Tratamiento médico no quirúrgico en el paciente con trauma abdominal. Revisión bibliográfica. 2010

Dr. Eglis Jesús Rodiles Harriette. Especialista de Primer Grado en Cirugía General.

Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de Primer Grado en Medicina general Integral. Msc. Urgencias Médicas.

RESUMEN

Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo de abordar las teorías existentes sobre el tratamiento médico conservador en el paciente con trauma abdominal, así como precisar las indicaciones y contraindicaciones del mismo. Se examinaron las formas y métodos de tratamiento, protocolos de conducta y seguimiento de estos pacientes.

Palabras clave: Trauma abdominal. Tratamiento no quirúrgico.

Introducción

En las últimas décadas se produjo un vuelco importante en el abordaje médico-quirúrgico de los traumatismos abdominales. De esta manera, el enfoque no quirúrgico de las lesiones de órganos sólidos producidas por traumatismos cerrados se convirtió en la norma, señalan los autores. Aunque el examen físico es la base de la elección de la modalidad terapéutica, la tecnología cumple un papel fundamental en el triage del traumatismo abdominal. El empleo de tomografía computada (TC), aspiración peritoneal, ecografía abdominal FAST, laparotomía y angiografía ha sido reemplazado por un enfoque más racional y científico. Los autores consideran que la elección de los medios diagnósticos debe basarse en el estado hemodinámico del paciente y en los hallazgos del examen físico (1).

La incidencia de laparotomías innecesarias (negativas o no terapéuticas) en sujetos con traumatismos varía del 1.7% al 38% y depende de la experiencia y el reglamento de los centros. En las instituciones con normas de tratamiento no quirúrgico selectivo estas cifras no superan el 10%. Asimismo, la morbilidad y los costos asociados con las intervenciones innecesarias son significativos. Así, las tasas de complicaciones tempranas varían entre el 8.6% y el 25.9%, según los centros (2).

Algunos pacientes pueden experimentar complicaciones tardías, con tasas de 2.4% a 5%. Describiéndose dos picos de mortalidad como causa de muerte previsible en el paciente, un 10% de las muertes ocurren en el segundo pico de mortalidad en el paciente politraumatizado y se relaciona con la sistemática de diagnostico y tratamiento, en el tercer pico de mortalidad las muertes ocurren por fallo múltiple de órganos y la sepsis.

Por otra parte, los gastos asociados con el tratamiento no quirúrgico de lesiones por armas de fuego ascienden a 8595 dólares estadounidenses, valor que alcanza los 18123 dólares en caso de cirugías innecesarias. La conducta médica selectiva frente a heridas por armas de fuego redujo la estadía hospitalaria y los gastos hospitalarios (ahorro de 9.5 millones de dólares). Sin embargo, los autores destacan que los beneficios de esta conducta deben sopesarse con las consecuencias de la omisión de lesiones y los diagnósticos tardíos. En una revisión de 728 traumatismos penetrantes, la incidencia de diagnósticos tardíos ascendió al 3.4% (3).

Además, no se produjeron defunciones debido al retraso en el tratamiento, con morbilidad aceptable y similar a la de los individuos intervenidos sin dilación. Los estudios que incluyeron pacientes con traumatismos cerrados ofrecen resultados comparables. Respecto del impacto de la conducta no quirúrgica en la morbilidad, algunos autores indican que el retraso en el diagnóstico de entre 6 y 12 horas la incrementaría. El órgano comprometido, la duración de la demora y el grado de contaminación peritoneal son fundamentales en la incidencia y gravedad de las complicaciones.

El trauma abdominal está presente en el 27% de los traumas graves, el 90% requiere internación para observación, el 50% requieren laparotomía exploradora, el 80% de los traumas abdominales, presentan más de una lesión. Siendo este problema de la salud, una de las de mayor incidencia en nuestra comunidad decidimos realizar una revisión bibliográfica del tema, ilustrando las condiciones así como conductas medicas frente a los traumas (4).

Objetivos

1- Abordar las teorías existentes sobre el tratamiento médico no quirúrgico en el paciente con trauma abdominal.
2- Precisar las indicaciones y contraindicaciones del dicho tratamiento.

Desarrollo

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando éste compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente) o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.

La evaluación en el trauma abdominal, no sólo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, sino también en el compartimento pélvico, ya que generalmente las lesiones se producen en órganos de ambos espacios anatómicos simultáneamente (5).

