Caso Clínico:

Se trata de paciente femenina de 23 años de edad quien consultó por presentar Posterior a ingesta de alimentos sensación de deglución incompleta, vómitos de contenido Hematico y dolor retroesternal. Se realiza Gastroscopia evidenciándose en esófago a 25 cm. laceración lineal profunda que se extiende hasta los 33cm TAC de tórax reportó: Neumonediastino, Signos sugestivos de perforación esofágica; Se realizo Toracotomia Posterolateral derecha, encantándose 50 cc de liquido libre en cavidad, hematoma mediastinal de 4 x 4 cm y enfisema mediastinal. La paciente permaneció hospitalizada por varios días recibiendo tratamiento medico evolucionando satisfactoriamente sin complicaciones.

Conclusiones:

El diagnóstico y tratamiento precoces del síndrome de Boerhaave son muy importantes ya que permiten reducir las altas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a este cuadro. Sin embargo, el diagnóstico de esta entidad muestra en general retraso en prácticamente todas las series (en la mitad de los casos el diagnóstico se realiza con más de 24 horas de evolución), ya que en muchas ocasiones los síntomas son inespecíficos y no típicos, además los hallazgos clínicos y radiológicos pueden no ser aparentes en las primeras horas tras la perforación. Estudios de Endoscopia, esofagograma, TAC proporcionan el diagnóstico.

INTRODUCCION

El sindrome de boerhaave fue descrito por primera vez en 1724, por Herman Boerhaave. Se diferencia del síndrome de Mallory-Weiss en que en este caso se tratada de una perforación transmural mientras que el síndrome de Mallory-Weiss es tan solo una Laceración de la mucosa esofagica.

El síndrome de Boerhaave o perforación esofágica espontánea es una enfermedad grave que pone en riesgo la vida el paciente y amerita un diagnóstico oportuno. Se trata de un síndrome relativamente raro pero con un alto índice de mortalidad (35%). De hecho, es considerada como la más letal de todas las perforaciones del tracto digestivo.

El síndrome de Boerhaave se define como una dehiscencia de la pared esofágica en zona macroscópicamente sana, habitualmente a consecuencia de un aumento brusco de la presión esofágica 1.

En la etiopatogenia de la rotura se mencionan como factores predisponentes alteraciones gastroduodenales, como hernia de hiato y ulcus duodenal. En algunas series de síndrome de Boerhaave se reconoce un alto porcentaje de ulcus bulbar 2. Con un elevado porcentaje de mortalidad, el tratamiento quirúrgico temprano favorece la supervivencia 3. La clínica es inespecífica; generalmente los vómitos preceden al dolor 4-8. El dolor es con frecuencia referido como retrosternal, pero también puede ser abdominal y se acompaña de síndrome neurovegetativo y shock. La aparición de enfisema subcutáneo es tardía e, inicialmente, la radiografía de tórax puede ser normal. La posibilidad de rotura espontánea de esófago debe ser considerada cuando coexistan síntomas respiratorios y gastrointestinales 9 y el diagnóstico diferencial se debe establecer con pancreatitis aguda, neumonía por aspiración, gastritis alcohólica y perforación de ulcus duodenal o gástrico 10.

Existen varias herramientas disponibles para el diagnostico:

El diagnóstico es clínico endoscopico y radiológico, observándose neumomediastino y neumotórax. La realización de un esofagograma con contraste hidrosoluble establece el diagnóstico de certeza. La endoscopia describirá las caracteristicas macroscopiocas del esofago y descartará el origen secundario de la perforación. 8

· La radiografía de torax es útil en el diagnóstico inicial y el 90% muestran anormalidades después de la perforación . El hallazgo más común es una efusión pleural, usualmente a la izquierda. Otros hallazgos son neumotorax, hidroneumotorax, neumomediastinum y enfisema subcutáneo. El signo V de Naclerio ha sido descrito en un 20% de los casos. Se trata de bandas radiolucentes de aire que atraviesan los planos fasciales detrás de corazón con la forma de la letra V. Se un signo muy específico de la perforación esofágica

