En las últimas décadas se ha producido un avance espectacular en el diagnóstico, prevención y atención a la enfermedad renal, siendo las terapias sustitutivas de la función renal formas habituales de tratamiento. Aunque estas técnicas son muy frecuentes, el cuidado del enfermo renal es cada vez más complejo, sus necesidades van en aumento, y aunque estas formas de tratamiento permiten la prolongación de la vida, no están exentas de riesgos. A lo largo de nuestra actividad profesional, en gran parte dedicada al enfermo renal, hemos sido testigos de grandes adelantos. De igual forma, en el tratamiento de hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal, suceden complicaciones clínicas, una de la más frecuente es la hipotensión relacionada con el excesivo o rápido descenso del volumen sanguíneo, primordialmente reflejo de la gran cantidad de líquido durante una sesión habitual de diálisis en relación al volumen plasmático.
Promoción la salud en los pacientes de hemodiálisis desde la experiencia de las enfermeras especialistas en Nefrología
Elsa Vargas Rodríguez.. Licenciada en Enfermería. Licenciada en Educación. Magíster en Educación Superior, mención Docencia Universitaria. Doctora en Ciencias de la Educación Posdoctorado. Convivencia y cultura de paz. Profesora agregado de programa de Enfermería, Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado
Milagro Puertas de García. Licenciada en Enfermería. Magíster en Educación Superior, mención Docencia Universitaria, Doctora en Ciencias de la Educación Profesora agregado de programa de Enfermería, Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado.
Introducción
En las últimas décadas se ha producido un avance espectacular en el diagnóstico, prevención y atención a la enfermedad renal, siendo las terapias sustitutivas de la función renal formas habituales de tratamiento. Aunque estas técnicas son muy frecuentes, el cuidado del enfermo renal es cada vez más complejo, sus necesidades van en aumento, y aunque estas formas de tratamiento permiten la prolongación de la vida, no están exentas de riesgos. A lo largo de nuestra actividad profesional, en gran parte dedicada al enfermo renal, hemos sido testigos de grandes adelantos. (1) De igual forma, en el tratamiento de hemodiálisis en pacientes con enfermedad renal, suceden complicaciones clínicas, una de la más frecuente es la hipotensión relacionada con el excesivo o rápido descenso del volumen sanguíneo, primordialmente reflejo de la gran cantidad de líquido durante una sesión habitual de diálisis en relación al volumen plasmático.
Un descenso del volumen sanguíneo provocará una disminución del llenado cardíaco, el cual causará una disminución igual del gasto cardíaco y de ahí la hipotensión, otras complicaciones son hipertensión arterial, calambres, cefalea, nauseas, vómitos, prurito, síndrome de desequilibrio y otras menos frecuentes (2)
De allí que los cuidados de Enfermería en el paciente renal en hemodiálisis deben ser planificados individualmente para cada paciente, valorando previamente su estado físico y la información que nos ofrece él mismo o su familia (disnea, edema, signos de hiperpotasemia). Hay que explicar al paciente que debe informar al personal de Enfermería de cualquier cambio que perciba en su estado general, aunque él considere sin importancia (sensación de mareo, bostezo, náuseas) (3)
Es por ello que el cuidado del paciente en hemodiálisis representa para la enfermera un intenso ejercicio de conocimientos, habilidad e intuición. Al respecto, Phaneuf M. expresa que la enfermera debe poseer una serie de competencias que dividió en tres elementos: Conocimiento de un modelo conceptual de Enfermería, Conocimientos específicos que sirvan de base a los cuidados de Enfermería y Conocimiento del proceso científico aplicado a los cuidados de Enfermería.