La alta incidencia del trauma abdominal está favorecida por los accidentes en el tránsito automotor, los accidentes de aviación, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez más competitivos y violentos, la mecanización del agro y de las industrias.

El abdomen puede ser traumatizado en forma específica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo cráneo, tórax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrán que establecer prioridades para su manejo.

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapié, el golpe de timón, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por caídas de altura o de hiperpresión intraabdominal (6).

En el trauma abdominal se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participación del contenido abdominal; es decir, de las vísceras sólidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreáticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los seromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de músculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, seromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. Cuando son por heridas o si son contusiones que se acompañan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirúrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vísceras y conductos. Las vísceras sólidas son las que más fácilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parénquimas y el volumen que tienen. Cada víscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona (7).

Más que la existencia de un cuadro clínico definido, en el trauma abdominal, es el análisis adecuado y minucioso de los síntomas y signos en la evolución de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnóstico y conducta, quirúrgica adecuada.

Puede suceder la muerte súbita o instantánea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimpático que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimación urgente (2 a 5’) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramático se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

Más frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurovegetativo secundario al trauma que produce pérdida de conciencia, hipotensión marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoración fría; estado de duración corta, que puede ser desde 1’ a 60’. Hay recuperación asistida cuando es posible; de otro modo es espontánea lográndose superar el trance. Este tipo de shock es de causa neurogénica, que no debe confundirse con el shock hipovolémico o el shock séptico que puede manifestarse en la evolución del cuadro (8).

El dolor es un síntoma capital en la evolución del abdomen con traumatismo. La semiología del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante un tiempo de 24 horas iniciales. La localización, el tipo, forma de inicio, la irradiación, relación con los movimientos de la respiración intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un síntoma de los más importantes para el diagnóstico, de ahí la necesidad de su estudio exhaustivo.

Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qué mecanismos y en qué condiciones se ha producido el trauma. El examen clínico concienzudo y repetido es fundamental. Se pueden utilizar exámenes de laboratorio, radiológicos, de tipo simple o contrastado, ecografías, etc. Son indispensables el hemograma, (hemoglobina (Hb), GS, hematocrito), orina y amilasas en sangre. La radiografía simple, bien indicada e interpretada es un auxiliar valioso (9).

Es obvio que puedan hacerse pielografías, angiografías, ecografías, TAC en instituciones donde se cuente con ello. Pueden practicarse maniobras para el diagnóstico, como la paracentesis en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo anterior, se debe realizar lavado peritoneal con Lactato de Ringer o Suero Fisiológico.

En la actualidad requiere mención especial la laparoscopía, que es un procedimiento técnico que puede ser diagnóstico de primera intención, para aclarar si el caso requiere una exploración quirúrgica y a la vez de ser posible, servir para solucionar el problema en cuestión. Por ser un procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su descripción (9).

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los servicios de emergencia es la evaluación de pacientes con traumatismo abdominal, aún más, en aquellos casos estables pero dudosos de compromiso visceral, inconscientes, con trauma múltiple o shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clínico para llegar al diagnóstico y así tomar decisión quirúrgica, ayudado en gran parte de los casos por métodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnóstico (LPD), ultrasonografía (US) y tomografía axial computarizada (TAC). A pesar de diversos progresos de estas técnicas diagnósticas, muchos pacientes que son sometidos a laparotomía exploradora no tienen lesiones viscerales

La laparoscopía se descubrió a principios del siglo veinte. Kelling en 1901 la introduce como método de diagnóstico y ha sido técnicamente posible aproximadamente 50 años después. Grazzaniga, Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en menos de una década de la colecistectomía laparoscópica ha marcado un cambio espectacular en la práctica de la cirugía general y en los servicios de emergencia (10).

La introducción de cámara de televisión con chip de computadora permitió proyectar la imagen laparoscópica en un monitor de video, así se abrió un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopía no sólo como método diagnóstico, sino también como tratamiento. Hay un gran afán de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las salas de operaciones.

Con esta transformación permanente de video tecnología, el cirujano y personal entrenado está avanzando con rapidez por ser un proceso dinámico en evolución y revisión constante para alcanzar a ser un método seguro, benéfico y efectivo en manos bien entrenadas.

La laparotomía exploradora constituye un método terapéutico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomías innecesarias (negativas y no terapéuticas) por trauma abdominal es alta y varía según el mecanismo de lesión y el método auxiliar de valoración diagnóstica preoperatorio (11).

