Se realizó un estudio descriptivo, para evaluar la repercusión del Apoyo Vital Avanzado en la atención del paciente grave prehospitalario en Baracoa, Guantánamo 2000 - 2005. La muestra estuvo constituida por 1884 pacientes que recibieron medidas de apoyo vital avanzado (Grupo I), los que fueron comparados con igual número de pacientes que arribaron al hospital sin recibir estos cuidados. Se caracterizaron según Rescates, Remisiones, Estado al Egreso y Tipo de afectación vital. Se definieron las causas de rescate, tipos de invalidez, el comportamiento de los costos y las complicaciones según estado clínico del paciente al ingreso.
Repercusión del apoyo vital avanzado en la atención al paciente grave prehospitalario.
Dr. Luis Felipe Hernández Hernández. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna. Msc. Urgencias Médicas
Dra. María Isabel Duran Cala. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Msc. Atención Integral a la Mujer
Dr. Leandro Guzmán Domínguez. Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Msc. Urgencias Médicas
Resumen
Se realizó un estudio descriptivo, para evaluar la repercusión del Apoyo Vital Avanzado en la atención del paciente grave prehospitalario en Baracoa, Guantánamo 2000 - 2005. La muestra estuvo constituida por 1884 pacientes que recibieron medidas de apoyo vital avanzado (Grupo I), los que fueron comparados con igual número de pacientes que arribaron al hospital sin recibir estos cuidados. Se caracterizaron según Rescates, Remisiones, Estado al Egreso y Tipo de afectación vital. Se definieron las causas de rescate, tipos de invalidez, el comportamiento de los costos y las complicaciones según estado clínico del paciente al ingreso.
El dato primario se obtuvo de las historias clínicas de traslado y hospitalaria. Se encontró una baja mortalidad y alta supervivencia, predominó la afectación vital neurológica. Los Politraumas fueron las principales causas de rescate seguidos por las cardiológicas y la insuficiencia respiratoria. El Apoyo Vital Avanzado logró que los pacientes ingresaran compensados, con reducción de la invalidez y de los costos, a diferencia del grupo II, donde predominaron las complicaciones y estado de descompensación al momento del ingreso.
Se concluyó que este logra adecuado estado de compensación en la mayoría de los pacientes y se traduce con una reinserción social óptima, mínimo de invalidez y reducción significativa de los costos. Se recomienda continuar perfeccionando el trabajo de la urgencia, así como desarrollar estudios de costo, costo beneficio y costo efectividad que permitan ofrecer a nuestros pacientes una atención de alta calidad.
Introducción
La atención al paciente grave constituye una de las prioridades en todo sistema de salud, y exige además una respuesta rápida y certera ante tales situaciones así como una constante actualización y entrenamiento del equipo que tiene la responsabilidad de ofrecer modalidades de tratamiento intensivo. (1)
Nuestro sistema de salud inició con el triunfo de la Revolución, distintas estrategias que fueron dando respuestas cada vez más complejas en la atención a los pacientes con problemas de salud considerados de riesgo para sus vidas. Las llamadas Casas de Socorro, las Brigadistas Sanitarias, los Auxiliares de la Cruz Roja, han sido fuertes eslabones en la bien intencionada labor de restaurar la salud cuando fuese necesario. (2)
Sin embargo, a pesar que desde 1985 la atención de urgencia se conoce como “servicio” su estructura no tenía la coherencia e independencia necesarias a sus correspondientes objetivos de tratamiento, pues han carecido de plantilla propia en cuanto a médicos y otros técnicos de área diagnóstica, y sólo el personal de Enfermería en muchas unidades no tenía una ubicación estable y dedicada únicamente a estos departamentos. (3)
En el año 1984, Cuba comenzó la implantación de un nuevo sistema de Atención Primaria en la Salud, que tuvo en su desarrollo, la máxima prioridad del estado y en poco más de una década, se formaron miles de médicos y enfermeras dedicadas a este tipo de atención y se construyeron miles de consultorios médicos dentro de las comunidades urbanas y rurales, el desarrollo de este sistema de atención médica primaria permitió articular la vinculación para atención médica al paciente grave, entre la atención primaria, secundaria y terciaria, estableciéndose en 1996 el Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) de la República de Cuba que reporta hoy miles y miles de vidas salvadas; sin dudas forma parte del presente y formará parte en el futuro de la historia de la atención del grave en Cuba. (2,4).
