Los divertículos constituyen una condición adquirida, más frecuente después de los 40 años, la mayor parte de los pacientes con divertículos en el colon pueden no presentar síntomas ni complicaciones. La complicación más frecuente es la diverticulitis secundaria a la inflamación y/o infección de uno o varios divertículos por un traumatismo local consecutivo generalmente a la impactación de materia fecal en el interior del divertículo, en este caso le presentamos un paciente con diverticulitis secundaria a la impactación de un hueso como causa rara de inflamación y de evolución clínicamente asintomática.
Diverticulitis asintomática por impactación de cuerpo extraño. Presentación de un caso clínico.
Dra. Lilian Sáez Bedoya. Especialista en Gastroenterología. Profesor Instructor. Máster en Procederes Diagnósticos de la Atención Primaria de Salud.
Dr. Juan Antonio Cierna Ibarra. Especialista en Medicina General y Anestesiología. Profesor Instructor.
Centro Diagnóstico “Che Guevara”. Estado Monagas, República Bolivariana de Venezuela.
Resumen:
Los divertículos constituyen una condición adquirida, más frecuente después de los 40 años, la mayor parte de los pacientes con divertículos en el colon pueden no presentar síntomas ni complicaciones. La complicación más frecuente es la diverticulitis secundaria a la inflamación y/o infección de uno o varios divertículos por un traumatismo local consecutivo generalmente a la impactación de materia fecal en el interior del divertículo, en este caso le presentamos un paciente con diverticulitis secundaria a la impactación de un hueso como causa rara de inflamación y de evolución clínicamente asintomática.
Summary:
Divertículum constitute an acquired condition, more frequent after the 40 year old, most of the patient with diverticula in the colon do not present symptoms not even complications. The most frequent complication of these is diverticulitis secondary to the inflammation and or infection of one or several divertícula caused by a local trauma that follows generally to the impact of fecal matter inside it.In this case we present a patient with diverticulitis secondary to a bone impact just a rare cause of inflammation and without sintomatic clinial evolution
Introducción:
Los divertículos constituyen una condición adquirida que consiste en una herniación de la mucosa y submucosa a través de áreas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguíneos penetran en la misma, atravesando el estrato de músculo circular; la presión intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniación, en algunas situaciones esta no es la causa sino el debilitamiento de la pared del colon. (1)
La prevalencia de enfermedad diverticular del colon está muy relacionada con la edad, siendo rara encontrarla en personas menores de 40 años, aumentando su incidencia progresivamente a partir de esta edad, llegando a presentarla casi el 70% de la población mayor de 80 años, lo cual se piensa esté en asociación con el debilitamiento de la pared por los cambios en la composición del colágeno que acompañan el envejecimiento. (2)
El término “diverticulosis colónica” indica la presencia de divertículos no asociados a manifestaciones clínicas, mientras que el de “enfermedad diverticular del colon” (EDC) se aplica para designar a la diverticulosis colónica sintomática (complicada o no) (3). La mayor parte de pacientes con divertículos en el colon pueden no presentar síntomas ni complicaciones, solamente un 20-30% presenta sintomatología relacionada con la aparición de complicaciones.
A continuación presentamos un raro caso de impactación de cuerpo extraño, en este caso hueso, en un divertículo del sigmoide.
Presentación de caso:
Paciente masculino de 67ª, con antecedentes de salud que refiere hace aproximadamente un mes viene presentando trastornos dispépticos y dolor ligero y ocasional en cuadrante inferior izquierdo, no refiere sangramiento digestivo bajo en ningún momento, acude a nuestro centro con indicación para colonoscopia.
Al realizar el estudio encontramos a nivel del sigmoide varios orificios diverticulares, y en la parte media del mismo se visualiza una estructura que atraviesa la luz del mismo transversalmente quedando incluida por uno de sus lados en uno de los divertículos, impidiendo por su situación y consistencia dura la progresión con el equipo. (Figura no 1)
Figura nº 1. Vista endoscópica del hueso impactado en un divertículo, con erosión y edema peridiverticular
Se procede a tratar de movilizar para extracción dicha estructura usando pinza para cuerpo extraño tipo trípode con la cual se confirma la consistencia dura de la estructura, liberándose cuidadosamente por uno de sus lados y finalmente extrayendo por completo. (Figura nº 2)
Figura nº 2. Movilización del hueso con el uso de pinza tipo trípode, extrayéndolo por uno de sus bordes, con salida final del mismo del orificio diverticular.
