Ahorcamiento Incompleto en un niño de 9 años. Presentación de un caso clínico.

Dra. Surrianis Marrero Mesa. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º año de Medicina Intensiva y Emergencias.

Dr. Nguyen Castro Gutiérrez. Especialista de 1er grado en Medicina Interna. Especialista de 2º grado en Medicina Intensiva y Emergencias. Profesor instructor de Medicina Interna. Máster en Urgencias Médicas.

República Bolivariana de Venezuela. Misión Médica Cubana Barrio Adentro

Introducción:

El ahorcamiento es reconocido como uno de los métodos más frecuentes de la autodestrucción en el ser humano. Fue en otras épocas un modo de impartir justicia. Es más frecuente en el campo que en la ciudad y en el sexo masculino (1).

Desde el punto de vista de la realidad de nuestros días, los médicos nos enfrentamos con carácter esporádico a situaciones donde un paciente intenta quitarse la vida por medio del ahorcamiento o la estrangulación voluntario, ello constituye una forma especial y bien individualizada de autodestrucción con particularidades en la forma de morir, cuando el intento de autolisis es exitoso y también con una mezcla variada de complicaciones, que son las que en definitiva enfrentan al intensivista con este tipo de pacientes cuando el intento de autolisis por múltiples razones no es logrado (1,2).

Para que se produzca la muerte, basta con que parte del sujeto quede colgado y no toda la persona, algunas personas han sido encontradas con las rodillas en el suelo ó incluso semisentadas. Esto se logra ya que sólo es necesario 2Kg para obliterar las venas yugulares, 5Kg para obliterar las arterias carótidas, 15Kg para obstruir la tráquea y 25Kg para suprimir la permeabilidad de las arterias vertebrales (2,3).

El Ahorcamiento, Ahorcadura, Suspensión, o Colgamiento puede definirse como la muerte producida por la constricción del cuello, ejercida por un lazo sujeto a un punto fijo y sobre el cual ejerce tracción el propio peso del cuerpo.

Se han descrito verdaderas epidemias de suicidio por ahorcadura, ya como mecanismo único, ya combinado con otras violencias de la misma etiología. Se distinguen en la práctica las siguientes variedades de ahorcamiento: Ahorcamiento Completo e Incompleto, que depende de la altura a que ha quedado el cuerpo después de la suspensión. En el primero todo el cuerpo, está suspendido en el aire, en el segundo, una parte mayor o menor del cuerpo toca tierra, por lo que la tracción sobre el lazo suspensor no corresponde a todo el peso corporal (3,4,5).

La compresión sobre las estructuras del cuello (vasos sanguíneos, vías aéreas y columna vertebral) cuando alcanzan un determinado nivel de presión causan consecuencias importantes, que pueden mantener el peligro de muerte y/o dejar secuelas neurológicas graves que obligan a buscar asistencia médica especializada en las Unidades de Cuidados intensivos (5).

La etiología del Ahorcamiento puede ser: Accidental, lo cual constituye noticia sensacional, Homicida, la que resulta extremadamente raro por la fortaleza que tiene que poseer el agresor, Suicida, siendo esta una de las causas más frecuentes de procurarse la muerte, más frecuente en las áreas rurales, en el sexo masculino y en la raza blanca, y el Suplicio, o como forma de impartir justicia, ya prácticamente abandonada, fue la primera en nuestro país, rápidamente sustituida por el garrote y posteriormente este por el fusilamiento aplicado ya solo de forma excepcional (5,6).

En cuanto a la fisiopatología se invocan varios mecanismos capaces de producir la muerte por ahorcamiento, como son (6):

Asfixia: Excepcionalmente por la compresión directa sobre la tráquea o la laringe ya que la elasticidad de la piel y el peso del cuerpo hacen que el lazo se desplace hacia arriba, por tanto, es más frecuente el desplazamiento hacia atrás del hueso hioides, lo que origina retropulsión de la lengua, apoyo sobre la pared posterior de la faringe y cierre del orificio superior de la laringe, finalmente hipoventilación.

Compresión vascular: La compresión de los vasos del cuello producen alteraciones encefálicas que desempeñan un papel importante en la producción de la muerte, siendo su lesión fundamental el edema cerebral.

Mecanismos nerviosos:

a) Acción vagal, por estímulo directo sobre los nervios craneales neumogástricos, resultados: trastornos cardíacos y de la mecánica ventilatoria.
b) Acción inhibitoria refleja con punto de partida en la contusión laríngea o en la estimulación de los senos carotídeos
c) Acción sobre la médula y/o el bulbo a consecuencia de lesiones vertebrales (luxación, fractura o luxofractura) que se puedan producir.

