La presente revisión tuvo como propósito fundamental repasar los pasos fundamentales que debe seguir un Médico General Integral en la Atención Primaria de Salud, para un manejo adecuado del paciente portador de Insuficiencia Cardíaca, basados en investigaciones actuales, incluyendo las recomendaciones propuestas por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, el Colegio Americano de Cardiólogos y la Sociedad Americana del Corazón, con amplias modificaciones (como son la terapia con beta bloqueadores, el uso de los bloqueadores del receptor de la angiotensina II y los antagonistas de la aldosterona), para su aplicación en la Atención Primaria de Salud.
10 pasos a seguir en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca en la Atención Primaria de Salud.
Dra. Jacqueline Amores Carraté. *
Dr. Alfredo Arredondo Bruce. **
Dr. Alfredo Rafael Rabelo Nordelo. ***
Dra. Lourdes María García Yllán. ****
* Especialista de II grado en Anatomía Patológica. Profesora Asistente. Hospital Universitario Manuel Ascunce Domenech. Camagüey. Cuba
** Especialista de II grado en Medicina Interna. Profesor Auxiliar. Hospital Provincial Docente Amalia Simoni. Camagüey. Cuba
*** Especialista de I grado en Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas en Atención Primaria de Salud. Policlínico Comunitario Docente Centro. Camagüey. Cuba
**** Especialista de I grado en Medicina General Integral. Especialista de I grado en Farmacología Clínica. Profesora Asistente. Máster en Educación Médica Superior. Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J. Finlay”. Camagüey. Cuba
Hospital Universitario “Manuel Ascunce Domenech”. Hospital Provincial Docente “Amalia Simoni”. Universidad de Ciencias Médicas “Carlos J Finlay”. Camagüey.
Resumen.
La presente revisión tuvo como propósito fundamental repasar los pasos fundamentales que debe seguir un Médico General Integral en la Atención Primaria de Salud, para un manejo adecuado del paciente portador de Insuficiencia Cardíaca, basados en investigaciones actuales, incluyendo las recomendaciones propuestas por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, el Colegio Americano de Cardiólogos y la Sociedad Americana del Corazón, con amplias modificaciones (como son la terapia con beta bloqueadores, el uso de los bloqueadores del receptor de la angiotensina II y los antagonistas de la aldosterona), para su aplicación en la Atención Primaria de Salud.
Palabras clave: Insuficiencia Cardiaca, Guías terapéuticas, Betabloqueador, Antagonistas de la aldosterona.
Abstract
Based on data from several studies, we review the guidelines for treatment of Heart Failure and include broader, stronger recommendations for β-blocker treatment and strong recommendations for angiotensin II receptor blockers and the aldosterone´s antagonists, to the family doctors be able to relate how this information contributes to the evolving understanding of treatment strategies for heart failure to apply them in the Primary Health Care.
Key Words: Heart failure, Treatment guidelines, β-blockers, Aldosterone antagonists.
Introducción
La insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es una afección cada vez más extendida en el mundo desarrollado, teniendo un pronóstico de moderado a grave. (1-3) Su incidencia aproximada es de 1 a 3% en la población general, llegando al 10% en la edad avanzada, siendo la responsable del 5% de los ingresos hospitalarios y del 2% del gasto total de la atención sanitaria. Aproximadamente un millón de casos nuevos son diagnosticados cada año mundialmente, convirtiéndose en el trastorno cardiovascular de más rápido crecimiento. (4, 5)
Las consecuencias de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) para la Atención Primaria de Salud (APS), son graves. Es la segunda causa de consulta médica, dentro de las cardiovasculares, solo precedida por la hipertensión arterial (HTA). (5) A pesar de los adelantos en el tratamiento médico, de acuerdo a las guías actuales, los casos mal tratados o sin tratamiento son aún muy frecuentes en la práctica diaria. (4, 6)
La introducción de las guías 2009/10 del Quality Outcomes Framework (QOF) (2) para la insuficiencia cardiaca, debe causar nuevos incentivos para la indicación de β-bloqueadores en pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardíaca. Sin embargo, no hay ningún punto en el QOF que marque los niveles máximos tolerados, por lo que los pacientes dependerán de las buenas prácticas del facultativo.