A partir de entonces el Sistema Integrado de Urgencias Médicas comenzó un proceso de reordenamiento progresivo y lógico de los sistemas de urgencia en el país. Era impostergable lograr que la atención al paciente grave se consolidara con estructura propia y demostrara una calidad en el tratamiento que estuviese acorde con el desarrollo en este campo en la esfera internacional. Como parte de la estructura organizativa del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM) se diseñó una pirámide de atención desde la base del sistema de salud hasta el último escalón en los cuidados al grave. De esta forma los pacientes que por una u otra razón necesitan atención de urgencia, tienen acceso al sistema en el cual reciben los cuidados priorizados por orden vital, y no específicamente por la magnitud del problema en sí mismo. Así se diseñaron varios subsistemas de atención, Sub-sistema de Urgencia en Atención Primaria de Salud (SSUAPS), Sub-sistema de Urgencia Hospitalaria (SSUH), Sub-sistema de Emergencia Hospitalaria (SSEH) y Emergencia Móvil. (1,3)
Por otra parte se incorporaron como aspecto determinante las Unidades de Cuidados Intensivos Emergentes UCI-E, las que en el Sub-sistema de Emergencia Hospitalaria (SSEH) y en estrecha colaboración con la Emergencia Móvil, son responsables de la primera atención y estabilización de los pacientes más graves que son recibidos en este departamento.(2)
Finalmente en la pirámide están las Unidades de Terapia Intensiva, punto culminante de tratamiento y sostén de los pacientes que dados sus problemas requieren de una continua y elevada vigilancia y medidas terapéuticas, a fin de lograr la recuperación de sus funciones vitales, y promover detalladamente su rehabilitación.
Los Sub-centros Coordinadores asumen el movimiento por transporte sanitario de los pacientes necesitados, priorizan las demandas de emergencia, organizan la recepción en los hospitales que deben recibir pacientes con problemas de tal complejidad que en nuestra provincia no tienen solución, y coordinan los ingresos en las unidades de salud encargadas de ello. (1-3)
La atención médica prehospitalaria es un servicio operacional y de coordinación que se otorga en casos de urgencia médica desde el primer contacto con el paciente, con el fin de proporcionar los cuidados para su sobrevivencia o estabilización orgánica desde el lugar de los hechos hasta el ingreso a un hospital con la infraestructura y capacidad para atender al paciente. (5)
Es importante señalar que siempre se pensó que la atención médica prehospitalaria era sólo trasladar o transportar al enfermo y que la atención médica de urgencias comenzaba en el servicio de urgencias del hospital, sin embargo, la jerarquía que ha cobrado la atención prehospitalaria y los avances tecnológicos, los protocolos de tratamiento y la integración y capacitación del personal que realiza esta labor ha permitido tener un impacto importante en la reducción de la mortalidad de los pacientes (5-7),cabe mencionar que lo importante no es la “velocidad” de la ambulancia con la que se traslada al paciente, si no las medidas que se apliquen durante el trayecto de éste. (8-11).
La aplicación de las medidas de apoyo vital en la atención del paciente grave en el ámbito prehospitalario, en nuestro municipio, se inicia en 1999, a raíz de la introducción del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), ambulancias de Apoyo Vital Avanzado (AVA) y personal calificado.
