Las adolescentes en edad cada vez más temprana viven el drama de la maternidad no deseada, con visos de tragedia frente al escándalo de la institución educativa, el rechazo de los padres y el desprecio o la indiferencia de los demás. Como una voz de alerta frente a su alarmante frecuencia, y con la esperanza de contribuir a una más sólida orientación educativa en los hogares y en las escuelas ante las responsabilidades de la sexualidad y de la salud reproductiva. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se analizó, caracterizó y mostró el comportamiento del embarazo en la adolescencia en 17 embarazadas adolescentes en los consultorios médico popular Nº 1, 2 y 3 de la comunidad Ciudad Urdaneta de la Parroquia Alonso de Ojeda en el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) El Danto en el Municipio Lagunillas, Estado Zulia en el periodo comprendido de abril del 2007 a marzo del 2008.
Resultado del embarazo en la adolescencia en tres consultorios médicos populares.
Dra. Hilda María Montalvo Martínez. Especialista de Primer Grado en MGI. Máster en atención integral a la mujer. Profesora Instructora.
Dr. Delfín Felipe Hernández Rico. Especialista de Primer Grado en MGI. Máster en Atención Integral a la Mujer. Profesor Instructor.
“El mejor legado de un padre a sus hijos es un poco de su tiempo cada día.”
Battista
Resumen
Las adolescentes en edad cada vez más temprana viven el drama de la maternidad no deseada, con visos de tragedia frente al escándalo de la institución educativa, el rechazo de los padres y el desprecio o la indiferencia de los demás. Como una voz de alerta frente a su alarmante frecuencia, y con la esperanza de contribuir a una más sólida orientación educativa en los hogares y en las escuelas ante las responsabilidades de la sexualidad y de la salud reproductiva. Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se analizó, caracterizó y mostró el comportamiento del embarazo en la adolescencia en 17 embarazadas adolescentes en los consultorios médico popular Nº 1, 2 y 3 de la comunidad Ciudad Urdaneta de la Parroquia Alonso de Ojeda en el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) El Danto en el Municipio Lagunillas, Estado Zulia en el periodo comprendido de abril del 2007 a marzo del 2008.
Se valoraron diferentes variables como: la edad, escolaridad, la ocupación, el estado civil, afecciones durante el mismo y consecuencias para ambos. Los resultados de nuestro estudio fueron, el grupo etáreo de 15 a 19 fue el más frecuente, la escolaridad que predominó fue la secundaria y la ocupación de estudiante, el porciento más elevado en el estado civil fue el de las solteras, las sepsis vaginal y la amenaza de parto pretérmino fueron las afecciones más frecuentes.
Palabras clave: Embarazo en la adolescencia, salud reproductiva, riesgo reproductivo preconcepcional, Planificación familiar.
Summary
The adolescents in earlier age live through the drama of not wished maternity, with tragedy tints opposite to the scandal of the educational institution, the rejection of the parents and the scorn or the indifference of the others. As an alert voice opposite to his alarming frequency, and with the hope to contribute to a more solid educational orientation in the hearths and in the schools before the responsibilities of the sexuality and of the reproductive health. A study was realized descriptively and transversely, in that it was analyzed, characterized and popular doctor showed the behavior of the pregnancy in the adolescence in 17 adolescent pregnant women in the offices Not 1, 2 and 3 of the community Urdaneta’s City of the Parish Alonso de Ojeda in the Area of Community Integral Health (ASIC) The Danto in the Municipality Lagunillas, the State Zulia in the included period from April, 2007 until March, 2008.
Different variables were valued as: the age, schooling, the occupation, the marital status, complaints during the same one and consequences for both. The results of our study were, the age group from 15 to 19 was the most frequent, the schooling over that it predominated was the secondary one and the student occupation, the percent most raised in the marital status was that of the single women, the vaginal sepsis and the threat of childbearing preterm were the most frequent complaints.
Key words: Pregnancy in the adolescence, reproductive health, familiar planning, preconceptional reproductive risk.
Introducción
La adolescencia fue considerada por un largo tiempo sólo como el tránsito entre la niñez y la adultez sin que se le dedicara mayor preocupación. En la actualidad, el criterio predominante es que constituye un periodo de la vida donde ocurren una serie de cambios con rapidez vertiginosa, que se reflejan en la esfera anatomofisiológica, social y cultural. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la adolescencia como la etapa que va desde los 10 a los 19 años. No obstante, la auténtica adolescencia es el periodo de maduración física, psicológica y social, que va desde la infancia hasta la edad adulta (1, 2)
Por lo cual es considerado el periodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio – económica (2). En esta etapa de la vida, el embarazo suele representar un problema desde el punto de vista sanitario y social, tal y como se refleja en distintos estudios sobre problemas de salud de la juventud y adolescencia, por ejemplo: en las guías de Atención Primaria de Salud (APS).
Los adolescentes constituyen un sector muy importante de la población activa de un país. Sin embargo, la mayoría de los estudios sobre el tema son referidos a las mujeres en edad fértil que se estima y tienen acceso a la planificación familiar, sin embargo, el grupo de 15 a 19 años es quien tiene menos conocimientos, menor tasa de utilización y el mayor riesgo de embarazo. (3)
Anualmente, casi un millón de adolescentes (el 10% de todas las mujeres entre 15 y 19 años y el 19% de todas aquellas que han tenido relaciones sexuales) quedan embarazadas. Cada año, quedan embarazadas más de 1 millón de adolescentes en EE.UU., y el 85% de estos embarazos son no deseados, de ellos, el 53% acaban en abortos. En 1996, se calculó que habían nacido 505 514 hijos de madres adolescentes, solteras el 69% de ellas (4). Los puntos en debate acerca del embarazo en la juventud son numerosos, políticamente controvertidos y tienen un gran significado emocional. Además de analizar la causa obvia, la cual consiste en tener relaciones sexuales sin utilizar métodos anticonceptivos adecuados durante la adolescencia, se deben analizar muchos otros factores, debido a que ningún método anticonceptivo es 100% seguro, la abstinencia es la única forma de prevenir el embarazo. (4)
La OMS Salud define el embarazo en la Adolescencia como “el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, extendiéndose por tal, el tiempo trascurrido desde la menarquia y/o cuando la adolescente es aun dependiente de su núcleo familiar de origen”. (5)
La fecundidad en las adolescentes es más alta en países en desarrollo y entre clases sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio, porque de mejorarse las condiciones, estas podrían descender. Para otros investigadores, la disminución de las tasas de fecundidad en adolescentes está cada vez más lejos ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas globales hace que se dude sobre la posibilidad de que la mayoría de los países realicen mayores inversiones en sus sistemas educacionales y de salud, para alcanzar la cobertura que el problema demanda. (6, 7)
Estados Unidos de Norte América era el país industrializado con mayor tasa de adolescentes embarazadas, con una tasa estable de 11.1 por ciento en la década de los 80. Canadá, España, Francia, Reino Unido y Suecia presentaron un importante descenso de embarazos en adolescentes, coincidiendo con el aumento en el uso de los contraceptivos.
En España en 1950 la tasa de los recién nacidos de madres entre los 15 y 19 años era de 7,45/1000 mujeres para llegar al 27,14 en 1979, luego descendió en el 1980 a 18/1000 mujeres y al 11/1000 en 1991. Hasta un descenso al 30,81/1000 en 1996.
Según el Ministerio de Sanidad y Consumo Español, el 12 por ciento de los jóvenes con edades entre los 14 y 15 años han mantenido relaciones sexuales alguna vez y a partir de los años 80 se ha ido incrementado el uso de los contraceptivos y preservativos en esta población de adolescentes. (8, 9)
En los últimos 10 a 15 años ha aumentado significativamente la preocupación de diversos sectores sociales en México por el fenómeno del embarazo adolescente, lo cual se ha traducido en políticas y programas de población de salud, de educación, sociales en los cuales tienden a invertirse recursos humanos y económicos crecientes. (10, 11)
En Buenos Aires en una encuesta realizada a una población estudiantil en 1995, se observó que la edad promedio de inicio de relaciones sexuales fue de 14.9 para varones y 15.7 para mujeres, el 95 por ciento de las adolescentes manifestó tener información de cómo evitar el embarazo, un 70 por ciento de los que mantenían relaciones sexuales utilizaban algún método efectivo para evitar el embarazo en la primera relación, disminuyendo el porcentaje en las siguientes relaciones, siendo el preservativo el método más utilizado. (12, 13)
En Cuba existe la tendencia de que una mayoría importante se mantiene soltera en la que prevalece la unión estable y se conoce que existe aumento en la proporción de jóvenes que inicia relaciones sexuales en edades tempranas, las cuales se presentan como el grupo con más riesgo preconcepcional, aunque existe alto nivel de conocimiento de los métodos anticonceptivos, como los dispositivos intrauterinos (DIU), las píldoras hormonales y el método de barrera. Es de recalcar que en este país existe control de los factores de riesgo utilizando por ejemplo la planificación familiar como una de las tareas más importantes de los programas de salud. (14-16)
La población mundial de adolescentes ha aumentado; más de mil millones de habitantes del mundo son adolescentes. Una de cada cuatro personas en los países en vías de desarrollo está entre 10 y 19 años de edad, a diferencia de una de cada siete personas en los países desarrollados (17).
Sin embargo la situación se complica si se consideran las características socioeconómicas como un factor importante en este sector más pobre de la población. En América Latina y el Caribe el 71% de las madres adolescentes entre 15 y 19 años, vive en hogares pobres, en este grupo el índice de educación básica incompleta es de 64% y tienen el más alto índice de desocupación absoluta así como el 70% de ellas ni estudian ni trabajan [Fondo de las Naciones Unidas para Asuntos de Población (FNUAP), en inglés UNFPA, 1997]. (17)
En Venezuela, Freitez, Di Brienza y Zúñiga (2000) encontraron que siete de cada diez adolescentes pertenecen a un hogar pobre y una de cada dos adolescentes tiene una escolaridad que no supera la escuela básica. Por otra parte, datos de la Memoria y cuenta (año 2000) del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, revelan que de un total de 399.371 alumnos que han desertado en educación básica, más del 70% de los desertores son adolescentes [Ministerio de Salud y Desarrollo Social (MSDS), 2003]. El nivel educativo es una variable muy asociada a la salud sexual y reproductiva. Diferentes estudios indican que un mayor nivel educativo está relacionado con un inicio más tardío de la actividad sexual, retraso de la edad del matrimonio y de la maternidad y menor número de hijos (Shutt-Aine & Maddaleno, 2003). (17)
Después de años de exclusión el gobierno bolivariano en el 2003 en cooperación con el gobierno de La República de Cuba crean la Misión Barrio Adentro la cual ha ido creciendo y abarcando nuevos programas de salud, el programa materno infantil permitirá obtener nuevas estadísticas para saber la problemática real del pueblo venezolano, sus necesidades reales y de esa forma ir trazando estrategias que le permita continuar elevando los niveles de salud del pueblo venezolano,
En el estado Zulia, a pesar de su riqueza económica la mayoría de su población no contaba con acceso al sistema de salud que estaba privatizado en su mayoría no contando con estadísticas reales ni trabajos científicos que involucrara a todas las clases sociales lugar donde se localiza el área estudiada se encontraron dos trabajos que se mencionan el embarazo en la adolescencia, pero en ninguno de los casos se estudian aspectos importantes como causas, consecuencias, factores de riesgo u otros de valor para esta investigación (1,13).
El embarazo a cualquier edad es un hecho biopsicosocial muy importante, pero aún más durante la adolescencia, momento de la vida que conlleva a una serie de situaciones que pueden atentar contra la salud de la madre y del hijo. La gran mayoría de estos nacimientos ocurren en países no desarrollados, por ejemplo, en América Latina la cifra está en el orden de los 3 millones aproximadamente de nacimientos en madres adolescentes. (18)
Guarda relación en la actualidad que los adolescentes se están desarrollando en una cultura donde sus amigos, la televisión, las películas, la música y las revistas generalmente transmiten mensajes directos o indirectos, en los que se sugiere que las relaciones prematrimoniales (específicamente las que los comprometen) son comportamientos comunes, aceptados y en ocasiones, esperados de ellos. (19, 20)
Al igual tenemos que el hogar, la escuela y otros ámbitos de la comunidad generalmente no brindan ningún tipo de educación acerca de de los comportamientos sexuales responsables y no dan información clara y específica con respecto a las consecuencias de las relaciones sexuales (el embarazo, las enfermedades de transmisión sexual y los efectos psicosociales). Por lo tanto la mayor parte de esta “educación sexual” está llegando a los adolescentes a través de los compañeros mal informados o no informados. (21)
Por otra parte los adolescentes que eligen una vida sexual activa están frecuentemente limitados en sus opciones anticonceptivas por las influencias de sus compañeros, de sus padres, por factores financieros, culturales, políticos y por restricciones propias de su nivel de desarrollo (es decir por alcanzar la madurez física antes que la emocional). (22)
Por lo tanto entendemos que las adolescentes sexualmente activas y sus parejas han de recibir asesoramiento sobre las elecciones anticonceptivas. Los temas más importantes son: la irregularidad en la toma de la píldora, los coitos espontáneos no planificados que complican el uso de los anticonceptivos, la tendencia a que ocurran “accidentes”, los temores sobre las reacciones secundarias de la píldora.
También son importantes las limitadas opciones que tienen de métodos de control de la natalidad, ya que en el diafragma, en concreto, requiere una planificación y debe colocarse antes del coito. Los implantes subdérmicos (cápsulas de plisiloxano que contienen levonorgestrel) actúan de manera continua durante 5 años. Aunque inicialmente pueden dar lugar a más efectos secundarios que los anticonceptivos orales, estos garantizan mejor su cumplimiento, mayor grado de satisfacción y continuidad entre las adolescentes que los usan. Pese a las muchas dificultades, las adolescentes pueden utilizar las técnicas anticonceptivas de una manera muy eficaz, siempre que reciban las directrices adecuadas por parte de un profesional. (21, 22)
La incidencia del embarazo en la adolescencia ha declinado desde que alcanzó su punto más alto en 1990, debido en gran parte al uso de condones. En 1996 se presentaron 506 800 nacimientos de bebés vivos de madres adolescentes, mientras que en 1990 hubo 521. 826. Lo cual corresponde a 97 embarazos por 1.000 mujeres entre 15 y 19 años en 1996, comparado con 117 embarazos por 1.000 mujeres en 1990. El 25% de todas esas madres adolescentes tienen un segundo hijo a los dos años después del primero. (22, 23)
Las consecuencias del embarazo para una madre adolescente pueden suponer no terminar su educación, mayores probabilidades de desempleo y una tasa más alta de embarazos repetidos.
Las adolescentes se encuentran en la etapa de transición de su desarrollo y el embarazo y el matrimonio supone un estrés emocional añadido. Las niñas embarazadas y sus parejas tienden abandonar la escuela o el aprendizaje laboral, lo que incrementa sus problemas económicos, reduce su autoestima y añade tensión a las relaciones interpersonales.
La posibilidad del aborto no elimina los problemas psicológicos que conlleva un embarazo no deseado por la adolescente o por su pareja. Las crisis pueden presentarse cuando se diagnostica el embarazo, cuando se toma la decisión de abortar, en el periodo postaborto, en la fecha en el que niño hubiera nacido o en los aniversarios de dicha fecha. El seguimiento es imperativo y en él deben contemplarse el asesoramiento de la familia, la planificación psicológica y la instrucción en los métodos anticonceptivos de las adolescentes y a su pareja. (23)
De forma global en la morbilidad de la gestante adolescente, se destacan el aborto, la anemia, las infecciones urinarias (incluida la bacteriuria asintomática), los cuadros hipertensivos, las hemorragias asociadas con afecciones placentarias, la escasa ganancia de peso con malnutrición materna asociada, los síntomas de parto prematuro (contractilidad anormal) y la rotura prematura de las membranas ovulares. (23)
En el parto los problemas más frecuentes son las alteraciones en la presentación y en la posición del feto, que implica un mayor peligro de parto traumático para el feto. En relación con el producto se destaca el bajo peso al nacer (BPN), tanto por nacimiento pretérmino como por recién nacido bajo peso para la edad gestacional. (23, 24)
Se trata de un tema importante para la mujer, el niño, la familia y la sociedad en general, y debido a que su causa casi siempre está relacionada a factores que involucran la familia y la comunidad como son la falta de grupos de apoyo, de amigos y de participación en actividades escolares, familiares o comunitarias; la percepción baja o nula de oportunidades para el éxito personal, la vida en comunidades o la asistencia a escuelas en donde la procreación a una edad temprana es común y vista como norma y no como un tema de preocupación; crecer en condiciones de pobreza, haber sido víctimas de abuso sexual o el ser hija de una madre que tuvo su primer parto a una edad de 19 o siendo aún más joven. (25)
La presencia de embarazos en las adolescentes de esta comunidad, la morbilidad que las afecta, las frecuentes complicaciones en el parto y posparto así como el poco conocimiento de cómo prevenirlos y todas unas series de factores de riesgo presentes que están afectando tanto a la joven mamá como a su pareja y a la familia nos preguntamos: ¿Cómo sería el comportamiento del embarazo en la adolescencia en este Consultorio? ¿Qué repercusión traen estos para la madre y el feto? Por lo que nos propusimos mostrar los resultados del mismo, trazar estrategias de trabajo y contribuir a la disminución de su incidencia.
Marco teórico
La OMS define adolescencia como la segunda década de la vida, es decir, desde los 10 a los 19 años. Hoy en el mundo entero existen cerca de 1600 millones de adolescentes, lo que corresponde a casi un 30% de la población total. Se estima que para el año 2025 esta cifra llegará a los 2000 millones. Tan solo en América Latina y el Caribe la población de estas edades alcanzan hoy 148 millones lo que también equivale a un 30% de la población total de la región.