Además, debe estar en capacidad de aplicar esos conocimientos a los distintos niveles de intervención y de establecer una relación cálida y de adaptación a su condición otorgándole tres niveles de comunicación, comunicación funcional, comunicación pedagógica y comunicación terapéutica. (4)
En relación al cuidado holístico que implica todas las necesidades del paciente, esté la necesidad de información. Por esta razón, la educación del enfermo renal es una actividad fundamental de Enfermería, imprescindible para lograr la máxima independencia del paciente y conseguir su buena rehabilitación e integración social y laboral y, en definitiva, a que éste alcance el máximo grado de autosuficiencia posible y a recobrar su independencia. El programa educativo que se debe impartir a los pacientes, al iniciar el programa depurador, se ha de adaptar a la situación específica de cada uno (edad, nivel cultural, estado físico.); debe contemplar aspectos relacionados con el tratamiento, dieta, acceso vascular, y a adaptarse a la nueva forma de vida y en definitiva a que éste alcance el máximo grado de autosuficiencia posible y a recobrar su independencia o lo que es igual a conseguir la máxima calidad de vida posible. (5)
De igual manera, la necesidad de que el paciente renal reciba una buena y acertada información pre-diálisis y una continua educación sanitaria sobre las causas de su enfermedad, la evolución de la misma y los tratamientos conservadores y sustitutivos existentes a lo que pudiera optar, es un hecho real en el que la Enfermería tiene un papel muy importante que desarrollar. Experiencias de algunos centros que han comenzado a utilizar protocolo propios de información al paciente nos demuestran que el grado de adhesión al tratamiento por parte del paciente y familiar, así como la calidad de vida que adquieren o mantienen los pacientes que entran a un programa de diálisis, están directamente relacionados con la información recibida y todos estos buenos resultados traen también como beneficios que el gasto sanitario disminuya. (6)
Por la estrecha relación que tiene con el concepto de prevención, es muy frecuente que la promoción de la salud se confunda con este concepto o se le asemeje. Según la Carta de Ottawa (OPS, 1987) (7) la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Es por ello que para alcanzar un estado adecuado de bienestar físico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambiente. Así mismo, las condiciones para que haya salud son descritas en esta carta como: paz, habitación, educación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad.
En Barquisimeto existen 10 enfermeras especialistas en Nefrología que laboran en las unidades de hemodiálisis y realizan cuidado integral a los pacientes, que incluye atención y asistencia clínica, abordaje educativo con actividades de prevención y promoción. Como investigadora, me interesé y me planteé realizar una investigación y dar respuesta a una interrogante: ¿cómo es la experiencia para las enfermeras especialistas en Nefrología de la promoción de la salud en los pacientes de hemodiálisis? De allí, se desprende el Objetivo: describir la experiencia de las enfermeras especialistas en Nefrología en la promoción de la salud en los pacientes de hemodiálisis.
Materiales y métodos
El presente estudio pertenece a la línea de investigación, Promoción del cuidado humano en la experiencia de la salud y calidad de vida, adscrito a la Unidad de Investigación de Enfermería de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Centrooccidental Lisandro Alvarado.
Resaltamos algunas vivencias de este estudio cualitativo (8), con un enfoque fenomenológico, (9)(10)(11)(12) donde participaron diez enfermeras especialistas en Nefrología, que laboran en las unidades de hemodiálisis de Barquisimeto; la técnica utilizadas para la recogida de datos fue la entrevista en profundidad (13), y de los datos obtenidos se hizo el análisis en función de un esquema explicativo que permitió tener una completa visualización de los temas y sub-temas y la manera cómo éstas se relacionan, es decir, siguiendo los pasos descritos por Colaizzi, la información que al final sirvió para la construcción de los avances de algunos tema y subtemas.
Informantes claves.
Las participantes en el estudio cumplieron los siguientes criterios de inclusión (14),
(1) Ser enfermeras especialistas en Nefrología,
(2) Desempeñarse en el área de hemodiálisis,
(3) Tener un mínimo de dos años de experiencia.
Fueron diez (10) las enfermeras que participaron en el estudio de acuerdo a los criterios de inclusión. Las edades oscilan entre 28-55 años; todas tienen entre 4 y 25 años desempeñándose en hemodiálisis. El estudio se desarrolló en el Barquisimeto Lara. Las informantes se desempeñan en las diferentes unidades de hemodiálisis como lo son Hospital Antonio María Pineda, Hospital Pastor Oropeza, Unidad de Diálisis Lara II.
Procedimiento.
La estrategia de trabajo se orientó con las recomendaciones que al efecto propone (15), para asegurar un proceso de obtención de información ordenado, válido y adaptado a la investigación
- Antes de la recolección de la información, la investigadora hizo contacto con las Enfermeras Especialistas en Nefrología durante dos meses. En este período se seleccionaron 10 enfermeras que cumplían los criterios de inclusión y se obtuvo el consentimiento informado por escrito.
- Realización de las entrevistas en profundidad a las 10 Enfermeras Especialistas en Nefrología seleccionadas, mediante grabación.
- Transcripción textual de la información de las entrevistas grabadas y revisadas luego por la investigadora a fin de garantizar que el texto escrito correspondiera en su totalidad a la grabación.
