Miastenia Gravis

Dr. Argelio Díaz Ortiz. Especialista de segundo grado de Medicina Intensiva y Emergencias. Misión Médica Cubana en Venezuela. Barrio Adentro. ASIC ¨Manuela Sáenz¨ Cabimas. Zulia.

Alain Díaz Campos. Estudiante de cuarto año de Medicina

RESUMEN.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune, asociada a un déficit de receptores de acetilcolina (RsACh) en la unión neuromuscular y caracterizada clínicamente por debilidad y fatigabilidad de los músculos voluntarios. El defecto fundamental en la Miastenia Gravis es el déficit de receptores de la Acetilcolina que acaba produciendo el fallo de la contracción muscular y da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad. El trastorno se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos anti-RsACh. Los anticuerpos anti-RsACh reducen los receptores disponibles por tres mecanismos diferentes. En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los músculos oculares. En otros, la dificultad para tragar e impedimentos en el habla pueden ser los primeros síntomas.

El grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis varía sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los músculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se afectan muchos músculos-incluyendo a veces los músculos que controlan la respiración. Los tratamientos más importantes son los siguientes: Anticolinesterásicos, timectomía, Corticoides, Inmunosupresores, Plasmaféresis, Inmunoglobulina endovenosa (Igev), Irradiación. Mediante la combinación adecuada de estos diferentes tipos de tratamiento, la mayoría de pacientes pueden reanudar una vida normal en todos los aspectos.

Palabras Clave: Miastenia Gravis, Debilidad muscular, Timectomía, anticolinesterásicos.


Concepto. Epidemiología. Fisiopatología. Cuadro clínico. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento. Crisis Miasténica. Crisis Colinérgica. Miastenia Gravis y Embarazo. Pronóstico

Dado los fines de este texto no nos extenderemos en clasificaciones clínicas, en explicaciones fisiopatológicas, manifestaciones clínicas, formas raras de la enfermedad, ni otros aspectos rebuscados propios de otras especialidades y disciplinas. En cambio si profundizaremos en las precisiones diagnósticas, la conducta terapéutica, la Crisis Miasténica, la Crisis Colinérgica por estar en el campo de acción directa del médico intensivista.

Concepto.

La Miastenia Gravis (MG) es una enfermedad neuromuscular adquirida, de naturaleza autoinmune, asociada a un déficit de receptores de acetilcolina (RsACh) en la unión neuromuscular y caracterizada clínicamente por debilidad y fatigabilidad de los músculos voluntarios.

Epidemiología.

Basado en diferentes estudios epidemiológicos a nivel mundial se estima una incidencia que varía entre los diferentes países de 2 a 10.4 por 1.000.000 de habitantes y una prevalencia de 25 a 142 por 1.000.000 de habitantes. Ocurre en todos los grupos razas y en ambos sexos. En la mayoría de los casos afecta a mujeres jóvenes (de menos de 40 años) y a hombres maduros (sobre los 60 años de edad), pero puede ocurrir a cualquier edad.

La enfermedad es más frecuente en la mujer que en el hombre, en una relación aproximada de 2:1 a 3:1. Esta diferencia se debe al predominio de mujeres en edades jóvenes, ya que en edades más avanzadas la distribución tiende a equilibrarse.

Fisiopatología.

La unión neuromuscular: ultraestructura y función.

El neurotransmisor de la unión neuromuscular es la acetilcolina (ACh), que se sintetiza en la parte terminal del nervio motor y se almacena en vesículas denominadas quanta. La liberación espontánea de quanta da lugar a los potenciales miniatura de placa motora, que no tienen la capacidad de desencadenar el potencial de placa motora. Para que ello ocurra, el potencial de acción del nervio motor debe propagarse hasta su parte terminal y allí producir la liberación de 150-200 quanta, cada una de las cuales contiene 6000-10000 moléculas de acetilcolina (ACh).

Para que se produzca la liberación, es necesaria la entrada de calcio a través de los canales de calcio tipo P/Q. La ACh liberada se une con los denominados lugares activos de los Receptores de Acetil Colina (RsACh), situados en los picos de los pliegues de la membrana postsináptica. Dicha "unión" provoca la apertura transitoria de los canales de los receptores de acetilcolina (RsACh). Ello permite la entrada rápida de cationes, especialmente de Na+, produciéndose la despolarización de la placa motora e iniciándose el potencial de acción que se propaga a lo largo de la fibra muscular y que desencadena la contracción muscular

El número de quantas liberados y el de receptores presentes en la membrana postsináptica excede el necesario en el sujeto normal, existiendo lo que se denomina factor de seguridad, que depende de la combinación de tres factores: la cantidad de acetilcolina (ACh) liberada, la concentración de receptores de acetilcolina (RsACh) y los canales de sodio.

El receptor de acetilcolina (RsACh) es una glicoproteína de la membrana, compuesta de cinco subunidades (a 2b d e) con funciones diferenciadas Una vez terminado el proceso la Acetilcolinesterasa (AChE) hidroliza la Acetilcolina.

Inmunopatogenia.

El defecto fundamental en la Miastenia Gravis es el déficit de receptores de la Acetilcolina que acaba produciendo el fallo de la contracción muscular y da lugar a los síntomas característicos de la enfermedad. El trastorno se debe a un proceso autoinmune mediado por anticuerpos anti-RsACh. Los anticuerpos anti-RsACh reducen los receptores disponibles por tres mecanismos diferentes:

a) Aceleración de la degradación de los receptores de acetilcolina (RsACh) por endocitosis y posterior proteolisis: el anticuerpo es capaz de unirse a dos receptores y producir la reticulación ("cross-linking") de los mismos;
b) Bloqueo funcional del lugar activo de los receptores de acetilcolina (RsACh); y
c) Lesión de la membrana postsináptica en colaboración con el complemento.

La estructura compleja del receptor de acetilcolina (RsACh) sugiere la existencia de una población heterogénea de anticuerpos que pueden unirse a diferentes epítopos del mismo. La mayoría de ellos se unen a las subunidades a.

Origen de la respuesta autoinmune.

El mecanismo que inicia y mantiene la respuesta autoinmune, produciendo la pérdida de la autotolerancia, no se conoce todavía. El timo se ha implicado como posible lugar de origen porque el 75% de los pacientes tienen anormalidades tímicas: un 65% tienen hiperplasia con centros germinales activos y un 10% tienen timoma. La timectomía, por otra parte, mejora a la mayoría de pacientes. Los receptores de acetilcolina (RsACh) de las células mioides del timo podrían actuar como autoantígenos y poner en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica.

