Revisión de procedimientos. Toma de constantes vitales y monitorización cardiaca

Review procedures. Making vital signs and cardiac monitoring

Agustín Míguez Burgos. DUE. FREMAP Ciudad Jardín Sevilla.
Damián Muñoz Simarro. DUE. DCCU. Móviles Distrito Sevilla.
Susana Tello Pérez.

RESUMEN

La actualización de protocolos y procedimientos es una actividad continua, como es continuo el avance del conocimiento y experiencia en nuestra práctica habitual. Así se entiende en la Enfermería en general y es por ello que apostamos a través de la realización de estas revisiones por una permanente mejora del conocimiento y la experiencia y por tanto de los procedimientos y protocolos. La existencia de este documento nos va a permitir ahorrar tiempo a la hora de consultar cualquier duda y contar con una mayor seguridad a la hora de comenzar nuestra jornada laboral.

En este documento reflejamos estos procedimientos básicos en la atención inicial a cualquier paciente, por ello es extremadamente importante un dominio excelente de ellos.

El avance en nuestra profesión es continuo y es por ello que debemos actualizarnos continuamente en técnicas y procedimientos que llevamos a cabo a diario.

The updating of protocols and procedures is ongoing, as is continuing the advancement of knowledge and experience in our practice. That is understood in nursing in general and that is why we bet through the completion of these reviews for a permanent improvement of knowledge and experience and therefore the procedures and protocols. The existence of this document will allow us to save time when consulting any doubt and have greater security when you begin our workday.

In this document reflect these basic procedures in the initial care to any patient, so it is extremely important to an excellent command of them.

The advancement of our profession is ongoing and is why we must continuously updated as techniques and procedures that we perform daily.

PALABRAS CLAVE: Temperatura (temperature), frecuencia cardiaca (heart rate), frecuencia respiratoria (respiratory frequency), tension arterial (blood pressure), monitorizacion cardiaca (cardiac monitoring)

MEDIDA DE LA TEMPERATURA

El centro de control de la temperatura corporal se encuentra en el hipotálamo. Entre los factores que afectan a la temperatura corporal se encuentran la edad, la hora del día, el sexo, las emociones, el ejercicio, el ambiente, los alimentos, los líquidos y el tabaco.

Delimitaciones de los valores:

Temperatura normal. . . . . . . . . . . entre 36-37° C
Hipotermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . cifras inferiores a 36° C
Febrícula o décimas de fiebre. . . . entre 37,1° C y 37,9° C
Hipertermia o pirexia. . . . . . . . . . .cifras superiores a 38° C

La fiebre también se puede describir según el tipo de comienzo y el de terminación. Puede empezar gradual o súbitamente y volver a la normalidad rápidamente (crisis) o progresivamente (Iisis).

Valoración de los signos clínicos de la fiebre

Los signos clínicos de la fiebre varían dependiendo del estadío, es decir, del comienzo, del curso o de la terminación.

Al comienzo de la fiebre

1. Escalofríos.
2. Temblores, debidos a contracciones musculoesqueléticas fuertes.
3. Palidez de la piel por la vasoconstricción periférica.
4. «Carne de gallina» causada por la contracción de los músculos pilíferos erectores.
5. Aumento de la frecuencia del pulso por incremento del ritmo cardiaco.
6. Elevación de la temperatura rectal aunque la cutánea sea fría.

Durante el curso de la fiebre

1. Los enfermos no manifiestan tener frío o calor.
2. Se quejan de dolor de cabeza.
3. Enrojecimiento cutáneo debido a la vasodilatación periférica, que permite eliminar calor.
4. La piel está caliente al contacto.
5. Sudoración en algunos casos.
6. Irritabilidad o inquietud por la irritación del sistema nervioso central.
7. Desorientación y confusión con temperaturas extremadamente altas; en los niños, convulsiones.
8. Debilidad generalizada y dolor de los miembros.
9. Pérdida de peso si la fiebre se prolonga.
10. Anorexia, náuseas y vómitos.