Estos cambios revolucionarios en el campo de la atención del paciente grave y las nuevas concepciones de trabajo adaptados a las características particulares del sistema de salud cubano, originan un cambio espectacular en el manejo de este tipo de paciente en todas las áreas geográficas del país las que repercuten directamente en las tasas de mortalidad y en la calidad de vida del paciente egresado. (12)
La Atención Primaria de Salud como nivel de atención, está llamado a disminuir las cifras de mortalidad, porque es en el escenario pre-hospitalario donde acontecen la mayor cantidad de defunciones de forma imprevista y sólo el reconocimiento a tiempo con la evaluación precoz de un paciente con peligro vital, puede tener una adecuada y oportuna toma de decisiones, caracterizado por el tratamiento mínimo necesario para el sostén de la vida en ese momento e incidir en el incremento de la supervivencia final por patologías en cada etapa hasta el hospital inclusive. (1,2)
En el grupo de países desarrollados y en vías de desarrollo encabezan la lista de las principales causas de muerte e incapacidad socio laboral los traumas; las enfermedades cardiovasculares y las cerebrovasculares. Por lo que tiene mucha trascendencia en el diseño de políticas de salud poblacional. Las enfermedades cardiovasculares son la causa de 930,000 muertes anuales en los Estados Unidos de América (el 43% del total de todas las muertes). Esto incluye 500,000 muertes por enfermedades coronaria; de éstas la mayoría son muertes súbitas. Más de 156,000 muertes por causas cardiovasculares ocurren antes de los 65 años, y más de la mitad de todas estas muertes ocurren en mujeres. (13-16).
Se estiman que casi 5 millones de años de vida, se pierden cada año en los Estados Unidos por muertes cardiovasculares, en personas de menos de 75 años de edad. La Cardiopatía Isquémica es la primera causa de muerte en cuba, siendo responsable de una de cada 4 muertes que ocurren en el país y representa el 80% de todas las muertes por enfermedades cardiacas en ambos sexos. (2,17).
La tasa de mortalidad y discapacidad como secuela de ella es también preocupante y una de las más altas del país. Según el sexo se observa una sobremortalidad masculina, más evidente para la Cardiopatía Isquémica Aguda, en nuestro país los hombres mueren más que las mujeres por Infarto Agudo del Miocardio a razón de 1:3. Según resultados de la II Encuesta de factores de riesgo Cuba. 2001, la prevalencia en el mayor de 15 años es de 4.5% mientras que por Dispensarización es de 3.1%. (18)
Aproximadamente dos tercios de las muertes súbitas por coronarias, ocurren fuera del hospital y usualmente en las primeras dos horas del comienzo de los síntomas. Es posible que un gran número de estas muertes se puedan evitar con la entrada rápida al sistema de urgencia médica (SUM), a la administración de reanimación cardiopulmonar (RCP) y a la desfibrilación temprana. Además, muchas víctimas de ahogo, sofocación, electrocución e intoxicación de drogas, es posible que pudieran salvarse con la pronta institución de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y soporte vital cardiaco avanzado. (19-23)
Los avances en los tratamientos médicos y el estilo de vida más saludable han contribuido sin duda a la disminución de muertes por enfermedades cardiovasculares y por accidente cerebral vascular, pero aún queda lugar para mejorar las estadísticas. Las enfermedades cerebro vasculares predominan en las edades medias de la vida. Según la II Encuesta de factores de riesgo y enfermedades crónicas la prevalencia de Enfermedad Cerebrovascular en mayores de 15 años es de 2.6% mientras que pos Dispensarización es de 0.3% (24)
Los profesionales que brindan cuidados de salud de emergencia deben estar familiarizados con la evaluación y el tratamiento de los pacientes con sospecha de un Accidente Cerebrovascular (ACV), porque éste puede producir signos y síntomas similares a los de otras emergencias cardiovasculares, compromiso obstructivo de las vías respiratorias, hipotensión o hipertensión e inconsciencia. (25)
El Accidente Cerebrovascular (ACV) es una condición de emergencia que se puede contrarrestar con varias terapias médicas y quirúrgicas. El tratamiento exitoso de la persona con un Accidente Cerebrovascular (ACV) agudo está ligado al trasporte rápido al hospital, ya que los tratamientos específicos no se pueden administrar en el lugar donde han ocurrido. (18, 25,26).