Las guías de su manejo han sido propuestas con la publicación de Coronary Heart Disease (CHD) (7) y Heart Failure Clinical Guideline (8, 9), los que han elevado el nivel de desarrollo de los servicios de insuficiencia cardiaca en la comunidad y el papel del médico y la enfermera especializada.
El desarrollo del Médico General Integral (MGI), con inclinación y especial interés en la cardiología y la acreditación de la ecocardiografía en la comunidad, deben mejorar el manejo de la insuficiencia cardíaca en la Atención Primaria de Salud (APS).
Con esta revisión nos proponemos que los Médicos de la Atención Primaria de Salud sean capaces de reconocer cómo el manejo de estas guías contribuye a un mejor tratamiento y evolución de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca, desde la propia comunidad.
Para su confección revisamos numerosas investigaciones clínicas que han generado nuevos conocimientos acerca del tratamiento, medicamentoso y no, de la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, entre ellas las guías creadas por la Sociedad Americana de Insuficiencia Cardíaca, el Colegio Americano de Cardiólogos, y la Sociedad Americana del Corazón, los cuales a su vez se ocupan de la actualización permanente de las mismas.
Es por ello que, basados en la evidencia actual, proponemos seguir estos 10 pasos antes de referir al paciente a un especialista de la comunidad o del nivel secundario.
Hacer el diagnóstico: primer paso:
La confección de una historia clínica (HC) adecuada ayudará al diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC): historia de infarto agudo de miocardio (IMA) previo, soplo, valvuloplastia, Fiebre Reumática, enfermedad tiroidea, fibrilación auricular, hipertensión arterial (HTA) y el establecimiento del número de unidades de alcohol ingeridas por semana (considerar la cardiomiopatía alcohólica), pues son condiciones que predisponen al diagnóstico de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). El hábito de fumar y su correlación con la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), tendrá un gran valor como diagnóstico diferencial, por lo que debe realizarse espirometría para descartar EPOC y asma bronquial como causas de disnea. El peso y la talla del paciente son necesarios para valorar posible caquexia disimulada por edema.
El interrogatorio acerca de la disnea de esfuerzo, al reposo o nocturna, ayuda a tipificarla adecuadamente, acorde a la clasificación de la Asociación del Corazón, de Nueva York (NYHA), usada para cuantificar la gravedad del cuadro. (2) Realice el examen del tobillo o los miembros inferiores en busca de edema. Considere causas alternativas (hipoproteinemia, enfermedad renal y estasis venosa). Examine al paciente para observar la distensión venosa yugular y ausculte el corazón buscando sonidos anormales o soplos. Tome la tensión arterial, que puede ser normal o baja y tome el pulso para valorar si es irregular o rápido ya que el paciente podría estar en fibrilación auricular que haya precipitado la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
La valoración clínica sola es poco fiable ya que los síntomas y los signos de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) pueden ser inespecíficos; sin embargo, cuando se usa adecuadamente puede ser eficaz para realizar el diagnóstico acertado y reducir las necesidades del servicio de ecocardiografía, excluyendo a pacientes que no padecen de insuficiencia cardíaca. (9, 10)
Indicación de las investigaciones iniciales: segundo paso:
Indicar hemograma completo, urea, electrolitos y glucemia, pruebas de función hepática y del tiroides (éstas últimas de acuerdo a la sospecha clínica). Si el Péptido Natriurético Auricular Cerebral (BNP) está disponible, ayudará al diagnóstico (sus valores normales varían con la edad y el sexo de acuerdo al laboratorio). Su especificidad varía entre 30 y 50%. Por lo tanto, BNP solo no es concluyente, aunque es una prueba de "Descarte". El paciente debe ser examinado con los resultados de los análisis de sangre, asegurando que la investigación del BNP sea realizada antes de comenzar el uso de furosemida, debido a que los diuréticos disminuyen sus valores.
