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La Enfermeria en el acto del cuidado: una estrategia prioritaria para los servicios de endoscopia digestiva
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Autor: Lic. Dalia Glean Suárez
Publicado: 26/10/2010
 

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención de Enfermería apropiada en la literatura publicada. Siendo este análisis como objetivo principal un intento de evaluar los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de utilizarla en las unidades de endoscopia de atención primaria de salud. Considerando la endoscopia como un procedimiento seguro, existen peligros potenciales relacionados con cada procedimiento. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, basado en la realización y análisis de una encuesta sobre buenas prácticas de Enfermería evaluando las informaciones obtenidas sobre las exploraciones realizadas (197 casos), los medios disponibles para la sedación y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.


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La Enfermería en el acto del cuidado: una estrategia prioritaria para los servicios de endoscopia digestiva.

Dalia Glean Suárez. Licenciada en Enfermería. Master en atención integral al niño. Titular sociedad cubana de Enfermería. Policlínico “Antonio guiteras Holmes”

Resumen

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención de Enfermería apropiada en la literatura publicada. Siendo este análisis como objetivo principal un intento de evaluar los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de utilizarla en las unidades de endoscopia de atención primaria de salud. Considerando la endoscopia como un procedimiento seguro, existen peligros potenciales relacionados con cada procedimiento. Se realizó un estudio descriptivo prospectivo, basado en la realización y análisis de una encuesta sobre buenas prácticas de Enfermería evaluando las informaciones obtenidas sobre las exploraciones realizadas (197 casos), los medios disponibles para la sedación y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.

Finalmente, la sedación presentó una significativa menor percepción de molestias (p<0.0001), dolor, nausea y falta de aire (p<0.001); en el no sedado se encontró una dificultad para realizar la inserción endoscópica al primer intento (p<0.001). Los encuestados consideran necesario sedación, sedante utilizado lidocaína al 10% spray en un (83%) con mejor apreciación de la enfermera en relación al no sedado (p<0.015). La endoscopía digestiva alta con sedación demostró ser significativamente mejor tanto para la enfermera como para el paciente. Los pacientes que se realizaron endoscopía bajo sedación acudirían mayoritariamente a un nuevo examen si fuera necesario. La práctica endoscópica de Enfermería reduciría aún más la baja frecuencia de complicaciones cardiovasculares y respiratorias con responsabilidad legal y moral en el ejercicio, de forma competente y segura.

Palabras clave: procedimiento seguro, sedantes, sedación consciente complicaciones, práctica de Enfermería.

Introducción

La seguridad del paciente es un problema grave de salud pública en todo el mundo. Se calcula que en los países desarrollados hasta uno de cada 10 pacientes sufre algún tipo de daño en los servicios de salud. En los países en desarrollo, la probabilidad de que los pacientes sufran algún daño en las clínicas es mayor que en los países desarrollados. En algunos países en desarrollo, el riesgo de infección asociada con la atención médica llega a ser hasta 20 veces superior al registrado en los países desarrollados. (1)

Desde su introducción, hace más de 45 años, la endoscopia digestiva (ed.) ha experimentado espectaculares avances, y sus aplicaciones diagnósticas y terapéuticas crecen sin cesar. El elevado número de procedimientos en los que la ed. interviene de una forma directa o complementaria, hace que sea una de las técnicas de aplicación más común en la medicina moderna. Sin embargo los avances técnicos no han podido evitar que siga siendo, en general, un procedimiento poco confortable que provoca con frecuencia recelo en los pacientes en los que se indica y un rechazo absoluto. (2) aunque se han conseguido instrumentos de pequeño calibre, con mejor diseño, no es menos cierto que nuevas aplicaciones (enteroscopía, ecografía endoscópica, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica o CPRE), y una decidida actuación terapéutica cada vez más compleja (polipectomía, endoprótesis, drenajes, cirugía biliar, etc.) suponen un mayor nivel de «agresión» y exploraciones de mayor duración, lo que aumentan las molestias para el paciente. Aún así históricamente la endoscopía ofrece altos índices de seguridad (3). En un sentido amplio, la «sedación» de estos pacientes busca proporcionar la máxima seguridad y confort de forma uniforme para cada tipo de proceder endoscópico con buenas prácticas de Enfermería y optimizar de esta forma las posibilidades diagnósticas y terapéuticas del procedimiento. (4)

La sedación en endoscopia digestiva es una parte fundamental en la práctica de Enfermería habitual, dependiendo del país, su uso de modo rutinario varía entre el 44 y el 72%. (5) si bien incrementa la tolerancia en determinadas exploraciones, también se asocia a un aumento de la morbilidad, especialmente debido a complicaciones cardiopulmonares. Estas complicaciones se incrementan en relación a la edad del paciente y a la patología asociada. 6 por este motivo, la enfermera endoscopista, no sólo debe manejar los fármacos, sino también debe disponer de conocimientos necesarios en la administración óptima de este proceder. Aunque los documentos de consenso y las guías de buenas prácticas de Enfermería publicadas recientemente especifican los requerimientos mínimos para la correcta sedación, las encuestas realizadas sobre la sedación en unidades de endoscopia demuestran una gran variabilidad en el modo de sedación como en los criterios de indicación de este examen en APS.