La adolescencia, es un período de transición, una etapa del ciclo de crecimiento que marca el final de la niñez y anuncia la adultez, dicho término se usa generalmente para referirse a una persona que se encuentra entre los 13 y 19 años de edad. (26)
Para muchos jóvenes la adolescencia es un período de incertidumbre e inclusive de desesperación; para otros, es una etapa de amistades internas, de aflojamiento de ligaduras con los padres, y de sueños acerca del futuro. En casa de alguno de los padres y con su novia o novio, buena parte de los chicos y chicas se inicia sexualmente cuando están promediando los 15 años.
Pero en la cuestión de la primera vez de los peruanos, los especialistas consultados encuentran una relación entre la edad del debut y el nivel de educación.
Por lo ya mencionado entendemos que el embarazo de las adolescentes es producto de una escasa e insuficiente información y educación sexual, por lo tanto es muy importante que el adolescente conozca todo lo relacionado al sexo y los roles, porque es necesario para que éste se pueda adaptar a su ambiente y a los individuos que lo rodean, para que comprenda las responsabilidades y deberes que va a tener, y también para poder desempeñar esa función sexual "aprobada por la sociedad". (26)
Conceptos generales sobre adolescencia
La OMS define como adolescencia al "período de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad reproductiva, transita los patrones psicológicos de la niñez a la adultez y consolida la independencia socio – económica" y fija sus límites entre los 10 y 20 años.
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud pero, desde el punto de vista de los cuidados de la salud reproductiva, el adolescente es, en muchos aspectos, un caso especial que requiere la atención de toda la sociedad.
En muchos países, los adolescentes llegan a representar del 20 al 25% de su población. En 1980 en el mundo habían 856 millones de adolescentes y se estimaba que para el 2000 llegarían a 1,1 millones. La actividad sexual de los adolescentes va en aumento en todo el mundo, incrementando la incidencia de partos en mujeres menores de 20 años. (26)
Por los matices según las diferentes edades, a la adolescencia se le puede dividir en tres etapas (26):
Adolescencia Temprana (10 a 13 años)
Biológicamente, es el periodo peripuberal, con grandes cambios corporales y funcionales como la menarquia. Psicológicamente el adolescente comienza a perder interés por los padres e inicia amistades básicamente con individuos del mismo sexo. Intelectualmente aumentan sus habilidades cognitivas y sus fantasías; no controla sus impulsos y se plantea metas vocacionales irreales. Personalmente se preocupa mucho por sus cambios corporales con grandes incertidumbres por su apariencia física.
Adolescencia media (14 a 16 años)
Es la adolescencia propiamente dicha; cuando ha completado prácticamente su crecimiento y desarrollo somático. Psicológicamente es el período de máxima relación con sus pares, compartiendo valores propios y conflictos con sus padres. Para muchos, es la edad promedio de inicio de experiencia y actividad sexual; se sienten invulnerables y asumen conductas omnipotentes casi siempre generadoras de riesgo. Muy preocupados por apariencia física, pretenden poseer un cuerpo más atractivo y se manifiestan fascinados con la moda. (27)
Adolescencia tardía (17 a 19 años)
En ella casi no se presentan cambios físicos y aceptan su imagen corporal; se acercan nuevamente a sus padres y sus valores presentan una perspectiva más adulta; adquieren mayor importancia las relaciones íntimas y el grupo de pares va perdiendo jerarquía; desarrollan su propio sistema de valores con metas vocacionales reales.
Es importante conocer las características de estas etapas de la adolescencia, por las que todos pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a los adolescentes especialmente durante un embarazo sabiendo que: "una adolescente que se embaraza se comportará como corresponde al momento de la vida que está transitando, sin madurar a etapas posteriores por el simple hecho de estar embarazada; son adolescentes embarazadas y no embarazadas muy jóvenes". (26)
El estudio de la adolescencia es la comprensión de los períodos adyacentes: La niñez y la adultez. Mientras el adulto y el niño tienen un concepto claro del grupo al que pertenecen, el adolescente queda entre ambos sin definirse claramente en ninguno de ellos dado que la sociedad lo trata ambiguamente. El adolescente tiene una franca dificultad para lograr su ubicación social y ejercer sus obligaciones por lo que su conducta refleja inseguridad. (28)
En la adolescencia comienza un largo proceso de autodefinición, siendo la definición sexual y de género dos procesos claves. El deseo y el interés sexual se incrementan en la medida que se acelera el desarrollo hormonal y al mismo tiempo enfrentan opuestas presiones de su familia, de sus pares y de la sociedad en general, en cuanto a aceptar ciertas normas de acuerdo a su rol estereotipado de género
La salud integral del adolescente es un elemento crucial para el desarrollo de un país. El embarazo en la adolescencia constituye un problema social, económico y de salud pública de considerable magnitud sobre todo en los países del tercer mundo.
Embarazo en la adolescencia
Se lo define como: "el que ocurre dentro de los dos años de edad ginecológica, entendiéndose por tal al tiempo transcurrido desde la menarquiaa, y/o cuando la adolescente es aún dependiente de su núcleo familiar de origen". (26)
La "tasa de fecundidad adolescente (TFA)" ha ido disminuyendo desde los años 50 pero en forma menos marcada que la "tasa de fecundidad general (TFG)", condicionando un aumento en el porcentaje de hijos de madres adolescentes sobre el total de nacimientos. En 1958 era del 11,2%; en 1980 del 13,3%; en 1990 del 14,2%; en 1993 del 15%. Este último porcentaje se traduce en 120.000 nacidos vivos de mujeres menores de 20 años. (26)
La fecundidad adolescente es más alta en países en desarrollo y entre clases sociales menos favorecidas, haciendo pensar que se trata de un fenómeno transitorio porque, de mejorarse las condiciones, ella podría descender.
Para otros investigadores, la disminución de las tasas de fecundidad adolescente está cada vez más lejos, ya que el deterioro de las condiciones socioeconómicas globales hace que se dude sobre la posibilidad de que la mayoría de los países realicen mayores inversiones en sus sistemas educacionales y de salud, para alcanzar la cobertura que el problema demanda.
Se puede considerar que el embarazo en la adolescencia constituye un problema de salud pública, no sólo por sus altas cifras, sino por los riesgos de salud que conlleva. En América Latina, la principal causa de muerte para el grupo de edad entre los quince y diecinueve años continúa siendo la obstétrica directa, así como las complicaciones del aborto, especialmente el inducido y en condiciones inseguras (Alan Guttmacher Institute, 1998). En el caso de Venezuela, según información del Ministerio de Salud y Desarrollo Social (1998), en el grupo de las adolescentes de 15 a 19 años, para 1998 las enfermedades del embarazo, parto y puerperio constituyeron la quinta causa de muerte; las cuatro primeras fueron los accidentes de todo tipo, suicidios, homicidios, tumores y enfermedades del sistema nervioso. (29)
A pesar de que la adolescente embarazada pueda construir psicológicamente su embarazo como un evento positivo (Esqueda, 2000), son evidentes las consecuencias negativas que se arrojan sobre ella. Ella debe enfrentar una gran problemática, que involucra variedad de aspectos como: aceptación del embarazo; riesgo de salud física (madre-hijo); rechazo de la paternidad; dependencia creciente de la familia; angustia de la crianza (incluye maltrato del niño); desaprobación social; dificultad para lograr hogar estable; y pérdida de la oportunidad de desarrollo armónico e integral, de mejorar su nivel educativo y económico, y de alcanzar sus aspiraciones (Friedman, 1983; Wagner, 1990). (29)
El embarazo en las adolescentes se ha convertido en seria preocupación para varios sectores sociales desde hace ya unos 30 años. Para la salud, por la mayor incidencia de resultados desfavorables o por las implicaciones del aborto. En lo psicosocial, por las consecuencias adversas que el hecho tiene sobre la adolescente y sus familiares.
Cuando la adolescente se embaraza inicia un complejo proceso de toma de decisiones y, hasta decidirse por uno, aparece siempre el aborto a veces como un supuesto más teórico que real.
En 1985, en EE.UU., el aborto alcanzó el 42%; los matrimonios disminuyeron del 51% al 36%. Hoy, la tendencia es de un aumento de los abortos y disminución de matrimonios, aunque no siempre las decisiones de las adolescentes son conocidas (abortos o adopción). (26)
La adolescencia es un concepto que además de comprender lo biológico, lo rebasa, y muchas de sus características dependen de factores socio-culturales. (30).
El concepto de adolescencia se establece a partir de una construcción social, por lo tanto, varía en el tiempo y en el espacio, y posee un componente fundamental de carácter histórico. Esto significa que existen diversos significantes y significados (sociales y lingüísticos) que encierran en sí mismos un conjunto de prácticas sociales particulares, las cuales se entienden a partir de sus especialidades y en el marco de un determinado contexto social. (31).
Esta etapa es un estado en el que el sujeto aún no se ha encontrado así mismo en la vida adulta, no se ha constituido como personalidad madura, con la forma de una actividad inherente solo a ella. En este período ocurre un rápido incremento de las dimensiones físicas, un cambio en la forma y composición del cuerpo, a la vez que se produce un rápido desarrollo de los órganos sexuales secundarios. La nueva formación central y específica en la personalidad del adolescente es la tendencia a ser y a considerarse adulto, esta expresa la nueva posición vital del adolescente con respecto a las personas y al mundo, determina la orientación específica y el contenido de su actividad social, el sistema de nuevas aspiraciones y reacciones afectivas. (32, 33)
Es en la etapa que se adquiere una filosofía de la vida y del mundo circundante acorde con los cambios sexuales, las transformaciones físicas, el momento social en el cual se desarrolla, y el equilibrio que se produce entre los intereses, motivaciones, objetivos y aspiraciones que señalan un nivel de aceptación positiva o negativa de este grupo, en el espacio social y el escenario cultural donde transcurren los años más importantes de su desarrollo humano.
El adolescente empieza a dirigirse sobre sí mismo en la medida en que toma conciencia de que tiene que ser ante el mismo y ante los demás, una persona diferente e irrepetible. Es capaz de reflexionar sobre todo lo que ocurre en su entorno, no solo desde una postura de espectador, sino desde un punto de vista crítico.
En esta etapa el joven trata de buscar ámbito de independencia personal, siente necesidad de ser escuchado, valorando y comprendiendo, surge el desbordamiento de la afectividad y la emotividad, rechaza su pertenencia al círculo de niños, pero carece aún de la sensación de auténtico y cabal adulto. Para el adolescente es fundamental como lo ven sus coetáneos, surge como necesidad principal ocupar una posición respetada dentro del círculo de estos, y la aspiración de encontrar un compañero próximo, un amigo. Ellos evalúan a los otros de un modo más completo y correcto que a sí mismos, comienzan a formar su imagen a partir de la valoración que hacen de los demás. (34)
En la adolescencia se va a producir un proceso de reestructuración de cambios endocrinos y morfológicos, como son: la aparición de los caracteres sexuales secundarios, la transformación y crecimiento de los genitales, la aparición de la menarquia en la niña y la eyaculación en el varón; además, surgen nuevas formas de relación con los adultos, nuevos intereses, actividades de estudio, cambios en la conducta y en la actitud ante la vida.
Los adolescentes llegan a ser fértiles aproximadamente 6 ó 7 años antes de ser maduros emocionalmente, y crecen en una cultura donde los compañeros, la televisión, el cine y la música transmiten mensajes manifiestos a propósito de las relaciones sexuales que son muy comunes y aceptados. Plantean algunos autores que la mayoría de las personas de todo el mundo, tienen su primera experiencia sexual que puede tener repercusiones para toda la vida en su salud sexual y reproductiva antes de cumplir 20 años. (35, 36)
El embarazo en edades cada vez más tempranas se está convirtiendo en un problema social y de salud pública de alcance mundial. Afecta a todos los estratos sociales, pero predomina en la clase de bajo nivel socioeconómico, en parte, debido a la falta de educación sexual, y al desconocimiento de los métodos de control de la natalidad. (31 – 33)
Embarazo en adolescentes
Los embarazos no deseados (END) son uno de los principales riesgos asociados a la práctica de la sexualidad en la adolescencia. Los factores que aumentan este riesgo son:
La ausencia de información veraz. Más del 70% de los/as jóvenes consideran que están bien informados en materia de sexualidad, sin embargo observamos como determinados mitos están hoy en día aún muy extendidos entre la gente joven, No es de extrañar si tenemos en cuenta que prácticamente la mitad de los/as jóvenes obtienen la información o de sus amigos, o de revistas y películas. La información que pueden facilitar los/as amigos/as, que probablemente han obtenido la misma educación, puede ser muy limitada y probablemente contaminada de los mismos prejuicios. Por otra parte la información obtenida de fuentes nada fiables como revistas o películas presentan una visión muy reduccionista de la sexualidad. Esto es un grave problema pues existe una gran diferencia entre la percepción subjetiva de estar bien informado y estarlo realmente, es decir los jóvenes tienen la "ilusión de que saben", y por lo tanto no ven la necesidad de buscar información, por lo que actúan en base a dichas creencias erróneas.
Por otro lado muchos jóvenes que toman la decisión de informarse no saben dónde acudir.
A veces saben dónde acudir pero no lo hacen por vergüenza, porque no se atreven.
Con la misma dificultad se encuentran a la hora de adquirir el método anticonceptivo, (por norma general el preservativo).
Otro factor es la ausencia de habilidades sociales o de autocontrol para exigir su utilización a la pareja.
Está muy extendida la idea de que la norma entre los jóvenes es mantener relaciones sexuales. Los adolescentes se sienten presionados por los comentarios de los amigos, o por series de televisión que muestras jóvenes actores que son activos sexualmente ("sensación de vivir", "al salir de clase", etc.). Es lo que se conoce como presión de grupo, y que puede ser el impulso para hacer algo, aún sin estar plenamente convencido/a, por el simple hecho de creer que el resto del grupo lo hace.
Además físicamente se sienten preparados para mantener este tipo de relaciones, aunque no lo estén desde el punto de vista social.
En algunos casos otro factor que está presente es la ambivalencia ante un embarazo como fruto de ese amor idílico y maravilloso de la adolescencia.
Si a esto añadimos el afán por la búsqueda del riesgo, y la baja percepción del mismo, característico en la adolescencia, podemos entender un poco mejor la situación que en muchos casos desemboca en un embarazo no deseado (END).
Consecuencias para los adolescentes
Las consecuencias de estos embarazos trascienden al chico y a la chica tomados individualmente y pueden afectar considerablemente a la relación que ambos mantienen entre sí.
Consecuencias para la chica
Tradicionalmente se había considerado que un embarazo no deseado tenía para la chica sólo algunas consecuencias orgánicas, con un efecto limitado en el tiempo. Sin embargo, hoy sabemos que, desde el momento en que sabe que se ha quedado embarazada, y tome la decisión que tome (abortar o tener el hijo), está expuesta a importantes consecuencias, no sólo orgánicas, sino también psicológicas, sociales, económicas educativas y laborales. Los efectos de muchas de ellas pueden extenderse, incluso, hasta muchos años después del embarazo.
Consecuencias iniciales (Ante la confirmación del embarazo)
Conocer que está embarazada sin quererlo, supone un fuerte impacto psicológico para la chica.
En general el miedo, el estrés y la ansiedad son las reacciones iniciales. Son múltiples las dudas que se le plantean: ¿Qué puede hacer? ¿Cómo reaccionará su pareja? ¿Cómo se lo va a decir a sus padres y cómo lo tomaran? ¿Qué va a ocurrir con su vida?
A este respecto, hay que tener en cuenta que lo más habitual es que la chica no disponga de estrategias adecuadas de afrontamiento y resolución de este tipo de problemas.
Consecuencias a corto y medio plazo
Aunque la mayoría de los estudios se han centrado en las consecuencias asociadas a la decisión de tener el hijo, sobre generalizándolas a veces como "consecuencias del embarazo", en este apartado trataremos también las consecuencias asociadas a la decisión de abortar.
Consecuencias asociadas a la decisión de tener el hijo
Si decide quedarse con el hijo, puede estar expuesta a diversas consecuencias orgánicas, psicológicas, sociales, económicas y educativas. Además, tiene grandes posibilidades de quedarse, en un corto período de tiempo, nuevamente embarazada.
Consecuencias orgánicas
Durante la gestación, el parto y el postparto son mucho más probables toda una serie de problemas orgánicos que pueden afectar notablemente a la madre y al hijo. Esto ha motivado que los embarazos en la adolescencia hayan sido considerados de alto riesgo por la Organización Mundial de la Salud.
Durante la gestación son más frecuentes las anemias, las alteraciones de peso, el crecimiento uterino inferior a lo normal y los abortos espontáneos.
Las complicaciones durante el parto y el postparto son también muy importantes. La tasa de mortalidad es también más elevada.
Tradicionalmente estas consecuencias orgánicas se habían explicado en base a la inmadurez biológica inherente a la edad de la madre. Sin embargo, investigaciones recientes llegan a la conclusión de que la inmadurez biológica es un factor muy importante sólo en las adolescentes más jóvenes (menores de 15 ó 16 años).
Por encima de esta edad, parecen ser mucho más relevantes diversos factores de tipo psicológico y social.
Entre los factores psicológicos destaca el inadecuado y escaso o nulo cuidado prenatal que suelen tener estas madres. Este escaso cuidado prenatal parece estar motivado, entre otras cosas, por el hecho de que aproximadamente el 80% de estos embarazos no son deseados, lo que favorece la tendencia a ocultarlos, y por los malos hábitos de salud que suelen tener estas madres.