El trauma es la mayor causa de muerte e incapacidad en el paciente pediátrico y en la población que incluye desde un año a los cuarenta y cuatro años de edad. El énfasis en la prevención del trauma en este grupo, tendría un impacto de importancia en la morbilidad y mortalidad. En la mayor parte de los países del mundo, los accidentes aparecen entre las primeras causas de muerte para todas las edades, aunque con mayor incidencia en los niños, jóvenes y adultos mayores, de acuerdo con el tipo de accidente. A escala mundial se informa anualmente un cuarto de millón de fallecidos por esta causa; ocurre una muerte cada cinco segundos y un traumatismo cada dos segundos. (27-30).
Los años de vida útil perdidos por accidentes superan a los que originan el cáncer o las enfermedades cardiovasculares, resultando también elevada la mortalidad. En América Latina se estima que la tasa de mortalidad por accidentes, en menores de 20 años es de 150 a 200 por 100 000 habitantes. Se calcula además, que en el mundo se producen de 100 a 200 lesionados por cada fallecido y hay autores que plantean que pueden llegar a 1000. Se estima mundialmente entre el 20 y 40% de las camas hospitalarias están ocupadas por lesionados cuya estadía es más prolongada que en otras patologías. La mayor incidencia es en el sexo masculino. Los accidentes de tránsito son los de mayor gravedad y las caídas son las más frecuentes de lesiones no mortales. En los jóvenes es elevada la tasa de morbilidad y muchos de ellos quedan con discapacidad temporales o permanentes. (31-33).
En Cuba los accidentes constituyen un verdadero problema de salud (5ta causa de mortalidad general). Ocuparon en el 2002 la tercera causa de años de vida potencialmente perdidos, entre las 10 primeras causas de muerte, con una tasa de 8.3 por 1000 habitantes. Sólo superada por las enfermedades del corazón y los tumores maligno. Dentro de los accidentes, los de tránsito y las caídas son los responsables de casi 70% de los fallecidos. Los accidentes aportan, aproximadamente 3.6% de las defunciones en los menores de un año, 29.1% de las muertes preescolares y 44% en los escolares. En los adolescentes representan 41%, 18 en menores de 15 años y 21% en menores de 20 años. En nuestro país el costo de los accidentes es muy alto, no solamente en cuanto a los gastos relacionados con la atención médica, sino por las pérdidas temporales de días de trabajo y escuela, las discapacidades que producen y las pérdidas de vida. Para la medicina familiar es importante conocer los accidentes por la elevada morbilidad, invalidez, el gran número de crisis familiares que originan y al elevado costo económico y social. Constituyen los accidentes un serio problema no sólo de salud, sino económico y social. (34).
En Baracoa la situación sanitaria está siendo afectada desde hace varios años por enfermedades crónicas no transmisibles como, las enfermedades del corazón y las cerebrovasculares entre otras. En el año 2006 constituyeron el 56,4% del total de muertes por todas las causas. Observándose un incremento en la mortalidad a medida que avanza la edad y un predominio del sexo masculino.
La Morbilidad por Enfermedades del corazón es de 2228 con 51 fallecidos y una tasa de letalidad de 1,1%. Constituye la tercera causa de mortalidad y de años de vida potencialmente perdidos. El 20,8% de los pacientes que sufren un infarto del miocardio muere y se dejaron de vivir 9 años por cada 10 000 habitantes a causa del infarto agudo del miocardio.
Las Enfermedades cerebrovasculares constituyen la segunda causa de mortalidad y de años de vida potencialmente perdidos (por cada 10 000 habitantes se dejaron de vivir 16 años por Enfermedades cerebrovasculares). El 22,6% de los pacientes que sufren un ictus muere por Enfermedades cerebrovasculares.