Los pacientes que sobreviven a un intento de ahorcamiento, pasan por 3 momentos claves en la asistencia médica que deben recibir para garantizar salvar la vida (5,6,7).

1. La asistencia primaria en el sitio del intento de autolisis, que conlleva la liberación de la presión sobre las estructuras del cuello, la garantía de ventilación y la protección de la columna cervical ante una posible luxofractura, y que además implica el transporte especializado o no hacia el medio hospitalario.
2. La recepción en el cuerpo de guardia de los hospitales, donde debe ser evaluado exhaustivamente en busca de consecuencias de la compresión de las estructuras del cuello y tratadas las complicaciones que pueda tener a su llegada.
3. La decisión de ingreso en las Unidades de atención al grave y el planteamiento del esquema terapéutico definitivo.

Puede recibirse al paciente en coma, estupor, estupor agitado, con convulsiones generalizadas o no, deprimidos o recuperados de un Paro Cardiorrespiratorio previo (6).

En el examen del aparato respiratorio se puede percibir un estridor inspiratorio, cianosis en máscara, generalizada o distal, en la auscultación no aparecen signos particulares del evento y tal vez si, de sus complicaciones.

En el aparato cardiovascular la taquicardia y la hipertensión serían los rasgos más comunes (5,6).

En el cuello del enfermo existe un surco equimótico.

Otras formas en que se puede recibir un paciente:

 Status convulsivo
 Paro cardiorrespiratorio
 Shock y bradicardia extrema.
 Cuadros demenciales agudos.
 Cuadriparesia por luxofractura y lesión medular.

Finalmente debemos llamar la atención de que este evento patológico puede acompañarse con la ingestión en exceso de psicofármacos o alcohol, elementos que pueden distorsionar el estado clínico del paciente incidiendo signos y síntomas de toxicidad de estos elementos al cuadro anteriormente descrito (7,8).

Las secuelas fundamentalmente son neurológicas y en ellas se reportan (8):

a) Daño neurológico irreversible.
b) Amnesia.
c) Espasmos musculares localizados.
d) Hemiplejías, cuadriplejias.
e) Epilepsia.
f) Vértigos episódicos.

Presentación de Caso:

Paciente CRP, M, de 9 años de edad, con APP de Asma Bronquial diagnosticada hace 5 años, para lo cual no lleva tratamiento, el cual se encontraba jugando en el patio de su casa y de forma accidental quedó colgado por el cuello en una tendedera de ropa. Después de algunos minutos (aproximadamente 5 minutos) es encontrado por su papá, quién lo trae de inmediato a nuestro centro. A la llegada al servicio de Emergencias del CDI Libertad el paciente presentaba toma de conciencia (estupor), ventilación estertorosa, secreciones traqueobronquiales abundantes, cianosis peribucal y distal. De inmediato comenzó a presentar agitación psicomotora, convulsiones tónico clónicas y ataxia respiratoria.

Al examen físico encontramos:

 Surco equimótico alrededor del cuello.
 Cianosis distal y peribucal.
 Arritmia respiratoria/ Paro respiratorio.
 MV disminuido globalmente, estertores crepitantes en ambas bases pulmonares con predominio en base derecha.
 Taquicardia supraventricular. FC: 180/min.
 Estupor profundo, pupilas intermedias y reactivas.

Los exámenes complementarios realizados:

Hemograma:

Hemoglobina (Hb) 110 g/l
Leucocitos: 10.0x 109/l

Polimorfonucleares: 0.54
Linfocitos: 0.46
Monocitos: 0.00
Eosinófilos: 0.00

Gasometría arterial: Ph: 7.48

PO2: 76 mmHg
PCO2: 32 mmHg
SatO2: 72%
CHO3-: 18.4 mmol/l
BE: - 6.7

Ionograma:

Potasio (K): 3.8 mmol/l
Sodio (Na) 145 mmo/l
Calcio (Ca): 1.23 mmol/l

Glicemia: 3.8 mmol/l
Creatinina: 98.6 mmol/l

Electrocardiograma (EKG): Eje +90, Fr 110x min, taquicardia sinusal

Rx de tórax AP: Engrosamiento hiliar bilateral, radio opacidad difusa en base pulmonar derecha.

