Hernia obturatriz. Una causa infrecuente de obstrucción intestinal

Carmen Nofuentes Riera (1), Mario Mella Laborde (1), Edelmira Soliveres Soliveres (1), Susana Pérez Bru (1), A. García Marín (2), P. Luri Prieto (2), S. García García (3).

(1) Médicos Internos Residentes, (2) Médicos Adjuntos, (3) Jefe de Servicio. Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario San Juan de Alicante. Carretera de Valencia s/n. CP: 03550. San Juan. Alicante. España.


Palabras clave: hernia obturatriz, obstrucción intestinal, signo de Howship Romberg.
Keywords: obturator hernia, intestinal obstruction, Howship Romberg sign.

Resumen.

Las hernias obturatrices son entidades excepcionales y la mayoría de cirujanos verán pocas a lo largo de su carrera. Consisten en la protrusión de contenido abdominal a través del orificio obturador de la pelvis, preferentemente en el lado derecho. Aparecen con más frecuencia en mujeres mayores delgadas y multíparas. La incidencia es superior en países asiáticos, por lo que las mayores series son de autores chinos y japoneses.

Presentamos el caso de una paciente de 85 años que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital con un cuadro de obstrucción intestinal por hernia obturatriz izquierda.

Aunque se han descrito características relevantes y se han usado diferentes técnicas de imagen, el diagnóstico y tratamiento de la hernia obturatriz continúa siendo un reto para los cirujanos.

Summary.

Obturator hernias are rare entities and most surgeons will see few in an entire career. An obturator hernia occurs when there is protrusion of intraabdominal contents through the obturator foramen in the pelvis. Obturator hernias are seen in elderly, thin, multiparous females, and appear more often in the right side. Asians have been shown to have the highest rates, while Western studies indicate a much lower incidence.

We report a case of an 85 years old female who came to the Emergency Department of our hospital with a left obturator hernia causing intestinal obstruction.

Although some characteristic relevant to obturator hernia have been introduced and various imaging modalities have been applied, it remains a diagnostic and therapeutic challenge for surgeons.


INTRODUCCIÓN

Las hernias obturatrices son procesos poco frecuentes; descritas por primera vez en 1724 por Arnaud de Ronsil, hasta la fecha se han publicado menos de mil casos en el mundo. Constituyen entre el 0,075 y el 1% de todas las hernias y provocan entre 0,2 y 1,6% de los casos de obstrucción intestinal de intestino delgado (1).

La presentación clínica más típica es un cuadro de obstrucción intestinal asociado a dolor en el muslo o rodilla ipsilateral (signo de Howship- Romberg) por compresión del nervio obturatriz. La ausencia de hernias palpables hace el diagnóstico clínico más difícil. La tomografía computerizada (TC) es una herramienta fundamental para el manejo de estos pacientes (2).

El elevado porcentaje de gangrena de intestino debido al retraso diagnóstico y la comorbilidad de los pacientes conllevan a la alta morbi- mortalidad de estas hernias, por lo que es preciso un alto índice de sospecha y un tratamiento quirúrgico precoz (3).

El objetivo de este artículo es presentar un caso de hernia obturatriz con un diagnóstico y tratamiento precoz que presentó una evolución satisfactoria. Asimismo, se revisa la literatura y se resumen la anatomía, las características epidemiológicas, clínicas y radiológicas, y las diferentes opciones quirúrgicas de este tipo excepcional de hernia.


REPORTE DEL CASO

Mujer de 85 años de edad que acudió a Urgencias de nuestro hospital por cuadro de vómitos y distensión abdominal de 12 horas de evolución. Como antecedentes de interés presentaba hipertensión arterial y una fibrilación auricular tratada con acenocumarol; sin cirugías abdominales previas. La exploración física revelaba una leve deshidratación con un abdomen distendido y timpanizado, no doloroso, sin masas ni hernias palpables; el tacto rectal fue normal.

La radiografía simple de abdomen mostró asas de intestino delgado dilatadas y colon de calibre normal.

La tomografía computerizada (TC) abdominal informó de dilatación importante de asas de intestino delgado (figura 1) probablemente secundaria a masa de partes blandas entre los músculos obturador externo pectíneo izquierdos (figura 2), compatible con hernia obturatriz izquierda.

Se intervino de forma urgente, tras reposición hidroelectrolítica y corrección de la coagulación, mediante un abordaje transabdominal por laparotomía media infraumbilical. Se objetivó dilatación de intestino delgado proximal a asa de íleon incarcerada en el orificio obturador izquierdo (Figura 3). Tras la reducción del asa se observaron leves signos de sufrimiento (Figura 4) por lo que se desestimó resección intestinal. El cierre del orificio obturador se realizó mediante sutura simple con monofilamento irreabsorbible. La paciente presentó una evolución postoperatoria favorable recuperando el tránsito al tercer día, y tolerando dieta normal al sexto día postoperatorio. Hasta este momento, 3 meses después, la paciente está asintomática sin recidiva herniaria.


DISCUSIÓN

Las hernias obturatrices ocurren a través del orificio obturador, limitado por las ramas isquiática y pubiana de la pelvis y cubierto por la membrana obturatriz, de forma que el canal obturador es sólo una pequeña apertura en el margen superolateral del orificio obturador. El canal mide unos 3 centímetros de longitud y los vasos y nervio obturatrices discurren posterolaterales al saco herniario. La hernia queda profunda al músculo pectíneo, por lo que es dificultosa su palpación en la exploración física (4, 5).

