INTRODUCCION

La desnutrición en la hemodiálisis es un importante factor de riesgo de morbimortalidad en estos pacientes (1, 2, 3, 4).

Las causas de desnutrición en las enfermedades renales son múltiples: las restricciones terapéuticas de calorías y de proteínas, los cambios metabólicos, la anorexia y otros mecanismos relacionados con la condición primaria constituyen algunas de las etiologías de los problemas nutricionales en el paciente en diálisis (3, 5, 6, 7, 8).

La desnutrición puede ser inducida desde la etapa prediálisis debido a las restricciones dietéticas, a la uremia y a la terapia propia de la enfermedad de estos pacientes (9, 10, 11).

En la etapa pre-dialítica se ha constatado que no solo hay una disminución en la ingesta de proteínas sino también una menor ingesta de calorías, con un promedio de 29 kcal x kg x día. Esta disminución de la ingesta de calorías es más evidente en los pacientes con filtrado glomerular menor de 1.73 m2 de superficie corporal. La desnutrición proteico-calórica aparenta ser principalmente consecuencia de la reducción en calorías y no tanto de la reducción en proteínas puesto que al mejorar la ingesta de calorías pueden mejorar los parámetros nutricionales (1, 5, 8).

La prevalencia de desnutrición de los pacientes en hemodiálisis es relativamente alta (12).

El método ideal para evaluar el estado nutricional, para su uso clínico, en los pacientes en hemodiálisis aún no ha sido identificado, por lo que es recomendable la utilización simultánea de varios métodos de medida del estado nutricional para valorar los depósitos proteico-somáticos y viscerales yo las medidas repetidas en el mismo paciente para detectar los cambios y poder prevenir las deficiencias nutricionales (5, 6, 13).

Para el estudio del estado nutricional se debe incluir la encuesta dietética, que debe realizarse de 3-5 días, incluyendo al menos uno de diálisis y un fin de semana, se realiza mediante un registro dietético directo, se usan además los parámetros antropométricos, incluyendo aquí el peso corporal relativo. A partir del peso y la talla se infieren distintos índices de los cuales el más usado es el índice de masa corporal de Quetelet (peso alla2) (7), que parece un buen indicador del compartimiento graso ya que se correlaciona muy bien con el porcentaje de grasa y la grasa corporal total del organismo (6, 7).

También se puede medir la circunferencia del brazo que es un indicador directo de las reservas energéticas, al igual que los pliegues cutáneos (5, 14, 15).

La Valoración Subjetiva Global ha tomado gran importancia para la evaluación del estado nutricional, considerándose el mejor indicador para medir el estado nutricional (3, 8, 14, 16, 17, 18).

Por ultimo los parámetros bioquímicos también nos pueden servir para estimar el estado nutricional, dentro de ellos tenemos la determinación de la albúmina plasmática cuyo valor por debajo de 35 gl se relaciona con un aumento de la morbilidad y mortalidad en hemodiálisis (1, 3, 14, 19, 20).

Otros parámetros que también se utilizan para este propósito son la determinación de transferrina, pre-albúmina, colesterol, tasa de catabolismo proteico (PCR), concentración de aminoácidos, proteína ligada al retinol, entre otros (3, 5, 14).

El objetivo de este estudio ha sido conocer el estado nutricional de la población dialítica de la provincia de Villa Clara y grado de validismo de los pacientes estudiados.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo y observacional en 84 pacientes tratados con hemodiálisis periódica tres veces por semana en el servicio de Nefrología del Hospital Universitario “Arnaldo Milián Castro”, de la provincia Villa Clara, en el periodo comprendido del 1ro de Octubre del 2003 al 30 de Marzo del 2004, independientemente de la fecha de inicio del tratamiento hemodialítico. Para la realización de este estudio se recogieron datos generales como nombre del paciente, edad, sexo, número de ingresos, fecha de inicio en el tratamiento depurador y diagnóstico etiológico. Se realizaron complementarios como hemoglobina y albúmina plasmática, para la primera se utilizó el método de la Cianometahemoglobina en el hemoglobinómetro ERMA y para la Albúmina se uso el Bromocresol en el autoanalizador multicanal Itachi-705. Se calculó el índice de masa corporal por la fórmula de Quetelet (peso/talla˛), para esto se pesaron y tallaron a todos los pacientes después de terminada la hemodiálisis, siempre en una balanza calibrada y por el mismo observador entrenado.