Cuadro Clínico

La característica principal de la miastenia gravis es una debilidad muscular que aumenta durante los períodos de actividad y disminuye después de períodos de descanso.

Ciertos músculos, tales como los que controlan el movimiento de los ojos y los párpados, la expresión facial, el masticar, el habla y el deglutir a menudo se ven afectados por este trastorno. Los músculos que controlan la respiración y los movimientos de las extremidades también se ven afectados.

En la mayoría de los casos, el primer síntoma perceptible es la debilidad en los músculos oculares. En otros, la dificultad para tragar e impedimentos en el habla pueden ser los primeros síntomas. El grado de la debilidad muscular de la miastenia gravis varía sustancialmente entre los pacientes, pudiendo manifestarse desde una forma localizada, limitada a los músculos oculares (miastenia ocular), hasta una forma grave o generalizada en la cual se afectan muchos músculos-incluyendo a veces los músculos que controlan la respiración.

Los síntomas, que varían en tipo y gravedad, pueden incluir la caída de uno o ambos párpados (ptosis), visión nublada o doble (diplopia) a consecuencia de la debilidad de los músculos que controlan los movimientos oculares, marcha inestable o irregular, debilidad en los brazos, las manos, los dedos, las piernas y el cuello y un cambio en la expresión facial, dificultad para deglutir y respirar y trastornos en el habla (disartria).

Según datos estadísticos, los músculos se afectan en el orden siguiente:

 Músculos bulbares.
 Músculos del cuello.
 Músculos braquiales.
 Músculos de la cintura escapular.
 Músculos proximales de las extremidades.

El síntoma y signo cardinal de la enfermedad es la debilidad muscular miasténica la cual tiene sus características propias:

En primer lugar, empeora con el ejercicio y mejora tras el reposo. A este fenómeno se le denomina "fatigabilidad" para diferenciarlo de la fatiga y constituye la característica esencial de la enfermedad. En segundo lugar, es variable, se producen oscilaciones temporales de los síntomas y es característico que los pacientes refieran un aumento de la debilidad muscular a lo largo del día. En tercer lugar, no tiene una correspondencia topográfica anatómica y finalmente no suele acompañarse de otros síntomas o signos neurológicos.

Síntomas iniciales.

La enfermedad se inicia generalmente de forma gradual y el momento del inicio puede ser difícil de precisar. Se ha señalado incluso la posible existencia de "miastenia subclínica" en algunos pacientes que refieren "fatiga generalizada" sin debilidad muscular durante un tiempo determinado previo al inicio de los síntomas.

Síntomas y signos en el curso de la enfermedad.

Oculares. Los músculos oculares pueden afectarse en todas las combinaciones posibles, manifestándose comúnmente como ptosis palpebral y diplopia. La ptosis palpebral puede ser unilateral o bilateral. En ocasiones alterna de un lado a otro en exploraciones sucesivas e incluso en el curso de una misma exploración. Si la ptosis es muy marcada los pacientes intentan contrarrestarla mediante la acción del músculo frontal. En caso de que dicho músculo esté patético pueden compensarla llevando la cabeza hacia atrás, a no ser que los músculos extensores del cuello también estén paréticos. La diplopia se produce por debilidad de los músculos oculomotores, con un patrón de distribución que no corresponde generalmente a ningún nervio oculomotor. En algunos casos puede observarse usencia de movimientos oculares. Para que la diplopia se haga manifiesta, la limitación de los movimientos oculares no debe ser simétrica ni completa. La musculatura intrínseca no se afecta nunca.

Faciales. La afectación de los músculos faciales da lugar a dificultad o imposibilidad para cerrar los ojos, y a un tipo de sonrisa muy peculiar que se produce porque los músculos retractores de los ángulos de la boca son más débiles que los elevadores. Este trastorno de la expresividad puede llegar a ser embarazoso para el paciente y hacer que éste tape su boca con la mano mientras ríe.

Orofaríngeos. La debilidad de los músculos masticatorios crea dificultades para comer y en casos severos claudicación mandibular. Es típico de la miastenia la combinación de músculos maseteros débiles y pterigoideos fuertes, aunque éstos últimos pueden afectarse raramente. Los trastornos de la fonación pueden producirse por afectación de los músculos del aparato articulatorio (labios, mandíbula, lengua y paladar blando), de los laríngeos o de los respiratorios. La consecuencia de todo ello es la aparición de voz nasal, disminución del tono de la voz y alteraciones en la articulación de la palabra, con especial dificultad para la pronunciación de ciertas consonantes como la "r". La disfagia da lugar a dificultades para la alimentación, regurgitación nasal y pequeños aspirados que ocasionan ataques de tos, o aspirados más severos que pueden llegar a desencadenar una crisis miasténica.

Cervicales. Los músculos cervicales deben explorarse con detenimiento ya que la fatigabilidad puede observarse en ellos de forma muy demostrativa. En general, los flexores suelen estar más afectados que los extensores y para los pacientes puede ser difícil o imposible flexionar la cabeza desde la posición de decúbito supino.

Extremidades. Los músculos de las extremidades superiores tienden a afectarse con más frecuencia que los de las inferiores, y los proximales más que los distales; no es infrecuente, sin embargo observar debilidad de los extensores de los dedos de las manos.

Respiratorios. La debilidad de los músculos respiratorios dará lugar a disnea. Si la afectación es puramente diafragmática la disnea es inspiratoria; si es más intensa en los músculos intercostales y abdominales es espiratoria. La dificultad para toser puede llegar a producir acúmulo de secreciones que facilite la aparición de infecciones respiratorias, las cuales, a su vez, pueden desencadenar una crisis miasténica.

Clasificación.

La clasificación clínica propuesta por Osserman sigue aceptándose, con mayores o menores modificaciones:

Grupo I: Miastenia ocular. Las manifestaciones clínicas están limitadas a los músculos oculares, aunque puede aceptarse la extensión al orbicular de los párpados. Comprende un 15% de los pacientes.

Grupo IIA: Miastenia generalizada ligera. Generalmente de comienzo lento, a menudo ocular, se extiende gradualmente a la musculatura esquelética y bulbar, y respeta los músculos respiratorios.