Respecto a los factores de tipo social, el fundamental sería el bajo estatus socioeconómico y sociocultural que suelen tener estas chicas.
Consecuencias psicológicas
"La madre adolescente es en cierto sentido una niña, que de pronto se ve arrojada al mundo adulto sin estar preparada para ello". Esta nueva situación lleva a la adolescente a gran cantidad de problemas psicológicos, ya que la aceptación de ser madre o del matrimonio son grandes pasos para los que no está preparada. Esto hace que se sienta frustrada en sus expectativas de futuro. Algunos autores llegan a afirmar que el embarazo en la adolescencia supone el inicio de un "síndrome del fracaso", ya que la adolescente suele fracasar en el logro de las metas evolutivas de la adolescencia, en terminar su educación, en limitar el tamaño de su familia, en establecer una vocación y conseguir ser independiente.
Esta situación tal vez explique la baja eficacia personal percibida en estas madres y la mayor incidencia de baja autoestima, estrés, depresión, e incluso, de suicidios, todos ellos problemas muchos más frecuentes entre las adolescentes embarazadas que entre sus compañeras no embarazadas. No obstante, no podemos estar plenamente seguros de que estos problemas psicológicos sean consecuencias del embarazo. Tal vez sean causas, o causas y consecuencias a la vez. O puede, incluso, que no sean ninguna de las dos cosas y que exista alguna otra tercera variable a la que se deban estas asociaciones.
Consecuencias educativas, socio-económicas y relacionales
Estos embarazos, acarrean gran cantidad de problemas escolares, dificultan la inserción en el mundo laboral e interfieren notablemente con la posibilidad de conseguir unos ingresos suficientes. Por otro lado, las relaciones sociales de la chica también pueden verse afectadas.
a) Consecuencias educativas
En las madres adolescentes las posibilidades de llegar a conseguir una buena formación se ven claramente disminuidas, ya que son mucho más frecuentes los problemas escolares y el abandono de los estudios.
El menor rendimiento académico y las mayores probabilidades de abandono escolar interfieren seriamente en el proceso de formación. Todo ello puede acarrear importantes consecuencias sociales y económicas.
b) Consecuencias socio-económicas
En el caso de que la madre decida quedarse con el hijo, las responsabilidades parentales, su bajo nivel de formación, y su habitualmente escasa o nula experiencia laboral, hacen más fácil que, o bien no encuentre un trabajo o que, en el caso de encontrarlo esté mal pagado. Como consecuencia de ello, muchas de estas chicas viven en hogares con reducidos ingresos, incluso por debajo del nivel de la pobreza. En algunos casos, la situación económica es tan precaria que pasan a depender de la asistencia social.
La precariedad económica se mantiene incluso varios años después del embarazo.
c) Consecuencias socio-relacionales
Ser madre puede ocasionar a la chica importantes problemas de rechazo social.
La adolescente puede ser rechazada, además de por su pareja, por algunos de sus amigos, vecinos o familiares. En casos extremos puede llegar a ser rechazada incluso por sus propios padres. Este rechazo le priva de una parte muy importante de sus fuentes de apoyo social en ocasiones, también económico, precisamente en el momento en que más las necesita.
Por otro lado, esto hace más difícil que la chica se implique en una relación de pareja estable.
Repetición del embarazo
Las consecuencias de los embarazos no deseados (END) vistas hasta aquí, ya de por si suficientemente graves, se agravan aún más cuando el END se repite, situación, por otro lado, bastante frecuente.
Sus consecuencias parecen ser mucho más graves que las de los primeros: el riesgo de mortalidad perinatal es mayor, y los problemas sociales relacionados con el éxito académico, el bienestar económico, la estabilidad marital y la dependencia de los servicios sociales tienden a intensificarse.
Consecuencias asociadas a la decisión de abortar
Aunque la mayoría de los estudios se centran en las consecuencias asociadas a la decisión de tener el hijo, no podemos dejar de revisar las que acompañan al aborto, sobre todo si tenemos en cuenta que, entre la cuarta parte y la mitad de estos embarazos terminan de ese modo.
Dado que los abortos durante la adolescencia suelen ser tardíos, clandestinos, y vividos en soledad, no nos han de extrañar consecuencias orgánicas como perforaciones uterinas, hemorragias, infecciones e incluso la propia muerte. Además, se han encontrado efectos a largo plazo sobre la fertilidad futura.
A nivel psicológico, hay que hacer notar que muchas veces la decisión de abortar se toma bajo presión o para evitar el rechazo social, sin que exista un verdadero convencimiento, por lo que son frecuentes los sentimientos de tristeza, de pérdida y de culpabilidad y, en ocasiones, el arrepentirse de haber abortado.
Desde el punto de vista social, puede darse rechazo hacia la chica en el caso de que el hecho llegue a ser conocido, e incluso problemas legales en países donde el aborto está total o parcialmente prohibido por la ley.
III) Consecuencias a largo plazo
Según ciertas investigaciones, los factores que modulan las consecuencias a largo plazo de un embarazo no deseado (END) son: (1) la seguridad económica y el nivel de educación de los padres de la chica; (2) el nivel educativo y las aspiraciones de la joven madre; y (3) el grado en el que la chica está dispuesta a controlar rápidamente la fertilidad subsiguiente.
Los datos presentados parecen indicar que si bien las consecuencias de un embarazo son muy importantes a corto y medio plazo, tienden a atenuarse (pero no a desaparecer) a los 10 ó 15 años. No obstante, el grado en que esto ocurra dependerá de diversos factores.
Consecuencias para el chico
Hasta los años 80 ha existido un "olvido" casi total del papel de los chicos en el embarazo no deseado.
Este olvido es imperdonable, ya que sabemos que detrás de todos y cada uno de los embarazos que ocurren durante la adolescencia están necesariamente un chico y una chica. Además, la mayoría de los chicos implicados son también adolescentes o jóvenes.
Las consecuencias que afectan a los chicos parecen depender, en gran medida, del grado que asuman su parte de responsabilidad en el embarazo. Si su implicación es grande, es muy probable que le afecten muchas de las consecuencias psicológicas, sociales, económicas y educativas descritas al referirnos a las chicas. (Y no debemos olvidar que entre la mitad y dos tercios de los padres adolescentes se implican de un modo importante en el embarazo y participan en el cuidado del niño, aunque el índice de participación decrece con el tiempo).
Algunos estudios han encontrado que en estos chicos son más probables la baja autoeficacia personal percibida, la ansiedad y los sentimientos de culpa. Su rendimiento escolar y su situación económica también se ven afectados.
El nivel de logro académico también se ve afectado.
Consecuencias para la pareja adolescente
Cuando una chica y un chico se ven envueltos en un embarazo no deseado (END), ambos tienen que tomar importantes decisiones. Una de ellas es si continuará o no su relación y en qué condiciones. Otra es si formarán una familia propia o vivirán como una subfamilia en la casa de los padres o familiares. Aparte de esto, tienen que decidir cómo quieren que se resuelva el embarazo.
Todas estas decisiones pueden afectar notablemente a su relación y de ellas se pueden derivar distintas consecuencias para ambos. En concreto, aspectos como el fracaso matrimonial, el logro educativo, el nivel económico y algunos efectos sobre el posible hijo pueden depender de la decisión tomada.
En nuestra cultura es habitual, aunque cada vez menos, que el embarazo no deseado conlleve un matrimonio posterior más o menos "forzoso".
Pero al igual que el embarazo, estos matrimonios tampoco suelen ser deseados, ya que muchas veces obedecen a presiones sociales o familiares. Dado el estado de frustración y malestar psicológico que suelen tener los cónyuges, su falta de habilidades para resolver conflictos, los problemas económicos, el escaso conocimiento mutuo, y otra serie de factores, estos matrimonios acaban, tarde o temprano, fracasando, añadiendo así un elemento más a la secuencia de fracasos que suele iniciarse con un embarazo no deseado
Si la pareja adolescente decide vivir independiente, tienen, al igual que lo que ocurría al hablar de las consecuencias para la chica grandes posibilidades de tener problemas económicos, de vivir bajo el nivel de la pobreza y de acabar, incluso, dependiendo de la asistencia social.
Vivir con los padres o con otros familiares, conviva o no también el padre del niño, ayuda a mitigar las consecuencias del embarazo no deseado (END).
Consecuencias para el hijo o hija
Un hijo no deseado de padres adolescente. (32)
En Chile cada año casi veinte mil menores de 19 años se quedan embarazadas sin desearlo. Los médicos de atención primaria reclaman más información para prevenir los embarazos no deseados y que ésta también incida de forma especial en los varones, que hasta ahora no parecían tener ninguna responsabilidad. Si la concepción es cosa de dos, ¿por qué el embarazo no?
España es uno de los países occidentales con mayor incidencia de embarazos no deseados entre adolescentes y estas cifras, aunque no aumentan de forma alarmante, tampoco se estabilizan ni se reducen. Cuando anualmente más de 18.000 españolas menores de 19 años se quedan embarazadas sin quererlo es que algo está fallando. Desde la atención primaria, los médicos insisten en la necesidad de informar a los jóvenes sobre los métodos anticonceptivos que están disponibles y el uso adecuado de la píldora postcoital.
"Las instituciones públicas han intentado hacer un importante esfuerzo para sensibilizar a los adolescentes frente a los embarazos no deseados mediante la información en las escuelas; sin embargo, la incidencia de embarazos no deseados no disminuye, según SEMFYC (Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria). Y es que es muy difícil luchar contra la inconsciencia propia de la juventud, la falta de comunicación con los padres o la osadía de los jóvenes que creen saberlo todo. No obstante, "en general, las chicas están más concienciadas que los chicos".
Los jóvenes están convencidos de que lo saben todo acerca del sexo y la anticoncepción" y en realidad, la gran mayoría tiene información suficiente para afrontar esta situación con seguridad, "pero cuando llega el momento de la relación sexual y no tienen un preservativo a mano no son capaces de decir que no.
Respecto a las últimas dos o tres décadas los esfuerzos para prevenir los embarazos no deseados en adolescentes se han multiplicado desde todos los ámbitos, pero a tenor de los últimos datos, estas iniciativas son todavía insuficientes. Hay que potenciar la comunicación entre los médicos de atención primaria, los especialistas, los profesores y los trabajadores sociales así como trabajar para que la comunicación padres e hijos sea más fluida y aumente el grado de confianza entre ellos".
En el ámbito educativo, todos los centros dedican jornadas a la educación sexual, pero también deben trabajar más en este sentido ya que con un par de semanas al año no basta. La educación sexual debe ser un tema recurrente en las aulas y del que los jóvenes puedan hablar libremente, sin tabúes.
Los embarazos son cosa de dos:
"Los preservativos los tienen que llevar las chicas", tan rotundo como cierto. Para la doctora Gutiérrez esta necesidad de ampliar la información tiene que incidir más en los adolescentes varones ya que "hasta ahora siempre han estado un poco al margen de esta situación". Hay que descartar la idea de que el embarazo no deseado es sólo responsabilidad de la mujer. Y es que "el embarazo es un problema para la mujer, fundamentalmente (eso es evidente), pero para que haya concepción ha de haber un hombre", insistió.
En general, “las chicas están muchos más concienciadas que ellos sobre la importancia de los métodos anticonceptivos para prevenir embarazos y también del preservativo para evitar enfermedades de transmisión sexual", explicó.(32)
Adolescentes con perfiles de riesgo:
Existen una serie de factores de riesgo que predisponen a ciertas chicas a tener mayores posibilidades de quedarse embarazadas sin desearlo. Para esta experta, "los embarazos no deseados son más frecuentes en chicas que previamente ya han tenido un embarazo no deseado, que tienen o han tenido enfermedades de transmisión sexual, son adictas al alcohol o la drogas, tienen problemas mentales o provienen de familias con antecedentes de malos tratos, alcoholismo, etc."
Desde su punto de vista, pertenecer a una clase social baja no sería tan determinante como anteriores aspectos porque como demuestran las encuestas, los embarazos no deseados se producen en todos los sectores de la sociedad. (32)
El papel de la atención primaria
Mientras que los jóvenes se siguen fiando de los días fértiles o de la marcha atrás, los médicos de atención primaria les recuerdan e insisten en que deben llevar siempre un preservativo porque es el único método eficaz para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS) y los embarazos.
Hay que ser más abiertos a la hora de prescribir a las adolescentes anticonceptivos orales, implantes subdérmicos o anillos vaginales. Se trata de proponer un método más definitivo que cubra la contracepción y luego utilizar los preservativos para evitar las ITS.
En cuanto a la píldora del día después, en la mayoría de los profesionales médicos existe la percepción que se está utilizando como un método anticonceptivo a pesar de que los jóvenes saben perfectamente que no lo es.
Madres adolescentes:
Generalmente las madres adolescentes son personas que al final se hacen cargo solas de los hijos porque la relación con el padre del niño no suele estar plenamente establecida ni es sólida como para sobrellevar una situación tan delicada e importante como la maternidad.
En algunos casos las adolescentes implican a la familia para que se hagan cargo de los críos y así ellas poder continuar estudiando. De lo contrario han de dejar los estudios y ponerse a trabajar en lo primero que encuentren, lo que sin duda, limita sus oportunidades de futuro.
Un embarazo en la adolescencia frena la evolución de las jóvenes como personas ya que ellas mismas son personas que se están convirtiendo en adultas y que necesitan una cierta libertad para completar esta etapa de la vida.
Por otra parte, la educación que estas madres adolescentes puedan ofrecer a sus hijos tampoco suele ser la más adecuada ya que ellas mismas no han tenido la oportunidad de formarse. (33)
Prevención del embarazo en la adolescencia:
Existen modelos para la prevención del embarazo adolescente. Los programas tienden a enfocarlos en particular o usar una combinación de enfoques. La mayoría de los programas de adolescentes para la prevención del embarazo utilizan los métodos que están en las categorías siguientes.
Los programas de educación de abstinencia fomentan el aplazamiento del inicio en los contactos sexuales hasta que la persona es madura y suficientemente diestra para manejar la actividad sexual de una manera responsable y capaz de manejarse y responsabilizarse ante un embarazo potencial. (34)
Una adolescente tiene la capacidad potencial de embarazarse a partir de que experimente su primera menstruación (menarquia), aunque en la literatura médica existen reportes de adolescentes que se han embarazado sin haber tenido previamente una menstruación.
Ahora bien, en cuanto a los varones, esto es algo más complejo, pues está comprobado que las primeras eyaculaciones casi nunca contienen espermatozoides con capacidad real de fecundar, y no existe un evento o parámetro capaz de definir con certeza esta potencialidad.
La madurez biológica radica en dos elementos: el completamiento del crecimiento y desarrollo del útero (matriz), donde se inserta y crece el nuevo ser, y el desarrollo adecuado de la pelvis ósea, que forma parte del canal del parto a través del cual debe pasar el feto en el momento del parto.
Cuando las mujeres tienen entre 20 y 30 años ya se ha completado la madurez biológica y la gran mayoría ha alcanzado también la madurez psicosocial, lo que es característico en cada persona. Y algo no menos importante, el completamiento del proyecto de vida: sus aspiraciones intelectuales, políticas, artísticas. La regulación menstrual es una aspiración endouterina, sin el empleo de anestesia, que se realiza con cinco o menos semanas de amenorrea (falta de la menstruación), esté o no embarazada la paciente.
Aunque es una opción, no debe ser considerada siquiera como una opción aceptable para impedir el nacimiento de un hijo no deseado, pues la regulación menstrual no está exenta de riesgos para la adolescente, ej.: la perforación, infección, sangramiento, entre otros. Lo ideal es evitar que se produzca la concepción, mediante el correcto uso de los métodos anticonceptivos.
Si la regulación menstrual tiene un menor riesgo, y no la consideramos incluso una buena opción, mucho menos podría ser valorado el aborto para estos fines. Diría que debe ser empleado para casos muy puntuales: fallo de la anticoncepción, violaciones, pero nunca como un método común de control de la fecundidad. El proceder en sí mismo no tiene ventajas, y las desventajas son muchas, desde el trauma psíquico a la joven y a su familia, hasta los daños físicos, como pueden ser la perforación, la infección, el sangramiento, accidentes anestésicos, entre otros que ponen en riesgo la futura fertilidad y en ocasiones hasta segar la vida de una joven.
Métodos de contracepción considerados que deben emplear los y las adolescentes.
Es muy adecuado el uso del condón masculino, pues al efecto anticonceptivo se le adiciona la protección sobre las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el virus del SIDA. Lo que sucede es que no siempre lo usan, y a veces cuando lo hacen no lo emplean correctamente. Por ello orientamos usar anticonceptivos orales como un método muy efectivo para evitar la gestación, más el condón masculino para prevenir las ITS. Se considera poco adecuada en estas edades la utilización de los dispositivos intrauterinos (DIU) (T de cobre, Medusa y otros), y, sobre todo en adolescentes que no tienen historia de embarazos previos.
Los padres deben ser los mejores amigos de sus hijos, que nunca dejen pasar la ocasión para hablar con ellos de estos temas, que evacuen sus dudas e inquietudes y que tengan una actitud abierta y positiva ante la sexualidad de sus hijos. Si no existe una buena comunicación entre padres e hijos, esta batalla está perdida, y la vida demuestra que la represión no resuelve el problema. (35)
La familia es uno de los micro ambientes donde permanece el adolescente y por lo tanto es responsable de lograr que su función favorezca un estilo de vida saludable, el que debe promover el bienestar y desarrollo de sus miembros. Como unidad psicosocial, la familia está sujeta a la influencia de factores socioculturales, protectores y de riesgo, cuya interacción la hace vulnerable a caer en situaciones de crisis o en patrones disfuncionales.
