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Hernioplastia sin tension en la hernia inguinal
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Autor: Dr. Benigno José Gallego Díaz
Publicado: 10/11/2010
 

Objetivo: Evaluar los resultados de dos técnicas quirúrgicas libres de tensión, en el tratamiento de la hernia inguinal en el Centro de Diagnóstico Integral Ludovico Silva, Caracas, Venezuela.
Diseño: Estudio retrospectivo, transversal.
Pacientes y métodos: Se estudiaron 146 pacientes entre septiembre 2007 a diciembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadores de hernia inguinal, no recidivante, unilateral, sometidos a cirugía electiva, se excluyeron los pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada, pacientes portadores de hernia inguinal recidivante y aquellos que rechazaron estar en el estudio.


Hernioplastia sin tension en la hernia inguinal .1

Hernioplastia sin tensión en la hernia inguinal, septiembre 2007-diciembre 2009, CMDI Ludovico Silva, Caracas, Venezuela.

Dr. Benigno José Gallego Díaz. Especialista de segundo grado Cirugía General. Máster en Educación médica. Profesor Auxiliar.

Dra. Nancy Morales León. Especialista de Primer grado de Anestesiología y Reanimación. Máster en Urgencias Médicas. Profesor Instructor.

Servicio de Cirugía General. CMD Ludovico Silva. Santa Rosalía. Caracas. Venezuela.

Resumen:

Objetivo: Evaluar los resultados de dos técnicas quirúrgicas libres de tensión, en el tratamiento de la hernia inguinal en el Centro de Diagnóstico Integral Ludovico Silva, Caracas, Venezuela.
Diseño: Estudio retrospectivo, transversal.

Pacientes y métodos: Se estudiaron 146 pacientes entre septiembre 2007 a diciembre de 2009. Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadores de hernia inguinal, no recidivante, unilateral, sometidos a cirugía electiva, se excluyeron los pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada, pacientes portadores de hernia inguinal recidivante y aquellos que rechazaron estar en el estudio.

Se analizaron las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución, enfermedades concomitantes, complicaciones y recidiva. Se utilizó la clasificación de Gilbert con los aportes de Rukow y Robbins

Resultados: De los 146 pacientes estudiados, 128 (87,67%) fueron del sexo masculino y 18 (12,32%) correspondieron al sexo femenino, comprendidos entre los 18 y más de 60 años. De ellos 108 (73,97%) pacientes presentaban hernia inguinal derecha y 38 (26,03%) presentaban hernia inguinal izquierda. El tiempo de evolución de la enfermedad osciló de la siguiente manera: más de cinco años 59 pacientes (40,41%), en un rango de 5 a 3 años 41 (28,08%) de 3 a 2 años 28 (19,17%), de 1 año y menos 18(12,32) Hubo enfermedades asociadas en 27 pacientes (18,49%), las cuales fueron Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus y Asma Bronquial. En todos se empleó Raquianestesia. El tipo III y IV de la clasificación de Gilbert fueron los más frecuentes con 63 y 47 pacientes respectivamente, se realizaron 59 plastias tipo Lichtenstein (40,42%) Mesh-plug 87 (59,58%).Las complicaciones encontradas fueron mínimas, solo en 6 pacientes, (4,10%), 4 con la técnica de Mesh Plug y 2 con la de Lichtenstein.

Conclusión:

El empleo de técnicas libres de tensión ofreció buenos resultados en pacientes incluidos en el estudio y no aparecieron recidivas en ninguno de ellos.

Palabras clave: Hernia Inguinal, mallas quirúrgicas.

INTRODUCCIÓN.