Finalmente se realiza el examen del cuerpo extraño, compatible con hueso, al parecer ingerido accidentalmente por el paciente. Luego se explora nuevamente la zona en la cual se comprueba edema y ligero sangramiento postraumático (figura nº 3). El paciente no refirió molestias ni dolor agudo abdominal posterior al estudio, fue valorado posteriormente sin presentar complicaciones.
Discusión:
Figura nº 3. Imagen del hueso ya fuera del intestino donde es posible examinar tamaño y características. Visión del área posterior a la extracción con edema, hiperemia y ligero sangramiento post traumático.
La complicación más frecuente es la diverticulitis secundaria a la inflamación y/o infección de uno o varios divertículos y del tejido peridiverticular. Se origina por la erosión del fondo del divertículo producida por un incremento de la presión intraluminal secundario a hipersegmentación colónica y/o por un traumatismo local consecutivo a la impactación de materia fecal en el interior del divertículo; la erosión lleva a una reacción necroinflamatoria focal que conduce a la perforación (micro o macroscópica) de la fina pared del divertículo y a la emigración bacteriana al interior del tejido graso pericolónico (4,5). En nuestra revisión no encontramos ningún reporte de cuerpo extraño impactado en un divertículo.
Se conoce que el lugar más frecuente del impacto de los cuerpos extraños tras pasar el esófago implica la zona íleo-cecal y el colon sigmoideo, provocando abscesos, fístulas, a menudo perforación. Se dice que el 80 al 90% pasan espontáneamente, y son eliminados junto a las heces fecales y del 10 al 20% deben ser extraídos endoscópicamente solo menos de un 1% requiere cirugía. (6)
Los cuerpos extraños ubicados a nivel de la válvula ileocecal y del colon se extraen con el colonoscopio, previa preparación del colon para asegurar una visualización adecuada. La perforación es la complicación más frecuente de los cuerpos extraños en recto y colon y puede ser intraperitoneal, lo cual requiere tratamiento quirúrgico. (7)
Los cuerpos extraños ingeridos que atraviesan la válvula ileocecal generalmente se expulsan sin dificultad. Una vez que alcanzan la porción media del colon transverso, se quedan incluidos en el interior de las heces fecales, lo cual protege la pared del colon, de las lesiones que el cuerpo extraño pueda ocasionar, a menos que como en este caso quede atrapado en un divertículo (8)
La extracción de los cuerpos extraños, sea por ingestión o por introducción retrógrada no son infrecuentes, y algunas veces estos cuerpos extraños, como objetos punzantes, agujas, imperdibles o huesos, pueden llegar a perforar o a producir una obstrucción en un colon normal o que previamente tenga una patología. Si la endoscopia no puede extraer el cuerpo extraño, hay que recurrir a técnicas quirúrgicas.
Bibliografía:
1- Rodríguez, M; Artigas, V; Trías, M; Roig, J. V; Belda, R. Enfermedad diverticular: revisión histórica y estado actual. Cir. Esp. (Ed. impr.);70(5):253-260, 2001
2- Belmonte M., Velasquez A. Enfermedad diverticular del colon. Cuando tratar y cuando operar. Rev Gastroenterol Mex. 2004 Nov;69 Suppl 3:106-9
3- Carbajo C., Martin, Blanco A., Martin A., De, Atienza S., Toledano T., Vaquero P. Diverticulitis aguda y enfermedad diverticular del colon: una satisfactoria indicación de cirugía laparoscópica Rev Esp Enferm Dig 2000 Nov; 92(11):718-25.
4- Mimura T, Emanuel A, Kamm MA. Pathophysiology of diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2002 Aug;16(4):563-76
5- Ruiz-Tovar J., Reguero-Callejas M.E., Gonzalez P. Inflammation and perforation of a solitary diverticulum of the cecum. A report of 5 cases and literature review. Rev Esp Enferm Dig. 2006 Nov;98(11):875-80
6- Sebastian Domingo J, de Diego Lorenzo A, Santos CastroL, Castellanos Franco D, mechen P: Manejo endoscopico de los cuerpos extraños del tubo disgestivo: Rev Esp Enfermedades Ap Dig 1990;77: 259-262.
7- Hamilton JK,Polter DE: Gastrointestinal foreign bodies. Sleinsenger MH, Fordtran JS (eds), Gastrointestinal disease. W, B. Saunders Company, Philadelphia, 1993; Vol I, 286-292.
8- Viceconte G,Viceconte GW, Bogliolo G, Montori A. Endoscopic removal of foreign bodies in the large bowel: Endoscopy 1982; 14:176-177.