Plan Diagnóstico:

1. Ahorcamiento incompleto.
2. Encefalopatía hipóxica.
3. Neumonía aspirativa.
4. Alcalosis respiratoria.

Tratamiento médico aplicado:

 Maniobras de Reanimación Cardio -pulmonar y cerebral.
 Midazolán 1.25 ml EV c/ 4h.
 Intubación endotraqueal.
 VAM.
 AVP: Subclavia derecha.
 Manitol al 20% 0.25 g/kg/día.
 Fenitoina 10 mg/kg.
 Ceftriaxona 1g EV diario.
 Aminofilina 0.5 mg/kg/h.
 Hidrocortisona 5 mg/kg/ dosis.

Después de la evaluación inicial, fue necesario la intubación y ventilación mecánica del paciente por parada respiratoria inminente, fue trasladado a la sala de terapia intensiva donde se acopló a ventilador mecánico Savina en modalidad ventilatoria SIMV, producto de la aspiración de contenido gástrico y secreciones traqueobronquiales y con el antecedente de Asma Bronquial el paciente comienza a presentar elevación de las presiones intrapulmonares, diagnosticándose un broncoespasmo severo por lo cual se comenzó de inmediato la terapéutica broncodilatadora con beta 2 agonista a través del tubo endotraqueal, metilxantinas y esteroides sistémicos. El paciente se mantuvo intubado y acoplado al Ventilador Artificial con posterior mejoría neurológica, así como respiratoria y cardiovascular, por lo cual se decidió la extubación del mismo a los 3 días y posterior alta médica a los 10 días.

Discusión y Conclusiones:

Este caso que nos ocupa es sin dudas un logro de la Misión Barrio Adentro y de la Medicina Cubana en Venezuela, por tratarse de un paciente de edad pediátrica que llegó en estado crítico con falla importante de sus parámetros vitales (respiratorio, cardiovascular y cerebral), que necesitó de un método sustitutivo de la respiración como es la Ventilación Artificial Mecánica y de otras medidas combinadas para el tratamiento de las complicaciones que se presentaron al inicio; reportándose en Diciembre del 2006 como el único niño en el cual se ha empleado la Ventilación Artificial Mecánica en los Centros Diagnósticos Integrales en Venezuela, teniendo una evolución favorable, egresando al décimo día sin secuelas.

En estudios recientes realizados en el Hospital Comandante Pinares, en Pinar del Río, Cuba, sobre Ahorcamiento no consumado y su comportamiento en las Unidades de Cuidados Intensivos, entre las complicaciones más frecuentes se presentaron el edema cerebral en el 100% de los pacientes, la insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de Ventilación Artificial Mecánica en el 89.6% de los casos y la Disfunción Múltiple de Órganos en el 75.8%, con una mortalidad global del 87.2% de sus pacientes(7,8).

En Marzo del 2007 se reportó un caso en México de un menor de 1 año de edad que murió ahorcado en su propia hamaca donde su madre lo había dejado solo para ir por un garrafón de agua a la tienda (8).

En Noviembre del 2007 fue reportado en Colombia la muerte de un menor de 4 años de edad colgado en la cortina de la ventana de su casa (8).

Bibliografía

1. Pesola GR. Hanging–induced Status espilepticus. Am J Emerg Med 1999. 17(1):38-40
2. Linnau KF, Cohen VVA. Radiologic evaluation of attempted suicide by hanging cricotracheal separation and common artery dissection. AJR 2002; 178(1): 214-17
3. Maier W. Diagnostic and therapeutic management of bilateral carotid artery occlusion caused by near suicidal hanging. Ann Oto Rhino Laringol 1999; 108(2): 189-92
4. De Leo D, Evans R, Neulinger K. Hanging, firearm and non domestic gas suicides among males: a comparative study. Aust NZJ Psichiatry 2002; 36(2): 183-89
5. Singhal AB, Topcuoglu MA, Koroshetz WJ. Diffusion MRI in three types of anoxic encephalopathy. J Neurol Dci 2002; 196(1-2): 40-46
6. Rapagnani G. Suicide in the elderly. Rev Med Liege 2002; 57(2):91-96
7. Munoz Barus JI, Suarez Penaranda J, Otero XL. Improves estimation of postmorten interval based of differential behaviour of citreous potassium and hypoxantina in death by hanging. Forensic Sci Int 2002; 125(1): 67-74
8. Morioka CA, Sinha U, Bui A. Disease specific intelligent pre-fetch and hanging protocol for diagnostic neuroradiology workstations. Proc AMIA Symp 2001; 469-72