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Impacto epidemiologico de la enfermedad cerebrovascular isquemica
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Autor: MSc. Dr. Yurieth Gallardo Sánchez
Publicado: 10/11/2010
 

Se realizó un estudio de casos y controles de los pacientes identificados previamente con enfermedad cerebrovascular (ECV) en la Policlínica Universitaria “Raúl Podio Saborit” de Media Luna-Granma, Cuba, en el periodo comprendido desde enero 2006 hasta diciembre del año 2006, con el objetivo de analizar los factores de riesgo asociados a la ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular. Del total de pacientes de 60 años y más del área se seleccionaron 56 afectados por esta enfermedad, que se examinaron en consulta y se les realizó una encuesta para determinar tipo de afección vascular isquémica, constituyendo los casos y otros 224 pacientes sin enfermedad cerebrovascular (ECV) constituyeron los controles.


Impacto epidemiologico de la enfermedad cerebrovascular isquemica .1

Impacto epidemiológico de la enfermedad cerebrovascular isquémica.

Epidemiologic impact of isquemic cerebrovascular illness.

Yurieth Gallardo Sánchez, Ruber Luis Gallardo Arzuaga, Manuel Antonio Núñez Ramírez, Madelin Fonseca Arias.

MSc Dr. Yurieth Gallardo Sánchez. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Profesor Asistente.

MSc Dr. Ruber Luis Gallardo Arzuaga. Especialista de Segundo Grado en Cirugía General. Master en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Profesor Asistente.

MSc Dr. Manuel Antonio Núñez Ramírez. Especialista de Segundo Grado en Medicina General Integral. Master en Longevidad Satisfactoria. Profesor Auxiliar.

Lic. Madelín Fonseca Arias. Licenciada en Tecnología de la Salud en la especialidad de Servicios Farmacéuticos. Profesor Instructor.

Ministerio de Salud Pública. Policlínica Universitaria “Raúl Podio Saborit”. Media Luna – Granma

RESUMEN.

Se realizó un estudio de casos y controles de los pacientes identificados previamente con enfermedad cerebrovascular (ECV) en la Policlínica Universitaria “Raúl Podio Saborit” de Media Luna-Granma, Cuba, en el periodo comprendido desde enero 2006 hasta diciembre del año 2006, con el objetivo de analizar los factores de riesgo asociados a la ocurrencia de la enfermedad cerebrovascular. Del total de pacientes de 60 años y más del área se seleccionaron 56 afectados por esta enfermedad, que se examinaron en consulta y se les realizó una encuesta para determinar tipo de afección vascular isquémica, constituyendo los casos y otros 224 pacientes sin enfermedad cerebrovascular (ECV) constituyeron los controles.

Se tomó 1 caso por cada 4 controles estudiados a partir de un muestreo aleatorio. Se calcularon los Odds Ratio (OR) correspondiente. Posteriormente se calcularon los valores de las fracciones atribuibles en la población, de los Riesgos Atribuibles y de Levin para cada variable. Las variables que se analizaron fueron: edad, sexo, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hábito de fumar. De todas estas se concluyó que existió un predominio de los pacientes mayores de 75 años de edad sin existir diferencia estadística en cuanto sexo, que los factores de riesgo con mayor incidencia fueron, en orden descendente la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el hábito de fumar.

Palabras Clave: estudio analítico, enfermedad cerebrovascular isquémica, factores de riesgos.

INTRODUCCIÓN

Muchos son los estudios nacionales e internacionales que se han realizado sobre los factores de riesgo de las enfermedades cerebrovasculares.