Cuando la familia funciona de forma adecuada es uno de los focos de prevención primordial y primaria. El ser humano desarrolla la capacidad de comunicarse dentro de su núcleo familiar. A partir de los mensajes emitidos por los diferentes miembros de su familia, el niño aprende ciertas reglas de comunicación que le permitirán posteriormente interactuar dentro de su medio social.
El ser humano es socialmente dependiente desde su nacimiento y es la familia en primera instancia la que le ofrece el contexto para crecer, desarrollarse y comunicarse. El recién nacido establece su primera relación con su madre y su padre. Ellos le dan la oportunidad de sobrevivir procurándole la satisfacción de sus necesidades tanto físicas como emocionales, lo que le permitirá aprender a expresar su afecto y adquirir un sentido de identidad y de pertenencia, lograr una confianza básica y seguridad para actuar.
Al ejercer sus funciones educativas, los padres crean en el individuo un marco de referencia ético-cultural que le permite modelar su conducta, desarrollar sus propios valores y aceptar o rechazar las normas sociales.
Una mujer que tiene su primer hijo a los 18 años disminuye en un 50% las posibilidades de enfermar en un futuro próximo de cáncer de mamas. Esta es la principal conclusión de una investigación llevada a cabo en Dinamarca. (36)
“Cuando no había adolescencia”.
Sólo treinta años atrás se empieza a hablar en América latina de la adolescencia como una etapa básica. Sin embargo este discurso no penetra del todo en las instituciones oficiales, que descuidan a los jóvenes.
Hasta ya entrado el presente siglo, la mayoría de las mujeres se casaban a edad muy temprana, muchas alrededor de los 15 años y pocas hacia los 18. Porque el destino vital de la mujer no era otro que casarse y tener hijos. Y cuanto antes lo hacía, mejor, porque dar hijos a la sociedad significaba una obligación-impuesta por las costumbres y también por las necesidades de un mundo en donde la mortalidad de los niños y las mujeres era sumamente alta. Las pestes diezmaban en pocos días ciudades y regiones enteras, y las guerras se encargaban de arrasar con lo poco que quedaba.
En nuestro medio latinoamericano y nacional, no fueron las guerras sino fue la insalubridad crónica la encargada de matar a la población, en especial a niñas, niños y mujeres. La esperanza de vida promedio para las mujeres, al comenzar el presente siglo, apenas si llegaba a los 40 años, mientras que las tasas de mortalidad infantil bordeaban los 180 por cada mil nacidos vivos. Un cuadro espeluznante de mortalidad materno infantil, ocasionada por complicaciones del embarazo, el parto y el postparto y por enfermedades que, en la actualidad, son fácilmente tratadas.
Hasta la mitad de nuestro siglo, la atención en salud apenas si cubría un mínimo porcentaje de la población nacional, mientras las mujeres indígenas y las campesinas quedaban totalmente marginadas de cualquier posibilidad de atención de salud general y, sobre todo, de la atención del embarazo y del parto.
Con tan baja expectativa de vida, y con la casi seguridad de que un significativo número de niños moriría antes de cumplir los cuatro años, para las mujeres y para la misma sociedad resultaba imperativo, primero, que la mujer se casara lo más joven posible y, segundo que tuviera el mayor número de embarazos que asegurasen un mínimo crecimiento de la población.
La mujer pasaba, de manera brusca, de la niñez a la vida adulta sin ninguna clase de preparación que le permitiera asumir su vida con nuevas perspectivas.
Hasta 195, el número de mujeres estudiantes fue mucho menor que el de varones: las Universidades eran prácticamente sólo para varones, y era pocas las mujeres que trabajan fuera de casa. Los ideales fundamentales se centraban en lograr el mejor partido para un matrimonio destinado a la procreación. Un matrimonio, por otra parte, armado, organizado e impuesto por la familia e incluso por extraños. La pubertad, es decir la capacidad generadora, representaba, en la práctica, la principal condición para que una mujer, casi niña, fuera destinada al matrimonio. Inclusive niñas impúberes eran dadas en matrimonio a adultos viudos o solteros.
¿Y qué pasaba con la adolescencia? Sencillamente, no existía. En primer lugar, es preciso recordar que el concepto de adolescencia es relativamente nuevo, pues, tan sólo aparece en Europa a finales del siglo XVIII y únicamente adquiere importancia a mediados del XIX. A nuestra América llega mucho más tarde.
De hecho, se empieza a hablar de adolescencia en la segunda mitad del siglo como de un proceso de verdadera importancia para la estructuración de las nuevas generaciones. Un discurso que no ha logrado imponerse de tal manera que la sociedad, el Estado, la familia y los gobiernos cambien sus modos de pensar y actuar en torno a la inmensa población de chicas y muchachos comprendidos entre los 12 y los 18 años.
El estereotipo es una construcción compuesta por creencias, mitos y prejuicios. Señala los modos de comportamiento esperados de un sector de la sociedad. Estas creencias atrapan tanto a mujeres como a hombre. Por tanto se hace necesario profundizar en ellas para planear líneas de acción contra los estereotipos. (37)
El sexo durante el embarazo debe evitarse cuando exista hemorragia, infección genital, amenaza de parto prematuro o rotura de la bolsa. Algunos ginecólogos lo desaconsejan también si ha habido abortos anteriores. Si la hemorragia se diera durante el acto sexual hay que avisar al médico ya que puede ser motivo de alarma. En los casos de embarazos gemelares, es conveniente no practicar sexo con penetración durante los tres últimos meses de gestación. (38)
El parto prematuro es simplemente el que se produce "antes de tiempo". Ese tiempo son las 37 semanas de gestación. Siempre se ha dicho que la mejor incubadora es el útero materno, por eso cuanto más tiempo pueda permanecer el bebé en el útero, mejor pronóstico tendrá el bebé. Lo mejor terapia para el parto prematuro es prevenirlo. (39)
Problemas y riesgos del embarazo de niñas adolescentes
El cuerpo de una niña adolescente no está preparado para un embarazo lo que genera entre las jóvenes unos mayores índices de mortalidad materna, que consideran las muertes de mujeres durante el embarazo o hasta 42 días después de parto. En los países desarrollados se trata de un indicador que ronda un caso de cada mil, pero el promedio aumenta en países del tercer mundo, como Argentina, donde hay 4 muertes por cada mil partos. Todos los especialistas sostienen que la mayoría de estas muertes son causadas por hemorragia materna, infecciones, complicaciones del aborto e hipertensión. (40 – 45)
Sexualidad activa y anticoncepción
La sociedad privilegia la maternidad sobre cualquier otro deseo o expectativa de la mujer y la alienta, en las niñas, con el juego de la muñeca.
En los últimos años, se produjo en el Ecuador una más amplia divulgación del uso de anticonceptivos. Las cifras muestran, en un grupo de 2.556 mujeres entre 15 y 24 años, activas sexualmente, que sólo el 48,7 por ciento usa anticonceptivos. Este índice es menor al que se registra en otros países de América Latina.
El uso de anticonceptivos, además, difiere según los niveles de acceso educativo de las mujeres. (27, 37)
El control de la natalidad ha sido una preocupación en todas las épocas de la humanidad, por lo que el ser humano ha realizado numerosos esfuerzos orientados en la búsqueda de métodos que le permitan a la mujer pensar y vivir la maternidad no como su destino, sino como su opción.
La utilización de los MPF tiene como objetivo principal disminuir el riesgo de enfermedad o muerte de la madre o el producto, y que como principal condicionamiento haya existido un factor de riesgo, desde antes del embarazo, susceptible de modificarse, atenuarse o eliminarse; para esto debe ser aplicado un adecuado enfoque dirigido a la prevención del riesgo (46).
Un método anticonceptivo es una metodología que impide o reduce la posibilidad de que ocurra la fecundación o el embarazo al mantener relaciones sexuales. Por lo general implica acciones, dispositivos o medicamentos en las que cada uno tiene su nivel de efectividad. También se le llama contracepción o anticoncepción, en el sentido de ser formas de control de la natalidad. (47-56)
Tipos de métodos anticonceptivos. (54)
Métodos naturales.
Métodos de barrera.
Métodos químicos y hormonales.
Método combinado.
Dispositivo intrauterino. (DIU). (48, 49, 51, 53)
Métodos anticonceptivos irreversibles.
El Riesgo Reproductivo Preconcepcional (RRPC), se aplica a mujeres en edad reproductiva entre 12 y 49 años, no gestantes, que de acuerdo con la presencia de condiciones y factores de riesgo, tienen incremento en la probabilidad de sufrir daños a su salud o a la del futuro hijo, si se involucran en el proceso reproductivo (15). Esta probabilidad no es igual para todas las mujeres aunque sea lo mismo, es decir, que la magnitud del riesgo es individual y así debemos considerarlo. No existe una condición de riesgo que sea medible por igual en cada mujer o pareja. (57,58)
La planificación familiar como política de salud permite la decisión libre, consiente y voluntaria de la pareja para determinar cuántos y cuando tener hijos que deseen, mediante la utilización de los diferentes métodos anticonceptivos su finalidad es reducir la morbilidad y la mortalidad materno infantil, que la pareja disfrute plenamente la sexualidad y se logre una maternidad y paternidad responsable. (59)
La historia del control de la natalidad se remonta al descubrimiento que la relación sexual está asociada al embarazo. Las formas más antiguas incluían el coitus interruptus y la combinación de hierbas con supuestas propiedades contraceptivas o abortivas. El registro más antiguo del control de la natalidad presenta instrucciones anticonceptivas en el Antiguo Egipto. (60)
Tipos de métodos anticonceptivos. (60)
Métodos naturales
Los métodos naturales de conocimiento de la fertilidad, se basan en la observación de síntomas asociados a los procesos fisiológicos que dan lugar a la ovulación y a la adaptación del acto sexual a las fases fértiles o infértiles del ciclo menstrual en función de que se desee o no una concepción, sin el uso de fármacos, procedimientos mecánicos ni quirúrgicos. Como el método de Ogino-Knauss o método del ciclo, mientras que otras técnicas, tan ancestrales como el Coitus interruptus tienen hoy en día una fiabilidad que es similar a la de otros métodos no quirúrgicos.
Otros métodos naturales están basados en la consciencia de la fertilidad, es decir, la mujer observa con atención y registra los signos de fertilidad en su cuerpo para determinar las fases fértiles o infértiles. Los síntomas específicos caen en tres categorías: cambios en temperatura basal, en el moco cervical y la posición cervical. El registrar tanto la temperatura basal como otro signo primario, se conoce como el método sintotermal. Otras metodologías incluyen el monitoreo de los niveles en orina de estrógeno y LH a lo largo del ciclo menstrual.
De los métodos naturales no son recomendables el método Ogino/Knauss ni el coitus interruptus por falta de eficacia. En cuanto a los métodos modernos, el más eficaz es el sintotérmico con doble control, significativamente superior en eficacia sobre el Método de la Ovulación.
Métodos simples
Temperatura basal: El método de la temperatura basal se sirve del aumento que la progesterona induce en la temperatura corporal interna de la mujer durante la ovulación y determina, una vez diagnosticada, infertilidad post-ovulatoria. Para ello la mujer deberá determinar la temperatura corporal interna a lo largo del ciclo menstrual. El método de la temperatura basal estricto circunscribe el periodo de infertilidad a los días posteriores a la subida de temperatura exclusivamente. El método de la temperatura basal extendido define, cumplidas ciertas condiciones, 6 días de infertilidad pre-ovulatoria. El método de la temperatura basal es altamente fiable en el periodo post-ovulatorio, y supone la base de la mayoría de los métodos naturales modernos. Sin embargo tiene limitaciones a la hora de determinar la infertilidad pre-ovulatoria.
Método de la ovulación (método Billings y otros): El método de la ovulación se basa en la observación diaria de los cambios del moco cervical a lo largo del ciclo femenino, cambios que se asocian a los aumentos en los niveles de estrógenos previos al momento de la ovulación. Normalmente, las fases de infertilidad de la mujer se caracterizan por una ausencia de moco cervical visible y una sensación de sequedad vaginal. Conforme se acerca el momento de la ovulación el moco cervical se hace a lo largo de varios días y de forma progresiva, cada vez más líquido, elástico y transparente. Próximo al momento de la ovulación se produce el llamado pico de moco caracterizado por un cambio abrupto de las propiedades el moco y su posible desaparición.
El moco cervical es un signo de fertilidad y por ello su observación puede ser utilizada para el control de la fertilidad. La confiabilidad es superior al 95% en varios países estudiados. Aunque, aplicado correctamente, puede ser considerado un método seguro, es inferior al método de la temperatura en fase post-ovulatoria. Su utilización es especialmente apta para la consecución del embarazo en casos de hipo fertilidad ya que permite concentrar las relaciones sexuales en torno al momento de mayores probabilidades de embarazo. Como método anticonceptivo es especialmente inseguro en mujeres con ciclos monofásicos (durante la menarquia o antes de la menopausia).
Método de la amenorrea de la lactancia (MELA): Después de parto existe un período más o menos largo de inactividad ovárica y, por tanto, de infertilidad al inhibirse las hormonas requeridas para la ovulación. Es un método fácil de usar y altamente eficaz. Dicho tiempo de infertilidad depende básicamente de si la mujer amamanta o no al bebé, así como de la intensidad de la lactancia materna. El método MELA define los criterios que deben cumplirse para una aplicación segura del método para la regulación de la fertilidad.
Métodos compuestos
Método sintotérmico: Combina el método de la temperatura basal, para el diagnóstico de la infertilidad post-ovulatoria, en combinación con otra serie de síntomas (moco cervical, cuello del útero, entre otros) y cálculos de longitud de ciclos para la determinación de la infertilidad pre-ovulatoria. Permite beneficiarse de la práctica infalibilidad de la temperatura basal a la hora de determinar la infertilidad post-ovulatoria y aumentar considerablemente la eficacia en periodo pre-ovulatorio. Su eficacia es equivalente a las modernas preparaciones de anovulatorios orales y solamente inferior a la esterilización quirúrgica. Una ventaja adicional es que es un método válido e igualmente eficaz en todas las circunstancias de la vida reproductiva de la mujer (período post-parto, período post-píldora, pre menopausia, etc.
Métodos de barrera
Preservativo. Tiene una versión femenina (Preservativo femenino)
Diafragma. Una variedad más pequeña de éste es el capuchón cervical.
Lea Contraceptivum. Un tamaño, él permanece en lugar debido a la succión.
Los métodos de barrera impiden la entrada de esperma al útero.
Los condones masculinos son recubrimientos delgados de caucho, vinilo o productos naturales que se colocan sobre el pene erecto. Los condones masculinos pueden ser tratados con espermicida para ofrecer mayor protección. Los condones masculinos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (enfermedades de transmisión sexual - ETS, incluyendo el VIH y el SIDA) pasen de un miembro de la pareja a otro (sólo los condones de látex y vinilo.)
Los condones femeninos son un recubrimiento delgado de plástico poliuretano con aros de poliuretano en extremos opuestos. Estos se introducen en la vagina antes del coito. Al igual que los condones masculinos, los condones femeninos impiden que los espermatozoides tengan acceso al aparato reproductivo femenino e impiden que los microorganismos (enfermedades de transmisión sexual - ETS, incluyendo el VIH y el SIDA) pasen de un miembro de la pareja a otro.
Métodos químicos y hormonales
Espermicidas. Los espermicidas son productos químicos (por lo general, nonoxinol 9) que desactivan o matan a los espermatozoides. Están disponibles en aerosoles (espumas), cremas, tabletas vaginales, supositorios o películas vaginales disolubles. Los espermicidas causan la ruptura de las membranas de los espermatozoides, lo cual disminuye su movimiento (motilidad y movilidad), así como su capacidad de fecundar el óvulo.
La anticoncepción hormonal se puede aplicar de diversas formas.
Vía oral, por la Píldora anticonceptiva
Anticonceptivo subdérmico Implante compuesto por una varilla del tamaño de un cerillo que se coloca por debajo de la piel del brazo de la mujer, ofreciendo protección anticonceptiva por tres años sin ser definitivo, el médico que ha recibido capacitación puede retirarlo en cualquier momento retornando la mujer en un tiempo mínimo a la fertilidad.
Anillo vaginal Único de administración vaginal mensual. Es el método más innovador en anticoncepción femenina: un anillo transparente, suave y flexible que se coloca por la misma usuaria por vía vaginal liberando diariamente las dosis más bajas de hormonas.
Píldora trifásica Método anticonceptivo altamente eficaz de dosis hormonales bajas con un balance hormonal suave y escalonado que imita al ciclo fisiológico de la mujer en forma secuencial progresiva etapa reproductiva brindando estricto control del ciclo, además reduce la grasa facial. También puede ser indicado para el tratamiento de acné leve a moderado.
Píldora estrógenos Píldora anticonceptiva libre de estrógenos, recomendada para mujeres que no pueden o no desean tomarlos; la dosis hormonal es tan ligera que entre otras indicaciones es la única píldora recetada durante la lactancia.
Píldora del día después Método hormonal de uso ocasional. La anticoncepción de emergencia, se trata de la administración de un producto hormonal no abortivo que evita la ovulación y de esta forma previene el embarazo en aquellas mujeres que tuvieron relaciones sexuales y el método anticonceptivo ha fallado o se tuvieron relaciones sin protección, incluyendo los casos de violación.
Aunque este tratamiento se conoce también como “la píldora del día siguiente”, el término puede ser engañoso pues debe utilizarse inmediatamente después de tener relaciones sexuales y el método anticonceptivo ha fallado o se tuvieron relaciones sin protección; puede tomarse en un periodo de hasta 72 horas, sin embargo la sugerencia es que la mujer tome 2 píldoras en una sola toma inmediatamente.
