Revisión sobre el tromboembolismo pulmonar (TEP) que recorre los siguientes aspectos: concepto, diagnóstico, clínica (escala de Wells, escala de Ginebra), clasificación (estudio PIOPED y PISAPED).
Tromboembolismo pulmonar en Medicina Nuclear. Medicina Nuclear en Urgencias
Cristina Barriga Ramos. Técnico Superior de Imagen para el Diagnostico Cristina Barriga Ramos
José Manuel Castro Beiras. Médico Especialista en Medicina Nuclear
Clínica Gamma. Madrid.
Palabras clave castellano: Medicina Nuclear, tromboembolismo pulmonar, tórax, trombo, diagnóstico, historia clínica, ginebra, Wells et al,, sospecha clínica, atelectasias, derrame pleural, opacidad basal pleural, elevación del hemidiafragma, rendimiento diagnostico, costo, gammagrafía, perfusión, PISAPED, PIOPED, TEP.
Palabras clave inglés: Nuclear Medicine, pulmonary embolism, Thorax, thrombus, diagnosis, clinical history, Wells et al, clinical suspicion, atelectasis, pleural effusion, pleural basal opacity, hemidiaphragm elevation, diagnostic performance, cost, scintigraphy, perfusion, PISAPED, PIOPED, TEP.
Categoría: Medicina Nuclear, Neumología
Estrategias diagnósticas
CONCEPTO DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)
Trastorno fisiopatológico originado por la oclusión del canal arteriolar pulmonar. La mayoría son consecuencia de trombosis venosa profunda (TVP), de modo que tromboembolismo pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP) deben considerarse parte de un mismo proceso fisiopatológico.
Se trata de un proceso grave, potencialmente letal. Por ello el correcto diagnóstico y tratamiento es un objetivo médico importante.
DIAGNÓSTICO
La estrategia diagnóstica óptima debe incluir:
- Historia clínica y exploración física metódica.
- Determinados tests complementarios cuando sean precisos.
CLÍNICA
Escalas:
Wells et al.:
Ginebra
Radiografía (Rx) simple de tórax.
Primer estudio ante la sospecha clínica.
30% normales. 40-60% alteraciones inespecíficas.
Atelectasias, derrame pleural, opacidad basal pleural, elevación del hemidiafragma
Esenciales para interpretar los estudios gammagráficos de ventilación/perfusión (V/Q).
Gammagrafía para tromboembolismo pulmonar (TEP).
Alto rendimiento diagnóstico, baja toxicidad y bajo costo, junto con no ser agresiva y de fácil realización.
Perfusión NORMAL
No hay discusión en que frente a una gammagrafía V/Q normal, Rx de tórax normal o con cambios mínimos, existe alta seguridad para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP).
Sólo en un 5% o menos de estos pacientes se demuestra angiográficamente la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), y es dudoso que tenga algún significado clínico de importancia.
CLASIFICACIÓN REVISADA ESTUDIO PIOPED
ALTA PROBABILIDAD
- Dos ó más defectos grandes de perfusión segmentarios, con ventilación conservada y radiografía normal.
- Dos ó más defectos grandes de perfusión segmentarios en los que la ventilación sea bastante mayor que la perfusión que corresponda.
- Dos ó más defectos de perfusión moderados y uno grande. Ventilación y radiografía normales.
- Cuatro ó más defectos de perfusión moderados, ventilación y radiografía normales.
CRITERIOS DE PISAPED
Normal
Sin defecto alguno
Cercano a lo normal
Defectos más pequeños que Rx
Cardiomegalia
Crecimiento botón aórtico
Hilio prominente
Líquido en la cisura
Engrosamiento pleural
Elevación diafragmática
Anormal no compatible con tromboembolismo pulmonar (TEP)
Uno o más defectos no triangulares
Anormal compatible con tromboembolismo pulmonar (TEP)
Uno o más defectos vasculares (triangulares de vértice interno)
Alta probabilidad de tromboembolismo pulmonar (TEP):
- PIOPED- Al menos 2 defectos segmentarios (definir segmentos con al menos dos proyecciones).
- Pisaped- Al menos un defecto de morfología sugestiva
- Los defectos concordantes de ventilación-perfusión no pueden utilizarse como único criterio para descartar tromboembolismo pulmonar (TEP).
¿QUÉ ES PEOR PARA EL PACIENTE, DEJAR DE TRATARLO SI EN REALIDAD TIENE LA ENFERMEDAD O ASUMIR LOS RIESGOS DE UN TRATAMIENTO INNECESARIO?
CLASIFICACIÓN REVISADA ESTUDIO PIOPED
BAJA PROBABILIDAD
- Defectos de perfusión no segmentarios
- Cualquier defecto de perfusión bastante más pequeño que el defecto de la radiografía.
- Defectos rodeados por pulmón normalmente perfundido.
- Cualquier nş de defectos segmentarios pequeños de perfusión con radiografía de tórax normal.
- Equilibrio ventilación-perfusión (V/Q) en región menor o igual al 50% de pulmón o menor o igual al 75% de zona pulmonar con radiografía normal.
- Defectos concordantes ventilación-perfusión (V/Q) y derrame pleural grande.
- Defectos concordante ventilación-perfusión (V/Q) con opacidad en la radiografía, en 2/3 superiores del pulmón.
- Defectos de perfusión (Q) múltiples con alteración concordante de ventilación (V), con radiografía de tórax normal.
Criterios de PISAPED
Normal
Sin defecto alguno
Cercano a lo normal
Defectos más pequeños que radiografía
Cardiomegalia
Crecimiento botón aórtico
Hilio prominente
Líquido en la cisura
Engrosamiento pleural
Elevación diafragmática
Anormal no compatible con tromboembolismo pulmonar (TEP)
Uno o más defectos no triangulares
Anormal compatible con tromboembolismo pulmonar (TEP)
Uno o más defectos vasculares (triangulares de vértice interno)
CLASIFICACIÓN REVISADA ESTUDIO PIOPED
PROBABILIDAD INTERMEDIA
- Un defecto moderado a dos grandes segmentarios de perfusión (Q) con ventilación (V) conservada y radiografía normal.
- Defectos concordantes de ventilación-perfusión (V/Q) con opacidad radiografía en 1/3 inferior del pulmón.
- Defectos concordantes ventilación-perfusión (V/Q)y derrame pleural pequeño.
- Un defecto único moderado concordante de ventilación perfusión con radiografía transparente.
- Dificultad en clasificar entre alta o baja o no descrito entre alta o baja.
COMBINACIÓN pre y post-TEST
COMBINACIÓN pre y post-TEST
En estos pacientes:
¿Continuar protocolo diagnóstico?
¿ASUMIR LOS RIESGOS DE UN TRATAMIENTO?