El electrocardiograma (ECG) debe ser realizado en cada paciente en que se sospecha insuficiencia cardiaca congestiva (ICC). Un ECG anormal tiene poco valor profético para la presencia de la insuficiencia cardiaca congestiva; sin embargo, si es totalmente normal, la insuficiencia cardíaca, especialmente con disfunción sistólica, es improbable (< 10%). El ECG es una herramienta diagnóstica valiosa cuando suministra pruebas de infarto agudo de miocardio (IMA), arritmias o hipertrofia ventricular izquierda (HVI). (11, 12)
El Rayos X de tórax (telecardiograma) es un componente esencial para el diagnóstico, para determinar congestión pulmonar, cardiomegalia, derrame pleural, y puede demostrar la presencia de EPOC o infección que contribuya a la disnea. Sin embargo, aparte de la congestión, las conclusiones son esclarecedoras solamente si hay lesiones típicas. La cardiomegalia puede estar ausente no solo en el caso agudo sino también en la insuficiencia cardíaca crónica. Si el ECG, el rayo X de tórax y el BNP son normales, la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) es muy improbable. La evaluación de niveles de BNP puede ser útil en esta población.
La espirometría debe ser realizada si hay historia de ser fumador, activo o pasivo, o historia ocupacional relevante con síntomas de EPOC o asma. Si es positiva maneje las normas de Niza sobre EPOC del 2004. (10) Si el diagnóstico de asma es confirmado entonces trate al paciente de acuerdo con las pautas actualizadas. (13, 14) La EPOC es una enfermedad asociada muy frecuente a la IC y la incidencia se extiende entre 20 y 30%.
Orden del ecocardiograma: tercer paso:
El ecocardiograma es una herramienta diagnóstica esencial para respaldar la sospecha inicial de IC. Debe ser indicado para conocer la causa subyacente de esta y descartar las anormalidades estructurales del corazón. Si el resultado es normal, el diagnóstico es dudoso. El ecocardiograma identifica el tipo de daño y el estado evolutivo, además ayuda en la toma de decisiones para el uso de dispositivos intracardíacos o la remisión del paciente al especialista en Cardiología. Si el MGI realiza el diagnóstico de IC, no es necesaria la remisión, y él mismo deberá comenzar el tratamiento adecuado de mutuo acuerdo con el enfermo y sus familiares. (15) Si existe una enfermera especializada en el manejo de la IC, entonces debe considerarse un programa de la educación, auto control y apoyo psicológico.
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. (IECAs): cuarto paso:
En cuanto se confirme el diagnóstico de IC se debe comenzar el tratamiento con IECAs, a dosis mínima, una vez al día. La dosis debe ser duplicada, como mínimo con intervalo de dos semanas, hasta alcanzar el estado óptimo del paciente o la dosis máxima tolerada. La tensión arterial y los complementarios de urea y electrolitos deben ser controlados antes de comenzar el tratamiento, a los 7 y 14 días y luego de cada aumento de la dosis. Si la función renal del paciente está comprometida, entonces considere proscribir drogas nefrotóxicas, así como los anti inflamatorios no esteroideos (AINEs) y si no hay congestión, reduzca los diuréticos.
El paciente debe ser monitoreado atentamente con urea y electrolitos semanalmente. Si los resultados están dentro de los límites aceptables, se debe continuar el tratamiento. Sin embargo, si la función renal se deteriora, reduzca la dosis de IECAs a la mitad y continúe monitoreando al paciente con urea y electrolitos. Si en una semana no hay mejoría luego de la reducción de IECAs, descontinuar los diuréticos y referir al paciente a un especialista en nefrología. (16) El IECA debe ser descontinuado y se debe enviar al paciente a un especialista en nefrología si: el nivel de potasio está por encima de 6.0 mmol / L o la creatinina es mayor de 350 µmol / L o más del doble de la lectura inicial.
Antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs): quinto paso:
Si el paciente es intolerante a los IECAs comience con los ARBs. La evidencia de este cambio está basada en múltiples estudios. (12, 13, 17) La dosis inicial de los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs) es la mínima y debe ser duplicada como mínimo cada dos semanas. La dosis debe reducirse a la mitad si el paciente es mayor de 75 años o padece de insuficiencia hepática. Antes de comenzar el tratamiento debe controlarse la tensión arterial, urea y electrolitos y aplicar las limitaciones según las instrucciones de ARBs. Los IECAs y antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs) no deben ser utilizados si el paciente padece de estenosis de la arteria renal, estenosis de válvula de mitral y/o aórtica o Cardiomiopatía hipertrófica. (18, 19)
Uso de betabloqueadores: sexto paso:
Luego de comenzar y haber llegado a la dosis máxima de IECAs o antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARBs), el próximo paso es el uso de los betabloqueadores, basados en la estabilidad del paciente (definida por ningún ingreso en el hospital en el último mes y no cambios del tratamiento en las dos semanas previas). Los pacientes que aunque no cumplan estos criterios podrían beneficiarse con esta terapia, deben ser remitidos al especialista (clínica de comunidad o cuidado secundario). Los betabloqueadores elegidos, basados en las evidencias para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), son: bisoprolol, carvedilol, metoprolol y nebivolol. Deben iniciarse con dosis mínimas y mantenerse el control por un periodo de 12 semanas. (20, 21)
Antes de iniciar el beta bloqueador y cuatro días después de cualquier aumento de dosis, debe controlarse que la frecuencia cardíaca no sea menor de 50 latidos por minuto, que el paciente no aqueje vértigos y que la tensión arterial sistólica del paciente sea mayor de 90 mm Hg. Si aparece alguno de estos síntomas o signos, solicite el consejo de un especialista en Cardiología o Medicina Interna, al igual que si el paciente presenta disnea con sibilancias sin aumento de peso.
Dosificación de los diuréticos del asa: séptimo paso:
El incremento y/o reducción de las dosis de estos es clave para el manejo de la sobrecarga de líquidos. El peso del paciente debe ser controlado diariamente, usando ropa ligera, desde el comienzo del tratamiento. Los diuréticos de asa deben incrementarse si el paciente presenta aumento brusco de peso de más de 1Kg, en los dos días previos, o si presenta edemas o disnea. La furosemida debe ser dosificada cada tres días, 40 mg en cada ocasión. Si el peso óptimo no es conseguido luego de incrementarla en dos ocasiones, o se mantiene la dificultad respiratoria y el edema no ha decrecido, entonces debe solicitar consejo del especialista o referir al paciente al nivel secundario.
Si el paciente tiene indicado bumetanida, el incremento de la dosis será en relación a que 1mg de bumetanide es el equivalente de 40 mg de furosemida.
El incremento de la dosis debe ser cada tres días. Si el peso del paciente vuelve a la normalidad, entonces regrese a la dosis original. Sin embargo, si hay más de dos episodios de sobrecarga de fluido en un período de dos a tres semanas, mantenga permanentemente la dosis alcanzada.
La furosemida debe ser disminuida en dosis de 40 mg en cada ocasión si el peso del paciente disminuye en 1Kg o más, en dos días sostenidos o existe un incremento en la urea de más de 5 mmol/L o más del 25% de la cifra basal.
El paciente puede referir vértigos o sed si está deshidratado significativamente, el balance hídrico debe ser valorado dentro de 48 horas de cada cambio de dosis y, si el paciente alcanza su peso óptimo, reexaminarlo en 48 horas; si mantiene su peso, entonces considere un decrecimiento permanente en la dosis del diurético. Sin embargo, si el paciente se mantiene debajo del peso óptimo o necesita dosis mantenida mayor de 160 mg de furosemida, busque el consejo de un especialista.
Uso de los antagonistas de la aldosterona: octavo paso:
Deben indicarse si el paciente se mantiene sintomático, clasificado dentro del NYHA II - IV, a pesar del tratamiento con IECA, un diurético y un betabloqueador (basado en el estudio REALES de evaluación de aldosterona). (22, 23)
La urea y los electrolitos deben ser verificados antes del comienzo y una semana después de la dosis inicial. La dosis de espironolactona debe ser de 25 mg al día y deben suprimirse los suplementos de potasio y diuréticos ahorradores de potasio. Sin embargo, si la creatinina es mayor de 200 µmol / L, o la urea es mayor de 11 a 12 mmol / L y/o el potasio es más de 5.5 mmol / L, entonces pida interconsulta.