También hay anticoncepción hormonal que suprime durante la regla.
Actualmente la anticoncepción hormonal masculina está en desarrollo.
Parches anticonceptivos.
Mediante anillos vaginales.
Método combinado
Considerado por muchos como el método anticonceptivo por excelencia, debido a su alta efectividad (similar a la píldora) y a que no posee muchos de los cuestionamientos religiosos de la píldora. Consiste en combinar el uso de preservativo masculino con una crema espermaticida. La crema se coloca con un aplicador especial que viene con el envase y el hombre utiliza el preservativo de la manera habitual. Tiene la ventaja agregada de lubricar el canal vaginal y así facilitar la penetración.
Dispositivo intrauterino (DIU)
Es un método que, mediante la colocación en el interior del útero de un dispositivo plástico con elementos metálicos (ej. cobre), se produce una alteración del microclima intrauterino que dificulta de gran manera la fecundación y también la implantación del óvulo fecundado. Un punto en contra es que si no se tiene la adecuada higiene se puede encarnar y es muy doloroso cuando se tiene que quitar.
Métodos anticonceptivos irreversibles
Son parcialmente irreversibles:
Ligadura de trompas, o salpingoplastia. Consiste en ligar las trompas de Falopio con grapas a fin de impedir que el óvulo se implante en el útero o que los espermatozoides se encuentren con él.
Vasectomía. Es una operación quirúrgica para seccionar los conductos deferentes que transportan a los espermatozoides de los testículos al exterior cuando se eyacula. Una vez realizada, los espermatozoides que a diario se producen son reabsorbidos por el organismo. Puesto que el líquido seminal es elaborado en la próstata, la vasectomía no impide la eyaculación. Es un proceso reversible aunque con dificultades.
Métodos de emergencia
Píldora del día después. Tiene bastantes efectos secundarios.
El método de Yuzpe tiene una tasa de fallos de hasta el 2% si la mujer lo ha usado en forma correcta, lo cual representa una disminución considerable del riesgo de embarazo, comparado con el no uso de anticoncepción de emergencia.
Dependiendo cuando la mujer utilice las píldoras como anticoncepción de emergencia durante el ciclo menstrual, la combinación puede prevenir la ovulación, fertilización o la implantación, se cree que básicamente modifica el revestimiento endometrial impidiendo la implantación. El método de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantación se ha iniciado.
El aborto no es un método anticonceptivo, porque la concepción ya se ha producido. Además tiene el riesgo de cualquier operación.
De todos estos métodos sólo los preservativos y el femy disminuyen la posibilidad de contraer una enfermedad venérea. En algún caso el diafragma puede evitar algún tipo de infección, pero no es eficaz como método general de prevención.
Los avances tecnológicos en el procesamiento del látex, unido a su costo ínfimo en comparación con otros métodos y la amenaza creciente del VIH-SIDA han disparado dramáticamente el empleo de métodos de barrera en las últimas décadas. Sin embargo cuestiones de índole religiosa y cultural principalmente limitan su empleo en algunos grupos poblacionales (50).
Los dispositivos intrauterinos son utilizados desde tiempos remotos aunque su aparición en el contexto médico contemporáneo se asocia con el tratamiento de sinequias uterinas y otras enfermedades ginecológicas a principios del siglo XX. Su utilización como anticonceptivo ganó aceptabilidad a finales de los años 49 (51, 52).
La era de los anticonceptivos hormonales se inició en 1934 con el aislamiento de la progesterona (53). Los anticonceptivos inyectables tuvieron su aparición a inicios de los 60 en los EE.UU. alcanzando su extensión internacional entre 1990 y 1994 al ser apoyada su distribución por el Fondo de Población de las Naciones Unidas en varios países de África, Asia Central y Filipinas. Más de 11 millones de mujeres en 170 países los han usado satisfactoriamente desde entonces (54 – 56). En Venezuela hasta la fecha, no hemos podido recoger información de estudios similares.
Pero no ha sido suficiente la existencia de dichos métodos o dispositivos pues la complejidad de la situación y el costo de los métodos anticonceptivo en la población más excluida amerita un abordaje más integral del problema con verdaderas políticas de Planificación Familiar. (61)
Objetivos
Objetivo general:
Mostrar los resultados del embarazo en la adolescencia en tres Consultorios Médico Popular de Ciudad Urdaneta perteneciente al Área de Salud Integral Comunitaria El Danto.
Objetivos específicos:
Conocer la incidencia de embarazo en la adolescencia en dicha comunidad.
Determinar las principales afecciones relacionadas con el embarazo en las adolescentes en nuestra área.
Conocer las consecuencias del embarazo en la adolescencia para la madre y el recién nacido.
Diseño metodológico
Caracterización de la investigación:
Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, con el objetivo de caracterizar y mostrar el comportamiento del embarazo en la adolescencia en los consultorios médico popular No 1, 2 y 3 de la comunidad Ciudad Urdaneta de la Parroquia Alonso de Ojeda en el Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) El Danto en el Municipio Lagunillas, Estado Zulia en el periodo comprendido de abril del 2007 a marzo del 2008.
El universo de estudio quedó constituido por 61 embarazadas y la muestra por 17 embarazadas adolescentes y que cumplieron con los criterios de inclusión de la investigación.
Criterios de inclusión:
Todas las embarazadas adolescentes (entre 10 y 19 años de edad).
Que residieran en el área donde se realizó la investigación.
Todas las pacientes embarazadas adolescentes dispensarías que vivían en el área y en el momento del estudio.
Criterios de exclusión:
Embarazadas que no estaban comprendidas en el rango de edad establecida.
Embarazadas que abandonaron el seguimiento por traslado temporal o definitivo.
Pacientes que no cumplieron con los criterios de inclusión.
Métodos:
Los métodos utilizados en nuestra investigación fueron los empíricos, estadísticos y teóricos.
En la presente investigación los mismos fueron aplicados como a continuación se exponen:
Métodos Empíricos:
Observación:
Este método se aplica en la investigación ya que al observarse el número de embarazadas adolescentes, nos motivó a la realización de la investigación.
Análisis o revisión documental:
Se realizó una amplia revisión bibliográfica sobre el tema a investigar en publicaciones disponibles en diferentes sitios Web de Internet y en Libros de textos impresos en formato digital.
Se revisaron las historias clínicas de las pacientes embarazadas adolescentes de los Consultorios Médico Popular Ciudad Urdaneta 1, 2 y 3 del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) El Danto en el municipio Lagunillas como fuente de nuestra investigación.
Método Estadístico:
En esta investigación se aplicaron los métodos estadísticos descriptivos los que permitieron tabular los datos del tema objeto de esta investigación, donde se utilizaron la distribución de frecuencias absolutas y relativas y medida de resumen.
Métodos Teóricos:
Histórico - Lógico:
Dado porque parte de una revisión exhaustiva de toda la evolución que ha tenido la prestación de los servicios prenatales en la atención primaria de salud. Lo cual facilitó el análisis del desarrollo y evolución de la situación actual del problema investigado.
Análisis y Síntesis:
El análisis es un procedimiento mental mediante el cual un todo complejo se descompone en sus diversas partes y cualidades. Este método permite la división mental del todo en sus múltiples relaciones y componentes.
La síntesis establece mentalmente la unión entre las partes previamente analizadas y posibilita descubrir las relaciones esenciales y características generales entre ellas. La síntesis se produce sobre la base de los resultados obtenidos previamente en el análisis. Posibilita la sistematización del conocimiento.
En nuestro estudio se utilizó en la búsqueda de la relación entre los diferentes aspectos del marco teórico, bases conceptuales utilizadas en la investigación así como la generalización y concatenación de esta a partir de la información obtenida en el instrumento aplicado.
Este método se aplica a lo largo de toda la investigación permitiendo diagnosticar y sintetizar el objeto de estudio utilizándose desde la revisión bibliográfica hasta la formación de los aspectos teóricos fundamentales sobre el tema abordado.
Inducción - Deducción:
La inducción es un procedimiento mediante el cual a partir de hechos singulares se pasa a generalizaciones, lo que posibilita desempeñar un papel fundamental en la formulación de hipótesis. Otros autores la definen como una forma de razonamiento por medio de la cual se pasa del conocimiento de casos particulares a un conocimiento más general que refleja lo que hay de común en los fenómenos individuales.
La deducción es un procedimiento que se apoya en las aseveraciones y generalizaciones a partir de las cuales se realizan demostraciones o inferencias particulares o una forma de razonamiento, mediante el cual se pasa de un conocimiento general a otro de menor nivel de generalidad.
Las inferencias deductivas constituyen una cadena de enunciados cada uno de los cuales es una premisa o conclusión que se sigue directamente según las leyes de la lógica.
En la actividad científica la inducción y la deducción se complementan entre sí: del estudio de numerosos casos particulares, a través de la inducción se llega a determinar generalizaciones, leyes empíricas, las que constituyen puntos de partida para definir o confirmar formulaciones teóricas. De dichas formulaciones teóricas se deducen nuevas conclusiones lógicas, las que son sometidas a comprobaciones experimentales. De ahí que solamente la complementación mutua entre estos procedimientos nos puede proporcionar un conocimiento verdadero sobre la realidad.
En nuestro estudio al generalizar los resultados de las revisiones bibliográficas que se efectuó en el desarrollo de la investigación, se fueron conformando los aspectos fundamentales del cuerpo de la tesis, que se materializan con el conocimiento del comportamiento del embarazo en la adolescencia en los Consultorios Médico Popular de Ciudad Urdaneta No 1, 2 y 3 del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC) El Danto del municipio Lagunillas perteneciente a la Región Sur de la Costa Oriental del Lago de Maracaibo.
Enfoque en sistema:
El enfoque se aplica a lo largo de la investigación, su esencia fundamental es la relación lógica y armónica de todos los elementos considerados en el desarrollo de la investigación.
Modelación:
Como método teórico se justifica porque se realizan propuestas que sirven de base para emprender nuevas acciones que puedan contribuir a mejorar la calidad de vida de la población.
Tránsito de lo Abstracto a lo Concreto:
El único camino que puede seguir el conocimiento humano para reproducir de manera teóricamente adecuada al objeto es partiendo de lo abstracto. En nuestra investigación los elementos parciales, individuales relacionados entre sí conducen el ascenso de lo concreto.
Estos métodos en nuestro estudio sirvieron para llegar a una orientación mejor del problema y permitió además argumentos teóricos que facilitaran una mejor comprensión del mismo para arribar a conclusiones certeras y búsqueda de soluciones adecuadas.
Aspectos bioéticos:
Se solicitó al director del Centro Diagnóstico Integral que forma parte de este estudio, su autorización para la realización de la investigación y se les informó sobre las características del mismo (anexo 1). En la información oral se empleó un lenguaje claro y sencillo que le permitió entender al director de la institución las características de nuestra investigación. La integridad de los datos que se obtuvieron en el presente estudio será respetada en las publicaciones que se generen. Se realizó conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.
Recolección de la información:
A partir de los registros del departamento médico estadística e informática del centro, identificamos primeramente a la totalidad de las embarazadas de los tres consultorios de Ciudad Urdaneta que se concluyeron con el diagnóstico principal de embarazo en la adolescencia perteneciente al Centro de Diagnóstico Integral (CDI) El Danto del municipio Lagunillas en el período analizado lo que correspondió a un total de 61 pacientes embarazadas y de ellas 170 pacientes fueron caracterizadas como adolescentes.
La recolección del dato primario se efectuó por el propio autor a través de la revisión de las historias clínicas (HC) (anexo 2, 3 y 4) utilizadas en el Consultorio Médico Popular (CMP) y en el Centro Diagnóstico Integral y los datos la cual nos permitió que se pudiera contabilizar y tabular los mismos así como su posterior análisis estadístico.
Operacionalización de las variables:
Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la presente investigación, dándole salida según dichos objetivos.
Para darle salida al objetivo 1, se operacionalizaron las variables de la siguiente forma:
Edad:
Es una variable de tipo cuantitativa continua dicotómica.
Su escala se agrupó en intervalo de:
Menores de 20 años.
20 años y más.
La descripción se analizó según la edad biológica de pertenencia.
La dimensión es según procesos biológicos.
El indicador está dado en porciento.
Edad según clasificación de la adolescencia.
Es una variable de tipo cuantitativa continua politómica.
Su escala se agrupó en intervalo de tres años, quedando de la forma siguiente:
11 – 13 años (adolescencia temprana).
14 – 16 años (adolescencia media).
17 – 19 años (adolescencia tardía).
La descripción se analizó basada según la edad biológica de pertenencia.
La dimensión es según procesos biológicos.
El indicador está dado en porciento.
Escolaridad:
Es una variable de tipo cualitativa nominal politómica.
La escala queda de la forma y descripción siguiente:
Primaria. Se le consignará a las que terminaron este nivel. Periodo comprendido desde el primer grado escolar hasta el sexto grado.
Secundaria. Se consignará a las que terminaron este nivel. Período comprendido desde el séptimo grado hasta el noveno grado.
Bachiller. Se consignará a las que terminaron este nivel. Período comprendido desde el décimo grado hasta el doce grado.
Universidad. Se consignará a las que terminaron este nivel superior.
Iletrados. Sin nivel escolar. (no sabe leer ni escribir).
Descripción general: se consignará según el nivel de terminación.
Dimensión: se consignará según proceso de conciencia, conocimiento y conducta.
El indicador: será consignado en porciento.
Ocupación:
Es una variable de tipo cualitativa nominal politómica.
La escala queda de la forma y descripción siguiente:
Ama de Casa. Mujeres que realizan exclusivamente actividad en el hogar.
Estudiantes. Mujeres que se dedican exclusivamente al estudio.
Trabajadoras. Mujeres que realizan actividades laborales independientemente de que realicen actividades en el hogar o estudien.
La dimensión: será según procesos de conciencia, conocimientos y conducta.
El indicador será dado en porciento.
Estado civil:
Clasificación: es una variable de tipo cualitativa nominal politómica.
La Escala y descripción será de la forma siguiente:
Casadas. Serán consideradas todas aquellas mujeres que tienen un estatus legal matrimonial.
Solteras. Aquellas mujeres sin ningún vínculo de pareja estable.
Unión consensual. Todas aquellas mujeres que se encontraban conviviendo con su pareja y mantenían una vida sexual estable.
La dimensión: será según procesos de conciencia, conocimientos y conducta.
El indicador se consignará en porciento.
Para darle salida al objetivo 2, se operacionalizaron las variables de la forma siguiente:
Principales afecciones relacionadas con el embarazo en las adolescentes:
Es una variable de tipo cualitativa nominal politómica.
La escala y descripción será de la forma siguiente:
Anemia. Baja hemoglobina (Hb) en el tercer trimestre del embarazo.
1er trimestre de embarazo. Semanas 0 – 13.
2º trimestre de embarazo. Semanas 14 – 28.
3er trimestre de embarazo. Semanas 29 – 42.
(Algunos expertos, sin embargo, utilizan el método de las 40 semanas divididas en 3 trimestres, pero consideran el trimestre 1 las semanas 0 - 12, el trimestre 2 las semanas 12 - 24 y el trimestre 3 las semanas 24 - 40.)
Anemias. CN: Mujer e/ 120 y 140g/L. Es un síndrome y depende de los factores causantes, etc. Estando afectado el transporte de O2 de los hematíes a los tejidos. Mayormente son ferropénicas, aumentando las necesidades durante el 2do y 3er trimestre del embarazo, se multiplican 5 ó 6 veces estas necesidades, se compensa con una dieta rica en hem o suplemento terapéutico. La madre cede al feto unos 300 mg y pierde alrededor de 100 a 200 en el parto y una pérdida adicional de 100 mg en el periodo de lactancia.
Valores normales de la sangre durante la gestación
Hemoglobina: 1er trimestre 120 g/L; 3º 110 g/L.
Hematocrito: 1er trimestre de 36 a 44%; 3º de 33 a 42%.
Hierro sérico: 60 a 150 Mg/100 mL, equivalente a 6,6 - 26 mmol/L.
Reticulocitos: de 0,5 a 1,5%
Velocidad de sedimentación eritrocítica: aumenta progresivamente y llega alrededor de 45 mm en la primera hora durante el último trimestre.
Recuento de leucocitos: 10 000 a 15 000/mm3 Durante el parto pueden llegar a 20 000 ó 30 000/mm3.
Recuento de plaquetas: 150 000 a 400 000/mm3.
Se debe realizar un hemograma en la primera consulta prenatal y hacer determinaciones de hemoglobina y de hematocrito trimestralmente. Si la hemoglobina resulta inferior a 100 g/L, debe indicarse la dosificación de hierro sérico.
Sepsis urinaria. Las infecciones urinarias son las infecciones bacterianas más comunes durante el embarazo. Cuadro clínico de fiebre, disuria, dolor lumbar, puntos pielorrenoureterales (PPRU) dolorosos y/u orinas con piocitos, leucocitos más de 10 – 12 / campos, bacterias, cilindros leucocitarios y/o urocultivos: más de 100 000 colonias por campos. Si bien la bacteriuria asintomática es más frecuente, una infección sintomática puede comprometer a las vías urinarias inferiores y causar una cistitis o puede afectar los cálices, la pelvis y el parénquima renal y causar una pielonefritis. Las vías urinarias son muy susceptibles a la invasión microbiana en el periodo grávido y puerperal, debido a la estasis que se produce por la dilatación o la obstrucción parcial que les causa el útero grávido, los traumatismos del parto y las ocasionales características vesicales.