Ante la importancia de procedimientos endoscópicos seguros por el profesional de Enfermería con miras a prevenir complicaciones, se ha depurado la técnica y los avances tecnológicos han permitido la modernización del instrumental, con evidencia de disminución en el porcentaje de perforación y hemorragia, entre otros. Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y técnica endoscópica gastrointestinal, es mayor la atención prestada a la sedación del paciente y seguridad en la práctica de Enfermería durante estos procedimientos.

Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes:

1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia.

2. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad, tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del endoscopista.

3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.

4. Características locativas, equipos, recursos de sedación disponibles y nivel de conocimientos del profesional de Enfermería para la atención. (7,8)

Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como durante la endoscopia y se requiere la colaboración por parte del paciente, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta. Temor más que dolor es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento ST, incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxemia. (9)

La endoscopia gastrointestinal y particularmente la endoscopia alta, se puede realizar adecuadamente sin sedación en 94 a 98% de los pacientes (reportes de Iraq y Grecia, solamente con anestésico tópico en faringe, usual en Japón, Alemania, España y Suecia, sin que se haya demostrado incremento en el nivel de seguridad; a diferencia de las revisiones en estados unidos, reino unido y Holanda, donde la mayoría de pacientes y endoscopistas prefieren alguna forma de premedicación. (10)

Se han realizado estudios sobre el grado de ansiedad de los pacientes sometidos a una endoscopia, observando que si bien la colaboración del paciente no influía en el caso del género, era menor según se incrementaban los valores de ansiedad de estado o de trato, aunque hay estudios que indican que no influyen. (11)


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La endoscopia digestiva alta es un procedimiento diagnóstico y terapéutico del esófago, estómago y duodeno. El procedimiento habitual en nuestra unidad consiste en la aplicación de lidocaína tópica al 10% en la faringe a través de un aerosol. Una de las expectativas consiste en brindar cuidados apropiados a las necesidades de los pacientes tomando como base el respeto, la seguridad y la comodidad. Como novedad, el cambio de denominación ayuda refuerza el papel protagonista de la enfermera en endoscopia digestiva y evidencia el interés en ofrecer buenas prácticas de Enfermería con el objetivo de favorecer el desarrollo y enriquecimiento de nuestra profesión en este campo. (12)

La incidencia y prevalencia de la patología digestiva en nuestro medio hace que las técnicas endoscópicas sean cada vez más necesarias para su diagnóstico y tratamiento. Igualmente, el desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas precisa de profesionales formados y atentos para su incorporación en su práctica de Enfermería diaria. Utilizando la metodología de Enfermería a través de los diagnósticos de Enfermería, intervenciones y análisis de resultados, que se definen en los protocolos de Enfermería, para que la atención sea de máxima calidad. (13)

Para la realización del procedimiento, y según los casos, puede que se aplique sedación al paciente. La sedación consiste en administrar un fármaco para que el paciente se relaje y olvide el procedimiento. Se recomienda porque el procedimiento, aunque no es doloroso, puede ser molesto para el paciente por el reflejo nauseoso que produce. Para reducir la náusea se puede aplicar anestesia local en la garganta.

Desde hace algunos años las enfermeras/os han intentado desarrollar la práctica autónoma de la Enfermería, quizás como ningún otro grupo profesional ha deseado convertir la especialidad en una disciplina científica, pocos no han sido los esfuerzos para delimitar un área particular de pensamiento que guíe la práctica, la investigación, la formación y gestión en Enfermería. Se demuestra que la Enfermería cumple con los criterios de profesionalización del sociólogo Povalko, tiene un método científico de trabajo, el proceso de atención de Enfermería, y un carácter profesional holístico. (14)

La práctica de Enfermería en endoscopia digestiva, donde se destaca la necesidad de contar con protocolos nacionales de referencia, con el fin de unificar la práctica enfermera en la profesión, considerando que la aportación de estos profesionales es muy valiosa, porque recoge el aprendizaje diario, tanto teórico como práctico, recoge la realidad de un trabajo en equipo donde la enfermera es imprescindible en la actividad quirúrgica global, y, fundamentalmente, recoge el deseo de ofrecer a los pacientes técnicas y cuidados eficaces y seguros. (15)

Los cuidados de Enfermería en el ámbito endoscópico tienen un carácter holístico, que no sólo se centra en el desarrollo científico técnico, sino en la aportación como miembro del equipo con una visión global de todo el proceso, asumiendo la responsabilidad profesional y ética que de él se deriva. (16)