- Análisis de contenido y del discurso o texto de las entrevistas y el análisis de los datos se hizo desde el inicio de la recolección de la información.
- Se efectuó la interpretación profunda del texto de las entrevistas para lo cual se leyó varias veces todo el texto de cada una con el propósito de entender la historia completa de cada participante, identificar aspectos y tópicos que ameritaban mayor interpretación y describir las similitudes y diferencias entre las historias de las enfermeras.
- Validación de la interpretación. Los datos se presentaron a las informantes en las diferentes fases, con el fin de asegurar que lo escrito e interpretado correspondía a la visión que ellas tenían del fenómeno en estudio.
- Los hallazgos fenomenológicos se presentan en una descripción de la interpretación del significado en temas con subtemas.
Aspectos éticos.
El estudio fue presentado al Comité ético de investigación clínica y a la jefatura de Enfermería de los centros otorgando su aprobación. Por otro lado, las diez (10) las enfermeras que participaron en el estudio aceptaron y dieron por escrito el consentimiento informado y en relación a la finalidad del consentimiento informado, (12) su propósito es asegurar que los individuos participan en la investigación propuesta sólo cuando ésta es compatible con sus valores, intereses y preferencias; y lo hacen voluntariamente con el conocimiento necesario y suficiente para decidir con responsabilidad sobre sí mismos.
Los requisitos específicos del consentimiento informado (16), incluyen la provisión de información sobre la finalidad, los riesgos, los beneficios y las alternativas a la investigación, una debida comprensión del sujeto de esta información y de su propia situación, y la toma de una decisión libre, no forzada sobre si participar o no. El consentimiento informado se justifica por la necesidad del respeto a las personas y a sus decisiones autónomas. Cada persona tiene un valor intrínseco debido a su capacidad de elegir, modificar y proseguir su propio plan de vida.
Análisis de los datos.
Con los datos recogidos en las entrevistas en profundidad, se procedió a transliterar las grabaciones. Se transcribieron los discursos de las enfermeras y a través de lecturas reiteradas, se extrajeron los temas y subtemas emergentes. A partir de los datos obtenidos se organizaron matrices, permitiendo establecer un orden, para la realización de la siguiente etapa. Posteriormente se procedió a la construcción de temas principales y temas. Por último, se realizó un esquema explicativo que permitió tener una completa visualización de los temas y subtemas y la manera cómo éstas se relacionan, es decir, siguiendo los pasos descritos por Colaizzi, (17)
Preliminares de los Resultados
Para la exposición de los resultados, se realizó la lectura de el análisis transcripciones para entender el significado del fenómeno y extraer frases –expresiones significativas y dar origen a la siguiente fase de la formulación de significados para cada frase o expresión significativa seleccionada, y luego organizar los significados para cada entrevista en temas, validar los temas comparándolos con las descripciones originales de participantes y desarrollar la descripción exhaustiva de los temas,
A continuación presento el cuadro con los temas y subtemas:
TEMA: Conceptualización de la promoción de la salud para la Enfermera
Subtemas:
Beneficios del cuidado de la promoción de la salud
Necesidad de acción y comunicación para la promoción de la salud
Papel del apoyo familiar para la promoción de la salud
Destreza de afrontamiento con valoración inicial
Función de la enfermera, su especialización y el campo de acción.
Finalidad de la promoción de la salud
Relación de promoción de la salud y calidad de vida
Papel del apoyo familiar para la promoción de la salud
Oportunidades de trabajar con otras disciplinas
Cuidado a las Necesidades individuales
Cuidado continúo
Promocionar el autocuidado
Cuidado integral
TEMA: La enfermera como educadora en la Promoción de Salud
Subtemas:
Cómo educar y hacer la promoción de la salud
Reflejar los conocimientos adquiridos a través de la promoción de salud
Suministrar información acorde con las necesidades manifestadas por el paciente.
Comunicación como herramienta para la promoción de la salud
Autocuidado como estrategia para disminuir complicaciones
Información para el cuidado del Acceso Vascular
Comunicación como herramienta en la promoción de la salud
Mostrar la importancia de los Cuidados especiales para evitar posibles complicaciones
Cuidado a las Necesidades individuales
TEMA: Estrategias para alcanzar mayores beneficios y cuidados en los estilos de vida.