Grupo IIB: Miastenia generalizada moderada. El comienzo es gradual, a menudo ocular, progresando a una afectación más severa de la musculatura esquelética y bulbar, pero respetando también los músculos respiratorios.

Los grupos IIA y IIB incluyen la mayoría de pacientes, 50-70%. La diferencia entre ambos estriba en la afectación especialmente severa de los músculos bulbares (orofaríngeos) en los pacientes del grupo IIB.

Grupo III: Miastenia aguda fulminante. De comienzo rápido y con afectación generalizada que incluye los músculos respiratorios. Comprende un 10-15% de los pacientes.

Grupo IV: Miastenia grave tardía. Los síntomas graves, incluyendo los respiratorios, aparecen con un intervalo de al menos dos años después del comienzo de los grupos I y II. Menos de un 10% de los pacientes pertenecen a este grupo.

Historia natural

El curso de la Miastenia gravis es variable y no es posible predecir cuál va a ser la progresión de la enfermedad en un determinado paciente.

Se ha reconocido, sin embargo, la existencia de un "patrón general evolutivo" en el que podrían distinguirse tres fases consecutivas. Existiría inicialmente una fase activa, que se prolongaría durante un período de tres a siete años, en la que la enfermedad sería inestable. Posteriormente, se iniciaría una fase inactiva, de estabilización, que se prolongaría a lo largo de 10 años. Finalmente, se produciría una fase de autolimitación de la enfermedad con tendencia lenta a la mejoría. Es importante señalar, sin embargo, que un 15% de pacientes puede tener exacerbaciones entre 10 y 25 años después de haberse iniciado la enfermedad.

Miastenia inicialmente ocular y posteriormente generalizada.

En aquellos pacientes que se presentan inicialmente con síntomas y signos exclusivamente oculares, no es posible identificar cuáles tendrán permanentemente una forma ocular y en cuáles se producirá una generalización de los síntomas. Se sabe, sin embargo, que dicha generalización ocurre en un 40% de los pacientes y que se origina dentro de los dos primeros años de evolución en un 85% de los pacientes y dentro de los tres primeros años en un 92%.

Diagnóstico.

Los pasos para diagnosticar la Miastenia Gravis incluyen la revisión de la historia clínica del paciente, y el examen neurológico. Los síntomas que se deben tratar de hallar son la debilitación de los movimientos oculares o la debilidad muscular sin que se presenten cambios en la capacidad sensorial del individuo. Se completa con el diagnóstico farmacológico, test inmunológicos, estudios de electrofisiología.

Diagnóstico Farmacológico.

La administración de cloruro de edrofonio por vía intravenosa (test de Tensilón) produce un rápido aumento de la fuerza muscular en pacientes miasténicos El edrofonio es un inhibidor de acción rápida de la acetilcolinesterasa y sus efectos duran pocos minutos.

Es conveniente que el test lo realicen dos personas conjuntamente: Una que inyecte y otra que observe. Con el paciente en decúbito supino se inyectan 2 mg (0,2 ml) y se observa durante 1 ó 2 minutos. Si aparecen efectos colaterales importantes (esencialmente bradicardia) se interrumpe el test y si es necesario se administran 0,5-1 ml de Atropina. Si no aparecen efectos colaterales y no se ha producido mejoría de los síntomas se inyectan otros 3 mg (0,3 ml) y se mantiene la observación nuevamente durante 1 ó 2 minutos. Si con esta cantidad tampoco se observan cambios se inyectan los 5 mg (0,5 ml) restantes. La valoración de la respuesta debe realizarse sobre grupos musculares suficientemente afectados. Aunque en teoría cualquier grupo muscular puede ser adecuado, el test de Tensilón es especialmente útil en pacientes con ptosis o debilidad de los músculos oculares. La ptosis suele responder de forma espectacular, mientras que la mejoría de la paresia de los movimientos oculares es, en general, menos aparente.

La respuesta debe considerarse positiva cuando se resuelve la ptosis o se produce la mejoría en al menos un músculo ocular. En caso de valorarse otros grupos musculares, como los faciales, masticatorios, cervicales o de extremidades, la respuesta debe considerarse positiva si se produce un aumento significativo de la fuerza muscular o un aumento de la capacidad para realizar movimientos repetidos. Una vez iniciado el test, la función muscular que se haya escogido como punto de referencia se valora a intervalos de 10 a 15 segundos. La mayoría de los músculos miasténicos responden a la administración de 2 a 5 mg de Edrofonio dentro de los primeros 30 a 45 segundos. Es poco probable que a dosis más altas se produzcan mejorías que no se hayan producido a dosis más bajas. La acción se prologa de 5 a 10 minutos. Es interesante observar no solamente la fase de mejoría sino también la fase de retorno al estado inicial, analizando, de esta forma, la fluctuación de los síntomas.

Si el paciente está recibiendo tratamiento con anticolinesterásicos el test debe realizarse cuando haya desaparecido el efecto de la última dosis.

La sensibilidad del test de Tensilón es alta: La respuesta es positiva en un 90% a 95% de los casos.
En el diagnóstico farmacológico de la MG también pueden utilizarse anticolinesterásicos de acción prolongada como la Prostigmina. El test de Prostigmina tiene la ventaja de poder observar al paciente durante más tiempo, y ello es especialmente útil para valorar los músculos cervicales y de extremidades. La técnica consiste en la inyección de 0,5-1,0 mg de Prostigmina por vía intramuscular. El inicio de la acción se produce entre los 15 y 30 minutos y se prolonga durante varias horas. Este tiempo de acción prolongado permite la utilización del test de Prostigmina en combinación con el estudio electrofisiológico, aumentando la eficacia de este último y permitiendo la cuantificación de la respuesta.

Laboratorio

La determinación del título de anticuerpos anti-RACh es de gran utilidad para el diagnostico de la MG autoinmune. Es el único test específico de la enfermedad, aunque su sensibilidad es menor que la del estudio electrofisiológico. Los anticuerpos se detectan en el 80-90% de todos los pacientes, pero únicamente en el 50% de los pacientes con miastenia ocular. Paradójicamente un 10-20% del total de pacientes son seronegativos.

En entre un 10 y 50% de estos enfermos se detectan otros anticuerpos frente a un enzima muscular (MuSK, siglas en inglés de "Muscular Specific kinase").

Estudios electrofisiológicos.