La intervención de la enfermera radica en proporcionar cuidados específicos de la respuesta humana ante la presencia de un problema o enfermedad; actualmente los procedimientos endoscópicos ocupan gran parte del quehacer cotidiano de la enfermera, por lo tanto la profesionalización de Enfermería es indispensable para proporcionar un cuidado específico y eficaz con bases científicas y humanísticas. (17)

Motivándome esta investigación con una consciente adaptación del modelo de Henderson en un procedimiento endoscópico con la finalidad de preservar, restablecer o recuperar la salud, en la misma abordaré las características de los principales aspectos preventivos con el uso de la sedación, así como la importancia de la atención de Enfermería en la seguridad por todo lo anterior expuesto nos trazamos los siguientes objetivos:

Destacar desde el punto de vista de buenas prácticas de Enfermería los medios materiales y humanos disponibles para la sedación y el modo habitual de utilizarla en las unidades de endoscopia de APS.

Evaluar factores individuales como la ansiedad y síntomas más frecuentes del usuario.

Evaluar la estabilidad hemodinámica (signos vitales) antes, durante y después de la premedicación.

Evaluar el grado de tolerancia según su comportamiento durante la realización del proceder endoscópico desde el punto de buenas prácticas de Enfermería.

Determinar la colaboración del usuario ante un posible nuevo examen en iguales condiciones.

Material y métodos

Diseño del estudio

Estudio descriptivo prospectivo basado en la realización, distribución y análisis de una encuesta sobre buenas prácticas de Enfermería, las exploraciones realizadas y el nivel de sedación usado y deseable en cada exploración.

Elaboración de la encuesta

La encuesta fue realizada por la autora en base a la revisión de las guías de buenas prácticas de Enfermería, (anexo 2) los documentos de consenso y las encuestas sobre sedación disponibles en la literatura en los cuales se incluyen aspectos del paciente y otros aspectos con la percepción de la enfermera previo, durante y después del examen. Una vez consensuado, se presentó al médico endoscopista de la unidad, aprobándose el mismo para su reproducción. El cuestionario emitido sobre la valoración de la ansiedad y cambios del comportamiento (escala de Hamilton anexo 3) durante el examen se reproduce en la tabla I.

Se informó a los pacientes que la encuesta es anónima y se solicitó previamente la autorización escrita expresada para la realización del estudio a cada paciente. (anexo 1).

Sujetos o participantes: comprende la evaluación de 197 pacientes que fueron sometidos a endoscopía alta en el policlínico Antonio guiteras Holmes del municipio habana vieja entre los meses de enero a julio del 2009, 107 de los cuales recibieron sedación anestesia tópica, 78 recibieron sólo anestesia oral y 12 usuarios no recibieron sedación. Se incluyó pacientes comprendidos entre los 18 a 65 años, fueron excluidos pacientes con uso habitual de sedantes y aquellos que los hubieran recibido dentro de las 48 horas previas al examen, así mismo pacientes con alteraciones mentales, enfermedades neurológicas, alergias a los medicamentos usados, enfermedades crónicas incapacitantes y neoplásicas.

Definiciones de sedación

Se utilizaron las definiciones ya descritas en la literatura. Así, se definió la sedación consciente como una técnica en la cual el uso de una droga produce un estado de depresión del sistema nervioso central permitiendo la realización de una exploración, pero durante el cual se mantiene un contacto verbal con el paciente, y tanto la función respiratoria como la cardiovascular se mantienen. (18)

Análisis estadístico
Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas. Para detectar diferencias entre los sedantes utilizados en las exploraciones a través de un análisis univariante mediante la prueba de Chí cuadrado para las variables cualitativas y la U de Mann-Whitnney para variables cuantitativas. Se consideraron como estadísticamente significativas aquellas diferencias con p < 0,05.

Instrumentos:

Se utilizó un equipo de gastrofibroscopia Olympus fg 29v 9mm y cálculo estadístico SPSS 10.0.


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Se definió dos grupos de tratamiento y un grupo los cuales no fueron sedados, previamente los mismos firmaron una hoja de consentimiento informado. A uno de los grupos se les indicó anestésico tópico con lidocaína spray al 10% (lidocom ®), al otro grupo se le indicó difenhidramina bebible a modo de gárgara.

Procedimiento

Previo al inicio del procedimiento se seleccionó adecuadamente a los pacientes, se diseñó una hoja de recolección de datos que fue aplicada por la (autora) enfermera investigadora del equipo de gastroenterología del policlínico Antonio guiteras Holmes del municipio Habana Vieja, previa, durante y después del examen, así mismo fue la persona encargada de aplicar los medicamentos dando conocimiento al endoscopista del tipo de sedante a utilizar.