Se les aplicó la escala de Valoración subjetiva Global (anexo 2) y así se pudo catalogar a los pacientes como: 
- Bien nutridos: Si obtuvieron una puntuación de 6-7 puntos. 
- Malnutrición ligera-moderada: 3-4-5 puntos. 
- Malnutrición grave: 1-2 puntos.

Para la Valoración Subjetiva Global se tuvieron en cuenta parámetros como; el índice de masa corporal, la presencia o no de anorexia, grasa subcutánea y finalmente una encuesta dietética que se realizó durante 5 días, incluyendo un día de hemodiálisis y un fin de semana (ver anexo 2).

Se evaluó el grado de Validismo de cada paciente según la escala de Karnosky (ver anexo 3) en I, II, III y IV.

Se consideró:
I . Si tuvo una actividad normal (100-90 ptos)
II. Si tuvo actividad con algunas limitaciones (89-80 ptos)
III- Si Tuvo actividad muy limitada (70-50 ptos)
IV. Incapaz de cuidarse (40-10 ptos)

Posteriormente se tabularon los datos y se llevaron a tablas, se realizó el análisis estadístico por el método Chi-cuadrado y porcentual.

Se consideró una p < 0,05 como estadísticamente significativa.

Para el procesamiento de los datos se utilizó el programa estadístico SPSS ver.10.0 para Windows.

En las tablas no se incluyó la desnutrición severa porque en nuestro estudio no tuvimos ningún caso.

RESULTADOS Y DISCUSION

El estado nutricional es un importante parámetro para determinar la sobrevida del paciente en hemodiálisis (21, 22, 23, 24).

El estudio que presentamos expresa el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis en la provincia de Villa Clara.

Al analizar la tabla 1, no se encontró significancia (p>0.05) entre el grado de desnutrición en hombres y mujeres. De un total de 8 pacientes desnutridos, el 50% correspondió al sexo femenino e igual porciento para los del sexo masculino (50%).

Estudios en diferentes centros de hemodiálisis han constatado que el sexo no ha resultado un factor relevante en el estado nutricional de los pacientes en esta variante terapéutica (25, 26, 27, 28).

Goldwasser (24) en su estudio no reportó diferencias en cuanto a este parámetro con un 49,6% para las mujeres y 50,4% para los hombres al igual que otros investigadores que también han demostrado una relación significativa entre el sexo y el grado de desnutrición (2, 3, 8).

En la tabla 2 se observa una mayor prevalencia del estado de desnutrición en pacientes mayores de 60 años con un 62,5%. Resultó menor la desnutrición en los más jóvenes y fue estadísticamente significativa (p<0.08) y X˛ = 9.78.

En el trabajo realizado por Goldwasser (24) en New York se analizó la relación entre la edad y el estado nutricional, cuyas conclusiones aportaron más desnutrición en los pacientes añosos, los que a su vez exhibían mayor riesgo en edades superiores a 58 años. Similares resultados aportaron otros autores (4, 8, 11, 24).

Consideramos que esta diferencia se atribuya a la anorexia que tienen los ancianos debido a la depresión, ausencia de dientes y molares, que obstaculiza la normal masticación, dificultades económicas y trastornos digestivos y del tránsito intestinal entre otros factores influyentes.

En nuestro estudio se mostraron 8 pacientes (10,71%) con mal nutrición ligera-moderada y ninguno con malnutrición grave.

Bergström (11) en Suecia encontró un 33% de pacientes con desnutrición de ligera a moderada y 8% de pacientes severamente desnutridos.

Golsdwasser (24) reportó un 31% de pacientes con desnutrición de algún grado.

Maiorca (4) mostró 32,6% de pacientes con desnutrición ligera-moderada y 8% con desnutrición severa.

Trinh reporta en California 7,6% de desnutrición moderada y 11% de desnutrición severa.

Jerin y Cols (29) en su estudio informaron un 20% de desnutridos, 14,7% ligero-moderados y 5,3% severos.

Consideramos que el bajo porciento de desnutridos en nuestra casuística, se debe al especial interés que confiere nuestro gobierno a la atención de los enfermos al garantizar el aporte nutricional adecuado para el método depurador, así como también el nivel cultural alcanzado por la población.

La tabla 4 refleja el grado de validismo de los pacientes estudiados y el tiempo en hemodiálisis, donde se ilustra, que al aumentar el tiempo de tratamiento existe menor grado de validismo.

De los casos que tienen un validismo grado III y IV, todos se corresponden con más de 10 años en hemodiálisis. El resto de los pacientes con 10 años en hemodiálisis tenían validismo grado II (40%).

