Lupus eritematoso sistémico. A propósito de un caso clínico.

Dra. Yamila López Florián. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor

Dr. Sabino Alexis Gonzalez Lopez. Especialista de I Grado en Cirugía. Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas. Profesor Instructor

RESUMEN

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune, multisistémica, de gran heterogeneidad y variabilidad, caracterizada por la producción de auto anticuerpos, así como la formación y depósito de complejos inmunes. Aunque no todas las manifestaciones del LES pueden ser atribuidas a los complejos inmunes, ellos juegan un papel muy importante en su patología e inmunopatología, siendo el LES el prototipo de la enfermedad mediada por complejos antígeno-anticuerpo (A-A) en el ser humano. La etiología de la enfermedad permanece desconocida pero se cree que es multifactorial, resultando de la interacción compleja de factores genéticos y ambientales. Sin embargo, los estudios con pacientes así como con ratones propensos a desarrollar una enfermedad similar (lupus like), han permitido la creación de un modelo para estudiar los eventos críticos para la inducción de los auto-anticuerpos. De acuerdo a este modelo, los autoanticuerpos se producen en individuos genéticamente susceptibles en quienes las anormalidades promueven la autorreactividad de las células B y T.

Durante el inicio de la enfermedad los anticuerpos antinucleares (ANA) son estimulados por la presencia de autoantígenos que existen como complejos y que se vuelven inmunogénicos cuando son liberados por células apoptóticas. Esta estimulación es manejada por la producción de auto anticuerpos del tipo de la inmunoglobulina G, por mecanismos similares a los observados en las respuestas inmunes a antígenos extraño.

SUMMARY

Systemic Erythematous Lupus (THEM) is a autoimmune, multisystemic disease, of great heterogeneity and variability, characterized by the car production antibodies, as well as the formation and deposit of immune complexes. Although all the manifestations of THEM cannot be attributed to the immune complexes, they play a very important role in their pathology and immunopathology, being THEM the prototype of the half-full disease by complexes antigen-antibody (A-A) in the human being. The aetiology of the disease remains stranger but it is thought that he is multi-factor, being from the complex interaction of genetic and environmental factors. Nevertheless, the studies with patients as well as with mice prone to develop a similar disease (lupus like), have allowed the creation of a model to study the events critics for the induction of the car-antibodies. According to this model, the car antibodies takes place genetically in susceptible individuals in those who the abnormalitys promote the autoreactividad of cells B and T.

During the beginning of the disease the antinuclear antibodies (ANA) are stimulated by the car presence antigen that exist like complexes and that become immunogenic when they are released by apoptóticas cells. This stimulation is handled by the production of car antibodies of the type of immunoglobuline G, by mechanisms similar to the observed ones in antigen the immune responses stranger.

INTRODUCCIÓN

El termino Lupus fue aplicado por primera vez a las enfermedades cutáneas durante la Edad Media, pero no está claro a que entidades se referían los diversos autores, tanto en esta época como en el Renacimiento posterior. Se atribuye a Rogerius, médico Francés del siglo XIII, el empleo por primera vez del término “Lupus” y se piensa que lo utilizó para describir las lesiones destructivas de la cara que recordaban a “la mordedura de un lobo”. (1)

A comienzos del siglo XIX, Beteman, completando el trabajo de Willian, clasificó las lesiones cutáneas ulcerativas y destructivas de la cara y la nariz en el apartado de Lupus. (2)

Cazenave y Schedel, ambos pupilos del dermatólogo Francés Biett, publicaron en la primera mitad del mismo siglo (1833), las observaciones de este ultimo en un tratado dermatológico titulado “Abregé Practiques Des Maladies de la Preau”, donde se clasificaba el Lupus como destructivo en superficie, destructivo en profundidad, e hipertrófico; en una de sus ediciones se incluye el Lupus eritematoso discoideo bajo el nombre de Erythema centrifugum, siendo muy probablemente la primera descripción publicada en la historia. (3)

En 1846, Von Hebra introdujo en su descripción del Lupus eritematoso el símil de “ala de mariposa” para el eritema malar (coloración rojiza de los pómulos de la cara y el dorso de la nariz). (4)