Operacionalización de variables 

enfermeria_endoscopia_digestiva/operacionalizacion_1

enfermeria_endoscopia_digestiva/operacionalizacion_2

enfermeria_endoscopia_digestiva/operacionalizacion_3

Resultados

De 197 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 6 no finalizaron la encuesta por diversas causas personales (como agravamiento del estado de salud), o por imposibilidad de admitir a realizarse la prueba.

La edad media fue de 44’6 +- 18 años. 56’4% mujeres.

Respecto al sexo y edad, la variable sexo, mostró que los pacientes masculinos, sedados y no sedados, para la enfermera toleraron mejor el procedimiento, esta situación podría estar relacionada a la mayor resistencia al dolor y a la mejor motivación, y es comparable con otros estudios, resultado que si mostró significancia estadística con una p=0.029, por el contrario para los pacientes mostró ser muy similar, no mostrando significancia estadística.

Solo el grupo etáreo que acude en mayor proporción a la endoscopía se ubicó entre los 30 y 49 años, siendo el sexo femenino discretamente predominante.

Con respecto a la edad, los mayores de 50 años, aunque el grupo es pequeño (51 pacientes), para la enfermera y el mismo paciente refirieron tolerar mejor el procedimiento en comparación con los menores de 50 años, de todas formas este resultado no es estadísticamente significativo. Gráfico Nº 1

Modo habitual de sedación

El fármaco más utilizado en las gastroscopias fue la lidocaína spray al (10%) los pacientes que fueron sometidos a sedación con anestésico tópico fueron 107 en total, sedados con difenhidramina bebible 78 (51%) y no sedados, 12(49%). Se valoró la ansiedad de acuerdo a la escala modificada de Hamilton, encontrándose niveles de ansiedad de leve a moderado predominantemente en el 93,4% de los casos presentados y que iban a ser sometidos a endoscopía alta, tabla 2. El mayor indicador de ansiedad fue el cambio de comportamiento en 78%, así como la sensación de miedo a lo desconocido en 35.5%, otros indicadores fueron encontrados en menor escala, tabla 2.los pacientes que tuvieron endoscopía previa, toleraron mejor el procedimiento según la apreciación de la enfermera y del propio paciente, aunque este resultado no es estadísticamente significativo.


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En el sedado:

La disminución de la presión sistólica y diastólica fue estadísticamente significativa en el paciente sedado, con una p<0.0001, el pulso se mantuvo en niveles similares a los que se obtuvieron antes del procedimiento, la frecuencia respiratoria no tuvo variación significativa con la de control, tabla 3

La enfermera tuvo apreciación de excelente sobre el procedimiento en el paciente sedado situación que fue estadísticamente significativa, con una p=0.015, esto se observa en el gráfico 2, observó así mismo que el paciente se mostró tranquilo, no se retiro el equipo, obedeció ordenes, siendo estadísticamente significativo el paso del endoscopio con facilidad al primer intento, p=0.001, Gráfico Nº 3.

El paciente refirió mayoritariamente que su examen fue sin molestias cuando se encontró bajo sedación consciente, situación también estadísticamente significativa, con una p<0.000 gráfico 4, de igual manera percibió menos dolor, náuseas y falta de aire, estadísticamente significativo con una p<0.000 gráfico 5. bajo similares condiciones el paciente se realizaría un nuevo examen sin inconvenientes en más del 90%, esto también fue estadísticamente significativo, con una p<0.000, gráfico 6.

En el no sedado:

la presión sistólica y diastólica no varió significativamente en el paciente no sedado con respecto al control previo, el pulso sufrió un ligero incremento aunque no fue significativo, la frecuencia respiratoria por el contrario aumentó significativamente, con una p=0.003, lo cual se aprecia en la tabla 3.

La enfermera tuvo una apreciación que incrementó los niveles de insatisfacción en el paciente no sedado, siendo excelente en menor proporción, gráfico 2.

La enfermera endoscopista describe como excelente el examen en el paciente sedado con una p=0.015, esta situación se correlaciona con la satisfacción del paciente, el cual describe su procedimiento como sin molestias p<0.0001, y esto directamente ligado a la facilidad de pasar el endoscopio al primer intento, el cual también estadísticamente es mejor p=0.001.

El paciente se mantuvo tranquilo durante el examen, no se retiró el equipo, obedeció ordenes en menor proporción sin sedación, siendo su mayor dificultad el paso del equipo al primer intento, lo cual fue estadísticamente significativo p=0.001, se aprecia en el gráfico 3.

Así mismo el paciente percibió el examen mayoritariamente como bueno, regular y pésimo, siendo en menor proporción sin molestias, gráfico 4. El mayor malestar durante el examen en el paciente no sedado y que se muestra estadísticamente significativo es la percepción de dolor, náuseas y falta de aire, con una p<0.0001 y se aprecia en el gráfico 5. A la interrogante si el paciente se realizaría el examen bajo las mismas condiciones en caso fuera necesario, el sedado lo aceptaría mayoritariamente con una p<0.0001 (>90%). Gráfico 6.