La hernia inguinal es una de las afecciones que más frecuentemente sufre el ser humano. En los últimos años ha pasado de ser considerada un tema poco importante a ser uno de los procesos mejor estudiados y donde la excelencia del tratamiento se ha convertido en el objetivo final En la evolución histórica del tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal esta ha evolucionado desde la etapa anatómica a la protésica, llegando finalmente a la vía laparoscópica. Las causas del cambio en el manejo de la hernia inguinal son factores profesionales, del paciente, tecnológicos y administrativos. Todos ellos, junto con la utilización de la medicina basada en la evidencia, pretenden encontrar la técnica quirúrgica ideal para el tratamiento del paciente y llegar a conseguir como fin último la excelencia del proceso terapéutico. (1, 2)

El conocimiento se modifica cada vez con mayor rapidez y la validez de las aseveraciones científicas está sometida a un continuo cambio. La hernia aparece durante el proceso evolutivo del ser humano, sabemos que tiene una alta incidencia en la población y representa un problema de salud por las importantes implicaciones sociales y laborales.

En el mundo anualmente se operan 20.000.000 de hernias inguinales, representando gran parte de las intervenciones de la cirugía general.

Se presenta con mayor frecuencia en hombres (9:1), antes del año de edad y después de los 55 años, de recurrencia variable, dependiendo de la habilidad del cirujano y de la técnica quirúrgica empleada. (3, 4,5)

Desde la mitad de la década de los años 80 tuvo lugar una revolución en la cirugía de la hernia inguinal, caracterizada por el uso en ascenso de malla protésicas. Este fenómeno estuvo precedido por el desarrollo de una malla plástica de un material capaz de ser biológicamente compatible, con alta fuerza tensil, flexible, impermeable al agua, resistente a temperaturas de hasta 150 oc (lo que lo hacia esterilizable), y una vez implantado en el organismo rápidamente infiltrado por tejido conectivo.

Este material se denominó polipropileno, y su uso se introdujo en forma de mallas monofilamento en 1960, por Usher, mayoritariamente en casos con hernias incisionales o inguinales reproducidas o con gran riesgo de recidiva. En 1962, en una encuesta de los cirujanos generales de EEUU se halló que ya el 20% de ellos había utilizado este tipo de mallas para hernias técnicamente difíciles.

Podemos conocer por Czemy que a fines del siglo pasado Billroth profetizó: “Si pudiéramos producir un tejido artificial de la solidez y densidad de la fascia y el tendón, el secreto de la cura radical de la hernia podrá ser descubierto”.

El otro factor que contribuyó a esta revolución en la cirugía fue el mejor conocimiento de la fisiología del canal inguinal, del origen multifactorial de la formación de la hernia inguinal, así como del metabolismo del colágeno, y los factores locales y generales que propician la recidiva herniaria, fundamentalmente el papel de la tensión en la línea de sutura. (6)

El primer reporte de herniorrafia libre de tensión que desató estos cambios técnicos se debe a Lichtenstein, quien desde 1970 7 señaló los principios del uso de una pieza de malla suprayacente, suturada a los bordes del canal inguinal sin tensión, con el uso rutinario de anestesia local y estadía hospitalaria de solo 24 horas. En 1974 añadió a este proceder la inserción de un rollo de malla en forma de plug para las hernias crurales e indirectas recidivantes. Doce años después describió su proceder libre de tensión en 300 casos, con un seguimiento de 2 años sin recidivas.

Al fin en 1989 publicó 1.000 casos con complicaciones mínimas, recidivas y un seguimiento de 2 años sin recidivas (.8)

En 1987 Gilbert 9 describió su clasificación anatomofuncional de 5 tipos para el diagnóstico y tratamiento de la hernia inguinal, la cual es hasta ahora el mejor ejemplo de la aplicación lógica de la plástica mixta de tejidos y prótesis, en la que el tipo de cirugía se adapta al tipo de hernia. Para las hernias tipo 1 y 2 describió un plug elaborado con una pieza lineal de malla de 2 por 10 cm enrollada, que después evolucionó a un plug tipo paraguas que introducía en el anillo interno, y reforzaba la pared posterior con una pieza de malla suprayacente que abrazaba el cordón sin uso de suturas.