· El esofagograma muestra típicamente una extrtravasación del medio de contraste a la cavidad pleural y facilita información sobre el tamaño y localización de la perforación lo que ayuda a tomar la decisión sobre el abordaje quirúrgico a utilizar. El medio de contraste suele ser hidrosoluble ya que el uso de in contraste de bario ha sido asociado a unma severa mediastinitis

· La tomografía computarizada puede confirmar el diagnóstico o sustituir el esofagograma en pacientes intolerantes

Es muy importante un diagnóstico precoz para asegurar un tratamiento adecuado y evitar la mediastinitis, sepsis, y shock que frecuentemente se asocian a la enfermedad en una segunda fase. Si el tratamiento se retrasa más de 24 horas después de producirse la ruptura la mortalidad asciende al 50% y si el retraso es de 48 horas hasta el 90%

El tratamiento de la perforación esofágica espontánea es controvertido en lo que concierne a la elección de la técnica quirúrgica; el tiempo transcurrido desde el inicio del cuadro es uno de los factores decisivos en la elección de la misma.

Cuando el diagnóstico se establece en las primerasveinticuatro horas se recomienda el cierre primario de la lesión, acompañado de drenaje mediastínico. Si la intervención no se efectúa en este período de tiempo, la existencia de edema y necrosis tisular, así como de infección mediastínica dificultan enormemente la cirugía 1 La complicación más importante del cierre primario es la aparición de fístulas, que puede afectar hasta a un 39 % de los pacientes intervenidos. 
 
Con el fin disminuir su incidencia se han desarrollado las técnicas de cierre reforzado con pleura, diafragma, pericardio o fundus gástrico.

Otras técnicas que se han utilizado son la resección esofágica, indicada cuando el estado del esófago o la existencia de patología subyacente hacen pensar que el cierre de la perforación es difícil; la exclusión esofágica o la implantación de una endoprótesis.

Puede intentarse tratamiento conservador en perforaciones pequeñas, con sintomatología mínima y lesiones limitadas al mediastino.

Se han descrito casos anecdóticos de perforaciones graves en las que el paciente sobrevivió sin cirugía. Además de la corrección quirúrgica, el tratamiento de soporte con alimentación parenteral, sonda nasogástrica, antibióticos de amplio espectro e inhibidores de la secreción ácida gástrica, desempeña un papel fundamental en estos pacientes.

Objetivo:

Reportar el caso de un paciente de 23 años de edad con perforación esofágica espontánea.

Caso Clínico:
 
Se trata de paciente femenina de 23 años de edad quien consultó por presentar posterior a ingesta de alimentos sensación de deglución incompleta, vómitos de contenido Hematico y dolor retroesternal. Sin antecedentes previos de patologia gastrointestinal.
 
Gastroscopia: evidencia en esófago a 25 cm. laceración lineal rofunda que se extiende hasta los 33cm. resto sin alteraciones.

Rx de torax: al ingreso se evidencia neumomediastino, el cual progresa en el control que se realiza a las doce horas.

Esofagograma: no fue bien tolerado por la paciente por lo cual no fue concluyente.

TAC de tórax :
Neumonediastino, Signos sugestivos de perforación esofágica.
Laboratorio al ingreso sin alteraciones

Tratamiento:

Al ingreso de la paciente luego de realizar endoscopia inicial y Rayos x de torax se decidio iniciar tratamiento medico con antibiotico, inhibidores de bomba, analgesicos (ya que persistia el dolor) y dieta absoluta por 12 horas.

En vista de la persistencia del dolor y las evidencias de los controles radiologicos y tomograficos se decide tratamiento quirurgico.

Se realizo Toracotomia Posterolateral derecha:

Hallazgos: se encontro 50cc de liquido libre en cavidad, hematoma mediastinal de 4 x 4 cm y enfisema mediastinal.