Discusión

La variable sexo, mostró que los pacientes masculinos, sedados y no sedados, para el médico toleraron mejor el procedimiento, esta situación podría estar relacionada a la mayor resistencia al dolor y a la mejor motivación, y es comparable con otros estudios. (19) es de destacar que los pacientes mayores de 50 años tanto sedados como no sedados refirieron mejor tolerancia al procedimiento, esto evaluado por la enfermera y el propio paciente, esta situación tendría sentido pues los pacientes mayores de alguna manera tienen disminuida la sensibilidad orofaríngea, y toman estos procedimientos como uno más. En dichos trabajos, la mejoría en la tolerancia a la exploración tras recibir premedicación es escasa con factores como una edad avanzada ò una disminución de la sensibilidad faríngea en las endoscopias digestivas altas. (20)

El uso de la sedación consciente tiene obvias ventajas por sus propiedades ansiolíticas, sedativas, relajante muscular y el hecho de producir amnesia anterógrada, su mayor desventaja es el aumento del costo, el efecto propio de las drogas y el aumento del tiempo de recuperación del paciente. (21) en un estudio realizado a más de 500 miembros de American Society of Gastrointestinal Endoscopy se demostró que solo el 2.2% de todos los endoscopistas en los estados unidos no sedaban rutinariamente a sus pacientes, similares resultados en una encuesta postal en el reino unido demostró que el 2% de los endoscopistas no usaban sedación para la endoscopía. Asociado a esto se demostró que la anestesia tópica en spray mejoró la satisfacción y tolerancia de los pacientes sometidos a endoscopía alta. Otros estudios mostraron que la endoscopía es mejor tolerada por pacientes mayores que por jóvenes y que varones sobre mujeres, así como por los pacientes que tuvieron previamente una endoscopía. (22) diversos estudios demuestran que la endoscopía lleva a un stress cardiovascular, por el contrario la sedación disminuye la demanda de oxígeno por el miocardio, disminuye la presión arterial y el rango de pulso (23).

Factores individuales como la personalidad, experiencias anteriores, ansiedad, tienen que ver con la tolerancia al procedimiento endoscópico. La anestesia tópica puede no solo reducir grandemente la morbi-mortalidad asociada a la sedación, sino también ayuda a proteger el endoscopio y resulta en menos daño a los instrumentos. (24)

Los pacientes que se realizaron una endoscopía previamente, tanto los sedados como los no sedados, toleraron mejor el procedimiento, probablemente por el hecho de ya conocer el examen así como una posible experiencia anterior satisfactoria, sin complicaciones comparable a otros estudios (25) un estudio sobre satisfacción en la endoscopía sin sedación, reporta que de un total de 268 pacientes adultos mayores, solo el 59% refirieron un examen satisfactorio a pesar de la disminución de la sensibilidad faríngea, la cual decrece con la edad. (26)

Luego de tener a los pacientes sedados y sometidos a endoscopía, se observó que existía una disminución de la presión arterial sistodiastólica con resultados estadísticamente significativos p< 0.0001 , esta situación ha sido reportada en otros estudios, tanto la frecuencia respiratoria como el pulso no varió significativamente en el sedado, pero si sufrió un incremento estadísticamente significativo en el no sedado p=0.003 , el análisis nos hace creer que el paciente más alerta, aumentará su ansiedad, y por tanto hiperventilará. (27) a pesar de lo descrito el paciente si se realizaría otro examen si fuera necesario aunque en menor proporción, creciendo el número de los que no lo harían, o primero lo pensarían (28)

La encuesta demuestra que se considera que se debería sedar a la mayoría de pacientes, ésta no es la práctica de Enfermería habitual en determinadas exploraciones (29). Nuestro principal objetivo al desarrollar la encuesta era conocer la satisfacción del usuario y la valoración subjetiva por parte del enfermero endoscopista de las necesidades de sedación. Ciertos aspectos de las buenas práctica de Enfermería, como el tipo de sedación utilizado en cada exploración, el tipo de fármacos utilizados y el número de complicaciones que requieren un estudio prospectivo para su correcta valoración. La metodología de los estudios publicados previamente es variada: encuestas anónimas, revisión retrospectiva de bases de datos y valoración prospectiva del tipo de sedación. No obstante, los resultados de esta encuesta reflejan la práctica de Enfermería habitual y los requerimientos de sedación valorados por los profesionales en Galicia, independientemente de la titularidad del centro, del número de endoscopias realizadas y de la complejidad de las exploraciones. (30)

El personal de Enfermería encargado de la inducción de la sedación debe tener una formación específica que le permita manejar con seguridad al paciente durante el procedimiento. Debe conocer las dosis y los efectos adversos de los fármacos; el modo de revertir su efecto. En nuestra encuesta, la mayoría del personal de Enfermería ha obtenido sus conocimientos durante la superación por diplomados o de forma empírica, siendo escasos los que han realizado cursos específicos sobre técnicas de sedación.