El estudio electrofisiológico es especialmente útil en los casos clínicamente dudosos y permite obtener datos cuantitativos. Su aportación se basa esencialmente en tres puntos: confirmar la existencia de un trastorno postsináptico de la unión neuromuscular (diferenciándolo de los presinápticos), excluir otras enfermedades neuromusculares coexistentes y monitorizar el curso evolutivo de la enfermedad en respuesta a su historia natural y a la aplicación de los diferentes tipos de tratamiento.

Las técnicas electrofisiológicas utilizadas son: La estimulación repetitiva, la electromiografía de fibra aislada y la electromiografía coaxial.

La Estimulación Repetitiva de un nervio motor produce una disminución progresiva de la respuesta muscular y este fenómeno denomina reacción miasténica.

La Electromiografía de Fibra Aislada (EMGFA) permite estudiar cuantitativamente la transmisión neuromuscular en placas motoras individuales "in situ". La EMGFA en la miastenia generalizada es positiva en el 89% de casos si se estudia el extensor común de los dedos y en el 99% si se estudian músculos faciales. En la miastenia ocular es positiva en el 97% de casos cuando se estudian los músculos faciales (frontal y/o orbicular de los párpados), y en un 60% cuando se estudia el extensor común de los dedos (Sanders y Stalberg, 1996). La Electromiografía de Fibra Aislada (EMGFA) es especialmente útil en el diagnóstico de la miastenia ocular ya que los anticuerpos anti- RACh sólo se detectan en un 50% de los pacientes de dicho grupo.

Electromiografía coaxial. La razón fundamental de su realización es excluir otras enfermedades que puedan parecerse a la miastenia gravis y descartar otras que puedan asociarse a ella.

Una vez establecido el diagnóstico de MG deben llevarse a cabo los siguientes estudios: Función tiroidea para descartar hipertiroidismo. Autoanticuerpos (ANA, antitiroideos, antimúsculo estriado para timoma) y factor reumatoideo para descartar otras enfermedades autoinmunes. Tomografía Axial Computarizada o resonancia Magnética Nuclear torácica para descartar timoma. Pruebas funcionales respiratorias.

Diagnóstico Diferencial

Son varias las enfermedades que pueden causar debilidad de los músculos respiratorios con la consiguiente insuficiencia respiratoria e ingreso en Cuidados Intensivos y por tanto deben excluirse a la hora de hacer el diagnóstico positivo de una Miastenia gravis.

Entre ellas tenemos: Síndrome de Guillan Barré (sobre todo la variante de Miller–Fisher), el Síndrome de Eaton–Lambert, las miopatías mitocondriales, la parálisis periódica familiar, los tumores cerebrales con toma de pares craneales, el botulismo, la intoxicación por organofosforados, los síndromes miasténicos inducidos por drogas y otros trastornos de la unión neuromuscular de origen congénito, entre otros.

Tratamiento.

Los más importantes son los siguientes:

Anticolinesterásicos
Timectomía
Corticoides
Inmunosupresores
Plasmaféresis
Inmunoglobulina endovenosa (Igev)
Irradiación
Mediante la combinación adecuada de estos diferentes tipos de tratamiento, la mayoría de pacientes pueden reanudar una vida normal en todos los aspectos.

Fármacos anticolinesterásicos

Los agentes anticolinesterasa, tales como la neostigmina y piridostigmina ayudan a mejorar la transmisión neuromuscular y a aumentar la fuerza muscular.

La eficacia de todos los fármacos del grupo es similar. Actúan básicamente disminuyendo la hidrólisis de acetilcolina, mediante la inhibición de la acetilcolinesterasa. Dicha acción produce la acumulación del neurotransmisor en la unión neuromuscular, aumentando de esta forma el factor de seguridad.

El más utilizado es la Piridostigmina vía oral tabletas de 60 mgs, con efectos que aparecen al cabo de 15 a 30 minutos y una duración de 3 a 4 horas. La dosis inicial es de 60 mg entre tres y cinco veces diarias, para después ajustar la dosis a las necesidades individuales del paciente. Los pacientes con debilidad para la masticación y la deglución pueden tomar el medicamento antes de las comidas. Existen fórmulas de acción prolongada, especialmente útiles para la noche, pero no se recomiendan durante el día porque su absorción es variable. La dosis útil máxima suele ser de 120 mg cada 3 a 6 horas. Los pacientes deben conocer que la dosis de este fármaco debe modificarse con particular precaución, siempre bajo supervisión médica debido a la posibilidad de agravamientos importantes de la enfermedad tanto por aumentos como por reducción de su dosis. Ajuste de la dosis óptima. Uno de los problemas en la práctica es el ajuste de la dosis óptima, es decir, la que logre un máximo beneficio con los mínimos efectos colaterales.

La Neostigmina (Prostigmina) se presenta en tabletas de 15 mg (bromuro de neostigmina)y en ámpulas de 1ml (0.5 mg de metilsulfato de neostigmina). Su acción dura de 2 a 3 horas y produce más efectos muscarínicos que la piridostigmina. Al igual que la piridostigmina la dosis se reajusta según respuesta clínica del paciente. La administración parenteral sólo está prescrita en aquellos casos en que la vía oral esté suspendida o como medio diagnóstico en la miastenia generalizada sin compromiso ocular evidente (prueba de la neostigmina).Un miligramo de neostigmina por vía endovenosa equivale a 60 mg de piridostigmina por vía oral.

El Cloruro de Ambenonio( (Mytelase): Se presenta en tabs de 25 mg. No muestra ventajas sobre los medicamentos mencionados anteriormente.

Cloruro de Edrofonio (Tensilón): Es un anticolinesterásico de acción enérgica pero breve. Se presenta en ámpulas de 1 ml que contienen 10 mg. Se utiliza fundamentalmente como prueba diagnóstica de las miastenias oculares. También es útil en el diagnóstico diferencial entre una crisis miasténica y una crisis colinérgica. Su forma de utilización ya se mencionó en el acápite Diagnóstico. Se han informado casos en los cuales la administración de este medicamento ha provocado trastornos ventilatorios, por lo que su uso requiere vigilancia cuidadosa del paciente en un medio donde existan condiciones de apoyo respiratorio.

Efectos colaterales. Los efectos colaterales suelen ser infrecuentes y de escasa intensidad, limitándose los muscarínicos a dolor abdominal, diarreas, aumento de la salivación y de las secreciones bronquiales (que se tendrá en cuenta en el paciente en estado crítico), y los nicotínicos a fasciculaciones

Indicaciones.

