Abierto o penetrante
1) Son el resultado de heridas punzocortantes y por arma de fuego
2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se manifiestan en minutos a horas
3) El diagnóstico raramente es un problema
Cerrado o contuso
1) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 horas
2) El diagnóstico a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.
Trauma de tórax.
Jorge Ruiz Muñoz. Estudiante de VIII semestre de la Universidad Libre Seccional Barranquilla Sobre Trauma de Tórax
Juan Guillermo Ruiz Estrada. Estudiante de VIII semestre de la Universidad Libre Seccional Barranquilla Sobre Trauma de Tórax
Laura Salinas Media. Estudiante de VIII semestre de la Universidad Libre Seccional Barranquilla Sobre Trauma de Tórax
Bajo la coordinación del Dr. Lacides Ochoa.
Trauma
Daño infligido al cuerpo por una energía ambiental superior a la resistencia del cuerpo.
Lesiones Torácicas
Abierto o penetrante
1) Son el resultado de heridas punzocortantes y por arma de fuego
2) Dependiendo de la intensidad y magnitud se manifiestan en minutos a horas
3) El diagnóstico raramente es un problema
Cerrado o contuso
1) Las heridas no se evidencian fácilmente, y es posible que no aparezcan en su peor forma si no hasta 48 a 72 horas
2) El diagnóstico a veces resulta ser complicado por la que se presenta similar a otras alteraciones.
Fisiopatología
Manejo inicial
Revisión primaria:
A: Vía aérea con control de la columna cervical.
B: Ventilación y oxigenación (breathing).
C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.
D: Rápida valoración neurológica.
E: Exposición total del paciente con control de la hipotermia.
Trauma de tórax
Condiciones que amenazan la vida
Lesiones de pleura y pulmón
Las lesiones de pleura y pulmón causan alteraciones fisiológicas por medio de 3 mecanismos
Revisión secundaria
Valoración completa del paciente mediante Examen Físico completo, búsqueda de 8 lesiones que pueden ser potencialmente letales e importantes de manejar:
1) Neumotórax simple
2) Hemotórax,
3) Contusión pulmonar
4) Lesiones del árbol traqueobronquial
5) Trauma cardiaco cerrado
6) Ruptura traumática de la aorta
7) Lesión traumática del diafragma
8) Heridas transmediastinales.
Hemotórax
La presencia de sangre en el espacio pleural en un paciente traumatizado puede ser secundaria a:
- Lesión del parénquima pulmonar
- Lesión de vasos del hilio pulmonar
- Lesión cardiaca
- Lesión de grandes vasos
- Vasos intercostales
- Arteria torácica interna
Hemotórax Masivo
Se produce por la rápida acumulación de sangre en el espacio pleural, su principal causa es por lesión del hilio pulmonar o vasos sistémicos de la reja costal.
• Menos de 200 cc: No se visualizan
• 200 cc: se pierde al ángulo costofrénico.
• 500 cc: Alcanza la cúpula diafragmática.
• 200 - 250 cc: por cada espacio intercostal que cubra.
La acumulación de 1500 cc de sangre en el espacio pleural al momento del paso del tubo o un drenaje mayor de 200 cc de 2 a 4 horas, es la recomendación del ATLS para denominar un hemotórax como masivo.
El manejo consiste en el manejo del choque, descompresión del espacio pleural con un tubo de toracostomía, recogiendo el sangrado en bolsas de transfusión para volver a colocar la sangre en el espacio intravascular, y luego de una estabilización rápida se lleva a cirugía.
Diagnóstico
Al contrario de Neumotórax donde la medida de su tamaño es subjetiva, el Hemotórax puede ser cuantificado con bastante aproximación a través de la placa PA de Rayos X de Tórax
Opacidades
Hemotórax
Toracotomía
• Drenaje inicial >1500 ml (20 ml/kg)
• Drenaje persistente >500 ml/h (7 ml/kgxh)
• Hemotórax creciente en RX
• Hipotensión persistente a pesar de tratamiento adecuado, tras descartar otras fuentes
• Descompensación tras resucitación inicial sin otra causa evidente
Tratamiento Hemotórax
Neumotórax
El neumotórax se define como la presencia de aire libre en el espacio pleural, con el consecuente colapso del parénquima pulmonar.
Se clasifica en:
- Iatrogénico
- Traumático
- Espontáneo
Neumotórax a tensión
El Neumotórax a Tensión se produce por trauma cerrado o penetrante cuando hay aire que entra al espacio pleural pero no encuentra salida.
Clínica
Tratamiento
Descompresión Torácica
Neumotórax Abierto
Se instaura cuando en la caja torácica se presenta un herida abierta que es mayor de 2/3 del diámetro de la tráquea, produciendo una rápida igualación de las presiones entre la pleura y el exterior, lo que lleva a una imposibilidad de hacer una presión negativa en el tórax con colapso del pulmón y movimiento de bailoteo del mediastino.
El aire que entra por la tráquea y los bronquios prefiere salir por el orificio traumático, ya que este le ofrece menos resistencia, lo cual se facilita por el efecto de succión o presión negativa que hace el tórax cuando se expande.