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Es necesario, por tanto, que los enfermeros endoscopistas reciban una formación específica en técnicas de sedación durante su formación y que estos conocimientos se actualicen posteriormente de forma periódica.

Conclusiones:

Los medios materiales y humanos están en correspondencia con el nivel de adquisición de conocimientos sobre esta especialidad demostrado con la satisfacción del paciente siendo superior al estar bajo sedación, ya que al estar tranquilo y colaborador con el examen, tolera mejor el paso del endoscopio y las molestias propias del procedimiento como nauseas, dolor o sensación de falta de aire son mucho menores. Las funciones vitales de los pacientes bajo sedación se mantienen estables, inclusive se nota una disminución de la presión arterial, ya que el paciente se mantiene tranquilo y colaborador. La endoscopía digestiva alta con sedación demostró ser significativamente mejor tanto para la enfermera endoscopista como para el paciente. Los pacientes que se realizaron endoscopía bajo sedación acudirían mayoritariamente a un nuevo examen si fuera necesario. La seguridad del paciente y el grado de tolerancia con buenas prácticas de Enfermería implica responsabilidad legal y moral en el ejercicio, práctica de la profesión de forma competente y segura (sin negligencia y mala praxis), así como la autodeterminación y autorregulación.

Recomendaciones

Orientar sobre una conducta en el actuar endoscópico que suponga una inobservancia del deber del cuidado profesional mediante los medios materiales y humanos. Mantener una mayor vigilancia en los parámetros vitales observando cualquier complicación. Actuar con buenas prácticas de Enfermería sobre la situación de la sedación en bien jurídico para proteger la salud de los usuarios. Programar cursos de actualización práctico-teórico en endoscopia digestiva para elevar el nivel científico-técnico de los profesionales de Enfermería. Iniciar nuevos estudios comparando sedación vs placebo, o anestesia local vs. Placebo.

Anexo 1

Consentimiento informado

Gracias por participar de nuestro estudio de investigación. Todas sus respuestas son anónimas. A través de su consentimiento, usted acepta que:

Su participación es totalmente voluntaria, pudiendo aceptar o rechazar el presente documento.

El uso de los datos para fines científicos no le significará ningún tipo de retribución económica.

Se resguardará su identidad y se tomarán los recaudos necesarios para garantizar la confidencialidad de los datos personales.

Los datos obtenidos serán analizados estadísticamente y podrán ser presentados en reuniones y publicaciones científicas respetando el anonimato de nuestros participantes.

Y para que así conste, firmo el siguiente documento.

Usuario -----------------------------------------------------------------------

Carné de identidad.--------------------------------------------------------

Enfermera -------------------------------------------------------------------

Anexo 2

Encuesta

Buenas prácticas de Enfermería.

Tema: la seguridad del paciente: una estrategia prioritaria para los servicios de endoscopia digestiva

La siguiente encuesta es parte de una investigación que se está desarrollando con vistas a brindar con excelencia cuidados de Enfermería, la misma tiene como objetivo conocer su opinión acerca de la seguridad del paciente en los servicios de endoscopia digestiva no necesitamos que deje plasmado su nombre, sólo responda marcando con una x. Esperamos que sea lo más honesto posible, es muy importante para nuestro trabajo su colaboración, por tal razón le agradecemos su ayuda.

Por favor, complete los siguientes campos.

Edad (en años): ________ sexo: ______

Percepción del paciente

Síntomas frecuentes: __________________________________

1ra vez que se realiza este examen.: si ________ no________

Usa habitualmente sedantes: si____ no_____ ¿cuál? _________

Sintió dolor ò molestia al realizarse el examen: si____ no____

Nauseas si____ no____

Falta de oxígeno: si____ no____

Se volvería a realizar el examen en iguales condiciones si____ no____

Calidad subjetiva del paciente después del examen:

Sin molestias_____ bueno ____ regular ____ pésimo _____

Percepción de la enfermera

Valoración de la ansiedad

Leve: ___ moderada: ____ severa: _____ muy severa________

Sedación usada: si___ no______

De ser positiva mencione fármaco utilizado: ___________

Parámetros vitales al examen endoscópico

Previo: tensión arterial: _______ pulso ________ Frecuencia cardiaca: _______

Durante: tensión arterial: ______ pulso ________ Frecuencia cardiaca: _______

Después: tensión arterial: ______ pulso ________ Frecuencia cardiaca: _______


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La tolerancia del paciente según su vivencia personal:

Excelente: _____bueno: ___ malo, ____muy malo: ___ pésimo____

Comportamiento referido por el paciente fueron:

Tranquilo_____ no se retira____ obedece ____ pasa el primer intento: _____

Obtención de conocimientos sobre medios materiales y humanos para sedar:

Diplomados _____ cursos _____ talleres _______


Gráfico Nº 1, comportamiento según edad y sexo durante el examen. 

enfermeria_endoscopia_digestiva/grafico_1

Fuente: tabla Nº 1.