Subtemas:
Información para el cuidado del Acceso Vascular
Destrezas de afrontamiento de la promoción con otras disciplinas
Importancia de los Cuidados del paciente una vez incorporado al programa de Diálisis
Énfasis en la prevención de complicaciones clínicas
Mostrar la importancia de los Cuidados especiales para evitar posibles complicaciones
TEMA. La enfermera exterioriza sus valores y actitudes ante la práctica de la promoción de la salud
Subtemas:
Sentimientos, emociones y cambios en la enfermera mientras evalúa resultados
Uso de herramientas emocionales frente a las dificultades
Cuidar a pacientes en situación de enfermedad crónica y el desenlace
Uso de herramientas emocionales frente a las dificultades
Evaluando resultados
TEMA: Trascendencia de mantener un equilibrio emocional ante la práctica de la promoción de la salud.
Subtemas:
La Enfermera exterioriza sus valores y actitudes ante la promoción de la salud
Sentimientos, emociones en la enfermera
Impacto emocional
TEMA: Aspectos que alteran el cuidado de la salud del paciente
Subtemas:
Complicaciones que repercuten en la salud y el cuidado del paciente
Elementos externos que influyen en el cuidado del paciente
Referencias bibliográficas
1. Andreu, L. y Force, E. (1997). 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Barcelona (España). Edit. Masson, S.A. Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona.
2. Daugirdas, P. G. Blake. Manual de Diálisis. 2ª Edición. Masson, S.A. Barcelona, España. 2003. Pág. 5, 25, 47, 148, 155 – 759…
3.Valderrábano. F. Tratado de Hemodiálisis. Editorial Médica, JIMS S.L. 1era Edición. Barcelona. España, 1999. Pág. 206, 210, 215 -569..
4.Phaneuf, M. (1993). Cuidados de Enfermería. Proceso de Atención. España: McGraw Hill Interamericana
5.Andreu, L. y Force, E. (1997). 500 cuestiones que plantea el cuidado del enfermo renal. Barcelona (España). Edit. Masson, S.A. Escuela de Enfermería de la Universidad de Barcelona
6.Valderrábano. F. Tratado de Hemodiálisis. Editorial Médica, JIMS S.L. 1era Edición. Barcelona. España, 1999. Pág. 206, 210, 215 -569.
7 OPS/OMS. Carta de Otawa para la promoción de salud. Conferencia Internacional sobre Promoción de Salud. Otawa. 17-21 de noviembre de 1986. Washington DC, 1987:21.
8. Martínez M. Ciencia y arte en la metodología cualitativa. 1ª ed. Distrito Federal-México: Trillas, S. A; 2004. p. 139
9. De la Cuesta Benjumea C. Investigación cualitativa y Enfermería. Index Enferm 2000; 11(28-29):
10 Benner P. The tradition and skill of interpretative phenomenology in studying health, illness, and caring practices. En: Benner P. Interpretative Phenomenology. California: Sage; 1994:99-127.
11Benner P, Wrubel J. The primacy of caring and coping in health and illness. California: Addisson-Wesley; 1989.
12 Castillo Edelmira La fenomenología interpretativa como alternativa apropiada para estudiar los fenómenos humanos Universidad del Valle, Cali Colombia Disponible en Rev Invest Edu Enfer 2002; XVIII: 2835. http://tone. udea.edu.co/ revista /mar2000/ Fenomenologia. html
13 Valles, M. (2005). El Reto de la Calidad en la Investigación Social Cualitativa. De la Retórica a los Planteamientos de Fondo y las Propuestas Técnicas. Revista Española de Investigación Sociológica (REIS), 110, 91-114. Disponible en: http://www .reis.cis.es/ REIS/PDF/ REIS_110_051 168261781313 .pdf
14 Huthinson, S; Wilson, H (2003). La investigación y las entrevistas terapéuticas: una perspectiva postestructuralista. En: Asuntos críticos en los métodos de investigación cualitativa. Ed. Universidad de Antioquia. Colombia. Pp. 379-393
15. Guba E, Lincoln Y. Citado por Tatano BC. The evaluation of its credibility, fittingness, and auditability. Qualitative research. West J Nurs Res 1993; 16: 263-265.
16 González Ávila Manuel Aspectos Éticos de la Investigación Cualitativa 2001 Organización de Estados Iberoamericanos Facultad de Odontología Universidad de San Carlos de Guatemala disponible Está en: http://www. oei.es/salactsi/ mgonzalez5.htm
17. Colaizzi, PF (1978). La investigación psicológica como el fenomenólogo lo ve. En la RS "Psychological research as the phenomenologist views it" 1978 edition. The publisher is Oxford University