1- Cuando hay herida de la tráquea
2- Herida del bronquio principal
3- Defecto grande del parénquima pulmonar
Tratamiento
Ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos.
Definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor posible, la administración cuidadosa de líquidos y analgesia para mejorar la ventilación.
Neumotórax Espontáneo Primario
• Ruptura de blebs (colecciones de aire <2cm en la pleura visceral.)
• H: 20-40 años
• Altos, delgados, consumidores de tabaco, longilíneos.
• Dolor en punta de costado, intenso, punzante, inicio agudo y duración variable. Disminución de movimientos del tórax, hiperresonancia, frémito disminuido, disminución o ausencia de murmullo vesicular en hemitórax comprometido
Neumotórax Espontáneo Primario
Diagnóstico:
• Rx: AP y Lateral (espiración Forzada)
Ausencia de Trama Vascular
Presencia de Línea Pleural
Colapso Pulmonar
• Toracocentesis
• TAC
Nomograma de Harvey
> de 25% = toracostomía
Índice o cuantificación práctica
Neumotórax completo en el pulmón izquierdo.
Neumotórax total en el pulmón derecho
Tratamiento de Neumotórax Espontáneo Primario
Neumotórax Espontáneo Secundario
• Más frecuente en épocas más avanzadas de la vida.
• Condición potencialmente letal, debido a la asociación de patología parenquimatosa pulmonar difusa.
• La disnea siempre está presente y por lo general es más severa.
Tratamiento de Neumotórax Espontáneo Secundario
Traumatismos del tórax
Métodos diagnósticos
Rx. tórax Imágenes aéreas
Neumotórax
Trauma cardíaco
Trauma de tórax
Taponamiento cardíaco
- Ocupación aguda de la cavidad pericárdica, debida a trauma cardíaco penetrante o cerrado.
- El resultado inmediato es la hipotensión si el grado de compresión cardíaca es significativa.
- La pericardiocentesis con aguja puede ser como una maniobra temporal para descomprimir parcialmente la cavidad pericárdica.
- El mejor abordaje terapéutico es la cirugía definitiva, si se considera la existencia de una herida cardíaca.
Patofisiología
Hipotensión + Ruidos cardíacos velados + distensión de las venas del cuello = Tríada de Beck
Solo presente de 10 - 40%
Otros signos:
• Elevación de la presión venosa central (PVC) con distensión de las venas del cuello
• Cianosis en cabeza y cuello
• Pulso paradójico (descenso de la presión arterial sistólica superior a 10 mmHg durante la fase inspiratoria de la respiración)
Manejo
Tórax inestable, flácido o “volet” costal
Fractura de tres o más arcos costales en más de un punto, da como resultado que una parte de la pared torácica, generalmente anterior o lateral, realice un movimiento incordiando con el resto.
Accidente de tránsito
Mortalidad de 6 – 50%
Mortalidad asociada a la lesión toracopulmonar es menor.
• Dolor torácico (aumenta con la respiración, tos y compresión directa)
• Respiración entrecortada y superficial
• taquipnea, hipotensión, cianosis, movimiento asincrónico de la pared durante la respiración.
Tratamiento
• Drenaje pleural en presencia de neumotórax, hemotórax.
• Reposición de liquido (evitar sobrecarga)
• Analgesia mediante bloqueo nervioso intercostal (metadona 4-6mg cada 6-8hs o fentanes 50mcg/hora en perfusión)
• sonda nasotraqueal
• Oxigeno. PaO2 mayor de 60 mmHg (ambiente) o mayor 80 mmHg (O2 suplementario)
• Indicaciones de la intubación orotraqueal y ventilación mecánica:
• Frecuencia respiratoria mayor de 30x
• PaO2 menor de 60 mmHg con cualquier aporte de O2
• PaCO2 mayor de 50 mmHg
• Shock, lesión neurológica.
• Indicaciones para la práctica de una traqueostomía:
• Fractura grave maxilofacial
• Obstrucción de la vía aérea superior que requiera un acceso más distal a la misma.
• Ventilación mecánica de más de tres semanas de duración.
• Indicaciones para la fijación quirúrgica del tórax inestable:
• Inestabilidad severa de una parte extensa del tórax
• Necesidad quirúrgica (lesión órganos intratorácicos) reparación simultanea
• Dolor severo (fracturas)
Toracostomía
Con la pinza hemostática, abriéndola y cerrándola, se avanza a través del espacio intercostal y se perfora la pleura, entrando así a la cavidad torácica
Se introduce un dedo a través del tracto creado con la pinza hemostática, con el objeto de palpar y comprobar que no hay adherencia del pulmón a la pleura parietal.
Se toma el tubo con un pinza hemostática grande y se lo introduce hasta la cavidad pleural. Se retira la pinza y se avanza manualmente el tubo para asegurar que todos los orificios quedan dentro de la cavidad pleural.
Ubicado el tubo en la posición intrapleural adecuada, se procede a fijarlo, atando las suturas previamente colocadas, teniendo en cuenta que la atadura quede suficientemente apretada para producir identación de la pared externa del tubo, pero evitando que la luz sea ocluida, aún parcialmente.