En 1851, el mismo Cazenave, publicó una revisión del Lupus en donde describió la atrofia cutánea, la telangiectasias, el eritema fijo, las escamas adherentes y los clavos foliculares, separando el Lupus eritematoso (Lupus erythemateaux), Lupus tuberculoso, Lupus ulcerativo y Lupus con hipertrofia. (5)

Las primeras publicaciones ilustradas del Lupus eritematoso aparecieron en el “Atlas de Enfermedades de la Piel” de Von Hebra en 1856. (6)

En 1872, Kaposi asoció la erupción facial “en ala de mariposa” con una evolución febril, irregular y remitente, con malestar general, pérdida de peso, anemia, afectación articular, adenitis, alteración del nivel de conciencia, estupor y coma o complicada con pleuroneumonía y muerte. Propuso entonces que el Lupus eritematoso fuese clasificado en dos formas, la discoide, sin afectación sintética y de evolución crónica, y la diseminada, asociada a otros síntomas concomitantes. Posteriormente se describieron las lesiones mucosas y la respuesta de algunos pacientes al tratamiento con quinina y salicina. Hutchinson, en 1880, descubrió un proceso parecido a lo que actualmente conocemos como Lupus eritematoso cutáneo subagudo (LECS), con el nombre de Lupus marginatus, publicando posteriormente un dibujo de un paciente con lesiones faciales. Este mismo autor fue el primero en aludir a la fotosensibilidad que puede presentarse en algunos pacientes. En 1902, Sequira y Balean, del London Hospital, publicaron una serie de 71 casos de Lupus eritematoso de los que 60 tenían una forma discoide y 11 diseminada; describieron el fenómeno de Raynaud como un hecho frecuente y que la albuminuria era más común en la forma diseminada cuando la enfermedad se encontraba activa. Entre 1895 y1903 Willian Osler publicó tres monografías en las que se incluían dos pacientes con Lupus eritematoso sistémico. Aunque casi todos los enfermos referidos tenían otra entidad diferente, la publicación de Osler ha servido a muchos médicos posteriormente para conocer la naturaleza sistémica de esta enfermedad. (7,8)

En 1904, Jadasshon, en Viena, publicó una monografía sobre el Lupus eritematoso, comentando tanto la forma sistémica como la discoide, haciendo también hincapié en los síntomas constitucionales, afectación articular, serosa, mucosa y renal. El descubrimiento del fenómeno LE y las células “Tart” por Hargraves, Richmond y Morton, que fue comunicado en el “Proceedings of the staff meetings of the Mayo Clinic” en 1948, marcó un hito en el conocimiento de la etiopatogenia, tanto de esta enfermedad como de otras de base autoinmune.A finales de los años 50 se describieron los anticuerpos antinucleares y anti-DNA. En 1957, el médico estadounidense George Friou aplicó la técnica de inmunofluorescencia indirecta de Coons al estudio de los autoanticuerpos, que ahora sabemos que son positivos en el 95-98% de los enfermos. En la misma época Deicher, Holman y Kunkel describieron los anticuerpos anti-DNA. Sobre ese momento, en 1956, Tan y Kunkel, describieron los anticuerpos anti-Sm (siglas del primer paciente en el que se encontraron, llamado Smith), que posteriormente se observaron específicos de la enfermedad. Diez años más tarde se estableció el posible papel de los anticuerpos anti-DNA como responsables de las lesiones renales y vasculares. (9)

En los últimos 20 años se ha progresado mucho en el conocimiento de los mecanismos responsables del Lupus. Como ejemplo, se puede destacar el conocimiento sobre la función de las células responsables de la respuesta inmune, conocidas como linfocitos, y la naturaleza de los antígenos celulares frente a los que se dirigen los autoanticuerpos de los pacientes. (10)

En los años ochenta, se describió en el London´s Hammersmith Hospital la asociación entre los anticuerpos anti-fosfolípidos y la presencia de abortos, fenómenos trombóticos y la enfermedad neurológica en pacientes con LES, observándose después en otros enfermos con otras enfermedades diferentes al Lupus. (11)