El órgano más frecuentemente herniado es el intestino delgado (1- 10) aunque se han descrito casos raros de apéndice cecal, divertículo de Meckel, epiplon, vejiga y ovario (4, 10).

En un 75% de los casos se sitúa en el lado derecho, probablemente por el efecto protector del colon sigmoideo en el lado izquierdo (2, 8). En un 6% de los casos pueden ser bilaterales (4).

La incidencia real de las hernias obturatrices es desconocida. La serie más extensa publicada consta de 43 pacientes durante un periodo de 30 años (2). Suponen entre el 0,075- 1% de las hernias, así como el 0,02- 1,6% de las causas de obstrucción de intestino delgado (1, 2, 5, 6, 7).

Son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres; algunos autores hablan de una relación de 9:1, aunque en las series revisadas, que comprenden un total de 100 pacientes, 98 son mujeres y 2, hombres. Esta discrepancia se podría explicar por diferencias anatómicas en la pelvis femenina, más ancha, sobre todo en mujeres multíparas (4).

Estas hernias se presentan en pacientes de edad avanzada, entre la octava y novena décadas en la mayoría de series revisadas (1, 2, 3, 5, 6, 7, 9).

Algunos autores han denominado a la hernia obturatriz como la “ hernia de la anciana delgada”, pues se ha observado una mayor proporción en ancianas desnutridas o caquécticas en las que la ausencia de grasa preperitoneal protectora hace el orificio en el canal obturatriz más ancho facilitando la formación de una hernia (7).

Las hernias obturatrices son más frecuentes en Asia, por lo que las series más numerosas corresponden a autores de países asiáticos: Japón, Singapur y China (2, 3, 7, 8, 9).

La manifestación más frecuente es la obstrucción intestinal, que aparece entre el 80 y el 90% de los pacientes, en escasas ocasiones con resolución espontánea, y en la mayoría de forma aguda con un alto índice de estrangulación y gangrena (1- 10).

El segundo hallazgo clínico más frecuente es el signo de Howship Romberg, que consiste en dolor en la ingle, muslo o rodilla ipsilateral por compresión del nervio obturatriz en el canal. El dolor típicamente aumenta con la extensión, abducción y rotación interna de la cadera (2, 9). Este signo, patognomónico de las hernias obturatrices, aparece en la mitad de los casos, pero suele pasar desapercibido o se confunde con cuadros osteoarticulares (4, 6- 9).

El tercer hallazgo, que aparece en un 20% de los pacientes, es la presencia de una masa en la exploración vaginal o en el tacto rectal (1, 2, 4, 6).

Las complicaciones postoperatorias son frecuentes, hasta en un 30% de los casos, siendo las más frecuentes en forma de infección de herida, neumonía, sepsis o fallo multiorgánico (8, 9).

Es la hernia con mayor índice de mortalidad, hasta un 40% según algunos autores, en primer lugar por el alto porcentaje de gangrena y perforación de intestino delgado (hasta 25%) y en segundo por la debilidad y comorbilidades asociadas de las pacientes que las padecen (1, 2, 5).

La radiografía simple de abdomen muestra dilatación de intestino delgado y niveles hidroaéreos en la mayoría de los casos, hallazgos poco específicos y presentes en todos los casos de obstrucción de intestino delgado de cualquier origen.

La ecografía abdominal puede apreciar una estructura tubular hipoecoica en el canal obturador, pero en ocasiones es difícil dada la localización profunda entre la musculatura pélvica y el pequeño tamaño del saco (7).

La tomografía computerizada (TC) abdominopélvica, es la prueba diagnóstica más sensible y específica de las que disponemos (6). Series recientes han demostrado un diagnóstico temprano y definitivo en el 100% de los casos de hernia obturatriz mediante TC abdominopélvico, disminuyendo el número de resecciones intestinales (1- 3).

El único tratamiento para la hernia obturatriz es la reparación quirúrgica; todas estas hernias deben ser intervenidas una vez diagnosticadas por el alto riesgo de incarceración y estrangulación (4). A pesar de su rareza, se han descrito numerosos abordajes y técnicas para el tratamiento de las hernias obturatrices: transabdominal, extraperitoneal, inguinal y, más recientemente, laparoscópico. La vía abdominal a través de laparotomía media infraumbilical es la más practicada, pues ofrece ventajas como una mejor exposición al anillo obturador, un menor porcentaje de lesión vascular y una mayor facilidad para la resección intestinal si ésta es necesaria. La laparoscopia es una alternativa como método diagnóstico, además de posibilitar la reducción de la hernia y la reparación en casos seleccionados (1, 7).

PIES DE FIGURAS 

El defecto se puede cerrar con sutura simple o con refuerzos protésicos en forma de tapón o malla plana (5); algunos autores usan la interposición de órganos como el ovario o el útero para tapar el defecto (2).

Independientemente de la vía de abordaje, el énfasis debe ponerse en una evaluación rápida, una adecuada resucitación y una intervención quirúrgica temprana para reducir la morbi- mortalidad (1).

En conclusión, la hernia obturatriz es una entidad relativamente rara, pero es importante que los médicos (digestólogos, internistas y cirujanos) tengamos esta posibilidad en mente ante un cuadro de obstrucción de intestino delgado en mujeres ancianas, caquécticas y sin historia de cirugía abdominal previa (7, 9).