Los accidentes constituyen una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo y Baracoa no escapa de esta situación, mostrando causas que oscilan entre el 20 y 30 por cada mil habitantes.
Se dice que el presente, será la historia del futuro y en tal sentido lo vivido en las 2 últimas décadas del pasado siglo; representa para nuestro presente una base científica y teórica de incalculable valor, donde ha adquirido gran significación la aplicación de soporte vital avanzado en el paciente grave. El cual promete, no solamente salvar vidas, sino también evitar daño cerebral, prevenir vidas de sufrimientos y desastres económicos.
Se plantean las siguientes preguntas científicas:
¿Cómo influye el Apoyo Vital Avanzado en el manejo del paciente grave prehospitalario?
¿Cuál es el efecto que produce en el comportamiento de los costos?
Las respuestas a estas preguntas, así como precisar su influencia en el nivel de atención hospitalario, relacionado con la estadía, costo; mejorar la calidad de la atención del paciente grave en el ámbito prehospitalario, y proporcionar actuaciones que permitan óptimos resultados, fueron motivación suficiente para emprender este estudio; cuyos resultados aportarán elementos de importancia que contribuirán a perfeccionar el accionar frente a este tipo de paciente en la Atención Primaria de Salud.
Objetivos
General:
Evaluar la repercusión del Apoyo Vital Avanzado en la atención del paciente grave prehospitalario, manejado por la Emergencia Médica Móvil, del municipio Baracoa, provincia Guantánamo, en el período comprendido desde enero del 2000 hasta diciembre del 2005.
Específicos:
1.- Caracterizar a los pacientes que recibieron apoyo vital prehospitalario según variables establecidas: Rescates, Remisiones, Estado al Egreso y Tipo de afectación vital; comparándolos con aquéllos que no recibieron dicho servicio.
2.- Definir las principales causas de rescate, tipos de invalidez y el comportamiento de los costos atendiendo al estado clínico del paciente al momento del ingreso hospitalario, comparando los resultados en los grupos estudiados.
3.- Identificar la presencia de complicaciones en ambos grupos y su relación con el estado clínico del paciente al momento del ingreso.
Fundamentación teórica
Soporte Vital Cardiológico Avanzado
El corazón humano dejará de latir algún día. En muchos casos esto sucede prematuramente. Los esfuerzos de reanimación pueden provocar latidos espontáneos en estos corazones antes de que el cerebro sufra daño. El propósito fundamental del cuidado cardíaco de urgencia (CCU) es iniciar, tan pronto como sea posible, la restauración, temprana de la función cardiaca espontánea. La resucitación cerebral es la meta más importante; el primer paso que el personal de debe tener como meta es hacer funcionar el corazón, la resucitación cerebral y retornar al paciente al nivel de función neurológica que existía antes del paro es la última meta del (CCU). (17, 35,36)
Meter Safar ha propuesto el término reanimación cardiopulmonar cerebral (RCPC) para reemplazar el término familiar reanimación cardiopulmonar (RCP). Muchos expertos, tanto nacionales como internacionales, apoyan esta proposición. Los clínicos deben siempre recordar el término cerebral, ya que dicha palabra nos recuerda el propósito primario: retornar el paciente al mejor estado neurológico posible. A menos que la ventilación y la circulación espontánea se restauren rápidamente, la resucitación cerebral satisfactoria no puede ocurrir. (17)
Los retos de la reanimación determinan que se hagan decisiones rápidas, bajo presión y en situaciones dramáticas. La naturaleza humana nos puede conducir a enfocar aspectos específicos limitados de la reanimación, como el intento de conseguir una línea IV, colocar el tubo, identificar el ritmo, recordar la medicación correcta. En el cuidado de emergencia se debe constantemente tener una visión global en cada intento de reanimación: ¿Es la vía aérea la adecuada? ¿Son los ventiladores efectivos? ¿Qué pudo haber producido el paro? ¿Qué pudo haber ocurrido? ¿Qué se me olvida? Es decir nunca olvidar al paciente. (17)
El Soporte Vital básico (ej. reanimación cardiopulmonar (RCP) intenta darle a los órganos vitales de una persona en paro cardiopulmonar una vía aérea de ventilación adecuada y una circulación mecánica por medio de compresiones torácicas. El SVCA intenta restaurar la circulación espontánea y está conectado con el soporte vital básico. (37,38)
Tradicionalmente se ha considerado la desfibrilación, la intubación traqueal y los medicamentos IV como parte del SVCA. Esta definición se ha cambiado debido a la desfibrilación automática, los artefactos invasivos de la vía aérea que no se extienden dentro de la tráquea, y la administración sublingual y endotraqueal de medicamentos. Lo que se ha llamado formalmente SVCA, ahora debemos considerarlo como la parte final de un proceso que comienza con el reconocimiento de una emergencia cardiopulmonar/cardiovascular y sigue a través de la desfibrilación, del manejo de la vía aérea avanzada y de medicamentos IV para los ritmos alterados. (39).