Tabla Nº 2, valoración de la ansiedad y síntomas más frecuentes. 

enfermeria_endoscopia_digestiva/ansiedad_sintomas

Fuente: datos estadísticos


Tabla Nº 3, comportamiento de las funciones vitales. 

enfermeria_endoscopia_digestiva/funcion_vital

Fuente: datos estadísticos


Gráfico Nº 2

Apreciación de la enfermera 

enfermeria_endoscopia_digestiva/comportamiento_paciente

Fuente: tabla Nº 3


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Gráfico Nº 3

Criterios de apreciación de la enfermera 

enfermeria_endoscopia_digestiva/paciente_examen

Fuente: tabla Nº 4

Gráfico nº 4

Percepción del paciente 

enfermeria_endoscopia_digestiva/percepción_paciente 

Fuente: tabla Nº 5

Gráfico nº 5

Criterios de percepción del paciente 

enfermeria_endoscopia_digestiva/criterio_paciente

Fuente: tabla Nº 6

Gráfico nº 6

¿Se volvería a realizar el examen bajo las mismas condiciones? 

enfermeria_endoscopia_digestiva/repetiria

Fuente: tabla Nº 7


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Anexo 3. ESCALA DE HAMILTON PARA LA ANSIEDAD

1. HUMOR ANSIOSO: Inquietud. Expectativas de catástrofe. Aprensión (anticipación temerosa). Irritabilidad.

• 0 = ausente
• 1 = ligero
• 2 = moderado
• 3 = elevado
• 4 = invalidante

2. TENSIÓN: Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de estar quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. Temblores. Sensaciones de incapacidad para esperar.

• 0 = ausente
• 1 = ligero
• 2 = moderado
• 3 = elevado
• 4 = invalidante

3. MIEDOS: a la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los animales. A la circulación. A la muchedumbre.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

4. INSOMNIO: Dificultades de conciliación. Sueño interrumpido. Sueño no satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueños penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos.

• 0 = ausente
• 1 = ligero
• 2 = moderado
• 3 = elevado
• 4 = invalidante

5. FUNCIONES INTELECTUALES (COGNITIVAS ): Dificultad de concentración. Mala memoria.

• 0 = ausente
• 1 = ligera
• 2 = moderada
• 3 = elevada
• 4 = invalidante

6. HUMOR DEPRESIVO: Pérdida de interés. No disfruta del tiempo libre. Depresión. Insomnio de madrugada. Variaciones anímicas a lo largo del día.
• 0 = ausente
• 1 = ligero
• 2 = moderado
• 3 = elevado
• 4 = invalidante

7. SÍNTOMAS SOMÁTICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de dientes. Voz quebrada.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

8. SÍNTOMAS SOMÁTICOS GENERALES: Zumbido de oídos. Visión borrosa. Oleadas de calor o frío. Sensación de debilidad. Sensaciones parestésicas (pinchazos u hormigueos).

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

9. SÍNTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torácico. Sensación pulsátil en vasos. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas).

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

10. SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: Opresión pretorácica. constricción precordial. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar).

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

11. SÍNTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases. Dispepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón abdominal, nauseas, vómitos, constricción epigástrica. Cólicos (espasmos) abdominales. Borborigmos. Diarrea. Pérdida de peso. Estreñimiento.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

12. SÍNTOMAS GENITOURINARIOS Y SEXUALES: Micciones frecuentes. Micción imperiosa. Amenorrea (falta del período menstrual). Metrorragia (hemorragia genital). Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes


La Enfermeria acto del cuidado. Estrategia prioritaria servicios de endoscopia digestiva .8

13. SÍNTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO: Boca seca. Accesos de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoración. Vértigos. Cefalea (dolor de cabeza) de tensión.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = invalidantes

14. CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al abatimiento. Agitación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños, tic, aprieta el pañuelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos. Rostro preocupado. Aumento del tono muscular o contracturas musculares. Respiración entrecortada. Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o palpitaciones. Ritmo respiratorio acelerado. Sudoración. Pestañeo.