La noción de riesgo epidemiológico es función de la existencia del ser humano que vive en un ambiente social en variación permanente, vale decir, los riesgos que afectan nuestra salud, dependen de la vida en sociedad y, más precisamente, del tipo estructural de la sociedad en que vivimos. Las enfermedades cerebrovasculares constituyen la primera causa de ingreso por trastornos neurológicos, con una incidencia anual global de alrededor de 800 casos por cada 100 000 habitantes; en los países desarrollados se calcula que hasta un 5% de la población de más de 60 años sufre de alguna forma esta afección. En medida que se incrementa la expectativa de vida, aumentan los riesgos, por tanto, la prevalencia. (1,2)

Unido a los largos períodos de hospitalización, las secuelas que produce y gastos en la rehabilitación, las pérdidas laborales por incapacidad, sea de las enfermedades más costosas, pues afecta la economía de la medicina, de la familia y del individuo. Realmente, constituyen un problema en ascenso las elevadas tasas de mortalidad que se registran, tanto en el mundo, como en Cuba. (4)

En el mundo 600 millones de personas tienen algún tipo de discapacidad y el 70% vive en países en desarrollo. En Europa el 10% de la población tiene algún tipo de discapacidad sin embargo, en Bélgica según Eurotast la tasa es de 12%; en Italia y Alemania del 13% y en España del 15%, se considera que 1 de cada 5 personas al envejecer desarrolla algún tipo de discapacidad, y que 1 de cada 4 familias tiene un miembro discapacitado. En Cuba un estudio de prevalencia del año 2000 arrojó que el 7% de la población tenía algún tipo de discapacidad, correspondiendo el 6,4% al sexo masculino y el 7,14% al sexo femenino. Se determinó, además que las principales causas de discapacidad son enfermedades crónicas no transmisibles y los daños en el sistema nervioso central así como los trastornos mentales. (5)

Controlando los factores de riesgo, se logra reducir la incidencia, prevalencia y mortalidad por estas enfermedades; el más significativo de ellos es la hipertensión arterial, que es el factor de riesgo más importante conocido pues se correlaciona con un incremento de la incidencia tanto de los accidentes vasculares encefálicos (AVE) isquémicos como hemorrágicos. La Presión Arterial Media (PAM) crónicamente elevada favorece la arterioesclerosis y la Lipohialinosis de las pequeñas arterias penetrantes del cerebro, así como la arteriosclerosis del arco aórtico y de las arterias cervicocraneales a la vez que repercute sobre el corazón lo cual en un futuro puede complicarse con un AVE, donde se ha demostrado. (3,4,5)

La motivación para la realización de este estudio es la cantidad de pacientes que acuden a los servicios de urgencias y emergencias del municipio Media Luna, provincia Granma dadas en su mayoría por diversos factores de riesgos; como objetivo los autores se trazaron: analizar la implicación de los factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular (ECV) en la aparición de la enfermedad en la población de Media Luna – Granma.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio analítico, de casos y controles de los pacientes identificados previamente con enfermedad cerebrovascular en la Policlínica Universitaria “Raúl Podio Saborit”. Media Luna, Granma; en el periodo de enero 2006 hasta diciembre 2006. Se definieron los consultorios médicos a los cuales pertenecen los pacientes del grupo de casos, y en estos consultorios se realizó un listado de sujetos sin enfermedad cerebrovascular y por método aleatorio simple se seleccionó cuatro controles por cada caso. Para reducir el error de muestreo se tuvo en consideración los siguientes criterios.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LOS CASOS (n=56):

- Pacientes que desde enero a diciembre del año 2006 tuvieron el diagnóstico de enfermedad cerebrovascular focal en cualquiera de sus formas.
- Residir en el municipio Media Luna durante el periodo de estudio.
- Voluntariedad, expresada por escrito, de participar en la investigación.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LOS CASOS:

- Fallecimiento.
- Cambio de domicilio.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LOS CONTROLES (n=224):

- Que pertenecieran al mismo consultorio que el caso.
- Que pertenecieran al mismo intervalo de edad que el caso.
- Que pertenecieran al mismo sexo que el caso.
- Voluntariedad de participar en la investigación.


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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PARA LOS CONTROLES:

- La detección de signos de enfermedad cerebrovascular.

Operacionalización de las variables estudiadas:

Edad: variable cuantitativa continua que se evaluó según los años vividos al momento de la enfermedad cerebrovascular, a través de la siguiente escala: menores de 60 años, 60 – 64; 65 – 69; 70 – 74; 75 y más.

Sexo: variable cualitativa nominal dicotómica, se evaluó en dependencia del sexo biológico de pertenencia, a través de la escala: masculino y femenino.