El personal, ya sea dentro del hospital o en una emergencia prehospitalaria, no puede proporcionar el SVCA sin una atención constante y cuidadosa de Soporte Vital básico y de un manejo adecuado del paciente. Las intervenciones que se hacen pueden variar de acuerdo con la situación. El sistema de cuidado prehospitalario tiene muchas combinaciones de personal y distintos niveles de destreza. Los reanimadores del Soporte Vital básico al reconocer la importancia de una desfibrilación temprana en un paro cardiaco, apelaron al uso de la desfibrilación: El currículum que recomienda la American Heart Association (AHA) para una desfibrilación temprana, por ejemplo, proporciona protocolos para los niveles más elementales. Esta puede ser de dos reanimadores entrenados en el Soporte Vital básico y la aplicación de la desfibrilación. Muchos sistemas prefieren un grupo de tres personas con todos ellos entrenados en un nivel avanzado. A nivel hospitalario los grupos son similares a los prehospitalarios. (12,40)
El tiempo es el factor que conduce todos los aspectos del cuidado cardíaco de urgencia (CCU) y determina el futuro del paciente. La probabilidad de la supervivencia disminuye rápidamente con el paso de cada minuto de compromiso cardiopulmonar. Algunas intervenciones, como la reanimación cardiopulmonar (RCP) básica, disminuyen el riesgo. Otras intervenciones, como la apertura de una vía aérea obstruida o la desfibrilación de una fibrilación ventricular (FV), pueden reiniciar el latido cardíaco; mientras más tiempo se tomen en hacer estas intervenciones, menores serán las posibilidades de beneficio. El infarto agudo de miocardio (IAM) es el ejemplo más dramático de una condición que puede conducir a un paro cardíaco, para el cual existe terapia efectiva y su efectividad declina dramáticamente mientras mayor tiempo tome el personal médico en hacer el diagnóstico e iniciar la terapia. (17, 36,39).