Evolucion:

La paciente luego de la cirugia ingreso a la unidad de cuidados intensivos por 48 luego permaneció hospitalizada por varios días recibiendo tratamiento medico y evolucionando satisfactoriamente sin complicaciones.

Al mes se realizo control endoscopico sin alteraciones.

CONCLUSION

Las perforaciones o roturas del esófago, independientemente de su etiología, son sucesos devastadores; el depósito de contenido gástrico y flora microbiana en los tejidos del mediastino conducen a infecciones graves y potencialmente letales.

Su frecuencia ha aumentado en los últimos años por la realización de manipulaciones endoscópicas diagnósticas o terapéuticas sobre el esófago sin embargo, su rareza hace que constituyan un desafío desde el punto de vista diagnóstico.
 
Las perforaciones esofágicas tienen una alta mortalidad que varía entre el 6 y el 34%, y que exige un tratamiento precoz . Los determinantes más importantes de supervivencia son el tamaño y la localización de la perforación, la edad avanzada, la contaminación grosera o no del mediastino y las cavidades pleurales, así como el periodo transcurrido entre la perforación y el diagnóstico.

Los enfoques no quirúrgicos sólo son aplicables en situaciones muy específicas y la mayoría de los autores recomiendan intervención quirúrgica inmediata en los casos de perforación espontánea. En los últimos tiempos el tratamiento combinado quirúrgico agresivo, junto con los antibióticos y la nutrición parenteral, mejora los resultados en estos pacientes.

Con este caso pretendemos llamar la atención sobre la necesidad de pensar en la existencia de una perforación espontánea de esófago en pacientes con episodios de nauseas y vomitos de contenido hematico, dada la presentación atípica de este proceso y las implicaciones pronósticas de un diagnóstico precoz.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Moynihan NH Pressure perforation an rupture of esophagus. Lancet 1954; 2: 728 .
2. Brauer RB, Lieberman-Meffert D, Stein HJ, Bartels H, Siewert JR Boerhaave's syndrome: analysis of the literature and report 18 new cases. Dis-Esophagus1997;10:64-68
3. Janjua KJ Boerhaave's syndrome. Postgrad Med J 1999:73: 265-270
4. Levy F, Mysko WK, Kelen GD Spontaneous esophageal perforation presenting with right-sided pleural effusion. J Emerg Med 1995; 13: 321-325
5. . Ortiz de Urbina López J, Vicente López E, Campo Senosiain L, Irazusta Goena M, Yagüe Pérez S Rotura espontánea de esófago. Síndrome de Boerhaave. A propósito de dos casos de diferente localización. Cir Esp 1989:4:511-516
6. Diego M, Hebrero J, Martínez Arrieta F, Campo R, Arconada JA, Domínguez A et al Consideraciones terapéuticas en la rotura espontánea del esófago. Aportacióndeun caso. CirEsp1981;35:246-250
7. Hebrero San Martín J, Arévalo A, Arconada JA, Portero FG, Escribano L, Martínez Arrieta F et al Aspectos controvertidos de la rotura espontánea de esógago.CirEsp.1986;40:294-303.
8. . Soria T, Ramírez P, Parrilla P, Ruano L, Sánchez Ortega JL, Fuenzalida FP et al Rotura del esófago cervical tras accidente de tráfico: ¿traumático o espontánea?Cir.Esp.1999::567-570.
9. Jagminas L, Silverman RA Boerhaave's syndrome presenting with abdominal pain and right hydropneumothorax. Am J Emerg Med 1996; 14: 53-56.
10. Inculet R, Clark C, Girvan D Boerhaave's syndrome and children: a rare and unexpected combination. J Pediatr Surg 1996; 31: 1300-1301.

Autores:

Valero Rorayma, Pernalete Beatriz, Bonardo Rosana, Gonzalez Rodolfo, Zurita Lisbeth, Rendo Andry, Jiménez Pedro, Aranguibel Dalila, Lara Jacinto, Ascanio Belitza.

Direccion: Dra. Rorayma Valero
Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo CARACAS
Servicio de Gastroenterologia.