Hipertensión Arterial: pacientes hipertensos conocidos bajo tratamiento antihipertensivo o debut dada por la elevación crónica de una de las presiones arteriales; sistólicas, diastólicas o ambas. Se consideró como cifra de referencia de hipertensión arterial los valores de 140/90 mmHg en adultos de 18 años y más. También se clasificó como hipertensos a los que se encontraron en tratamiento y que presentaran cifras tensionales normales en el momento de su evaluación.

Diabetes Mellitus: pacientes diabéticos conocidos bajo tratamiento hipoglucemiante o pacientes con debut de diabetes diagnosticada por concentraciones en ayunas de glucosa en plasma venoso mayor o igual a 7.8 mmol/L, mediante el método de glucosa oxidasa, en más de una ocasión o aquellos pacientes que muestren una elevación de la glucemia plasmática durante las pruebas de tolerancia a la glucosa oral (PTG), mayor de 11.0 mmol/L a las dos horas de la ingestión de la sobrecarga de glucosa.

Hábitos tóxicos: se tomó como positivos sólo si están presentes como mínimo un año antes de producirse el suceso, y en el caso del tabaquismo se incluirán aquellos pacientes que fuman más de tres cigarrillos al día o más de dos tabacos o pipas al día, así como también hayan abandonado el hábito de fumar pero han fumado por más de cinco años.

Para el análisis y elaboración de los resultados los mismos se representaron de forma tabulada. Las tablas de contingencia de 2x2 fueron las utilizadas. Se calculó los porcentajes y como medida de asociación se recurrió a la razón de productos cruzados u Odds Ratio (OR) con Intervalo de Confianza estimado al 95% y valor de p  0.05. Otra medida de asociación de tipo de diferencia, que se tomó en consideración fue el riesgo relativo (RR) o razón de incidencias, dándonos la comparación matemática que relaciona el riesgo de enfermar en un grupo de individuos expuestos a un factor de riesgo y el riesgo en otro grupo no expuesto al mismo factor. Donde un valor de uno implica ausencia de asociación, mientras que cifras mayores aumentan proporcionalmente la fuerza de asociación.

Se tuvieron en cuenta medidas de impacto o intervención como fueron: la fracción atribuible en expuestos, dándonos lo que se reduciría, en expuestos, la tasa de incidencia del evento de salud, si se eliminara la exposición. También se utilizó la fracción atribuible en la población (FAp) aportando lo que reduciría, en la población, la tasa de incidencia del evento de salud si se eliminara la exposición.

RESULTADOS

La tabla 1, muestra la distribución de los pacientes según edad y sexo, donde se obtuvo 34 pacientes de los casos que representa el 19.0% del total todos mayores de 75 años y más de ellos el 72.7% eran hombres.

Tabla 1. Distribución de pacientes según edad y sexo. Media Luna 2006. 

epidemiologia_enfermedad_cerebrovascular/pacientes_edad_sexo

Fuente: Estadísticas Policlínica “Raúl Podio Saborit”. Media Luna.

La tabla 2, puntualiza la distribución de pacientes según hipertensión arterial, donde 49 casos eran hipertensos para el 87.5% del total. Al calcular las medidas de asociación se obtuvo lo siguiente: Odds Ratio (OR) = 16.4; FAe= 0.90; RA%= 90%; FAp= 0.98; RA de Levin= 98%.

Tabla 2. Distribución de casos y controles según Hipertensión Arterial (HTA). Media Luna 2006. 

epidemiologia_enfermedad_cerebrovascular/hipertension_arterial_HTA

Fuente: historias clínicas individuales y familiares.

Odds Ratio (OR) = 16.4; FAe= 0.90; RA%= 90%; FAp= 0.98; RA de Levin= 98%

En la tabla 3 se encuentra la distribución de casos y controles según diabetes mellitus, donde 42 casos para el 75% no padecían de este proceso morboso, al calcular las medidas de asociación se obtuvo: Odds Ratio (OR) = 10.3; FAe= 0.76; RA%= 76%; FAp= 0.97; RA de Levin= 97%.