Los principios y las recomendaciones para el cuidado cardíaco de urgencia (CCU) se aplican para todos los paros cardíacos, prehospitalarios, hospitalarios y los del departamento de emergencia. Las secuencia del Soporte Vital básico, y el soporte vital avanzado se aplica igualmente en la Unidad de Cuidados Intensivos, en la casa del paciente, y en el centro comercial. El SVCA no puede existir en el vacío. Se debe examinar cuidadosamente la comunidad en la cual ocurre el paro cardíaco. Hacer enfoque en las destrezas individuales o en el papel de los intentos de reanimación, de intubación, de desfibrilación, de identificación adecuada de los ritmos, o de la secuencia de las medicaciones. (17)
Los éxitos en estas intervenciones, sin embargo, a menudo dependen de las acciones de otras personas. Este depende de cuán bien todos estos esfuerzos se han unido en lo que se ha llamado la cadena de sobrevivencia. El concepto de la cadena se aplica al paro cardíaco en los hospitales, así como a los paros en las áreas prehospitalarias. El reconocimiento precoz, acceso temprano; reanimación cardiopulmonar (RCP); Desfibrilación temprana, SVCA temprano así como cuidados intensivos precoces son los eslabones de la cadena de la sobrevivencia. Las fallas para evaluar y reforzar todos estos eslabones condenan al personal de emergencia y al paciente a resultados inferiores. (41)
Síndrome de Cardiopatía Isquémica
La morbilidad y mortalidad por el síndrome de Cardiopatía Isquémica están incluidas dentro de la causa cardiovascular en general y determinan dentro de este rubro la mayor proporción- alrededor del 50%. Las cardiopatías constituyen la principal causa de muerte en Cuba y alcanzan más del 30% de la mortalidad global, en su mayor parte atribuida a infarto agudo del miocardio. Los infarto agudo de miocardio (IAM) originan más de 10.000 muertes al año, con un mayor número de hombres que de mujeres. Cerca del 65% de la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) es temprana y ocurre en las primeras 2 horas del inicio de los síntomas; se debe casi en su totalidad a fibrilación ventricular primaria. La supervivencia inmediata depende de que ocurra o no este trastorno del ritmo, y si sucede que se trate adecuadamente. La mortalidad hospitalaria alcanza entre 7 y 12% y depende de arritmias cardíacas graves y con mayor frecuencia de complicaciones mecánicas, con fibrilación ventricular secundaria o sin ésta. (41,42)
Las acciones en la comunidad y en los servicios de atención de urgencia juegan un papel fundamental en la reducción de la morbilidad en la fase aguda, se ha demostrado la utilidad de la creación de programas basados en la comunidad y de unidades de transporte con personal calificado y equipamiento adecuado, para atender a los pacientes víctimas de un infarto agudo de miocardio (IAM) en el mismo lugar donde se inician los síntomas, y con la aplicación de las medidas necesarias para estabilizar al paciente sin retrasar su traslado a una unidad hospitalaria y transportarlo en óptimas condiciones. No obstante su generalización está limitada por el costo de su aplicación. (4)
A los sistemas SUM se les asignan responsabilidades para la evaluación e investigación pre-hospitalaria de los pacientes. Un número de estudios favorecen la administración pre-hospitalaria de terapia trombolítica. (2). Los investigadores europeos han establecido que es factible y seguro incluir la terapia trombolítica entre las medidas prehospitalarias con los médicos como personal de emergencia. (9-10) Resultados similares se han observado en estudios en los Estados Unidos, en donde los paramédicos, en lugar de los médicos, asistieron a los pacientes e iniciaron el tratamiento trombolítico. Si las circunstancias de rutina retardan la administración intrahospitalaria de la terapia trombolítica, entonces, el inicio Prehospitalario con agentes trombolíticos se acepta y es beneficioso. (2, 17,18)
Es evidente desde los primeros ensayos clínicos de tratamiento trombolítico para el infarto agudo del miocardio (IAM), que un rápido diagnóstico y tratamiento parecen mejorar la supervivencia. En el estudio GISSI I (ensayo controlado con placebo), se apreció una reducción del 47% de la mortalidad con el uso de estreptoquinasa intravenosa en los pacientes tratados en la primera hora frente a los que recibieron el fármaco entre las 2 y 6 horas. Por tanto, resulta vital disminuir el tiempo entre el comienzo de los síntomas y el inicio de la terapéutica trombolítica, ahora bien mientras transcurre este tiempo mínimo existen actuaciones médicas que pueden contribuir también a la disminución de la mortalidad o de las complicaciones. Las intervenciones prehospitalarias que pueden tener impacto sobre la supervivencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) incluyen; Rápida disponibilidad de soporte vital básico para la parada cardiorrespiratoria y disponibilidad de medidas de apoyo como tales como Establecimiento de una vía IV, Empleo de oxígeno, Alivio del dolor (nitratos o morfina) así como el Comienzo inmediato del tratamiento farmacológico oral con aspirina y ß bloqueadores. (43)
Los ensayos clínicos de agentes trombolíticos han demostrado la importante relación que existe entre el tiempo hasta el comienzo del tratamiento y la supervivencia en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM). En el trabajo publicado por el Grupo de Ensayistas de Terapia Fibrinolítica (casi 69,000 pacientes) hubo una mortalidad del 1% más por hora de retraso, hasta el momento del tratamiento. Las razones para el retraso en el tratamiento del infarto agudo de miocardio (IAM) son multifactoriales y han sido bien estudiadas. Pueden subdividirse en: Retrasos atribuibles al paciente; Retrasos prehospitalarios y Retrasos intrahospitalarios.