Hernioplastia sin tension en la hernia inguinal .2

En 1989 Robbins y Rutkow (10) fueron más allá de las limitaciones de Gilbert en la utilización de la técnica del plug y el parche de malla para las hernias grado 1 y 2, y extendieron el uso del tapón y parche para las hernias grado 3. También utilizaban una pieza de malla plana como Gilbert, pero lo enrollaban como un cono en lugar de plegarlo como la sombrilla de Gilbert. Evolutivamente 11,12 lo aplicaron para las hernias grado 4 y 5, así como para las hernias en pantalón, a las que denominaron tipo 6 y para las hernias crurales a las que nombraron tipo 7.

En 1993,13 reportaron sus resultados de 1 669 herniorrafias tipo malla tapón (“plug and patch”) en las hernias del tipo 1 a 7 de la clasificación de Gilbert modificada, tanto primarias como recidivantes. Reportes ulteriores (14,15) indican índices bajos de recidiva, así como escasas complicaciones posoperatorias. Igualmente se ha industrializado la fabricación del plug y la pieza de malla, inicialmente construido por sus autores de forma manual.

Dada la posibilidad de construir el plug y la pieza de malla suprayacente a partir de piezas lineales de malla de polipropileno, así como los excelentes resultados reportados en la profilaxis de la recidiva de la hernia primaria o reproducida, decidimos utilizar las mismas en el estudio esperando que sean de interés para futuros trabajos. (16)

MÉTODOS:

Estudio retrospectivo, observacional y transversal. El universo estuvo formado por 146 pacientes comprendidos entre 18 y más de 60 años operados de hernia inguinal con técnica libre de tensión, de septiembre de 2007 a diciembre del 2009 en el Centro Médico de Diagnostico Integral “Ludovico Silva”, Caracas, Venezuela. Se estudiaron las siguientes variables: sexo, tiempo de evolución, enfermedades asociadas, complicaciones postoperatorias. Se clasificó el tipo de hernia utilizando la clasificación de Gilbert, modificada por Rutkow y Robbins, por su fácil aplicación y utilidad para decidir el procedimiento. Los pacientes se citaron a los 15 días de operados, al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año, para valorar su evolución. Los criterios de inclusión fueron: pacientes portadores de hernia inguinal, no recidivante, unilateral, sometidos a cirugía electiva, se excluyeron los pacientes operados de urgencia por hernia inguinal complicada, pacientes portadores de hernia inguinal recidivante y aquellos que rechazaron estar en el estudio.

Un cirujano realizó el procedimiento, la elección de la técnica dependió de él. En los pacientes que se realizó plastia tipo Lichtenstein se empleó malla de polipropileno y la sutura se hizo con nylon 2-0. En el caso del Mesh-Plug el cono y flap se confeccionaron con malla plana de polipropileno y se suturó con nylon 2-0. La elección de la anestesia estuvo a cargo del anestesiólogo y del cirujano al momento de iniciar el procedimiento. El retiro de los puntos de la piel se efectuó a los 10 días, se utilizó profilaxis antibiótica con Cefazolina y no se dejaron drenajes en ningún paciente.


RESULTADOS Y DISCUSIÓN.

El universo estuvo formado por 146 pacientes, comprendidos entre 18 y 60 años y más de 60, de los cuales 128(87,67%) fueron hombres y 18(12,32%) mujeres (tabla 1).El grupo etáreo más afectado fue el de 31-40 años de edad con 47(32,19%) pacientes, seguido por el de 51-60 años con 36(24,65%) pacientes y en el grupo de la tercera edad 24(16,48%) pacientes.

Según la ubicación de la hernia tuvimos 108 (73,97%) hernias inguinales derechas y 38 (26,03%) hernias inguinales izquierdas (.tabla 2)

En cuanto al tiempo de evolución, 59 (40,41%), pacientes tenían más de 5 años al momento de la cirugía, 41 (28,08%) tenían entre 5 y 3 años, 28 (19,17%) entre 3 y 2 años, y 18 (12,32%) de un año y menos. (Tabla 3)

Utilizando la clasificación de Gilbert encontramos que en el tipo I habían 17 (11,64%) pacientes, en el tipo II 7(4,79%), en el tipo III 63 (43,15%), en el IV 47 (32.19%) pacientes, en el tipo V 7 (4,79%) y en el VI 5 (3,42%). (Tabla 4)