Bajo peso al inicio del embarazo. Las mal nutridas por defecto, deberían aumentar de peso antes de la concepción, ya que con frecuencia se le asocian partos pretérminos y toxemia. Se clasificará como bajo peso la paciente con peso menor de 18,4 Kg. /m2, hay una relación entre la masa corporal de la madre y el desarrollo de la masa corporal del producto.
Índice de masa corporal (IMC) = peso (Kg.)
Talla (m2)
Estado nutricional previo
Ganancia insuficiente de peso al final del embarazo. Pacientes que no alcanzan ganar como mínimo 8 Kg. de peso al termino del embarazo (37 semanas de gestación). Mujeres con bajo peso al inicio del embarazo con ganancia de 12 Kg. y las sobre peso y obesas con ganancia entre 6.8 y 11.4 Kg., tienen los mejores resultados perinatales.
Una forma más simple es que para las mujeres con un índice de masa corporal (IMC) normal al inicio del embarazo se recomienda una ganancia aproximada de 0.4 Kg./semana en el segundo y tercer trimestre; para los peso bajo 0.5 Kg./semana; y para las sobre peso, 0.3 Kg./semana.
Se acepta una ganancia de peso de aproximadamente 12 Kg. en el embarazo si se parte de un peso normal. Las variaciones aceptadas son de 5 a 15 kg. Aproximadamente se gana 1 Kg. de peso mensual en el primer trimestre y 2 Kg. de peso semanal en el segundo y en el tercero.
Aborto. Es la expulsión del producto de la concepción antes de las 20 semanas de embarazo.
Enfermedad hipertensiva del embarazo. (EVH embarazo).
Enfermedad hipertensiva durante el embarazo.
El término hipertensión se aplica, según la edad, cuando se compruebe:
Con 10 a 12 años, 126/82 mm/Hg.
Con 13 a 15 años, 136/86. mm/Hg.
Con 16 años o más 140-90 mm/Hg.
Constituye la tercera causa más común de muerte materna. El 50% de las embarazadas tienen ascenso de las cifras tensionales en algún momento del embarazo.
Uno de los principales inconvenientes que tiene el diagnóstico de la hipertensión arterial (HTA) y el embarazo, es que no se basa en un solo criterio como cuando la mujer no está embarazada; así, se puede pensar que se está en presencia de la afección cuando:
La paciente presenta cifras de tensión arterial ≥ 140/90 en tres tomas consecutivas en condiciones basales y sea mayor de 18 años.
Aumento de la tensión arterial sistólica (TAS) en 30 mm/Hg. y de la tensión arterial diastólica (TAD) en 15 mm/Hg. con respecto a los valores basales recogido en la captación o conocidos antes del embarazo.
Tensión arterial media (TAM): TAM TAS + 2 TAD ≥ 105 mm/Hg.
Se debe considerar hipertensión arterial cuando mediante una técnica correcta, se encuentran estos valores en dos ocasiones con un intervalo de 6 horas; cuando la tensión arterial (TA) es 160/110 mmHg no se repite la medición. También, para este diagnóstico, es muy importante el incremento de la tensión arterial sistólica de 30 mmHg o la diastólica de 15 mmHg sobre la basal o se incrementa por encima de 20 mmHg de la tensión arterial media. Se valorará como leve un aumento mayor o igual que 30/15 y como grave mayor o igual a 60/30.
Técnica de la toma de la tensión arterial (TA)
Abstinencia por 30 minutos de fumar e ingerir alimentos. No debe estar expuesta a frío o calor ni tener ropas ajustadas. Establecer buena relación médico-paciente.
Permanecer sentada (en reposo) por 5 minutos.
Tomar la tensión arterial en el brazo derecho a la altura del corazón.
Manómetro de mercurio o aneroide bien controlado.
Manguito adecuado que cubra los 2 tercios del brazo y ajuste bien.
Palpar la arteria en la flexura del codo y subir 30 mmHg, a partir del momento en que se deje de percibir el latido.
Descender la columna de mercurio de 2 en 2 mmHg.
La tensión arterial sistólica corresponde con el primer ruido débil que se ausculte (primer ruido de Korotkoff).
La tensión arterial diastólica corresponde con el cambio de tono (cuarto ruido de Korotkoff).
Cuando fallan los mecanismos fisiológicos del embarazo se tendrá una embarazada hipertensa, y hay entonces que considerar las siguientes posibilidades diagnósticas:
Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo:
Preeclampsia.
Eclampsia.
Hipertensión arterial crónica.
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia o eclampsia sobreañadida.
Hipertensión transitoria, gestacional o tardía del embarazo.
Enfermedad vascular hipertensiva crónica (EVHC) o Hipertensión arterial crónica (HTAC)
Así se denomina a la presión arterial alta (tensión arterial > o = 140/90 mmHg) diagnosticada antes del embarazo o antes de las 20 semanas de embarazo o cuando la tensión arterial en la primera mitad del embarazo es de 120/80 mmHg o la presión arterial media (PAM) mayor que 90 mmHg. Este tipo de hipertensión no desaparece después del parto. A esta corresponde el 30% o más de las gestantes que son hipertensas. Es probable que aparezca en las multíparas, presenta retinopatía arteriosclerótica.
El diagnóstico diferencial entre hipertensión arterial crónica o inducida por el embarazo puede ser difícil pero en ningún caso varía la conducta. La hipertensión arterial (HTA) esencial es la más frecuente en este grupo.
El diagnóstico se realiza a menudo de forma retrospectiva y se le debe sospechar ante dos evidencias:
Antecedente patológico personal de hipertensión previa al embarazo.
Tensión arterial diastólica (TAD) antes de las 20 semanas ≥ 80 mmHg.
La mortalidad materna y fetal no es tan alta como la preeclampsia; sin embargo el riesgo aumenta con la edad avanzada, tiempo de evolución, afección de órganos dianas, desarrollo de preeclampsia sobreañadida y diabetes entre otras.
Trastornos hipertensivos dependientes del embarazo. Enfermedad vascular hipertensiva del embarazo (EVH embarazo):
Preeclampsia.
Es una enfermedad propia del embarazo, que se manifiesta por hipertensión y disfunción orgánica múltiple y que sigue siendo la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal.
No es principalmente una enfermedad hipertensiva, sino un desorden inducido por factores dependientes de la presencia de la placenta. El primer blanco de la placenta es el endotelio vascular, por consiguiente, complicaciones asociadas al sistema vascular, Ejemplo: coagulación intravascular, sangramiento y pobre perfusión.
Es de 6 a 8 veces más frecuente en las primíparas que en las multíparas.
Factores de riesgo:
Nuliparidad o nuevo matrimonio.
Antecedentes de preeclampsia en familiares de primera línea (madre o hermana).
Incremento exagerado de peso ≥ 500 gramos por semana entre las 20 y 28 semanas.
Prueba del cambio postural positiva (Roll over test).
Edades extremas (< de 20 y > 35 años).
Diagnóstico.
Los síntomas aparecen siempre después de las 20 semanas de gestación y preferentemente después de las 28, en el parto o hasta 48 horas dentro del puerperio y se planteará ante una paciente nulípara o con nuevo matrimonio, con hipertensión arterial (HTA) y proteinuria > 200 mg/24 horas o albuminuria (+). No es necesaria la presencia del edema para el diagnóstico.
Es importante reconocer si estamos en presencia de una preeclampsia leve o grave ya que en la primera tenemos el tiempo necesario para evaluar la conducta terapéutica a seguir; sin embargo, en la forma grave sólo se tiene entre 24 y 72 horas.
Preeclampsia leve. La mayoría de las mujeres embarazadas con preeclampsia leve y otros tipos de hipertensión no presenta síntomas. Para poder detectar estos casos, los médicos miden la presión arterial de la mujer y le realizan un análisis de orina para detectar la presencia de proteínas en cada visita prenatal.
Hipertensión no superior a 160/110 mmHg, proteinuria de 2 g o más en 24 horas, y la presencia o no de edemas en miembros inferiores, las manos y párpados; el aumento brusco o exagerado de peso puede ser el signo más precoz.
Preeclampsia grave. Se está frente a ella cuando está presente uno de los siguientes indicadores:
Cifras tensionales ≥ a 160/110 mmHg.
Ascenso de la tensión arterial sistólica (TAS) ≥ 60 mmHg y de la tensión arterial diastólica (TAD) ≥ 30 mmHg.
Proteinuria de 2 gramos o más en orina de 24 horas o proteinuria (++++) en dos muestras tomadas por catéter con 6 horas de diferencia entre las tomas.
Cuadro clínico:
Trastornos neurológicos. Cefalea, somnolencia persistente, insomnio, amnesia, fiebre e hiperreflexia patelar con clonus.
Trastornos sensoriales. Zumbido de oídos, vértigos, sordera y alteraciones del olfato, del gusto o del la vista – hemianopsia, escotomas y amaurosis.
Trastornos gastrointestinales. Nauseas, vómitos, dolor epigástrico en barra, hematemesis e ictericia.
Trastornos renales. Oliguria, hematuria y excepcionalmente hemoglobinuria.
Al examen clínico muestra una paciente inquieta irritable o somnolienta, embotada que ha aumentado mucho de peso y no siempre tiene edemas marcados. A veces hay fiebre y disnea. Taquicardia.
Eclampsia. Es la complicación más frecuente y temida de la preeclampsia, caracterizada por crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas, similares a la de la epilepsia pero sin relajación de esfínteres, con diferentes grados de toma de la conciencia (coma) o ambas alteraciones. Factores relacionados con la causa: vasoespasmo cerebral o hemorragia, isquemia o edema cerebral y encefalopatía hipertensiva. Lo principal es prevenir las complicaciones de la convulsión, el rápido tratamiento y el tratamiento definitivo que es la culminación del embarazo y la vía recomendada es la cesárea.
Se acompaña de hipertensión en el 85% de los casos, edema en el 75% y proteinuria, con oliguria que puede llegar a la anuria.
Sepsis vaginal. Estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las tres primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa. Las fluctuaciones hormonales que se producen durante el embarazo o bajo la influencia de gestágenos, afectan al estado inmunológico del individuo.
Las infecciones genitales incluyen a aquellas infecciones localizadas en el tracto genitourinario inferior. La vagina es una cavidad fisiológicamente húmeda. Este fenómeno que se conoce como secreción fisiológica puede ser más pronunciado durante ciertas fases del ciclo menstrual, durante el coito, durante el embarazo y la lactancia.
Las mujeres se quejan de secreción vaginal solo cuando se modifican sus características en cuanto a cantidad, color y olor o cuando sienten prurito o molestias, lo que corrobora la importancia de la exploración física y los estudios microbiológicos para llegar a un diagnostico y tratamiento correcto. El síntoma de secreción vaginal se presenta en las mujeres cuando tienen vaginitis, cervicitis o ambas.
Aquí vamos a encontrar las vulvovaginitis (colpitis – que afecta a la vulva). Se estudian juntas. Las principales entidades son:
Moniliasis: Etiología. Es producida por la Candida Albicans, pequeño hongo gram positivo que desarrolla filamentos (pseudomicelios), crecen en carbohidratos y prefieren los ácidos (pH 5,0 a 6,5). Frecuencia 20 al 25% de las infecciones vulvovaginales, más frecuentes en el embarazo, uso de contraceptivos orales, diabéticas, uso de antibiótico y obesas.
Cuadro Clínico. Prurito vaginal y preferentemente vulvar, flujo blanco espeso, grumoso, tiende a formar placas ligeramente adheridas a la pared vaginal que al desprenderse dejan manchas hemorrágicas múltiples, irritación local, gran enrojecimiento de la mucosa vulvovaginal y dispareunia.
Diagnostico. El diagnostico positivo se hace por examen microscópico de los hongos, se prepara una extensión del exudado y se colorea con el gram. Los hongos aparecen como hebras filiformes llamadas micelios, a las cuales van unidas pequeños botones o conidios. Puede cultivarse el germen en medio de Sabouraud o de Nickerson.
Trichomoniasis: Etiología. Producida por la Trichomona Vaginalis, en un protozoo ovoide, flagelado y móvil, de 15 a 20 micras de longitud y de 8 a 10 de ancho, aunque se describen formas más pequeñas.
Cuadro Clínico. Aparición de flujo vaginal amarillo espumoso asociado a ardor, prurito vaginal, dispareunia y a veces fetidez. La mucosa vaginal se encuentra enrojecida de forma difusa con áreas de punteado petequial en vagina y cuello que casi siempre es patognomónico (vagina fresa). El meato uretral externo está congestionado y tumefacto.
Diagnóstico. Exudado en fresco: se realiza mezclando el material del exudado con suero fisiológico y observándolo sin colorear al microscopio en un porta objeto previamente calentado y cubierto por un cubreobjetos. Se reconoce el parásito en movimiento. También puede ser un hallazgo con la coloración de Papanicolaou para estudio citológico.
Gardnerella Vaginalis: (Hemophilus vaginalis). Etiología. Son bacilos o cocobacilos Gram variables, inmóviles, pleomorfos y aerobios. Se asocia con frecuencia a otros gérmenes Anaerobios constituyendo la llamada vaginosis bacteriana.
Cuadro Clínico. Puede verse en forma de vaginitis asintomática o leve o como flujo gris maloliente, homogéneo, acompañado de prurito e inflamación vaginal.
Diagnóstico.
Prueba de Aminas. Olor a pescado al añadir 1 gota de KOH a una gota de la secreción.
Examen directo en busca de las células guías (células vaginales con bordes oscuros).
Cultivos en Agar Chocolate y otros medios.
Debe buscarse la existencia de otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) (Trichomonas, Gonococos y Clamidias).
Gonorrea: Etiología. Es producida por la Neisseria Gonorreae descubierta por Neiser en 1879. Es la enfermedad de transmisión sexual (ETS) con mayor prevalencia en el mundo.
Puede verse en niñas y ancianas, pero es más común en la edad reproductiva en especial en las jóvenes promiscuas.
La autodepuración de la vagina protege en cierta medida de esta enfermedad, limitándola más frecuentemente a las glándulas de Bartolino, Skene y endocervicales.
Cuadro clínico. Puede cursar sintomáticamente o producir leucorrea amarillo purulenta o amarillo verdosa fétida acompañada de escozor y ardor vaginal. Si se propaga a los genitales internos puede causar una enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP) aguda.
Diagnóstico. Se realiza por el cuadro clínico y/o el antecedente de coito infectante.
Exudado vaginal, endocervical, anal, uretral con coloración de Gram donde se demuestra la presencia de diplococos arriñonados Gramnegativos Intracelulares en el 50% de los casos. Cultivo en medios especiales como agar chocolate y Thayer-Martin.
Clamidiasis: Etiología. Son parásitos Gramnegativos intracelulares obligados. Las cepas de Clamydia Trachomatis (subgrupo A) son las que infectan a los seres humanos en especial las que producen Tracoma, Linfogranuloma venéreo y enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP). Se asocian con frecuencia a la infección por Gonococo.
Cuadro clínico. El 80% de las mujeres colonizadas con clamidias son asintomáticas o tienen leucorrea escasa de corta duración o con sintamos ureterales (disuria, polaquiuria). Se asocia a las cervicitis, a la endometritis post-parto, a la bartolinitis y a la enfermedad inflamatoria pélvica aguda (EIP).
Diagnóstico. Se realiza por inmunofluorescencia y por cultivo de tejidos.
Otras vulvovaginitis. Pueden ser producidas por cuerpos extraños en vagina (gasas, pesarios, etc.), produciendo una leucorrea fétida. Se resuelve con la extracción del cuerpo extraño y antisepsia local.
En el hipoestronismo la falta de defensa vaginal condiciona la infección por cualquier germen específico e inespecífico.
Por último existe una vulvitis producida por la falta de aseo conocida como vulvitis banal, su tratamiento es el cumplimiento de las medidas de higiene y antisepsia local.
La dimensión según procesos biológicos.
El indicador está dado en porciento.
Para darle salida al objetivo 3, se operacionalizaron las variables de la forma siguiente:
Consecuencias del embarazo en la adolescencia para la madre y el recién nacido (en el parto y post parto).
Es una variable cualitativa nominal politómica.
La escala y descripción será de la forma siguiente:
Rotura prematura de membranas (RPM). Se llama rotura prematura de membrana cuando se rompen las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto. Mientras más temprano aparece peores serán los resultados. La evolución está sujeta a una alta morbilidad y mortalidad fetal y neonatal.
El signo característico es la pérdida de líquido amniótico por los genitales que tiene un olor parecido al semen. Es generalmente incoloro, pero puede estar teñido de meconio o ser sanguinolento. La cantidad depende del grado de rotura y del volumen de líquido; en las fisuras se pierde en pequeñas cantidades e intermitente. Sólo si existe una corioamnionitis clínica se acompaña de fiebre, dolor suprapúbico y puede ser fétido y de aspecto purulento.
Desproporción céfalo pélvica (DCP). Incapacidad del feto para pasar a través de la pelvis materna, (por una relación desproporcionada entre la cabeza fetal, ya sea por tamaño o posición y el espacio pélvico). Se confirma a través de una prueba de parto.
Examen obstétrico para evaluar las características morfológicas de la pelvis mediante la exploración clínica y radiográfica de ésta (estudios posteroanterior y lateral de pie). Determinación del tamaño y la actitud de la cabeza fetal así como de la posición de los miembros superiores mediante el estudio radiográfico y ecográfico.
Condiciones desfavorables para el parto transpelviano: Diámetro útil anteroposterior menor de 11 cm., Peso fetal probable mayor de 3600 o menor de 2000 gramos, presentaciones viciosas.