Una semana después del comienzo, si la creatinina es menor de 200 µmol / L o la urea 18 y mmol / L y el potasio menor de 5.5 mmol/L, y el paciente no presenta diarreas o vómitos, debe continuarse espironolactona 25mg/día y monitorear la urea y electrolitos cada cuatro semanas por tres meses. De allí en lo adelante, cada seis meses. La dosis óptima de espironolactona es 25 - 50 mg al día. Si el paciente experimenta ginecomastia importante, puede usarse eplerenone en la misma dosis como un reemplazo. La observación clínica y el régimen de tratamiento se mantienen iguales.
Si el nivel de creatinina es más de 200 µmol / L y la urea es mayor de 18 mmol / L y el potasio mayor de 5.9 mmol / L, considere disminuir a 12.5 mg al día y reevaluar la urea y electrolitos en dos semanas.
Cuidados paliativos: noveno paso:
El pronóstico de pacientes con IC en estado avanzado es a menudo muy difícil de determinar, no existiendo en el consultorio ningún método simple para medir la función cardíaca. Hay muchos factores que causan la exacerbación de la IC. Sin embargo, éstos pueden ser controlados si las terapias correctas son instituidas a tiempo. Además, una proporción de pacientes con IC morirá repentinamente (muerte súbita). (24, 25) Esto es en general imprevisible, aunque la mayoría de los pacientes morirán de disfunción progresiva de la bomba. Estas incertidumbres sobre el pronóstico tienen que ser explicadas abiertamente al paciente, sus familiares y cuidadores, incluyendo la identificación del "estado terminal" que podría contener a algunos que se recuperan y mejoran y a otros que mueren prematuramente de muerte súbita. Por lo tanto, el "estado terminal" verdadero es cuando el paciente está constante y seriamente sintomático (NHYA III o IV) y la terapia convencional disponible no produce mejoría alguna.
Así, debe considerarse si el tratamiento a dosis tope, con los medicamentos antes mencionados, aumentará la calidad de vida del paciente. Si esto está en duda, tales casos deben ser referidos a un especialista para su manejo.
Papel de la enfermera en la insuficiencia cardiaca: décimo paso:
Los nueve pasos previos dan una idea general del diagnóstico y la conducta a seguir en la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) y cuándo se debe referir o pedir la interconsulta con un especialista. Además de dar una idea general de la observación cuidadosa, esencial e intensiva. Este papel debe ser realizado conjuntamente, en la comunidad, por el médico general y la enfermera especializada en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC).
La enfermera puede ofrecer apoyo al paciente y cuidadores, educación sanitaria, control de peso, dieta, estilo de vida saludable, así como el cese del hábito de fumar, la ingestión de alcohol y cómo realizar una actividad física adecuada (incluyendo la actividad sexual y las posiciones sexuales menos propensas a agotar a un paciente portador de insuficiencia cardiaca). Además, puede intercambiar acerca del diagnóstico, el pronóstico, los cuidados paliativos y el estado terminal, con el médico general, el paciente, el cuidador y la familia. En áreas donde la rehabilitación de la insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) está disponible, puede valorar la afección del paciente y junto al fisioterapeuta, crear un programa de rehabilitación para mejorar la capacidad funcional del mismo. También puede proponer, de acuerdo a los criterios de NICE, la implantación de un dispositivo de resincronización cardíaca o un desfibrilador implantable que puede salvarle la vida al paciente o mejorar la calidad de esta (26, 27) y sugerir la referencia a un cardiólogo por el MGI, de acuerdo con el paciente y su cuidador.
Si el paciente puede ser tratado con opciones quirúrgicas (por ejemplo revascularización y/o trasplante cardiaco) debe ser valorado por el cardiólogo.
Conclusiones.
El aumento de la expectativa de vida y la mayor eficacia en el tratamiento de la enfermedad cardiaca en los centros asistenciales, conjuntamente con el incremento de los factores de riesgo y predisponentes de las enfermedades cardiovasculares, ha provocado que la Insuficiencia Cardiaca aumente su prevalencia e incidencia. Este sencillo algoritmo facilitará el manejo de estos enfermos en su propia área de salud, requiriendo únicamente de un Médico General Integral y una enfermera, debidamente informados, actualizados y entrenados.
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