En la medida que aumenta el tiempo en hemodiálisis, el grado de validismo va en descenso, motivado por el cúmulo de complicaciones que aparecen en estos enfermos como son; osteodistrofia renal, cardiopatías, desnutrición, depresión, etc (4, 24, 30, 31, 32).

Al analizar la tabla 5 se observa el índice de masa corporal de los casos estudiados, donde se muestra un índice de menos de 18,5 kg/m˛ en 9 pacientes, de 18,5 a 24,9 kg/m˛ 61, de 25 a 29,9 kg/m˛ 8, de 30 a 39,9 kg/m˛ , 2 pacientes.

Bergström (11) reportó índices de masa corporal bajos en 10 a 30% de los pacientes estudiados.

El peso corporal relativo resulta ser un indicador poco sensible, sin embargo sus cambios en el tiempo proporcionan información de la evolución de las reservas somáticas. A partir del peso y la talla se infieren distintos índices de los cuales el más utilizado el índice de masa corporal de Quetelet, que parece un buen indicador del comportamiento graso ya que se correlaciona muy bien con el porcentaje de grasa y la grasa corporal total del organismo (6, 7).

Al valorar la tabla 6 se observa la relación entre el estado nutricional y el tiempo en hemodiálisis. Podemos apreciar que, de los 8 pacientes con desnutrición que encontramos en este estudio, 5 corresponden a pacientes que llevan más de 10 años en este método depurador. Es de destacar que el mayor número de pacientes bien nutridos, 50 (98%) se encuentran entre los que han permanecido entre 1 y 5 años en el tratamiento.

Esta relación es estadísticamente significativa p < 0.003 y X2.11,35.

Kaizu (31) en Japón refiere que a mayor tiempo en hemodiálisis mayor desnutrición.

Los elevados niveles de biomarcadores de inflamación y de stress oxidativo en pacientes en hemodiálisis durante varios años provocan un mayor grado de desnutrición en estos pacientes (33, 34, 35).

A medida que aumenta el tiempo de terapia depuradora, los pacientes adquieren mayor estado de desnutrición porque aumenta la incidencia de gastritis, depresión, anorexia, neuropatía autonómica, factores hormonales y aspectos relacionados con la técnica de hemodiálisis (11, 12, 14, 36).

En la tabla 7 se relaciona el estado nutricional y la presencia de comorbilidad. Se precisa que los pacientes bien nutridos tuvieron un menor número de ingresos, dentro de este grupo solo 16 pacientes tuvieron de 1 a 3 ingresos y ninguno de ellos tuvo 4 o más ingresos.

Se constató que los pacientes desnutridos tuvieron mayor número de ingresos, 5 de un total de 8, tuvieron más de 4 ingresos.
Teniendo significación estadística p < 0,05 y X2 : 51,95

Bergström y Cols (11) refieren en su estudio, que a mayor tiempo en hemodiálisis existe mayor riesgo de desnutrición.

A medida que el paciente permanece más tiempo en hemodiálisis aumenta el riesgo de desnutrición por disturbios en el metabolismo de las proteínas, carbohidratos, alteraciones hormonales, infecciones asociadas, enfermedades sobre añadidas, depresión, neuropatía autonómica, alteraciones digestivas, bioincompatibilidad, etc. Todo ello se asocia al Síndrome Malnutrición, Inflamación, Ateroesclerosis (MIA) (32, 33, 37, 38).

La relación entre los valores de hemoglobina con el estado nutricional, se observan en la tabla 8. Los pacientes con desnutrición presentaron valores de hemoglobina inferior a los bien nutridos, se precisaron por debajo de 110 g/l en el 100% de los enfermos con desnutrición.

Wang (34) en Hong Kong en su estudio también considera la hemoglobina como un importante marcador del estado de desnutrición al encontrar valores más bajos en los pacientes desnutridos.

Da Vita (45) en Estados Unidos reporta valores bajos de hemoglobina en pacientes que presentan estado de desnutrición, que también se asocia a infección e inflamación en los hemodilisados.

La liberación de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF-alpha) está íntimamente asociada a malnutrición en pacientes en hemodiálisis según Sthenvinkel (46) en Estocolmo.

Barany (47) en Estocolmo también encontró una importante asociación entre el estado de desnutrición y los valores de hemoglobina bajos.

Otros estudios también han referido que la desnutrición se asocia a valores de hemoglobina bajos (39, 40, 41, 42, 43, 44).