Amenaza de parto pretérmino (APP). Verdaderamente debe hablarse de parto pretérmino, al riesgo que tiene la embarazada de llegar al término de la gestación antes de las 37 semanas (menos de 259 días a partir del primer día de la última menstruación). Igualmente, se aconseja que todos los niños que pesen al nacer menos de 2.500 gramos se denominen como «recién nacidos de bajo peso» o de «bajo peso al nacer». En estos últimos, habrá unos «pretérminos» y otros «a término». Adoptamos como límite inferior del parto pretérmino la semana 20 de la gestación, y se considera como no viable todo recién nacido antes de esa época.
La dimensión según procesos biológicos.
El indicador está dado en porciento.
Procesamiento de la información:
Los datos fueron procesados por medios computarizados utilizando los programas Microsoft Word y Microsoft Excel, se utilizó el por ciento (%) como medida de resumen. En los casos que se consideró necesario se utilizó el estadístico X2 o el test exacto de Fisher cuando el mismo no era válido para estos cálculos; se trabajó con el sistema estadístico Epiinfo. Se confeccionaron tablas y gráficos para la mejor comprensión del lector.
Resultado y discusión
Cuadro 1. Incidencia del embarazo en la adolescencia en tres Consultorios Médico Popular de Ciudad Urdaneta. Área de Salud Integral Comunitaria El Danto.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
La precocidad de las relaciones sexuales en la actualidad, y el riesgo que constituye embarazo para la adolescente y su hijo constituyen motivo de preocupación para toda la sociedad. En el estudio realizado por la autora (cuadro 1) encontró que la incidencia del embarazo en la adolescencia representó el 27.90 por ciento del total de todas las embarazadas del área estudiada y 72.10 para las mayores de 20 años
El embarazo en la adolescencia constituye un problema de salud en muchos países por el riesgo que tiene para la salud de la madre y el feto. Según el autor en estudio realizado por Sigfrido y colaboradores en el hospital materno de Camagüey cuyos resultados fueron de un 22.2%, algo cercano a su estudio. (62)
En la década de los 80 países desarrollados como Canadá, España, Francia, Reino Unido y Suecia presentaron un acusado descenso de embarazo en adolescencia coincidiendo con el aumento en el uso de los contraceptivos. Una excepción fue EEUU, que presentó mayor tasa con un 11.1%. (26)
Dr. Molina Ramiro y Col comentan que la proporción de madres de 19 años y menos en el 2004 fue alrededor de un 18% en países en vía de desarrollo como Costa Rica, Cuba, Chile y Uruguay; y de un 3% en países desarrollados como Canadá Finlandia, Suecia, Alemania y Francia con excepción de EEUU que llegaba a un 9% (63, 64), cuyos resultados están por debajo del estudio realizado por el autor. En el año 2006 más del 10% de los nacimientos en EEUU se correspondió a madres menores de 20 años de edad. (65 y 66)
Estudio que difiere en su proporción a la del autor es el realizado por la Dra. Reyes González Y, en el municipio Lagunillas, Zulia, Venezuela donde las embarazadas menores de 20 años constituyeron el 10.44 porciento, y las mayores el 89,66 por ciento (67).
Cuadro 2. Distribución de las embarazadas adolescentes según grupos etáreos.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
En el cuadro 2, La autora encontró que el grupo de edad predominante en las embarazadas adolescentes fue el de 17 a 19 años de edad con 70.58%, esto se debe a que las adolescentes tienen sus primeras relaciones sexuales a los 16 años de edad como promedio.
Según la autora los resultados de su estudio coinciden con el realizado por la Dra. Figueredo González en la parroquia La Rosa en el estado Zulia donde el grupo predominante fue el 17 a 19 años de edad con 78.57% seguido del de 14 a 16 con un 17.86% (68), al igual que el de la Dra. Reyes González Y con 63.16% en el grupo de 17 a 19 años y con un 35.8% el de 14 a 16 años. (67)
En EEUU el 67% de los nacimientos entre madres adolescentes correspondió a las del grupo entre 18 y 19 años de edad. (65)
En estudio realizado por el Dr. Valdés Camalleri sobre la Caracterización clínica-epidemiológica de las embarazadas adolescentes de Lago Azul en el periodo Febrero-Octubre 2006 en el estado Zulia donde el grupo predominante fue el de 15 a 19 años con un 64.1%, seguido del de 10 a 14 con un 35.9%, no se comparó con el de la autora utiliza grupos de edades. (69)
En estudio realizado por la Dra. Pérez Girado en dos policlínico en la Habana obtuvo que los grupos de edades de 16 y 17 años obtuvieron los mayores porcentajes con 27.2% y 56.4% en el Bernardo Pose y 33.5% y 63.8% en el Luís Carbó. (70)
Cuadro 3. Nivel de escolaridad en las embarazadas adolescentes.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
El nivel escolar que resultó predominante en el estudio realizado por la autora fue el de la secundaria básica con el 70.6% seguida muy de lejos por el bachiller con el 23.50% de escolaridad,(cuadro 3) esto se debe a factores procedentes de la cultura familiar y el medio social circundante donde la dedicación a labores domésticas es muy común entre las mujeres desde que nacen, a la continuidad de sus estudios posterior al embarazo y otros suceden luego de la deserción escolar y la poca información recibida para evitarlo en las instituciones como en el seno familiar.
Según la autora su estudio coincide con el realizado por el Dr. Valdés Camalleri en Lago Azul donde encontró que el nivel escolar predominante fue la secundaria básica con un 35.9%, seguido del técnico superior con un 32.1% ver cuadro 3. (69)
En cuanto al nivel escolar la investigadora plantea que su estudio no coincide con los resultados obtenidos por la Dra. Figueredo González en el cual la primaria fue la predominante con un 64.29%, seguido de la secundaria con un 35.71%(68), al igual que estudios realizados por la Dra. Reyes González Y. con un 78.95% en la primaria y 21.05 en el nivel secundario. (67)
Las madres adolescentes tienden más abandonar la educación secundaria que las jóvenes que posponen la maternidad. Sólo el 40% de las adolescentes que tienen hijos antes de los 18 años de edad terminan la escuela secundaria. (66, 70)
Cuadro 4. Ocupación en las embarazadas adolescentes.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
En el cuadro 4, la autora encontró que la ocupación predominante fue la de estudiantes con el 47% seguidas de las amas de casa con el 41.20%. Estos resultados con sólo un 6% de diferencia unos del otro a favor de las adolescentes estudiantes se debió a los programas de inclusión de estas embarazadas que le permiten continuar sus estudios, pero aún no reciben el total apoyo familiar y social.
Según la investigadora su estudio no coincide en sus resultados con los siguientes autores:
Sigfrido y Cols. Encontraron que en su estudio realizado en Camagüey predominaron las amas de casa con un 87.1% (62), al igual que Valdés Camalleri con un 56.4% de amas de casa seguidas de las estudiantes con un 25.6%. (69)
Algo similar se ve con el estudio realizado por Pérez Girado en La Habana donde predominan las amas de casa para el 84.1% en el Ponce y el 66% en el Carbó. (70)
Cuadro 5. Estado civil de las embarazadas adolescentes.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
En el cuadro 5, la autora encontró que el grupo de embarazadas adolescentes predominante fueron las solteras con 58.80%, luego las de unión estable con 29.40% y por último las casadas con 11.80% y el grupo de edad predominante resultó ser en todos los estado civil las de 17 a 19 años de edad. Esto se corresponde con las primeras relaciones sexuales que suceden entre los 15 y 19 años edad sin responsabilidad materna y/o paterna consciente en la mayoría de los casos así como una correcta educación sobre los distintos métodos de planificación familiar.
Según la autora su estudio coincide con el de la Dra. Reyes González donde su grupo predominante fue el de las solteras con 57.89% seguido de las de unión estable con 31.58% y por último las casadas y otros con el 5.26% cada uno. (67)
También coincide con el estudio realizado por el autor el trabajo realizado por la Dra. Figueredo González en la parroquia La Rosa en el estado Zulia en el que las solteras predominaron con 82.14%, no así en el segundo grupo en el que resultó ser el de las casadas con 17.86%. (68)
Según la investigadora su estudio coincide con el de la Dra. Barón María Adela realizado en Valencia Estado Carabobo en Venezuela donde su primer grupo fueron las solteras con el 46.7% no así en el segundo grupo que fueron las casadas con el 37.3% y en tercero otros características de estado civil con el 16.0%. (71)
Cuadro 6. Principales afecciones relacionadas con el embarazo en las adolescentes.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
El embarazo y la maternidad representan un reto para muchos aspectos de la vida y cuando éste ocurre durante la adolescencia, se pueden generar situaciones adversas para la salud de la madre y la de su hijo. Por lo tanto, si se toman en cuenta las circunstancias sociales y económicas desfavorables que puedan rodear a la gestante adolescente; el embarazo podría ocasionar un riesgo adicional desde el punto de vista biológico y nutricional.
La autora encontró que las principales afecciones relacionadas con las embarazadas adolescentes en su estudio fueron la sepsis vaginal con 52.94%, la sepsis urinaria con el 47.05% y después le siguió el bajo peso al inicio del embarazo en las adolescentes con el 35.29%, ver cuadro 6.
En la práctica médica las infecciones vaginales representan un problema de salud frecuente ya que el 95% de las pacientes acuden a consulta por flujo vaginal. Se reconoce que grupos sociales que experimentan mayor riesgo de padecer esta infección son los adolescentes. Estas afecciones en adolescentes, se encuentran entre las tres primeras causas de consulta, teniendo una incidencia mucho mayor en aquellas jóvenes con vida sexual activa, aunque también se ha encontrado entre las adolescentes vírgenes.
La infección urinaria (ITU) es la complicación médica más frecuente en el embarazo, siendo el origen de importantes complicaciones, tanto para la madre como para el feto. Desde el punto de vista clínico puede presentarse tanto como infección asintomática (Bacteriuria asintomática (BA) del embarazo) como infección sintomática (Cistitis y/o Pielonefritis gravídicas) y en la mayoría de los casos es a coli bacilos.
El bajo peso al inicio y la anemia en el tercer trimestre se debieron a que todas las embarazadas en su inicio le es muy frecuente los vómitos, aparecen las gestaciones no deseada en gran parte de ellas, proceso biológicos aún en formación en esta joven adolescente al salir embarazada y por último el déficit nutricional por lo general de carácter ferropénico muy relacionado con un circulo de pobreza que le rodea por lo que lleva consigo a un recién nacido bajo peso al nacer.
Según la autora su estudio coincide en sus resultados con el realizado por la Dra. Figueredo González en la Parroquia La Rosa en Zulia donde las infecciones vaginales fueron las que predominaron en las adolescentes embarazadas con un 42.86%, seguido de la sepsis urinaria con un 25%, ya en el tercero la anemia con el 21.43% que sí difiere de este estudio (68). Coincide con otros autores (72)
La investigadora también coincide en sus resultados con los del estudio por el Dr. Valdés Camalleri donde la sepsis vaginal fue la afección más frecuente estando presente en el 25% de las pacientes, sin embargo difiere en las siguientes en que tiene en segundo lugar las anemias con el 17.9% y la hipertensión arterial (HTA) con el 14.3%. (69)
Sin embargo la autora difiere de estudios realizados por Reyes González Y, en que las principales afecciones que afectaron a las adolescentes embarazadas fueron en primer lugar la anemia con el 47.37%, en segundo lugar la desnutrición y la enfermedad hipertensiva gravídica con el 31.58% de los casos (67), al igual que estudio realizado por Castañeda García en el Hospital Clínico Universitario de Salamanca que el 53.8% de las adolescentes gestantes presentaron anemia ferropénica, la hipertensión gravídica se presentó en el 20% de los casos siendo mayor entre las menores de 15 años. (73)
En estudio realizado por la Dra. Pérez Guirado sobre el Riesgos del embarazo en la adolescencia en dos áreas de salud, la ganancia de peso en el policlínico Posé el 43.8% tuvieron una ganancia insuficiente de peso y el 56.2 fue adecuado y en el Carbó el 36.2% fue una ganancia insuficiente y el 63.8% adecuado; en cuanto a la hemoglobina (Hb) en el Posé el 38.9% de las embarazadas adolescentes llegaron con menos de 11 gramos de hemoglobina (Hb). (70)
En estudio realizado por Sigfrido y Col en Sta. Cruz del Sur encontraron que el 59.8% eran bajo peso y el 33.3% presentaron anemia lo cual no coincide con nuestro estudio. (62)
Cuadro 7. Consecuencia del embarazo en la adolescencia para la madre y el recién nacido.
Fuente: Historia clínica obstétrica.
En el cuadro 7 las afecciones consecuentes en la madre adolescente la que resultó tener mayor frecuencia según la autora fue la APP con el 29.41%, esto se debe a que la adolescencia en sí constituye un factor de riesgo de esta afección.
En estudio realizado por la Dra. Reyes González Y. encontró que el parto pretérmino fue la principal afección con un 10.53%. (67) Coincidiendo con lo encontrado por la autora.
La prematuridad es un factor a tener en cuenta porque se enfrentara al mundo en condiciones más desfavorables, pero con un adecuado cuidado familiar y apoyo médico la evolución es satisfactoria.
En EEUU del año 2003 al 2005 los índices de nacimientos prematuros promedian el 14.45% entre las menores de 20 años. (65, 66, 74 – 77)
La Dra. Castañeda García Cecilia M. en estudio realizado de Embarazo en la adolescencia y su relación con el bajo peso al nacer en el Hospital Universitario Clínico de Salamanca plantea que puede haber un aumento de la desproporción céfalo pélvica en adolescentes que no hayan alcanzado la madurez pélvica. En cuanto a la APP encontró que el 11.42% de las gestantes adolescentes presentaron esta afección a pesar de que para algunos autores no representa diferencia con el resto de las gestantes. (73)
La Dra. Pérez Guirado Nora María en estudio realizado del Riesgos del embarazo en la adolescencia en dos áreas de salud encontró en el Policlínico Posé el 29.8% presentó APP mientras que en el Carbó fue de un 12.1% siendo en el primero coincidente con los estudios de la autora. (70)
Conclusiones
La población de embarazadas adolescentes resulta ser inferior al grupo de 20 años y más y dentro de las primeras el de 17 a 19 años con el nivel escolar de secundaria básica, las embarazadas adolescentes estudiantes resultan ser el mayor grupo así como las solteras.
La sepsis vaginal es la afección más frecuente en las gestantes estudiadas.
La amenaza de parto pretérmino es la de mayor porciento dentro de las consecuencias para la madre y el recién nacido tanto en el parto como en el posparto.
Recomendaciones
Establecer estrategias de intervención comunitaria acorde al programa materno infantil donde se amplíen los conocimientos sobre embarazo en la adolescencia y se establecer acciones preventivas para su control.
Anexo 1
Consentimiento informado al director del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC).
Yo: ______________________________________________ hago solicitud al director del Área de Salud Integral Comunitaria El Danto para realizar un estudio de caracterización y análisis de los resultados del embarazo en la adolescencia en tres consultorios de Ciudad Urdaneta, en vista a optar por el título de master en atención integral a la mujer, en el periodo de abril del 2007 a marzo del 2008.
Para lo cual serán respetados los datos que se obtengan del estudio para las futuras publicaciones que generen. Se realizará conforme a los principios éticos para la investigación médica en humanos establecidos en la declaración de Helsinki enmendada por la 52 Asamblea General en Edimburgo, Escocia, Octubre 2000.
Firma del autor: _________________________________.
Firma del director del Área de Salud Integral Comunitaria (ASIC): _____________________________.
Referencia bibliográfica
1. Fernández-Martínez de Alegría, C; Brugos Larumbe, A; Sánchez Cantalejo, E. El riesgo de embarazo en la adolescencia. Atención Primaria. Vol. 9. Núm. 2. (42-54). Febrero 1992.
2. Castro Espín M. Crecer en la adolescencia. Sex. SOC 1996; 2(4):2-6.
3. Dra. Correa Varona Evelia. Esp. 1er grado MGI, Prof. Instructora. Trabajo para optar por el Título de Master en Atención Integral a la Mujer. Conocimiento y Uso de los Anticonceptivos En los Adolescentes del Consultorio No 18. ASIC Santa Rosalía. Maracaibo. Zulia. Venezuela. 2008.
4. Peláez Mendoza J. Consideraciones del uso de anticonceptivos en la adolescencia. Rev. Cubana Obste. Ginecol. 1996; 22(1): 11-5.
5. Molina R., Sandoval J., Luengo X.: “Salud Sexual y reproductiva del adolescente” – Ruoti, A. M. Y col.: Obstetricia y Perinatología, Cáp. 8, 2ª Edición, 2000- EFACIN-EDUMA. Paraguay.
6. García Sánchez M. H., Manjón Sánchez A.: “Embarazo y Adolescencia”- Dto. Obst. y Ginec. Hptal. Clin. Univers. de Salamanca-Rev. Sobre Salud Sexual y Reproductiva Nª2, año 2, Junio 2000, Pág., 10 -12. Asociación Argentina por la Salud Sexual y Reproductiva (AASSER).
7. Toro Merlo J., Uzcatgui O., “Embarazo en la Adolescente”- Rodríguez Armas O., Santiso Gálvez R., Calventi V.: Ginecología, Fertilidad y Salud Reproductiva, FIASOG, Vol.1, Cáp. 2003.
8. Salud Reproductiva de los Adolescentes. Networt, 2000, 20.
9. González Galván H,. Embarazo Adolescente. Rev. Sex Soc 2002: 6 (16): 13-18.
10. Urbina M. Jóvenes Reproductores. En: Bellin Hausen H, coor. El Nuevo arte de Amar. Usos y costumbres sexuales en México. México D.F.: Cal y Arena. 2000: 83-89.
11. Welti. C. La Fecundidad adolescente en México. En: Muñoz H, ed. Población y Sociedad en México, México. D.F.: Porrua & UNAM, 2001: 55-79.