Normas generales para tomar la temperatura

1. Un termómetro para cada enfermo.
2. Después de utilizar lavar y desinfectar y guardarlo en un recipiente desinfectado. No es recomendable guardar los termómetros en un vaso con algodón y alcohol.
3. El mercurio del termómetro debe de encontrarse por debajo de los 36°C antes de ponérselo al enfermo.
4. La temperatura debe tomarse al menos dos veces al día. Nunca se tomará después de las comidas.
5. Una vez tomada se anotará en la gráfica del enfermo, siempre en color rojo.

Técnica para tomar la temperatura

1. Verificar que la columna de mercurio se encuentra por debajo de los 36° C. En caso contrario, coger el termómetro por la zona opuesta al depósito de mercurio con los dedos índice y pulgar y agitarlo de forma suave hasta que se consiga bajar de los 36°C.
2. Colocar el termómetro teniendo la precaución de que si lo ponemos en la zona rectal después tendremos que dejar escrito dónde la hemos tomado o, a la temperatura que leamos le tendremos que quitar medio grado.
3. Pasado el tiempo necesario se retirará el termómetro y se registrará la temperatura en la historia. Nunca se dirá la temperatura al enfermo sin la autorización del médico o la enfermera. En caso de detectar cualquier alteración se le debe de comunicar al Diplomado en Enfermería.
4. Lavar el termómetro con agua y jabón y aplicarle después un desinfectante.

¿Dónde se puede tomar la temperatura?

La temperatura se puede tomar en la boca, la axila y el recto.

a) Temperatura bucal

Para tomar la temperatura bucal, el termómetro se coloca bajo la lengua y a un lado de la boca y se le dice al enfermo que lo sujete con los labios.
Hay que esperar de 4 a 6 minutos.
Este procedimiento está contraindicado en enfermos en coma, niños y enfermos con agitación psicomotriz.

b) Temperatura axilar

Para tomar la temperatura en la axila nos tenemos que asegurar de que ésta se encuentra seca.
El termómetro se coloca en el pliegue axilar, debiendo de estar el antebrazo cruzado sobre el tórax. El termómetro ha de estar en contacto directo con la piel.
Esperar 6 ó 7 minutos antes de retirarlo y leerlo.
Cuando dicha zona se encuentre inflamada debemos de escoger otro procedimiento para proceder a la toma de esta constante.

c) Temperatura rectal

Se realiza en pacientes que se encuentren en coma, en niños y en lactantes.
Antes de introducir el termómetro se debe de lubricar.
El termómetro se tiene que introducir unos 3 cm aproximadamente y dejarlo puesto durante 4 ó 5 minutos.
Pasado este tiempo se sacará y leerá la temperatura. A continuación se procederá a su lavado, que se realizará desde el extremo hacia el depósito de mercurio.
Al ser la temperatura rectal O,5°C más alta que la temperatura axilar, cuando se vaya a anotar en la historia se le debe de quitar medio grado o dejar anotado que se trata de una temperatura rectal.
En aquellas situaciones en la que se observe una inflamación del recto, hemorroides o si el enfermo ha sido intervenido de esa zona recientemente está contraindicada la toma de la temperatura rectal.

MEDIDA DE LA FRECUENCIA CARDIACA . EL PULSO.

El pulso es la onda pulsátil de la sangre producida por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón y que se aprecia al comprimir con los dedos una arteria.

La Frecuencia del pulso es el número de pulsaciones por minuto. Así se considera:

Frecuencia normal. . . . . . . . . de 60 a 80 pulsaciones/ minuto
Bradicardia . . . . . . . . . . …. . por debajo de 60 p/m
Pulso acelerado. . . . ... . . . . . de 80 a 90 p/m
Taquicardia. . . . . . . …. . . . . por encima de 100 p/m

El Ritmo del pulso indica la regularidad de los latidos. Según el ritmo, el pulso puede ser:

Rítmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos regulares de tiempo.
Arrítmico: Cuando las pulsaciones se producen a intervalos irregulares de tiempo.