Por último, interesa destacar que en los últimos 30 años se viene realizando una aproximación más científica al conocimiento del Lupus Eritematoso Sistémico (LES). Con la ayuda del método epidemiológico, la cantidad de los estudios clínicos ha ido mejorando progresivamente, obteniéndose de esta forma resultados que se corresponden más justamente con la realidad de los hechos. Uno de los ejemplos más estimulantes de esta forma de adquisición de conocimientos sobre la naturaleza de la enfermedad es el estudio de seguimiento de una cohorte (grupo de pacientes) de pacientes con nefritis lúpica que inició el National Institutes of Health de Estados Unidos en 1970. Veinticinco años después, el seguimiento continuo de estos enfermos sigue proporcionando información sobre la mejor manera de tratar la enfermedad y sobre la historia natural y los cambios que se presentan en ella con los tratamientos utilizados. (12)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Se trata de una paciente que pertenece al sexo femenino, de 37 años de edad, con antecedentes de salud aparente (Enfermedades Crónicas no Transmisibles), refiere que desde hace aproximadamente 2 años viene presentando dolor en las articulaciones sobre todo en las de los dedos de las manos, las muñecas y las rodillas, que se aliviaba con analgésicos y antiinflamatorios, pero no le había dado importancia debido a que labora en una fábrica de telas y refiere haber pensado que era debido al exceso de trabajo, además con mucha frecuencia presento fatiga, malestar general, en determinadas ocasiones fiebre sin ninguna causa y sensibilidad a la luz solar, hasta que hace 3 días comienza a notar que estaba perdiendo el cabello en demasía y además se notó en las mejillas y el puente nasal un enrojecimiento que empeoro a la exposición del sol.

Niega otros síntomas. Por tales motivos tan preocupantes para la paciente decide acudir al consultorio médico de la familia ubicado en el sector 3, parroquia Caricuao, distrito metropolitano de caracas, Venezuela. Se procede al examen físico de la paciente.

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO

PIEL. Se constato erupción cutánea, en forma de "mariposa" en las mejillas y el puente nasal.
CUERO CABELLUDO. Se constata zonas con escasos cabellos así como zonas alopécicas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR. Ruidos cardiacos arrítmicos y audibles, se ausculta roce cardiaco.
SISTEMA OSTEOMIOARTICULAR. Se constata dolor a la palpación sobre todo en las pequeñas articulaciones y en las grandes articulaciones sobre todo en rodillas.
EXAMEN NEUROLÓGICO. Se constata nerviosismo e inquietud, así como hiperreflexia patelar.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

• Pruebas de anticuerpos, incluyendo:

o Pruebas analíticas de anticuerpos antinucleares (AAN o AANF) POSITIVO
o Anti-ADN bicatenario. POSITIVO
o Anticuerpos antifosfolípidos. POSITIVO
o Anticuerpos anti Smith. POSITIVO

• Conteo sanguíneo completo que mostro los niveles bajos de glóbulos blancos, hemoglobina y plaquetas
• Radiografía de tórax que mostro pleuritis o pericarditis
• Análisis de orina que mostro sangre, cilindros o proteína en la orina
• Biopsia renal que informo Nefropatía mesangial Ensanchamiento mesangial leve o hipercelularidad leve. Hipercelularidad moderada.
• Componente 3 del complemento (C3 y C4). BAJOS
• Factor reumatoideo. NEGATIVO
• RPR una prueba para sífilis. NEGATIVO
• Electroforesis de globulina en suero. BAJO
• Electroforesis de proteína en suero. BAJO

DISCUSIÓN

Por todo lo descrito anteriormente, los datos positivos al examen físico y los resultados de los exámenes de laboratorio se le diagnostica a la paciente LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO que en estos momentos se encuentra activo. Se le prescribe el siguiente tratamiento

TRATAMIENTO

Se le prescribió el siguiente tratamiento con las medidas generales para tratar de minimizar los síntomas y reducir la inflamación y mantener las funciones normales del cuerpo.