Los anticolinesterásicos siguen siendo imprescindibles en el tratamiento de los pacientes miasténicos, pero hay que tener en cuenta sus inconvenientes. En primer lugar, es un tratamiento exclusivamente sintomático. En segundo lugar, en muchos casos es difícil la consecución de una dosis óptima con la que el paciente pueda desarrollar una vida normal. En tercer lugar es posible que su administración continuada produzca alteraciones de la unión neuromuscular.

Finalmente, en cuarto lugar, en algunos pacientes su eficacia disminuye al cabo de varias semanas o meses de tratamiento. En base a estos argumentos, las indicaciones de los anticolinesterásicos son las siguientes:

Pacientes con miastenia ocular leve
Pacientes con miastenia generalizada en los que existan contraindicaciones para otros tipos de tratamiento
Tratamiento coadyuvante en pacientes con miastenia generalizada

Timectomía.

No se conoce con exactitud el mecanismo de acción de la timectomía. Podrían postularse, sin embargo, las siguientes hipótesis:

a) Supresión de un estímulo antigénico continuo: si las células mioides actúan como autoantígenos poniendo en marcha la reacción autoinmune dentro de la glándula tímica, su extirpación detendría la reacción.
b) Supresión de un reservorio de linfocitos B productores de anticuerpos.
c) Corrección de un trastorno de la inmunorregulación.

Si en un margen de un año después de la cirugía la respuesta no ha sido satisfactoria, se plantean otros posibles tratamientos como corticoides o inmunosupresores.

Existe un acuerdo unánime en cuanto a la diferente respuesta al tratamiento que tienen los pacientes sin timoma, en comparación a los portadores de timoma, que constituyen el 10-15% de la población total de miasténicos, aumentando su incidencia con la edad. La respuesta es generalmente menos satisfactoria en los pacientes con timoma.

El paciente debe operarse en condiciones óptimas. Por ello, en caso de exista disfagia severa o insuficiencia respiratoria debe realizarse tratamiento con Inmunoglobulina, plasmaféresis o corticoides como preparación a la intervención.

La timectomía está siempre indicada en los pacientes con timoma. Existen varias razones que recomiendan esta actitud: En primer lugar, aproximadamente un 15% de timomas son invasivos. En segundo lugar, y aunque es raro, pueden metastatizar a regiones extratorácicas. En tercer lugar, la Miastenia gravis puede mejorar e incluso remitir después de la timectomía. Si el timoma no puede ser extirpado de forma completa o si es invasivo, debe localizarse con marcadores el tumor durante la cirugía y realizarse radioterapia postoperatoria.

El pronóstico de un miasténico con timoma se ha contemplado tradicionalmente como peor que el de un miasténico sin timoma, no sólo por el tumor en sí mismo, sino por el comportamiento más severo de la enfermedad. Sin embargo, la introducción del tratamiento médico con corticoides y las mayores posibilidades de tratar las crisis, ha mejorado notablemente el pronóstico de estos pacientes.

En pacientes mayores de 60 años que no sean portadores de timoma no está, en principio, indicada la timectomía, ya que a partir de dicha edad el timo está totalmente involucionado y la respuesta a otros tipos de tratamiento, como los corticoides, suele ser excelente.

En base a estos argumentos las indicaciones de la timectomía serían las siguientes:

Pacientes con timoma.
Pacientes con miastenia generalizada menores de 60 años

Corticoides.

El mecanismo de acción de los esteroides en la Miastenia Gravis no ha sido aclarado hasta el momento, aunque podrían actuar en dos direcciones:

Efecto inmunosupresor: la modificación de la respuesta autoinmune podría producirse por un aumento de la tolerancia al receptor de acetilcolina (ACh), una disminución de la síntesis de anticuerpos o una disminución de los efectos patológicos de los anticuerpos circulantes sobre los receptores de acetilcolina (RsACh).

Acción directa sobre la unión neuromuscular: dicha acción podría realizarse facilitando la liberación presináptica de acetilcolina (ACh) o a través de la acción sinérgica con los anticolinesterásicos.

El corticoide de elección es la Prednisona. La forma más recomendable de administrarla es la de dosis altas diarias (1 mg/kg de peso) que se mantienen hasta que se inicia la mejoría del paciente y se disminuyen posteriormente hasta alcanzar una dosis de mantenimiento a días alternos.

Otras formas de administración propugnadas son la de dosis altas en días alternos y la de dosis bajas a días alternos con aumento progresivo.

El inicio de la mejoría se produce a las 2-3 semanas de haber iniciado el tratamiento con prednisona a dosis altas diarias y la máxima respuesta a los 3-6 meses, obteniéndose una remisión o mejoría intensa en un 80% de pacientes. Es decir, la prednisona produce una mejoría rápida, en un período de tiempo predecible, en un porcentaje elevado de pacientes. Aquellos que responden lo hacen dentro de los 3 primeros meses y el tratamiento no debe prolongarse si no se ha producido ningún tipo de mejoría durante este tiempo.

Uno de los aspectos más característicos del tratamiento con corticoides es el posible incremento transitorio de los síntomas en los primeros días de su administración. Se produce en un 50% de los pacientes, generalmente en la primera semana de tratamiento. Suele ser de intensidad moderada y de pocos días de duración. La posibilidad de un empeoramiento inicial hace imprescindible el ingreso del paciente en un centro hospitalario en el que pueda ser controlado, especialmente desde el punto de vista de su capacidad de deglución y de su función respiratoria.

Uno de los problemas que conlleva el tratamiento con corticoides es su supresión. La mayoría de autores reconocen las dificultades de dicha supresión, ya que muchos de los pacientes en los que se intenta sufren recaídas de la enfermedad.

Indicaciones:

Pacientes con Miastenia generalizada (sin timoma) de más de 60 años.
Preparación para la timectomía en pacientes con grado de afectación severo (disfagia severa o insuficiencia respiratoria)
Pacientes timectomizados en los que no se haya producido mejoría suficiente dentro del primer año después de la cirugía.
Pacientes con Miastenia ocular severa
Falla del tratamiento con anticolinesterásicos
Negativa a operarse del paciente que no responde a los anticolinesterásicos.
Pacientes operados de timoma invasivo.