La Amplitud del pulso indica el volumen de sangre expulsado por el corazón en una contracción. Según la amplitud, el pulso puede ser:

Débil o Filiforme: El que es muy fino y escasamente perceptible.
Febril: Pulso característico de la fiebre; suele describirse como pleno y rebotante.
Fuerte: Pulso forzado; pulso de gran amplitud.
Pleno: Pulso que se percibe con facilidad; el que produce gran amplitud en el vaso que se palpa.
Rebotante: Aquel en el que ocurre una expansión mayor de lo normal que luego desaparece rápidamente.

La Tensión del pulso indica la fuerza con que la sangre sale del corazón. Según la tensión del pulso encontraremos:

Blando. Pulso de tensión baja.
Duro. El que se caracteriza por tensión muy elevada.
Elástico. Pulso completo que produce una sensación elástica en el dedo.
De Tensión baja. Pulso con iniciación súbita, duración breve y declinación rápida; se oblitera fácilmente mediante presión.

¿Dónde se puede tomar el pulso?

El pulso se toma por palpación en las zonas del cuerpo donde se hallan las arterias del cuello, cabeza y extremidades. Las arterias donde se suele tomar el pulso son las siguientes: radial (cara anterior de la muñeca), braquial (se toma en la cara interna del músculo bíceps), central (se ausculta en la punta del corazón), temporal (se encuentra por encima del hueso temporal, por delante de la oreja y detrás de la ceja), carótida (situada a ambos lados de la laringe, en la cara anterior del cuello), femoral (situada hacia la mitad de la ingle), pedia (situada en el dorso del pie), poplítea (que recorre los músculos del muslo en la región de la rodilla, fémur, rótula y tibia). El pulso más usado es el radial.

El pulso central o apical es el pulso que se toma directamente sobre el corazón mediante la utilización de un fonendoscopio en el quinto espacio intercostal.

Razones para tomar el pulso

Hay dos razones básicas para tomar el pulso:

1. La valoración del flujo sanguíneo a una zona determinada, por ejemplo, a un pie a través del pedio.
2. Valorar la frecuencia, el ritmo, el volumen y la tensión del pulso, que pueden reflejar un problema general, como una bradicardia.

Factores que afectan a la frecuencia del pulso

La frecuencia cardiaca se expresa en latidos por minuto. Ésta puede verse afectada por los siguientes factores: la edad, el sexo, la digestión, el ejercicio, las emociones, la temperatura y la posición del cuerpo.

Técnica para tomar el pulso radial

El enfermo ha de estar en posesión de Fowler o sentado, en reposo y con el brazo extendido y relajado.

Se coge la muñeca del paciente con los dedos índice, medio y anular, y se comprime la arteria radial mediante una ligera presión contra el hueso. La palpitación que se siente es el pulso. Nunca se tomará el pulso con el dedo pulgar, ya que éste tiene pulso propio.

El tiempo que se ha de permanecer tomando el pulso es de 30 segundos siempre y cuando observemos que éste es rítmico. Si la toma se ha realizado durante 30 segundos el resultado lo tenemos que multiplicar por dos.

En caso de que el pulso sea arrítmico se debe de tomar durante un minuto y realizar también una toma del pulso central o apical.

MEDIDA DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

Durante la inspiración se produce la expansión del tórax y esta expansión es la que nos va a facilitar la toma de esta constante. Según la frecuencia respiratoria, distinguimos:

Eupnea. . . . . . . 12 a 18 respiraciones por minuto (en el adulto)
Taquipnea . . . .. cifras por encima a 18 resp./min.
Bradipnea. . . . . cifras por debajo a 12 resp./min.
Apnea . . . . . . .. ausencia de respiración

Cuando se esté midiendo la respiración no sólo hay que fijarse en la frecuencia respiratoria, sino también en el tipo de respiración que presenta el paciente y anotar todo en la historia.