Las medidas preventivas pueden reducir el riesgo de las recaídas. Para la gente que es fotosensible, evitar o no extremar la exposición al sol y/o la aplicación frecuente de cremas protectoras, previenen la aparición de las ronchas en la piel. El ejercicio rutinario previene la debilidad muscular y la fatiga. Las inmunizaciones protegen en contra de infecciones específicas. Los grupos de apoyo, consejeros, comentar con miembros de la familia, amigos y médicos, pueden ayudar a los efectos del estrés. Es innecesario mencionar que los hábitos negativos son de alto riesgo para los pacientes con lupus. Estos incluyen el tabaquismo, consumo de alcohol, el exceso de medicamentos prescritos o el posponer exámenes médicos rutinarios.

Anti-inflamatorios No Esteroideos (AINEs): ácido acetilsalicilico (aspirina), ibuprofeno (Motrin), naproxen (Naprozyn), indometacina (Idocin), nabometone (Relafen), tolmetin (Tolectin) y un gran número de otros. Estos medicamentos generalmente se recomiendan para dolores musculares, articulares y artritis.

Acetaminofen: Acetaminofen (Tylenol) es un analgésico de potencia moderada que se puede emplear frecuentemente para el dolor. Tiene la ventaja que es menos irritante al estómago que la aspirina, pero no tan efectivo para suprimir inflamación.

Corticoesteroides: prednisona. 30mg/diarios por 1 mes

Antimaláricos: La Cloroquina (Aralen) o hidroxicloroquina (Plaquenil) previo examen de fondo de ojo.
Medicamentos inmunoduladores: Azatioprina (Imuran) y la Ciclosfosfamida (Cytoxan).
Anticoagulantes heparina y/o coumadin

Los pacientes con lupus deben aprender a reconocer con tiempo los síntomas iniciales o tempranos de la actividad o la enfermedad.

De esta forma pueden ayudar a su médico a saber cuándo cambiar el tratamiento si es necesario. El control regular o monitoreo de la enfermedad con exámenes de laboratorio, son de gran valor; dado que hay cambios importantes en los síntomas cuando se presentan las recaídas severas. Los cambios en las pruebas de laboratorio indican que la enfermedad está activa, aún antes que el paciente presente los síntomas de la recaída. De ésta manera, es más fácil controlar éstas cuando se detectan en forma precoz, se puede presentar la posibilidad de daño permanente a un órgano o tejido, así como disminuir el tiempo que tiene que estar tomando dosis altas de los medicamentos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ruiz-Irastorza G, Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Khamashta MA. Clinical efficacy and side effects of antimalarials in systemic lupus erythematosus: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2010.
2. Hahn BH, Tsao BP. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. In: Firestein Gs, Budd RC, Harris ED Jr., et al., eds. Kelley's Textbook of Rheumatology. 8th ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2008.
3. Boumpas DT, Fessler BJ, Austin HA. Systemic lupus erythematosus: emerging concepts. Ann Intern Med 2000.
4. Lockshin MD. Anticardiolipin antibodies in pregnant patients with systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2006.
5. Petri M, Allbritton J. Fetal outcome of lupus pregnancy: a retrospective case-control study of the Hopkins lupus cohort. J Rheumatol 2004.
6. Rider LG, Buyon JP, Rutlegde J, Sherry DD. Treatment of neonatal lupus: a case report and review of the literature. J Rheumatol 2005.
7. Lockshin MD. Neonatal lupus. Lupus Lett 2007.
8. Otaño L. Embarazo y lupus eritematoso sistémico. Publicaciones ALUA. 2008.
9. Brucato A, Farsi M, Francaschini F, Cimaz R, et al. Risk of congenital complete heart block in newborns of mothers with Anti-Ro/SSA antibodies detected by counterin-munoelectrophoresis: a prospective study of 100 women. Arthritis Rheum 2001.
10. Erkan D, Merril J, Yusulf Y, Samaritano L, et al. High thrombosis rate after fetal loss in antiphospholipid sindrome: effective pro-phylaxis with aspirin. Arthritis Rheum 2007.
11. Zonana-Nacach A, Barr S, Magder L, Petri M. Damage in systemic lupus erythematosus and its association with corticosteroids. Anthritis Rheum 2000.
12. Barr S, Zonana-Nacach A, Magder L, Petri M. Patterns of disease activity in systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum 2005.