Coma

Gustavo Rangel Carredano. Estudiante de 5º año de la carrera de Medicina.

• La vigilia es una función del SRAA, y por alteraciones a este nivel se produce el coma.
• Coma: Ausencia de vigilia. Perdida de la conciencia.
• No hay respuesta a estímulos verbales, sensoriales o físicos. Ausencia de movimientos voluntarios, carencia de sensibilidad, alteraciones cardiorrespiratorias, alteraciones digestivas e incontinencia o retención urinaria

Etiopatogenia

Interferencia directa con alteraciones metabólicas de las células nerviosas en la corteza o núcleos cerebrales.

• Hipoxia
• Hipoglicemia
• Hipovolemia
• Déficit de tiamina, piridoxina, ácido pantoténico

Súbita elevación de la presión intracraneal

• Traumatismos
• Edema cerebral

Destrucción de células nerviosas

• Encefalitis
• Infarto
• Tumor
• Absceso

Descargas bruscas, violentas y excesivas.

• Epilepsia

Intoxicación endógena

• Acidosis diabética
• Uremia
• Coma hepático
• Infecciones
• Deshidratación

Hipertermia
Hipotermia

Causas intracraneales primarias

• Traumatismos
• Afecciones vasculares (hematoma, hemorragias)
• Infecciones
• Tumores
• Estados postconvulsivos

Extracraneales

• Metabólicas: diabetes, hipoglicemia, trastornos hidroelectrolíticos, uremia,
• Coma hepático, hipoxia.
• Diátesis hemorrágica
• Afecciones cardiovasculares: shock, encefalopatía hipertensiva, embolias

Intoxicaciones exógenas

• Alcohol
• Psicofármacos
• Salicilatos

Infecciones

Conducta a seguir

- Es una Urgencia Médica

- Interrogatorio
- Examen Físico Neurológico y General
- Exámenes complementarios

Medidas Urgentes

- Acostar de lado al paciente, nunca en decúbito supino
- Vías aéreas permeables y Oxigenoterapia
- Intubación endotraqueal
- Aspirar secreciones traqueobronquiales
- Temperatura corporal
- Tratar las causas

Examen físico Neurológico:

Signos de Hipertensión endocraneana:

• Fontanela abombada, aumento de la circunferencia cefálica, venas superficiales prominentes, estiramiento de la piel del cuero cabelludo.
• Extremidades hipertónicas, asociadas a cualquier temblor fino de manos y pies
• Hipertensión sistólica, bradicardia y polipnea o bradipnea.

Signos de focalización

Reaccion pupilar. Normal *

• Miosis bilateral: intoxicación por drogas.
• Midriasis que no responde a la luz: estado convulsivo agudo o inconsciencia profunda.
• Midriasis unilateral. Tumor de ese lado
• Anisocoria: lesión del lado midriático
• Movimientos oculares disconjugados: inconsciencia ligera
• Desviación conjugada ocular: lesión irritativa del lado opuesto o destructiva de ese lado.
• Nistagmus. Lesión de fosa posterior
• Fondo de Ojo. Papiledema, hemorragias retinianas…

Función motora: monoplejia, hemiplejia, diplejia.

Tono y reflejos:

Hipertonía, hiperreflexia y Babinsky… proceso intracraneal…
Hipotonía, hiporreflexia y no Babinsky… proceso generalizado

Examen Físico General:

• Temperatura (fiebre en infecciones, hipotermia en intoxicación barbitúrica y por alcohol, deshidratación, insuficiencia vascular periférica...)
• Tensión Arterial (si hay hipertensión, vigilar hemorragia cerebral, encefalopatía hipertensiva. Hipotensión en coma diabético, intoxicación alcohólica, barbitúrica o hemorragia interna.)
• Pulso. Lento... bloqueo cardiaco, bradicardia. Con hipertensión arterial y respiración periódica: hipertensión endocraneana…Valorar taquicardia paroxística.

• Respiración.

- Respiración lenta. Respiración por morfina o barbitúricos.
- Respiración profunda y rápida. Acidosis metabólica diabética, urémica. o fase acidótica de intoxicación por salicilatos.
- Respiración lenta, irregular y periódica: hipertensión endocraneal, sobre todo por lesión tallo cerebral.

• Piel y Mucosas. Escoriaciones, traumas, sangrado nasal (epistaxis), ótico, palidez intensa, rash hemorrágico, íctero

• Olor del aliento

- Coma diabético (olor a frutas)
- Urémico (urinoso)
- Hepático (hedor)

Exámenes complementarios

Según orientación diagnóstica y sospecha clínica:

Intoxicaciones.
Trastornos Metabólicos.
Politraumas
Infecciones.
Tumor craneal…

Tratamiento general y específico

• Mantener vías aéreas permeables
• Canalizar vía endovenosa
• Suspender vía oral al inicio después alimentar por sonda.
• Cambios de posición. Vigilar tromboflebitis
• Temperatura corporal adecuada
• Evitar distensión de vejiga
• Mantener equilibrio ácido básico
• Higiene de la piel, ojos, emuntorios.
• Antibióticos si necesario
• Tratamiento sintomático (fiebre, convulsiones, edema cerebral)
• Tratamiento especifico según causa.

• Tratamiento del edema cerebral: Manitol 20% o 25 gramos x kg x dosis cada 4 horas vía intravenosa
• Tratamiento según causas: Acidosis metabólica, Shock, Infecciones, Intoxicaciones, traumatismos, hemorragias, status convulsivo…, etc.

Escala de Glasgow modificada: 3 a 15

• Respuesta verbal - 5
• Movimientos oculares - 4
• Respuesta motora motor - 6

Si Glasgow de 8 o menos Intubar…

Apertura ocular

• Espontáneo - 4
• Orden verbal - 3
• Dolor - 2
• No responde - 1

Respuesta verbal

• Orientado - 5
• Desorientado - 4
• Palabras inapropiadas - 3
• Sonidos incomprensibles - 2
• No responde - 1

Respuesta motora

• Obedece órdenes - 6
• Localiza el dolor - 5
• Respuesta de flexión - 4
• Flexión anormal (rigidez decorticación) - 3
• Extensión (rigidez de descerebración) - 2
• No responde - 1