Fármacos inmunosupresores

El uso de fármacos inmunosupresores (sobre todo Glucocorticoides y Azatioprina) se ha demostrado eficaz en el tratamiento de la Miastenia Gravis. La elección del tipo de fármaco debe estar basada en el balance riesgo-beneficio, así como en la urgencia del tratamiento. Es útil establecer un planteamiento a corto, medio y largo plazo..Estos medicamentos mejoran la fuerza muscular suprimiendo la producción de anticuerpos anormales. Deben ser utilizadas con un seguimiento médico cuidadoso porque pueden causar efectos secundarios importantes.

Para conseguir una mejoría inmediata, se puede realizar plasmaféresis o administrar Inmunoglobulina Intravenosa (IVIg). A medio plazo, resulta útil el uso de Glucocorticoides y Ciclosporina, útiles en un plazo de unos 3 meses. Para el efecto a largo plazo (en torno a un año), los fármacos de elección son la Azatioprina y el Micofelonato Mofetil (MMF). Para el tratamiento de pacientes ocasionales refractarios al tratamiento, un ciclo de Ciclofosfamida a altas dosis puede resultar útil, e incluso curativo, por reestimulación del sistema inmunológico.

La Ciclosporina ha visto incrementada su utilización en los últimos años en pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento. Por lo general se combina con corticoterapia Su acción beneficiosa se basa en la inhibición de la producción de interleukina-2 por los linfocitos T "helper". Su eficacia es probablemente similar a la de la azatioprina, aunque con mayor rapidez: el inicio de la mejoría se produce a las 2-12 semanas y la máxima respuesta a los 3-6 meses. Los efectos colaterales incluyen nefrotoxicidad, hipertensión, cefalea e hirsutismo, lo que limita su uso en pacientes con enfermedad renal o hipertensión no controlada. La dosis total es de 3-6 mg/Kg/día dividida en dos tomas para minimizar los efectos colaterales. La adecuación de la dosis debe basarse en la mejoría clínica, los niveles plasmáticos del fármaco (100- 150 m g/l) y los efectos colaterales (monitorización de la TA y de la función renal). Una vez conseguida una respuesta clínica satisfactoria, la dosis debe irse disminuyendo hasta alcanzar la mínima requerida.

Azatioprina. Actúa predominantemente sobre los linfocitos T y su eficacia en la MG podría deberse al hecho de que la producción de anticuerpos anti-RACh es linfocito T-dependiente. La dosis debe ir aumentándose lentamente en función de los efectos colaterales. Es importante señalar que un 10% de los pacientes presentan una reacción sistémica consistente en fiebre, dolor abdominal, nauseas vómitos, anorexia y rash cutáneo, que obligan a la suspensión del tratamiento. Por otra parte es necesario monitorizar la toxicidad hematológica, la hepatotoxicidad y la toxicidad pancreática con analíticas frecuentes que incluyan recuento, fórmula, volumen corpuscular medio (VCM), función hepática y pancreática.

La dosis inicial es de 50 mg/día durante una semana. Si se tolera bien, se aumenta gradualmente (50 mg cada semana) hasta alcanzar una dosis 1,5-3 mg/Kg/día (generalmente 100-150 mg/día son suficientes). Si el paciente está en tratamiento con alopurinol la dosis debe reducirse o valorarse la suspensión por el riesgo de depresión medular. Para que se produzca un efecto terapéutico adecuado debe obtenerse un cierto grado de leucopenia (3500) y linfopenia (1000), y un aumento del volumen corpuscular medio (VCM) (> 100). Este último se ha señalado como el indicador más útil de la eficacia terapéutica, aunque está claro que el indicador fundamental es la mejoría clínica. Uno de los inconvenientes es la lentitud en el inicio de la mejoría, que se produce a los 3-12 meses y en la máxima respuesta, que se obtiene a los 1-2 años.

Se ha señalado que en los pacientes con afectación más severa, la combinación de Prednisona y Azatioprina es más eficaz que la administración de cada uno de ellos por separado. Los posibles efectos teratogénicos no se conocen con seguridad, por ello es aconsejable evitar el embarazo durante el tratamiento. El riesgo de neoplasia a largo plazo no ha sido probado con seguridad hasta el momento actual.

La Ciclofosfamida es un potente inmunosupresor que, al igual que la ciclosporina, ha sido utilizado para tratar pacientes refractarios a otros tipos de tratamiento. La dosis que debe utilizarse es de 3-5 mg/Kg/día, que puede ir precedida por una dosis inicial endovenosa de 200 mg/día durante cinco días. Los efectos colaterales, que requieren una cuidadosa monitorización, incluyen leucopenia, cistitis hemorrágica, síntomas gastrointestinales y anorexia.

La alopecia es ligera, a menos que se utilice la dosis inicial endovenosa. La respuesta parece iniciarse entre las 2 y 4 primeras semanas. Una vez obtenida una respuesta clínica satisfactoria, la dosis debe disminuirse hasta la mínima requerida.

El Micofelonato Mofetil (MMF) es útil en dosis de 1000 a 1500 miligramos dos veces al día. Actúa inhibiendo la síntesis de purinas de novo (única vía en los linfocitos), por lo que inhibe exclusivamente la proliferación de estas células. Al no atacar a los linfocitos preexistentes, la mejoría clínica tarda varios meses (hasta 12) en notarse. Su ventaja consiste en la práctica ausencia de efectos adversos, salvo diarrea o leucopenia ocasionales. Una de sus mayores desventajas es su elevado coste económico.

Las indicaciones son las siguientes:

Pacientes en los que los corticoides estén contraindicados
Pacientes con respuesta insatisfactoria a los corticoides
Como tratamiento coadyuvante para permitir la reducción de la dosis de corticoides
Miastenia Gravis no tributaria de timectomía.
Miastenia Gravis con timoma antes y después de la timectomía.

Plasmaféresis

Mediante este procedimiento se eliminan de la sangre los anticuerpos anormales y proporciona al cuerpo los anticuerpos normales provenientes de transfusiones de sangre.

Es una de las opciones terapéuticas, y consiste en separar mecánicamente los anticuerpos patógenos del plasma sanguíneo del paciente. Se realiza en un ciclo de 4 o 5 intercambios, con 3 a 4 litros por intercambio, en periodos de 2 semanas. Este tratamiento consigue disminuir por un corto plazo de tiempo la concentración de Anticuerpos Anticolinesterasa, con mejoría clínica en muchos pacientes. Por tanto, es útil como medida temporal en pacientes graves o con utilidad prequirúrgica (por ejemplo, para la timectomía). Sin embargo no se ha demostrado utilidad de su uso a largo plazo.
En otro esquema terapéutico se realiza un recambio diario de 4 litros durante cinco días consecutivos. La mejoría se inicia en los primeros días y se mantiene durante varias semanas.