Al analizar la relación entre los valores de albúmina plasmática y el estado nutricional de los pacientes en hemodiálisis se observó que los pacientes bien nutridos tuvieron valores de albúmina plasmática igual o superior a 35 g/l, mientras que los pacientes con desnutrición presentaban en su totalidad, cifras de albúmina entre 30 a 35 g/l.

Bergström (5) observó valores bajos de albúmina en un 13% de la población en hemodiálisis.

Danielski (32) en su estudio encontró 18 pacientes desnutridos con albúmina plasmática por debajo de 35 g/l.

Jerin (29) refiere una importante asociación entre los valores bajos de albúmina y la desnutrición. También Wang (34) menciona los valores bajos de albúmina como marcador de desnutrición.

Otros autores también consideran los valores bajos de albúmina con el índice de mal nutrición (26, 45, 46, 47).

En la tabla 10 observamos que dentro del grupo de pacientes con desnutrición ligera-moderada (8 pacientes) 5 son diabéticos, 2 pacientes son hipertensos y 1 padece enfermedad glomerular primaria. Predominó el estado de desnutrición en los pacientes diabéticos.

Bellomo (35) en Italia consideró a la diabetes mellitus como factor de riesgo de desnutrición, también así lo refiere Danielski (32).

Goldwasser (24) considero que la diabetes incrementa el riesgo de desnutrición, pero no fue estadísticamente significativa p > 0,180.

Estos resultados también se corresponden con diferentes autores (47, 48).

CONCLUSIONES

1. La desnutrición en hemodiálisis acaeció en un número relativamente bajo de pacientes.

2. El índice de masa corporal entre 18,5 y 24,9 kg/m2 en la población hemodialítica mostró ser predominante.

3. A medida que aumenta el tiempo en hemodiálisis disminuye el grado de validismo de los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica grado V.

4. Los pacientes desnutridos presentaron mayor número de ingresos que los bien nutridos.

5. A mayor tiempo en hemodiálisis aumenta el porciento de desnutridos y la enfermedad originaria que más se correlacionó con la desnutrición fue la diabetes mellitus.

6. Los pacientes desnutridos presentaron valores más bajos de albúmina plasmática y de hemoglobina que los pacientes bien nutridos.

TABLA 1. ESTADO NUTRICIONAL Y SEXO 

SEXO	BIEN NUTRIDOS		DESNUTRIDOS
	NO	%	NO	%
FEMENINO	40	52,6	4	50
MASCULINO	36	47,4	4	50
TOTAL	76	100	8	100

FUENTE: ENCUESTA Y EXAMEN FÍSICO. X˛: 0,020 P> 0,887

TABLA 2. DISTRIBUCIÓN SEGÚN LA EDAD.
 

EDAD	BIEN NUTRIDOS		DESNUTRIDOS
	NO	%	NO	%
15-29	22	28.9	1	12.50
30-59	42	55.2	2	25
+ 60	12	15.7	5	62.50
TOTAL	76	100	8	100

FUENTE: ENCUESTA. X˛: 9,78 P> 0.08

TABLA 3. ESTADO NUTRICIONAL DE LOS PACIENTES 
 

ESTADO NUTRICIONAL	NO. DE PACIENTES	%
BIEN NUTRIDOS	76	89.28
DESNUTRICIÓN LIGERA-MODERADA	8	10,71
TOTAL	84	100

FUENTE: INTERROGATORIO Y EXAMEN FÍSICO

TABLA 4. RELACIÓN ENTRE EL TIEMPO EN HEMODIÁLISIS Y EL VALIDISMO. 

FUENTE : ENCUESTA, EXAMEN FÍSICO.

TABLA 5. ÍNDICE MASA CORPORAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS.

ÍNDICEDE MASA CORPORAL(kg/m˛)	NO.	%
MENOS DE 18,5	9	15.47
De 18,5 – 24,9	61	72,61
De 25 – 29,9	8	9,52
De 30 - 39,9	2	2,38
Más de 40	0	0

FUENTE: EXAMEN FÍSICO

TABLA 6. RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y EL TIEMPO EN HEMODIÁLISIS. 

 

ESTADO NUTRICIONAL	TIEMPO EN HEMODIÁLISIS
	1-5 AÑOS	%	5-10 AÑOS	%	+ 10 AÑOS	%
BIEN NUTRIDOS	50	98	24	92,3	2	30
DESNUTRIDOS LIGERO-MODERADO	1	2	2	7,7	5	70
TOTAL	51	100	26	100	7	100

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Autores:

Dra. Tania Ramírez González.
Dra. Milagros Hernández Fernández.