La elección de este examen está determinada por el estado hemodinámico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesión. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinámica debe valorarse con exámenes que ofrezcan resultados rápidos de manera que pueda tomarse una decisión inmediata de realizar laparotomía y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad; la paracentesis, el lavado peritoneal diagnóstico y la ultrasonografía satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografía computarizada y la laparoscopía están indicadas para pacientes hemodinámicamente estables como condición fundamenta (12).

Aún desde su introducción del lavado peritoneal diagnóstico en 1965 por Root et al en trauma abdominal, siendo un método sensible en extremo (mayor que 98%) pero bastante inespecífico, las tasas notificadas de laparotomía negativa y no terapéutica cuando se practicó el lavado peritoneal en trauma abdominal cerrado varían entre el 5% a 37%.

En trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha originado tasas de laparotomía innecesarias de 20% a 37%. La tomografía axial computarizada y la ultrasonografía reducen las tasas de laparotomía negativas en lesiones de vísceras sólidas después de un trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones de vísceras huecas.

Con la finalidad de reducir la incidencia de laparotomías negativas y no terapéuticas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopía diagnóstica para evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes por arma blanca y de fuego. La laparoscopía diagnóstica puede realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de tipo terapéutico o convertirla en laparotomía si la gravedad y las condiciones del caso lo exigen.

Las ventajas del tratamiento operatorio son, disminuye las laparotomías innecesarias, disminuye el tiempo de internación, disminuye el gasto operatorio. Las desventajas consisten en posibilidad de lesión inadvertida, aumenta el requerimiento de hemoderivados, aumenta el gasto operativo de seguimiento, reinserción a vida cotidiana más tardía (14).

Por tanto es necesario el seguimiento con un algoritmo de conducta a todo paciente con trauma abdominal en el cual se imbricaran condiciones del paciente, del medio y normas de seguimiento y control.

Las condiciones del paciente se resumen en:

ABSOLUTAS

 Estabilidad hemodinámica
 Tas mayor de 90 mm/hg
 Frecuencia cardiaca menor de 90 pulsaciones por minuto
 Exceso de base igual o mayor de 3
 Lactato menor de 2,2 mmol/l
 No requerimiento de volumen
 No requerimiento de inotrópicos
 Máximo requerimiento de sangre 2 unidades
 Diuresis mayor de 50 ml/h
 Ausencia de lesiones concomitantes que requieran tratamiento quirúrgico.
 Ausencia de enfermedades asociadas, coagulopatías, esplenopatías, fallo múltiple de órganos, cirrosis.

RELATIVAS

 Edad menor de 55 años
 Bajo requerimiento transfusional.
 Reposición de volumen atribuible a pérdidas extra-abdominales.
 Ausencia de trauma craneoencefálico asociado.

Las condiciones del medio se definen como:

 Existencia de protocolo riguroso de características claras y normatizadas.
 Disponibilidad de equipo quirúrgico las 24 horas para seguimiento y tratamiento.
 Disponibilidad de diagnostico por imagen las 24 horas.

Siendo las normas de seguimiento para estos pacientes, las que se resumen a continuación:

PRIMERAS 24 HORAS

 Reposo absoluto
 Descompresión gástrica.
 Internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI)
 Control clínico horario
 Monitoreo constante de signos vitales.
 Control de laboratorio cada 6 horas.

NORMAS DE SEGUIMIENTO

 Internación 5-10 días.
 Tomografía al 7 día, no hay cambios anatómicos antes de la semana.
 Riesgo de resangrado al 7 día, máxima actividad fibrinolítica.
 Alta con pautas de alerta.
 Tomografía mensual hasta constitución anatómica normal.

Teniendo como signos de alerta para la interrupción del tratamiento:

 Requerimiento de transfusión de más de 2 unidades de sangre.
 Hematocrito por debajo de 0.25 mg/%
 Taquicardia antes inexistente.
 Evidencia de peritonitis.

Conclusiones

1- El trauma constituye la tercera causa de muerte en el grupo de edades de 1-45 años.
2- Presenta mayor número de años de vida potencial perdida, que las enfermedades oncológicas y cerebrovasculares.
3- Primera causa de muerte entre los 0-64 años, 22% de años de vida potencial perdida.
4- Colisiones vehiculares constituyen el 5% de muertes traumáticas por año, lo que representa 100.000 años de vida potencial perdida.
5- Es posible en las condiciones del nuestro medio la realización del tratamiento médico del trauma abdominal.

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