstico.

En la Endocarditis de válvulas naturales, la tasa de curación cuando su etiología es estreptocócica es del 75-90% y del 60-75% cuando es de origen estafilocócico. El pronóstico es peor en el anciano que en el paciente joven, en la Endocarditis aórtica comparada con la mitral, en la infección del lado izquierdo comparado con el lado derecho y en la presencia de complicaciones como: abscesos miocárdicos, rotura de un aneurisma micótico, embolias (especialmente coronarias), insuficiencia cardíaca o renal.

El pronóstico es más sombrío en las Endocarditis Valvular protésica (EVP) que en las Endocarditis en Válvulas Normales (EVN). La mortalidad de la Endocarditis Valvular Protésica Precoz (EVPP) es mayor que en la tardía.

Las causas de muerte más frecuentes de la Endocarditis Valvular protésica precoz son: shock séptico, insuficiencia cardíaca congestiva e insuficiencia renal, en las tardías la mayoría de los pacientes mueren por insuficiencia cardíaca o arritmia ventricular.

El pronóstico es mejor en la Endocarditis Valvular protésica tardía estreptocócica o por bacilos Gram negativos y peor con estafilococos, hongos o Endocarditis Valvular protésica precoz por bacilos Gram negativos.

Tratamiento

Profilaxis

Cardiopatías con riesgo que necesitan profilaxis

Alto riesgo

Prótesis valvular
Cardiopatía congénita cianógena complejas.
Antecedentes de Endocarditis Infecciosa (EI)

Mediano riesgo

Valvulopatía: insuficiencia aórtica, insuficiencia mitral, estrechez aórtica.
Prolapso de válvula mitral con insuficiencia mitral y/o espesamiento valvular.
Cardiopatías no cianógenas, salvo comunicación interauricular (CIA).
Cardiomiopatías obstructivas.


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