12. Molina R.: “Adolescencia y Embarazo” Pérez Sánchez a., Donoso Siña E.: Obstetricia, Cáp. 14, 2ª Edición. 1999- Publicac. Técnicas Mediterráneo- Santiago de Chile.
13. Salud Reproductiva de los Adolescentes. Net Work. 2000, 20-23.
14. González Galván, H, Embarazo Adolescente. Rev.: Sex SOC 2002: 6 (16): 13-18.
15. Lesepit Legret, O y Otros. El control del riesgo reproductivo preconcepcional en las consultas de planificación familiar 2000. Memorias del XI Congreso Nacional de Obstetricia y Ginecología. pp. 275.
16. Revista Cubana Obst. Ginecología 2002.
17. Casper LM. La interacción familiar previene el embarazo de la adolescente. Fam. Plan a Perspect 2000; 22(3): 109-114.
18. Ricardo O, Pérez Carballá F, Pérez Corral J, Fernández Sacasa J, Fernández Mirabal J. Medicinal General Integral. 2 ed. La Habana: Pueblo y Educación; 1987: 123-67.
19. López Nodarse M, Flores Madan L, Roche Pérez C. Embarazo en la adolescencia: Resultado de dos. Sex. Soc. 1996; 2(4): 12-6.
20. Peláez Mendoza J, Sarmiento Barceló J, Oz Cornesa R de la, Zambrano Cárdenas A. Cesárea en la adolescencia: Morbilidad materna y perinatal. Rev. Cubana Obst. Ginecol 1996; 22(1): 45-52.
21. Molina R, Sandoval J, Luengo X,:”Salud sexual y reproductiva del adolescente” – Ruoti, A M. y col.: Obstetricia y Perinatología, Cap. 8, 2da Edición, 2004 – EFACIM-EDUNAA, Asunción Paraguay.
22. Coll A.:”Embarazo en la adolescencia” – Clínicas Perinatológicas Argentinas, No 4, 2003 – Asociación Argentina de Perinatología (ASAPER).
23. García Sánchez M. H., Hernández Hernández M. L., Manjon Sánchez A.: “Embarazo y Adolescencia” – Dto. Obst. Y Ginecol. Hptal Clín. Univers. De Salamanca – Rev. sobre Salud Sexual y Reproductividad No 2, junio 2002, pág. 10-12 – Asociación Argentina por la Salud Sexual Reproductiva (AASSER).
24. Toro MerloJ., Uzcátgui Uzcátegui O.: “Embarazo en la adolescente” – Rodríguez Armas O., Calventi V.: Ginecología, Fertilidad y Salud Reproductiva, FLASOG, Vol. 1, Cap. 32 – Edt. ATEPROCA, Caracas, Venezuela. 2002.
25. Molina R.: “Adolescencia y embarazo” – Pérez Sánchez A., Donoso Siña E.: Obstetricia, Cap. 14, 2da Edic. 2003 – Publicac. Técnicas MEDITERRÁNEO – Santiago de Chile.
26. Dr. Issler R Juan. Embarazo Adolescente. Rev Post Grado, de la Catedra VI a Medicina0No0107–,0pág.011-23.0Agosto02001. http://med.unne .edu.ar/revis ta/revista107/emb _adolesc encia.html0re visado 15/04/2009 0en: [www.monografias. com/trabajos32/embarazo 0adolescente/ embarazo- adolescente.shtml - 115k].
27. Meacham D. “Sexualidad y salud reproductiva del adolescente: El desafío del 2000.” 1998 Pág. 34- 35
28. Moreno, Sonia león canela, Marú y Becerra, ligía.Conducta Sexual, Conocimiento sobre el embarazo y necesidad percibidas con relación a educación sexual adolescentes escolarizados. espacio abierto, dic.2006, vol15 nov p787-803 ISSN1315 0006
29. Salud del Adolescente. Mayo 2005. Disponible en sitio www.fmed.ub a.ari/soba /l inessit.htm.
30. Montenegro A, Hernán. Educación sexual en niños y adolescentes. Rev Med Chile, 2000; 128(6): 571-73.
31. Embarazo en adolescente. [www.eastnet.net /rafaele/embarazoad]
32. Embarazos no deseados escentes.html2 1k.salud.terra.es/web/ sexualidad/ especiales/ muestra.aspx? Canal=7&Id=16 - 48k – (Rev. 15/04/2009).
33. Embarazo en la adolescencia. www.g entenatural.com/medicina/manual/embaadol.htm - 40k. Rev/ 15/04/2009.
34. Dr. Peláez Mendoza Jorge. Embarazo y aborto en la adolescencia. especialista de segundo grado en Ginecobstetricia, presidente de la Comisión Nacional de Ginecología 0Infanto-Juvenil del Ministerio de Salud Pública. [www.granma. cubaweb cu/salud /consultas/ e/c15. html] Rev. 15/04/09.
35. Kruman Nils. Hospital Real de Copenhague. Dinamarca. Embarazos tempranos evitan cáncer. [www.delacole.com/cgi 0perl/medios/vernota. cgi?medio= comunidades &numero=418& nota=418-8 - 23k]. Rev.15/04/09.
36. Tenorio Ambrossi Rodrigo. Psicoanalista, profesor de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador. [www.hoy.com.ec/libro6/fasc07.htm - 4k] Rev. 15/04/2009.
37. La recomendación básica sobre las relaciones sexuales. [www.tuotro medico .com/temas/ embarazo_ relaciones_sexuales.htm - 22k -] Rev. 15/04/2009
38. Parto0y0nacimiento. [www.babysitio. com/ embarazo/parto_ nacimiento_prematuro.php - 73k] Rev. 15/04/09.
39. Problemas y riesgos del embarazo de niñas adolescentes [guiajuvenil.com/ embarazo/ problema s-y-riesgos-del- embarazo-de-niñas-adolescentes.html - 40k] Rev. 15/04/09.
40. The Alan Guttmacher Institute. U.S. Teenage Pregnancy Statistics:Overall Trends, Trends by Race and Ethnicity and State-by-State Information. New York. 2004. Actualizado: 11/9/2007. [Revisad http://www.nlm.nih. gov/ medlineplus/ spanish/ency/ article/001516.htm#Definición} (Rev. 15/04/2009).
41. Ramiro Molina C, Temístocles Molina Ga, Electra González Ab. aEstadístico, Prof. Asistente, bAsistente Social, Prof. Asistente. Madres niñas-adolescentes de 14 años y menos. Un grave problema de salud pública no resuelto en Chile. Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral de la Adolescencia (Cemera), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Rev Méd Chile 2007; 135: 79-86.
42. Taucher E, Jofré I. Mortalidad infantil en Chile: El gran descenso. Rev Méd Chil 1997; 10: 1225-35.
43. Ahmed O T. UNFPA. Estado de la población mundial 2003. Valorizar 1.000 millones de adolescentes. Editor UNFPA, Impresión Prographics Inc. Anápolis, Maryland, Estados Unidos.
44. The Alan Guttmacher Institute. Into a New World Young women's sexual and reproductive lives. Editor Alan Guttmacher Institute. 2000).
45. Embarazo en la adolescencia. [www. tuotromedico. com/temas/ embarazo_ adolescencia. htm] Rev.15/ 04/2009.
46. Álvarez Sintes, R y col. Temas de Medicina General Integral. Volumen 1 La Habana Editorial Ciencias Médicas, 2001.
47. Hatcher RA, Rinehart W, Blackburn R, Kéller S, Shelton JD. Información importante para proveer planificación familiar. Lo esencial de la tecnología anticonceptiva. Cáp. 4. Centro para Programas de Comunicación. Facultad de Salud Pública. Universidad de John Hopkins; 2002:21.
48. Botella Llusiá J. Tratado de Ginecología. 20ed. La Habana: Editorial Científico-Técnica; 2000.
49. Declaración sobre eficacia anticonceptiva (reporte) Boletín médico de IPPF 2005; 28 (4).
50. Rodríguez Ferrá, Reinaldo et al. Caracterización de las progestinas inyectables y sus beneficios en la Planificación Familiar. Revista cubana de MGI 2003. Volumen 19 Número 2.
51. OMS. Reproductive Health: A key to a brighter future. Special program of research, development and research training in human reproduction 2002.
52. Kéller S. La progestina es muy eficaz y segura. Métodos anticonceptivos solo de progestina. Net Works 2005; 10(3):4-10.
53. Barnet B. El DMPA requiere asesoramiento comprensivo y otras destrezas. Calidad de la atención. Net Works 2003; 8(4):16.
54. Sergio Pérez. Métodos anticonceptivos. Febrero 22, 2008.
55. Dr. Hernández Rico D. F. El Riesgo Preconcepcional. Su enfoque clínico. En un consultorio del Médico de la Familia. Policlínico Mario Muñoz Monroy, Vertientes, Camagüey. 1993.
56. Cuba, MINSAP, Manual de Diagnóstico y tratamiento e Obstetricia y Perinatología, La Habana 2000.pág. 17-21.
57. Lugones B M, Tamilet T. Análisis de Riesgo Reproductivo en un grupo básico de trabajo. Rev. Cubana de Obstetricia y Ginecología 2000; 11(2) pág. 112-117.
58. Villacur Jorge C, Cuman G. La consulta preconcepcional. Rev. Soc. Obstetricia y Ginecología. Buenos Aires, 2001, 76,(924) 20-8.
59. Chirinos de Cobas María Asunción: Embarazo en la adolescencia. Rev. Cub. de Enfermería 1/92.
60. Colectivos de autores. Salud reproductiva. Servicios de salud. Veracruz, 2000.
61. Best Kim. La anticoncepción y Adolescencia. Rev. Net Works en español. Family Health Internacional. 2002 15(3).
62. Dr. Sigfrido Valdés Dacal 1, John Essien, MD2, Dra. Jessica Bardales Mitac3, Dra. Daymi Saavedra Moredo2, Dra. Edith Bardales Mitac41Especialista de I Grado en Ginecobstetricia. Profesor Instructor. Jefe del Servicio de Obstetricia. Hospital Materno Provincial Camaguey, 2Especialista de I Grado en Ginecobstetricia, 3Médico Residente de Ginecobstetricia, 4Médico Cirujano. Embarazo en la Adolescencia - Incidencia, Riesgos y Complicaciones. Hospital Ginecobstétrico Docente Provincial "Ana Betancourt de Mora" Camagüey. Enero – diciembre 2000.
63. Molina Ramiro C, Temístocles Molina Ga, Electra González Ab. aEstadístico, Prof. Asistente; bAsistente Social, Prof. Asistente. Centro de Medicina Reproductiva y Desarrollo Integral de la Adolescencia (Cemera), Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Rev. méd. Chile v.135 n.1 Santiago ene. 2007.
64. The Alan Guttmacher Institute. Into a New World Young women's sexual and reproductive lives. Editor Alan Guttmacher Institute. 2000).
65. El Embarazo en las Adolescentes. [www.nacersano.org/centro/9388_9919.asp - 101k] Revisado 15/04/2009.
66. Martin, J.A. et al. Births: Final Data for 2006. National Vital Statistics Report, volumen 57, número 7, 7 de enero de 2009, www.cdc.gov/nchs/data/nvsr.
67. Dra. Reyes González Yosleny. Embarazo en la adolescencia: incidencia y riesgos asociados en el municipio Lagunillas en el año 2004-2005. Zulia. Venezuela.
68. Dra. Figueredo Gonzáles Liliam Inés. Factores de riesgo de embarazo en adolescentes Parroquia La Rosa. Abril 2005 – Marzo 2006. Zulia. Venezuela.
69. Dr. Valdés Camalleri José Alberto. Caracterización clínica-epidemiológica de las embarazadas adolescentes. Lago Azul. Febrero-Octubre 2006. Zulia. Venezuela.
70. Dra. Pérez Guirado Nora María. Riesgos del embarazo en la adolescencia. Análisis comparativo en dos áreas de salud atendida por el Médico de familia. Policlínico Docente Luís Carbó y Policlínico Docente Bernardo Posse. Publicado Thursday 23 de Febrero de 2006. [www. revistaciencias.com/ publicaciones/ EEupZFkF ApXRmX PxvB.php - 136k -] Revisado 15/04/2009.
71. Barón María Adela, Solano Liseti, Llovera Daisy, Peña Evelyn. Estado de vitamina A en adolescentes embarazadas de bajo estrato socioeconómico. Centro de Investigación en Nutrición "Doctor Eleazar Lara Pantin" Facultada de Ciencias de la Salud. Universidad de Carabobo. Valencia. Estado Carabobo-Venezuela. Vol. 53, No.04, artículo05.02003. [www. alanrevista.org/ ediciones/2003 4/estado_vitamina_ adolescentes_ embarazadas.asp] Revisado 25/05/09.
72. Dr. Núñez Ramírez Manuel Antonio, Dra. Núñez Ramírez Leonor, Dra. Ramírez González Xiomara Valentina, Lic. Montero Ramírez Grettel, Lic. Ramírez Blanco Leonor. Embarazo en la adolescencia. Evaluación de algunos factores de riesgo. Policlínica 2. Manzanillo. Años 2001 y 2002.
73. Dra. Castañeda García Cecilia M. Embarazo en la adolescencia y su relación con el bajo peso al nacer. Hospital Universitario Clínico de Salamanca Publicado: 15/01/2009. Revista Electrónica de portalesmedicos.com [bvs.sld.cu/ revistas/ enf/vol17_2_01/enf06201.htm - 28k -] Revisado 15/04/209.
74. National Center for Health Statistics, final natality data. 2005.
75. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Especially for Teens: Having a Baby. Patient Education Pamphlet, agosto de02007, www.acog.org /publications/ patient_education.
76. Mathews, M.S. y MacDorman, M.F. Infant Mortality Statistics from the 2005 Period Linked Birth/Infant Death Data Set. National Vital Statistics Reports, volumen 57, número 2, revisado: 18 de agosto de 2008, www.cdc.gov/ nchs/data/ nvsr. Enero de 2009. National Campaign to Prevent Teen Pregnancy. Why It Matters. Consultado 12 de enero de 2009, www.teen pregnancy.org.
Bibliografía consultada
1. Aborto, perdida embarazo (problemas)[ar.keegy.com/tag/embarazos-tempranos/ - 36k] Rev. 15/04/09.
2. Colegio Chileno Árabe Chiguayante. El embarazo en la adolescencia. Chile. Octubre 2001. [html.rincondelvago.com/embarazo-en-la-adolescencia.html - 30k –] Revisado 15/04/2009.
3. Condón. [www.nlm.nih.gov/ medlineplus/spanish /ency/article/ 001516.htm - 40k -] Actualizado: 12/31/2008.Rev. 15/04/2009.
4. Delfina Charlton L. Relación entre embarazo en la adolescencia y escolaridad (Tejarcillos de Alajuelita, 2002). Enfermería en Costa Rica, agosto 2006, vol. 25 (1).
5. Dr. Juan Luís Alcazar Zambrano, Especialista en Ginecología y Obstetricia. Consultor. Departamento de Ginecología y Obstetricia clínica universidad de Navarra Dr. Alcazar Zambrano Juan Luís, especialista en ginecología y obstetricia. Consultor. Departamento ginecología y obstetricia. Futura Mamá. Cesárea. Clínica Universidad de Navarra. 2008.
6. Dr. Peláez Mendoza Jorge. Embarazo y aborto en la adolescencia. Consultas médicas.0Periodico0Granma. [http://www.granma. cubaweb.cu/ salud/ consultas/e/ index. html]. Revisado 15/04/2009.
7. Dra. Correa Varona Evelia. Conocimiento y uso de anticonceptivos en los adolescentes del consultorio nº 18 del área de salud ASIC Santa Rosalía. Maracaibo. Zulia. Venezuela. 2008.
8. Dra. Sainz Reinoso Heidy. Aspectos cognoscitivos sobre sexualidad en la adolescencia en tres consultorios del Municipio Lagunillas. Zulia. Venezuela. 2006.
9. Embarazo en la adolescencia. [www.tuotromedico.com /temas/embarazo_ adolescencia.htm - 34k -] Revisado 15/ 4/2009.
10. Galvis Ramírez Virgilio, ministro de salud; Bustamante García Mauricio Alberto, viceministro de salud; Sarmiento Limas Carlos Arturo, director general de promoción y prevención. Norma técnica para la atención del parto. Ministerio de Salud Dirección General de Promoción y Prevención. República de Colombia.
11. Kruman Nils. Embarazos temprano evitan cáncer. hospital Real de Copenhague. Dinamarca. 0[www.delacole. com/ cgiperl/medios/vernota. cgi?medio= comunidades& numero=418& nota=418-8 - 23k] Revisado: 15/04/2009.
12. MacIsaac L.Intrauterine contraception: the pendulum swings back. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 March;34(1):91-111, ix.
13. Mishell DR. Family planning: contraception, sterilization, and pregnancy termination. 0In:0Katz0VL,0Lentz0 GM,0Lobo0RA,0 Gershenson0DM,0eds.0 Comprehensive Gynecology. 5th ed. Philadelphia, Pa: Mosby Elsevier; 2007: chap 14.
14. Soto Mayedo Isabel. Mujeres. 30 de Junio de 2008. [isabelsotomayedo. blogia.com/2008/ 063001 -infancias-perdidas-por-embarazos-tempranos-en-el-salvador.p... - 25k –] revisado 15/04/2009
15. US Food and Drug Administration. Birth Control Guide. Rockville, MD: FDA Office of Public Affairs; December 2003.
16. www.east-net.net/ rafaele/ embarazoadolescentes. html0-021k. Embarazo en adolescentes. Rev. 15/04/09.