Tabla 3. Distribución de casos y controles según Diabetes Mellitus (DM). Media Luna 2006. 

epidemiologia_enfermedad_cerebrovascular/diabetes_mellitus_ACVA

Fuente: historias clínicas individuales y familiares.

Odds Ratio (OR) = 10.3; FAe= 0.76; RA%= 76%; FAp= 0.97; RA de Levin= 97%

Se muestra en la tabla 4 la distribución de los pacientes con enfermedad cerebrovascular según hábito de fumar en el periodo de estudio en Media Luna, provincia de Granma, donde se arrojó el no predominio de este hábito tóxico en el 51.8% con 29 pacientes, cuando se calculó las medidas de asociación estadísticas se mostró lo siguiente: Odds Ratio (OR) = 2.3; FAe= 0.48; RA%= 48%; FAp= 0.85%; RA de Levin= 85%.

Tabla 4. Distribución de casos y controles según hábito de fumar. Media Luna 2006. 

epidemiologia_enfermedad_cerebrovascular/habito_fumar_ACVA

Fuente: historias clínicas individuales y familiares.

Odds Ratio (OR) = 2.3; FAe= 0.48; RA%= 48%; FAp= 0.85%; RA de Levin= 85%


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ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS

En el municipio Media Luna según recogen datos estadísticos hasta el mes de diciembre del año 2006, la tasa de prevalencia de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) para pacientes mayores de 60 años era de 3.5 x 105. No se recogen en la literatura revisada, estudios con los cuales comparan este último dato estadístico. Al analizar la distribución de los pacientes según grupos de edades y sexo (tabla 1), resulta evidente el predominio del grupo de 75 años y más con 34 enfermos (19%); no existe diferencia significativa con el sexo, aspecto esperado en este estudio coincidiendo con Maurice y Kitchen (6) en estudio realizado en el 2004, Vivalta (7) y, Acosta y Mustelier (8) en la investigación realizada en Manzanillo, Granma, además en otras bibliografías revisadas.(6,7,8,10)

En opinión del autor esto se debe a que algunos factores de riesgo en las enfermedades cerebrovasculares de tipo focal se van adicionando como son los malos hábitos alimentario y los procesos fisiológicos propios del envejecimiento; muestra de esto es que en este estudio el menor número de casos le corresponde a los grupos de edades de menor edad cronológica. A manera de conclusión existe una relación directamente proporcional entre la edad del paciente y la tasa de incidencia de la enfermedad en cuestión, no importa a cual sexo perteneciere.

En la tabla 2, se describe la distribución de casos y controles según hipertensión arterial (HTA). Existe un grupo de investigadores que aseguran la relación entre la aparición de la enfermedad cerebrovascular y la hipertensión arterial como factor de riesgo. La Organización Panamericana de la Salud (OPS) hace referencia a la Hipertensión Arterial como problema de salud comunitario para instaurar programas que garanticen su control, y se les considera como primer factor de riesgo de la enfermedad cerebrovascular, afección esta que arrebata al hombre una cantidad inestimable de años en plenitud de vida, y de reconocida importancia en la aparición de enfermedades invalidantes con las consecuentes repercusiones para el individuo, la familia y la sociedad. (9,10,11 Nótese que en la pesquisa realizada se observa un predominio notable en los casos al compararlo con los controles (87.5 contra un 29.9%), representado respectivamente por 49 de 56 y 67 de 224 pacientes.

La razón de productos cruzados fue 16.4, en los afectos por esta enfermedad, que a la vez se comporta como factor de riesgo, por tanto es más que 16 veces mayor la posibilidad de aparición de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) en los hipertensos que en los pacientes no hipertensos, en otros estudios como García (12) en su obra realizado en La Habana esta señalando un riesgo relativo 7.0; comparándolo con los normotensos. (10,11,12) La diferencia se encuentra sin dudas, en el hecho de que estos autores se basan en estudios de cohorte. Si analizamos los estudios de casos y controles de Maurice y Acosta con Odds Ratio (OR) respectivos de 15.2 y 19.1. (6-8) La FAe 0.90; RA% = 90%, por ciento en que se reduciría entre los expuestos, la aparición de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) si se eliminara la exposición al factor de riesgo en cuestión; FAp = 0.98%; RA de Levin = 98%, por ciento en que se reduciría en la población, la aparición de las enfermedades cerebrovasculares (ECV) si se eliminara la exposición a este factor.