Las complicaciones más frecuentes están en relación con el acceso venoso: infección, hipotensión y embolia pulmonar. El coste es elevado.

Inmunoglobulina intravenosa

Las indicaciones de esta opción terapéutica son las mismas que las de la plasmaféresis. Sus ventajas es que no requiere un equipo especial ni una vía venosa de gran calibre. La dosis habitual es de 2 g/kg durante cinco días consecutivos (dosis total de 400 mg/kg/día). Si es tolerado, el ciclo se puede reducir a tres días en dosis mayores. El 70% de los pacientes presentan mejoría, cuatro o cinco semanas tras el tratamiento y durante semanas o incluso meses. Causa una disminución de la concentración de anticuerpos anticolinesterasa. Se han propuesto como mecanismos posibles la interacción idiotipo-anti idiotipo, la inhibición del complemento y la supresión de citoquinas, entre otros.

La complicación más importante es la respuesta anafiláctica en pacientes con déficit de IgA. El déficit de IgA (1/800) contraindica su administración por el riesgo de reacción anafiláctica grave; los individuos con dicho déficit tienen anticuerpos anti-IgA que podrían reaccionar con el pequeño porcentaje de IgA presente en el preparado (IgG 95%; IgA <2.5%; IgM prácticamente nulo). Las reacciones adversas suelen ser mínimas y poco frecuentes, apareciendo en menos del 10% de los pacientes. Los más comunes son cefalea, fiebre y náuseas. El coste, al igual que la plasmaféresis, es elevado aunque menor.

Las indicaciones de la Plasmaféresis y de la Igev son comunes y son las siguientes:

Crisis miasténica
Preparación a la timectomía en pacientes con grado severo de afectación.

Irradiación

En base a considerar la Miastenia como una "discrasia linfocítica", se propuso la irradiación esplénica como tratamiento de pacientes miasténicos con un grado de severidad marcado y que no respondían a otros tipos de tratamiento. Posteriormente, se incorporó la irradiación corporal total y la linfoidea. Al parecer, se obtiene mejoría en un 50% de pacientes y las complicaciones son mínimas. La linfopenia y la disminución del título de anticuerpos anti-RACh sustentan acción beneficiosa. Posiblemente, la irradiación deba considerarse como tratamiento alternativo en pacientes refractarios al resto de tratamientos.

Esquemas terapéuticos.

Tratamiento de la Miastenia Ocular

Miastenia Ocular Leve/Moderada: Ptosis mínima y/o diplopia intermitente que no interfiere con las actividades de la vida cotidiana:
Timectomía en caso de timoma
Puede no requerir tratamiento
Anticolinesterásicos
Prismas
Observar para detectar generalización.

Miastenia Ocular Severa: Ptosis y/o diplopia incapacitantes

Timectomía en caso de timoma
Anticolinesterásicos
En caso de respuesta insatisfactoria tratarla como si fuera generalizada

Tratamiento de la Miastenia Generalizada.

Inicio antes de los 60 años:
Timectomía, con preparación mediante Igev, plasmaféresis o corticoides en caso de afectación severa (disfagia o insuficiencia respiratoria)
Si la respuesta es insatisfactoria (generalmente se espera como mínimo un año) plantearse corticoides o inmunosupresores (como primera elección azatioprina)
Anticolinesterásicos como tratamiento coadyuvante

Inicio después de los 60 años:

Timectomía en caso de timoma
Corticoides o inmunosupresores (como primera elección azatioprina) si no existe timoma asociado
Anticolinesterásicos como tratamiento coadyuvante

Crisis Miasténica

La mayoría de pacientes miasténicos experimentan oscilaciones de la sintomatología en el curso de la enfermedad. Las exacerbaciones son de intensidad variable, en general poco importante, y no ponen en peligro la vida del paciente. En un 15-20% de casos, sin embargo, se producen crisis que constituyen una urgencia médica. En la mayoría de ocasiones se producen en los primeros años de evolución de la enfermedad, es decir dentro de la denominada fase activa. Los pacientes con timoma tienen más riesgo de padecerlas.

No existe un consenso claro respecto al concepto de crisis. Podríamos definirla como el deterioro rápido de la función muscular que conduce a insuficiencia respiratoria y a la necesidad de ventilación mecánica. Esta situación se produce generalmente cuando la Capacidad Vital Funcional disminuye por debajo de los 15 ml/Kg de peso.

Habitualmente, además de tener comprometida la ventilación, estos pacientes presentan incapacidad para deglutir o proteger la vía aérea superior por debilidad de la musculatura bulbar, siendo necesario también la alimentación artificial. Se debe tener en cuenta que en el paciente miasténico que evoluciona hacia la crisis, parámetros como la PaO2, SaO2 y PaCO2, que habitualmente son útiles a la hora de evaluar la necesidad de intubación, pueden estar normales y sin embargo ser necesaria la intubación y ventilación; es por eso que en este tipo de paciente muchas veces la necesidad de intubación es un criterio fundamentalmente clínico, aunque se ha sugerido que una capacidad vital inferior a 15 ml/Kg es criterio de intubación.

Desencadenada habitualmente por disminución o suspensión del tratamiento anticolinesterásico, infecciones (generalmente respiratorias) y aspirados (disfagia severa), uso de fármacos que afectan la transmisión neuromuscular, menstruación, el embarazo y puerperio, inmunizaciones, inicio del tratamiento con esteroides, cirugía, timectomía. Un alto porciento es idiopática.

Por lo tanto, no debe intentarse dicha diferenciación mediante el test de Tensilón: la evaluación puede ser engañosa por la posibilidad de producir respuestas diferentes en grupos musculares diferentes. El único objetivo crucial es salvar la vida del paciente siguiendo los pasos que se mencionan a continuación.

Conducta a seguir.

