Lupus eritematoso sistémico. A propósito de un caso clínico.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor

Dr. Sabino Alexis Gonzalez Lopez. Especialista de I Grado en Cirugía. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor

RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica, de gran heterogeneidad y variabilidad, caracterizada por la producción de auto anticuerpos, así como la formación y depósito de complejos inmunes. Aunque no todas las manifestaciones del LES pueden ser atribuidas a los complejos inmunes, ellos juegan un papel muy importante en su patología e inmunopatología, siendo el LES el prototipo de la enfermedad mediada por complejos antígeno-anticuerpo (A-A) en el ser humano. La etiología de la enfermedad permanece desconocida pero se cree que es multifactorial, resultando de la interacción compleja de factores genéticos y ambientales. Sin embargo, los estudios con pacientes así como con ratones propensos a desarrollar una enfermedad similar (lupus like), han permitido la creación de un modelo para estudiar los eventos críticos para la inducción de los auto-anticuerpos. De acuerdo a este modelo, los autoanticuerpos se producen en individuos genéticamente susceptibles en quienes las anormalidades promueven la autorreactividad de las células B y T.

Durante el inicio de la enfermedad los anticuerpos antinucleares (ANA) son estimulados por la presencia de autoantígenos que existen como complejos y que se vuelven inmunogénicos cuando son liberados por células apoptóticas. Esta estimulación es manejada por la producción de auto anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina G, por mecanismos similares a los observados en las respuestas inmunes a antígenos extraño.

SUMMARY

Systemic Erythematous Lupus (THEM) is a autoimmune, multisystemic disease, of great heterogeneity and variability, characterized by the car production antibodies, as well as the formation and deposit of immune complexes. Although all the manifestations of THEM cannot be attributed to the immune complexes, they play a very important role in their pathology and immunopathology, being THEM the prototype of the half-full disease by complexes antigen-antibody (A-A) in the human being. The aetiology of the disease remains stranger but it is thought that he is multi-factor, being from the complex interaction of genetic and environmental factors. Nevertheless, the studies with patients as well as with mice prone to develop a similar disease (lupus like), have allowed the creation of a model to study the events critics for the induction of the car-antibodies. According to this model, the car antibodies takes place genetically in susceptible individuals in those who the abnormalitys promote the autoreactividad of cells B and T.

During the beginning of the disease the antinuclear antibodies (ANA) are stimulated by the car presence antigen that exist like complexes and that become immunogenic when they are released by apoptóticas cells. This stimulation is handled by the production of car antibodies of the type of immunoglobuline G, by mechanisms similar to the observed ones in antigen the immune responses stranger.

INTRODUCCIÓN

El termino Lupus fue aplicado por primera vez a las enfermedades cutáneas durante la Edad Media, pero no está claro a que entidades se referían los diversos autores, tanto en esta época como en el Renacimiento posterior. Se atribuye a Rogerius, médico Francés del siglo XIII, el empleo por primera vez del término “Lupus” y se piensa que lo utilizó para describir las lesiones destructivas de la cara que recordaban a “la mordedura de un lobo”. (1)

A comienzos del siglo XIX, Beteman, completando el trabajo de Willian, clasificó las lesiones cutáneas ulcerativas y destructivas de la cara y la nariz en el apartado de Lupus. (2)

Cazenave y Schedel, ambos pupilos del dermatólogo Francés Biett, publicaron en la primera mitad del mismo siglo (1833), las observaciones de este ultimo en un tratado dermatológico titulado “Abregé Practiques Des Maladies de la Preau”, donde se clasificaba el Lupus como destructivo en superficie, destructivo en profundidad, e hipertrófico; en una de sus ediciones se incluye el Lupus eritematoso discoideo bajo el nombre de Erythema centrifugum, siendo muy probablemente la primera descripción publicada en la historia. (3)

En 1846, Von Hebra introdujo en su descripción del Lupus eritematoso el símil de “ala de mariposa” para el eritema malar (coloración rojiza de los pómulos de la cara y el dorso de la nariz). (4)

En 1851, el mismo Cazenave, publicó una revisión del Lupus en donde describió la atrofia cutánea, la telangiectasias, el eritema fijo, las escamas adherentes y los clavos foliculares, separando el Lupus eritematoso (Lupus erythemateaux), Lupus tuberculoso, Lupus ulcerativo y Lupus con hipertrofia. (5)

Las primeras publicaciones ilustradas del Lupus eritematoso aparecieron en el “Atlas de Enfermedades de la Piel” de Von Hebra en 1856. (6)

En 1872, Kaposi asoció la erupción facial “en ala de mariposa” con una evolución febril, irregular y remitente, con malestar general, pérdida de peso, anemia, afectación articular, adenitis, alteración del nivel de conciencia, estupor y coma o complicada con pleuroneumonía y muerte. Propuso entonces que el Lupus eritematoso fuese clasificado en dos formas, la discoide, sin afectación sintética y de evolución crónica, y la diseminada, asociada a otros síntomas concomitantes. Posteriormente se describieron las lesiones mucosas y la respuesta de algunos pacientes al tratamiento con quinina y salicina. Hutchinson, en 1880, descubrió un proceso parecido a lo que actualmente conocemos como Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), con el nombre de Lupus marginatus, publicando posteriormente un dibujo de un paciente con lesiones faciales. Este mismo autor fue el primero en aludir a la fotosensibilidad que puede presentarse en algunos pacientes. En 1902, Sequira y Balean, del London Hospital, publicaron una serie de 71 casos de Lupus eritematoso de los que 60 tenían una forma discoide y 11 diseminada; describieron el fenómeno de Raynaud como un hecho frecuente y que la albuminuria era más común en la forma diseminada cuando la enfermedad se encontraba activa. Entre 1895 y1903 Willian Osler publicó tres monografías en las que se incluían dos pacientes con Lupus eritematoso sistémico. Aunque casi todos los enfermos referidos tenían otra entidad diferente, la publicación de Osler ha servido a muchos médicos posteriormente para conocer la naturaleza sistémica de esta enfermedad. (7,8)

En 1904, Jadasshon, en Viena, publicó una monografía sobre el Lupus eritematoso, comentando tanto la forma sistémica como la discoide, haciendo también hincapié en los síntomas constitucionales, afectación articular, serosa, mucosa y renal. El descubrimiento del fenómeno LE y las células “Tart” por Hargraves, Richmond y Morton, que fue comunicado en el “Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic” en 1948, marcó un hito en el conocimiento de la etiopatogenia, tanto de esta enfermedad como de otras de base autoinmune.A finales de los años 50 se describieron los anticuerpos antinucleares y anti-DNA. En 1957, el médico estadounidense George Friou aplicó la técnica de inmunofluorescencia indirecta de Coons al estudio de los autoanticuerpos, que ahora sabemos que son positivos en el 95-98% de los enfermos. En la misma época Deicher, Holman y Kunkel describieron los anticuerpos anti-DNA. Sobre ese momento, en 1956, Tan y Kunkel, describieron los anticuerpos anti-Sm (siglas del primer paciente en el que se encontraron, llamado Smith), que posteriormente se observaron específicos de la enfermedad. Diez años más tarde se estableció el posible papel de los anticuerpos anti-DNA como responsables de las lesiones renales y vasculares. (9)