Factores que afectan a la frecuencia respiratoria

Entre los factores que modifican la frecuencia respiratoria tenemos: el ejercicio, la presencia de una enfermedad y la edad.

Técnica para tomar la respiración

Como ya se dijo en la introducción del tema a la hora de medir las respiraciones no se le debe de informar al paciente acerca de lo que se está haciendo ya que entonces respiraría más deprisa y obtendríamos un dato incorrecto.
Se coge la muñeca del paciente como si se le fuera a tomar el pulso, y la situamos sobre su tórax, para poder de esta forma percatarnos de sus expansiones torácicas.
Durante un minuto se cuentan todas las expansiones que realice.
Se anota en la gráfica del enfermo.

TOMA DE TENSIÓN ARTERIAL.

Principios fundamentales

La Tensión Arterial (TA) es el resultado de la presión que la sangre ejerce al circular, en el interior de las arterias, y la resistencia que la pared arterial ejerce sobre la sangre circulante.
La Tensión Arterial se mide en milímetros de mercurio (mm. de Hg).
Existen dos valores a registrar de la Tensión Arterial; un valor máximo que corresponde a la Presión Sistólica (conocida como máxima) y un valor mínimo correspondiente a la Presión Diastólica (conocida como mínima).

La Tensión Sistólica corresponde a la Sístole Cardiaca, que es el momento de contracción ventricular y refleja el bombeo que el corazón realiza en cada contracción muscular.
En un adulto joven y sano la presión sistólica es de 120 a 140 mm de Hg. aproximadamente.

La Tensión Diastólica se refiere al momento de diástole (relajación del corazón) y refleja la resistencia que las arterias ejercen sobre la columna de sangre que circula por ellas.

La Presión Diastólica en condiciones normales para un adulto joven y sano oscila entre 70 y 80 mm. Hg. Se dice que la Presión Diastólica es la 1/2 + 1 de la Presión Sistólica.

Los valores de la Tensión Arterial van aumentando progresivamente con la edad. Los ancianos tienen cifras de Tensión Arterial en torno a los 160/90 mm. Hg. considerándose esta cifra normal.
Cuando las cifras de Tensión Arterial están entre los valores medios considerados normales para cada grupo de edad se habla de Normotensión. Si las cifras están elevadas se habla de Hipertensión y si son bajas de Hipotensión.

La Tensión Arterial se registra en la gráfica de constantes vitales con color negro o verde dependiendo del Hospital donde nos encontramos.

Es aconsejable para tomar la TA que el paciente:

Se halle en reposo, por lo menos unos 20 minutos antes.
Se haga fuera de las comidas.
Siempre con el mismo aparato, vigilando que esté bien calibrado.
A las mismas horas cada día.
La medición debe hacerse estando el paciente sentado o acostado.

Material necesario

Fonendoscopio.
Esfigmomanómetro.
Silla.
El Esfigmomanómetro o Tensiómetro consta de:
Un manguito para enrollar alrededor del brazo, que se llena de aire ejerciendo una presión sobre el mismo hasta colapsar el paso de la sangre por las arterias.
Un manómetro que mide la Presión que hay dentro del manguito. El manómetro puede ser: columna de mercurio o reloj. El primero es más preciso que el segundo y suele utilizarse a la cabecera de la cama del enfermo.
Una pera de goma para inyectar el aire en el manguito. La pera dispone de una válvula que permite regular la entrada y salida de aire en el manguito.

Técnica para tomar la tensión

El método auscultatorio es más preciso y recomendable que el método palpatorio.