• 0 = ausentes
• 1 = ligeros
• 2 = moderados
• 3 = elevados
• 4 = muy intensos

Se considera que existe un estado de ansiedad si la puntuación es > 6 puntos


Referencias bibliográficas

1. Michael.v.Sivak, Jr., Md. (2009) gastroenterologic endoscopy. Chapter 38 Technique of upper gastrointestinal endoscopy.
2. Sleisenger & fordtran. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas (2009) cap. 19 complicaciones de la endoscopía digestiva 325-333.
3. Iber, Fl, et.al (2007) Evaluation of complications during and after conscious sedation using pulse oximetry. Gastrointestinal endoscopy 39: 620.
4. Vargo, J, et.al (2007) Automated graphic assesment of respiratory activity is superior to pulse oximetry and visual assesment for the detection of early respiratory depression during therapeutic upper endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 55/7.
5. Waring et.al (2008) Asge guidelines for conscious sedation during gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 58/3 317,322.
6. Gross et.al (1996) practice guidelines for sedation and analgesia by non-anesthesiologists. Anesthesiology 1004-17.
7. Froelich f (2009) topical pharyngeal anesthesia during gastroscopy. Gastrointestinal endoscopy vol 54-6.
8. Faulx, a, et.al (2006) patient tolerance and acceptance of unsedated ultrathin esophagoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 55/6.
9. Bonta, p, et.al (2007) conscious sedation for eus of the esophagus and stomach: a double-blind, randomized, controlled trial comparing midazolam with placebo. Gastrointestinal endoscopy. 57/7. 842,847.
10. Eisen et.al (2008) Asge complications of upper gi endoscopy. Gastrointestinal endoscopy 55/7.
11. García del risco, f (2009) sedación en endoscopía. Revista colombiana de gastroenterología. Vol. Xiv nº 2 abril-junio 77,79.
12. Kennedy, Rm, et.al (2008) Pharmacological management of pain and anxiety during emergency procedures in children. Paediatrics drugs 3(5): 337-54.
13. Fredman, B, et.al (2009) The effect of midazolam premedication on mental and psychomotor recovery in geriatic patients undergoing brief surgical procedures. Anesth analg 89(5): 1161,6.
14. Peri, V, et.al (2008) Italian data support upper gastrointestinal endoscopy without sedation. Bmj 311: 453.
15. Pharm, C, et.al (2009) Midazolam sedation for upper gastrointestinal endoscopy in older persons: a randomized , double-blind, placebo, controlled study. Journal of the american geriatrics society. 48/11.
16. Froelich, F, et.al (2006) Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardiorespiratory parameters. Gastroenterology. 108/3 697,704.
17. Tadataka yamada. Textbook of gastroenterology (2009). Chapter 119. Sedation for gastrointestinal endoscopy.
18. Adachi, W, et.al (2008) Quantification of cardiac stress during egd without sedation. Gastrointestinal endoscopy. 55/1 58,64.
19. Faigel et.al (2006) Asge preparations of patients for gi endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 57/4.
20. Sorbi, D, et.al (2006) Unsedated egd. Gastrointestinal endoscopy. 58/1.
21. Waye, J, (2008) Intubation and sedation in patients who have emergency upper gi endoscopy for bledding. 51/6.
22. La Luna, l, et. Al ( 2009) The comparison of midazolam and topical lidocaine spray versus the combination of midazolam, meperidine, and topical lidocaine spray to sedate patients for upper endoscopy. Gastrointestinal endoscopy. 53/3 289, 293.
23. Abraham, N, et.al (2008) Predicting which patients can undergo upper endoscopy comfortably without conscious sedation. Gastrointestinal endoscopy. 56/2.
24. Wang T, lin j, Waye Jd. Worldwide use of sedation and analgesia for upper intestinal endoscopy. Sedation for upper gi endoscopy in taiwan. Gastrointest endosc 2009; 50 (6): 888-91.
25. Froehlich F, Schwizer W, Thorens J, Kohler M, Gonvers Jj, Fried M. Conscious sedation for gastroscopy: patient tolerance and cardirespiratory parameters. Gastroenterology 2008; 108: 697-704.
26. U.K. Academy of Medical Royal Colleges and their faculties. Implementing and ensuring safe sedation practice for healthcare procedures in adults. Report of a intercollegiate working party chaired by the Royal College of anaesthetists. Available at: www.aomrc. Org.uk. November 2009.
27. Faigel Do, Baron Th, Goldstein Jl, Hirota Wk, Jacobson Bc, Joahnson jf, et al. Guidelines for the use of deep sedation and general anaesthesia for gi endoscopy. Gastrointest endosc 2002; 56: 613-7.
28. Guidelines for conscious sedation and during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest endosc 2009; 58 (3): 317-22.
29. Ciriza C, García L, Fernández A, Díez A, Delgado M, San Sebastián Ai. Sedación en endoscopia digestiva. Análisis de la tolerancia y de las complicaciones. Rev esp enferm dig 2006; 93: 587-92.
30. Quine Ma, Bell Gd, Mccloy Rf, Mathews Hr. Prospective audit of upper gastrointestinal endoscopy in two regions of england: safety, staffing and sedation methods. Gut 2008; 36: 462-7.
31. Daneshmend Tk, Bell Gd, Logan Rfa. Sedation for upper gastrointestinal endoscopy: results of a nationwide survey. Gut 2007; 32: 12-5.