Intubación y ventilación mecánica
Supresión de los anticolinesterásicos
Ingreso en UCI

Tratamiento con plasmaféresis o IMEV

Aunque los esteroides pueden exacerbar los síntomas miasténicos durante la primera semana de tratamiento, parece razonable dar prednisona a razón de 1 mg/Kg/día.
Evitación de fármacos que puedan aumentar la debilidad (ver fármacos y MG)
Reinstauración gradual de los anticolinesterásicos (1-2 días antes de la extubación)

Plasmaféresis versus Inmunoglobulina: La eficacia es probablemente similar, pero existen una serie de ventajas de las Igev sobre la plasmaféresis: Son más fáciles de administrar, no se requiere vía central, lo que permite iniciar el tratamiento rápidamente, el coste es inferior, el riesgo es menor. Por todo ello para algunos las Igev constituyen el tratamiento de elección en la crisis miasténica, reservando la plasmaféresis para los pacientes que no respondan a las Inmunoglobulinas.

La efectividad de la plasmaféresis en la crisis miasténica ha sido probada y otros autores reservan el uso de inmunoglobulina para cuando no ha sido posible realizar la plasmaféresis o cuando este régimen ha fracasado.

Tratamiento de la crisis colinérgicas

Las crisis colinérgicas también constituyen una emergencia médica y se deben a una sobredosis de anticolinesterásicos. Estas crisis no son fáciles de diferenciar de una crisis miasténica dada su semejanza, aunque la aparición o incremento de síntomas colinérgicos como diarreas, cólicos abdominales, sialorrea, fasciculaciones, etc, nos deben hacer inclinar la balanza a favor de la crisis colinérgica. En caso de dudas, la utilización del cloruro de edrofonio (tensilón) nos ayudará de forma rápida a diferenciar una de otra, ya que en la crisis miasténica se observaría una mejoría notable del paciente, mientras en la crisis colinérgica no existiría respuesta favorable, en este caso el tratamiento consistiría en la suspensión de los medicamentos anticolinesterásicos y la atropinización del paciente.

Estado post operatorio de la timectomía

Los cuidados post operatorios de un paciente que ha sido timectomizado son en extremo cuidadosos. Habitualmente este tipo de enfermo llega a terapia intensiva intubado y con necesidad de continuar la ventilación mecánica y su atención debe ir encaminada a lograr una extubación exitosa y evitar complicaciones postoperatorias tales como atelectasias, neumonía o crisis miasténica.

La extubación no debe ser realizada hasta que no exista una recuperación neuromuscular, cerebral y respiratoria completa, en ese caso si la fuerza muscular está totalmente conservada, la presión inspiratoria pico es superior a menos 25cm de agua, tenga una capacidad vital superior a los 15 ml/Kg y la relación frecuencia respiratoria/volumen corriente es menor de 100 con estabilidad de los gases en sangre, se intenta la extubación. Mientras se esté ventilando al paciente el modo de ventilación preferible sería el soporte de presión. Se debe evitar el uso de relajantes musculares, ya que su efecto resulta prolongado en los pacientes miasténicos y por tanto se prolongaría la recuperación funcional de estos casos. Drogas depresoras de la respiración, como la morfina, también deben evitarse, así como otros fármacos que empeoran la función neuromuscular, como serían los aminoglucósidos, la procainamida y los betabloqueadores. Se debe tener en cuenta que, muchas veces, la esternotomía y el dolor pueden contribuir a la insuficiencia respiratoria y en esta situación la analgesia epidural puede mejorar la mecánica respiratoria.

Miastenia Gravis y embarazo

El embarazo no está contraindicado en la Miastenia gravis, pero debe considerarse de alto riesgo y requiere una estrecha colaboración entre ginecólogo y neurólogo. En términos generales puede hablarse de la "regla de los tres tercios": un tercio de las pacientes mejoran durante el embarazo, otro tercio empeoran y el otro tercio permanecen sin cambios. Las modificaciones suelen producirse durante el primer trimestre o el puerperio.

Los efectos de la enfermedad sobre el embarazo son mínimos: no está aumentado el riesgo de toxemia, parto prematuro, inercia uterina o hemorragia postparto. Hay que recordar que el músculo liso no se afecta con la enfermedad. La paciente debe de hallarse en una buena situación clínica.
Durante el parto es importante la colaboración entre ginecólogo, anestesista, neurólogo y neonatólogo. Es importante señalar que la cesárea sólo debe indicarse por razones obstétricas. La anestesia ha de ser preferiblemente regional. En caso de toxemia, el sulfato de magnesio está contraindicado.

Miastenia neonatal transitoria.

En un 12% de recién nacidos de madres miasténicas se produce una miastenia neonatal transitoria causada por la transferencia placentaria de anticuerpos maternos. No se ha observado correlación entre la aparición de miastenia neonatal y el grado de severidad de la enfermedad o el título de anticuerpos. Los síntomas pueden aparecer hasta cuatro días después del nacimiento, pero el 80% son sintomáticos desde el primer día de vida.

Las manifestaciones clínicas de la miastenia neonatal consisten en: dificultades para la alimentación por trastorno de la succión y la deglución, hipotonía, dificultades respiratorias, llanto débil, debilidad facial y de los músculos oculares. El tratamiento se basa en los cuidados médicos generales, especialmente de los problemas respiratorios y de alimentación, y en la administración de anticolinesterásicos. La recuperación se produce en pocas semanas.

Fármacos y Miastenia Gravis

Uno de los aspectos más importantes en el tratamiento de la MG es la posible exacerbación de los síntomas miasténicos tras la administración de determinados fármacos que potencian el bloqueo neuromuscular. No están absolutamente contraindicados, pero su utilización en caso de necesidad debe hacerse con una atención especial. Entre otros: Neomicina, Estreptomicina, Gentamicina, Colistina, Kanamicina, Cloroquina, Penicilamina (induce una verdadera MG autoinmune), Relajantes musculares, Quinina, Quinidina, Procaína, Procainamida, Beta –bloqueantes, Sales de magnesio, Difenilhidantoína.

Pronóstico

Con tratamiento, la perspectiva para la mayoría de los pacientes con miastenia gravis es alentadora: la debilidad muscular tiende a mejorar significativamente y los pacientes pueden esperar llevar vidas normales o casi normales.

Algunos casos de Miastenia Gravis pueden alcanzar una remisión curación) temporal y la debilidad muscular podría desaparecer totalmente, eliminando así los medicamentos. El objetivo primordial de la timectomía es la remisión estable, completa y duradera. En algunos casos, la alta debilidad producida por la Miastenia Gravis podría causar una crisis (falla respiratoria) que requiere asistencia médica inmediata.

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