1. Sentar el paciente en una silla y comprobar que no está fatigado. Debe haber estado en reposo los últimos 20 minutos y no estar nervioso.
2. Colocar el brazo del paciente en extensión, apoyado sobre una superficie.
3. Enrollar el manguito en uno de los brazos por encima de la flexura del codo. Hay que cuidar el tamaño del manguito. En los niños debe usarse un manguito pediátrico. Para los adultos obesos debe usarse un manguito más ancho que el estándar.
4. Colocar la membrana del estetoscopio sobre la arteria humeral a la altura del pliegue del codo.
5. Tomar el pulso radial al paciente de la forma indicada.
6. Cerrar la válvula de seguridad de la pera del manguito e hinchar el brazalete por encima de 200 mm de Hg. hasta que las pulsaciones que estamos tomando desaparezcan.
7. Abrir la válvula lentamente para permitir la salida de aire del brazalete y que la compresión ejercida sobre el brazo disminuya progresivamente.
8. La primera pulsación que se registra en el fonendoscopio y en la arteria radial corresponde a la Presión Sistólica. Llega un momento en que los pulsos desaparecen, es decir, no se auscultan. El valor que marca el tensiómetro en ese momento en que se produce esa ausencia es la Presión Diastólica.
9. Anotar los valores.

MONITORIZACIÓN CARDIACA

Se trata de la monitorización habitual de carácter no invasivo realizado en pacientes críticos. La monitorización electrocardiográfica es una técnica para la medición del ritmo cardiaco y de la Frecuencia Cardiaca, empleada para la detección de arritmias e isquemia del miocardio y para la evaluación de la función del marcapasos.

La monitorización del E.K.G. registra las señales eléctricas emitidas durante la actividad cardiaca de modo continuo. Todos los E.K.G. utilizan un sistema de una o más derivaciones diseñadas para registrar la actividad eléctrica. Una derivación consiste en tres electrodos: un electrodo positivo, uno negativo y una toma de tierra que evita interferencias eléctricas de fondo en el trazado. Para cumplir su función la calidad de la señal debe ser excelente, por lo que se recomienda:

Preparación de la piel:

1. La piel muy vellosa puede rasurarse para optimizar la adherencia.
2. La humedad y grasa se eliminan con la aplicación de alcohol, dejando secar a continuación.
3. Evitar humedecer los electrodos.

Requerimientos de seguridad

1. Todo el equipo en contacto con el paciente debe tener el mismo potencial que la toma de tierra
2. Aislamiento de las conexiones expuestas.
3. Desechar los cables (latiguillos) que presenten roturas, sustituyéndolos por unos nuevos.

Colocación adecuada de los electrodos

1. Una buena colocación permite una señal máxima con mínimas interferencias. Se considera en situaciones normales que la máxima amplitud de señal se obtiene con el equivalente de la configuración de la derivación II. Las zonas de colocación más comunes son:

*  Línea medio clavicular derecha, justo por debajo de la clavícula
*  Línea medio clavicular izquierda, justo por debajo de la clavícula
*  Sexto y séptimo espacio intercostal en la línea medio clavicular izquierda.

2. Evitar colocar los electrodos en las zonas destinadas a las palas del desfibrilador.
3. Conservar los electrodos antes de ponerlos dentro de la bolsa protectora, evitando que se seque el gel.

En caso de ausencia o defecto de señal en primer lugar se examinará al paciente. Si no se detecta la fuente del error, se revisarán los electrodos y que los cables estén bien puestos. Por último, se revisaran los módulos y el monitor.

El personal estará debidamente entrenado en el manejo de los monitores.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Jiménez Murillo, L. y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias: Guía Terapéutica”. Ediciones Harcourt. Madrid. 2006.
2. Dirección General de Asistencia Sanitaria del Servicio Andaluz de Salud. “Plan Funcional De los Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias”. Consejería de Salud Junta de Andalucía. 2003.
3. J. R. Soler, V. López. « Manual de Reanimación Cardiopulmonar, Estabilización y Triage del paciente poli traumático”. 2ª Edición, Barcelona 1997. S. A. M. Urgencias Médicas.
4. Fundación Jiménez Díaz. Manual de Técnicas y Procedimientos básicos de Enfermería. Madrid. 1990.
5. Potter, P.A. “Enfermería clínica: técnicas y procedimientos”. 4ª Ed. Editorial Harcourt Brace. Madrid. 1999.