En cuanto a enfermedades asociadas se encontraron un total de 27 (18,49) pacientes, las cuales fueron: Hipertensión Arterial presente en 15 pacientes, Diabetes Mellitus en 11 pacientes y Asma Bronquial en 7 de ellos. (Tabla 5)

La técnica de Mesh Plug se empleó en 87 (59,58) pacientes y la de Lichtenstein en 59 (40,42%). (Tabla 6)

Las complicaciones postoperatorias aparecieron solo en 6 pacientes. En aquellos pacientes donde se utilizó la técnica de Mesh Plug se encontraron 4 complicaciones, las cuales fueron: alergia al material protésico en 1 (0,68%) paciente, edema escrotal en 2 (1,36%) y dolor crónico en 1 (0,68%) pacientes. Con la técnica de Lichtenstein aparecieron 2 complicaciones: edema escrotal en 1(0,68%) y dolor crónico en 1(0,68%) paciente (tabla 7).

La cirugía herniaria ha tenido un avance sin precedentes por el desarrollo de nuevas técnicas con nuevas ventajas haciendo que esta cirugía sea cada vez más fácil de efectuar por cirujanos novatos. La realización de la Hernioplastia inguinal libre sin tensión tiene una curva de aprendizaje corta, requiriéndose menos procedimientos para dominarla, se puede llevar a cabo con anestesia local, de forma ambulatoria, sin drenajes y el índice de complicaciones es mínimo.

El tipo de hernia, el lado de presentación y el tiempo de evolución encontrados fueron comparados con lo publicado en la literatura mundial.
Debemos recordar que el índice mayor de recidiva en las técnicas sin tensión se presenta dentro del primer año después de la cirugía, sin embargo en el estudio no hemos encontrado ninguna a pesar que hay un grupo de pacientes que tienen más de un año de operados. Actualmente se menciona la incidencia de inguinodinia en las plastias sin tensión, encontrando 2 casos en nuestro estudio, lo cual pudiera atribuirse al uso de nylon 2/0 para la fijación de la malla.

En este trabajo corroboramos que es una buena opción utilizar técnicas sin tensión, son seguras para los pacientes y pueden efectuarse en forma programada

Conclusiones:

La hernia mayormente operada fue la incluida en la clasificación tipo III y IV de la clasificación de Gilbert.

Es necesario seleccionar durante el transoperatorio la técnica quirúrgica a emplear en cada paciente para la reparación de la pared y el anillo.

El índice de recidivas ha sido nulo hasta el momento de concluir el estudio.

La inguinodinia se presentó en 0,68% para cada técnica quirúrgica utilizada en el estudio, quizás debido al uso de nylon 2/0 para fijar la malla.

Tabla Nº 1: Distribucion de los pacientes según edad y sexo. 

hernioplastia_hernia_inguinal/edad_sexo_pacientes


Hernioplastia sin tension en la hernia inguinal .3

Tabla Nº 2: Distribución de pacientes según localización de la hernia. 

hernioplastia_hernia_inguinal/localizacion_derecha_izquierda

Tabla Nº 3: Distribución de los pacientes según tiempo de evolución de la enfermedad herniaria. 

hernioplastia_hernia_inguinal/tiempo_evolucion_proceso

Tabla Nº 4: Distribución de los pacientes según clasificación de Gilbert. 

hernioplastia_hernia_inguinal/clasificacion_Gilbert_tipo

Tabla Nº 5: Distribución de enfermedades asociadas. 

hernioplastia_hernia_inguinal/enfermedades_asociadas_comorbilidad

Tabla Nº 6: Distribución de pacientes según la técnica quirúrgica empleada. 

hernioplastia_hernia_inguinal/cirugia_plastia_Lichtenstein

Tabla Nº 7: Complicaciones según técnica quirúrgica. 

hernioplastia_hernia_inguinal/complicaciones_tecnica_quirurgica

Bibliografía

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