En la tabla 3 la Diabetes Mellitus favorece también la hipercolesterolemia y predispone a la aterosclerosis, y con esta, a la enfermedad cerebrovascular. (13,14) En esta investigación resultó un lugar significativo dentro de los factores de riesgos. En los casos, 14 pacientes (25%) tuvieron manifestaciones clínicas de algún tipo de enfermedad cerebrovascular (ECV), mucho menor que en los controles, representados estos últimos por un 3.1% (7 pacientes). Esta vez el odds ratio alcanzó el valor de 10.3 (posibilidades de veces más que tienen los expuestos a esta enfermedad endocrinometabólica tan nociva). Al tomar en cuenta algunas de las medidas de impacto potencial obtuvimos FAe = 0.76; RA% = 76%; FA p = 0.97%; RA de Levin =97%. Todo esto confirma el criterio del autor de esta investigación. Maurice y Kitchen (6) encontraron un 14.3 como razón de productos cruzados. Acosta y Mustelier (8) un 6.2 (recordemos sólo analizaron las enfermedades cerebrovasculares (ECV) de carácter hemorrágicos).

En la tabla 4 se analiza la distribución de casos y controles según el hábito de fumar. El mismo es uno de los factores de riesgo más potente para la aterosclerosis. En este estudio el autor también muestra similares resultados. El 48.2% de los casos (27 pacientes) resultó ser fumador y un 28.6% en los controles (64 pacientes). Nótese, que al analizar las medidas de impacto potencial la fracción atribuible en expuestos (FAe) por ejemplo, con su respectivo riesgo atribuible porcentual (RA%) y la fracción atribuible en la población (FA p), con su concerniente riesgo atribuible de Levin; se induce que si se hubiese eliminado la exposición a este hábito, hubiesen disminuido significativamente el riesgo de desarrollar una enfermedad cerebrovascular (ECV). En un 48% en los expuestos y un 85% en la población en sentido general.

Si se analiza el odds ratio (Odds Ratio (OR) = 2.3), podríamos decir que en aquellos pacientes que en el municipio Media Luna practican el hábito de fumar, la probabilidad de presentar una enfermedad cerebrovascular (ECV) en algún momento de su existencia es 2.3 veces mayor que en los que no lo practican. Maurice y Kitchen (6) encontraron un Odds Ratio (OR) de 2.8 dato que resulta algo similar al de esta investigación. Rivero (9) en cambio, en el 2004, obtuvo una razón de producto cruzado de 5.5; quizás al mayor consumo de cigarrillos en los países sudamericanos, en especial Chile. Acosta y Mustelier (8) en el citado estudio de Manzanillo encontraron un Odds Ratio (OR) de 1.1 parece estar relacionado con el hecho de sólo haber considerado las enfermedades cerebrovasculares (ECV) de tipo hemorrágicos. No se recogen estudios, al menos en la bibliografía revisada, donde se calculen riesgos atribuibles. Existe controversia entre los diversos estudios realizados en cuanto a factores de riesgos asociados a la enfermedad cerebrovascular se refiere; Maurice y Kitchen (6) citan a la Dislipidemias, el alcoholismo y el tabaquismo como factores de riesgos, también Vivalta (7) tuvo resultado similares a pesar del carácter observacional descriptivo de su estudio, en cambio Acosta y Mustelier (8) en Manzanillo, provincia de Granma, no lo recogieron como tal en su estudio. (6,7,8)

CONCLUSIONES

1.- En los pacientes estudiados, con enfermedad cerebrovascular focal, predominó los mayores de 75 años de edad sin existir diferencia estadística en cuanto sexo.
2.- Los factores de riesgo con mayor incidencia fueron, en orden descendente la hipertensión arterial, la diabetes mellitas y el hábito de fumar.

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