Estudios recientes en países desarrollados han mostrado que la mediana de los tiempos de retraso del tratamiento oscila entre 2,2 y 6 horas. Datos del Registro Nacional de Infarto del Miocardio de los Estados Unidos (era post-trombolisis), señalan que aunque el 20% de los pacientes llegaron al hospital en la primera hora del comienzo de los síntomas, una cuarta parte no había llegado todavía al cabo de las 6 horas, y el 13% no se presentaron hasta después de las 12 horas, tiempo en que la reperfusión ya no se considera útil. El retraso promedio para las mujeres fue también significativamente más largo que para los hombres (5,7 frente a 4,9 horas). (41-43)
Los factores independientes que influyen en el retraso prehospitalario han sido estudiados por diversos autores y se resumen en Historia de infarto agudo de miocardio (IAM), angina e insuficiencia cardiaca; edad avanzada; sexo femenino; Ingresos bajos así como la progresión lenta de los síntomas. Es quizás comprensible que los pacientes con antecedentes cardíacos previos sean reticentes a consultar precozmente por miedo a sobre-reaccionar. Además los casos con antecedentes de angina pueden tener problemas a la hora de diferenciar entre el dolor de angina estable y de infarto agudo de miocardio (IAM). Está menos claro el por qué del retraso en mujeres y ancianos. (17, 40,42)
Varios estudios se han llevado a cabo destinados a orientar masivamente a la población para que acuda precozmente a los centros hospitalarios o llamen a las unidades móviles de rescate cardiovascular para su traslado. El "Heart Pain" empleó medios de comunicación masivos (la radio e impresos en vallas y carteles). El retraso hasta el ingreso hospitalario para los pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM) se redujo de 3 horas a 2 horas y 20 minutos. Se calculó que el tamaño del infarto se redujo en un 40%. Los costos de esta mejoría en el retraso prehospitalario fueron un marcado aumento del número de enfermos que acudían al servicio de urgencias debido a dolor torácico, en primer lugar los que no tenían enfermedad coronaria. Aunque este número declinó de semana en semana, después de cesar la campaña en la radio, se señala la capacidad potencial de que una intervención imperfecta pudiera aumentar significativamente el número de evaluaciones hospitalarias inadecuadas por dolor torácico no cardíaco, sobrecargar los hospitales y superar cualquier beneficio para los enfermos con infarto agudo de miocardio (IAM). (44)
Otros realizaron una campaña empleando la televisión y la radio. Al igual que en Goteborg el número de pacientes vistos en el departamento de urgencias se duplicó durante la campaña. Se ingresaron proporciones similares (23%) que antes de la campaña, lo que sugería que el mayor efecto de los medios fue en casos que no tenían un infarto agudo de miocardio (IAM). Otros dos estudios realizados en los Estados Unidos (Jacksonville y Seattle), mostraron igualmente escasos cambios en el retraso del uso de los hospitales. Los Retrasos prehospitalarios dependen de los medios de rescate que han sido desarrollados en algunas comunidades o ciudades donde unidades móviles de reanimación coronarias con médicos o personal adiestrado en resucitación cardiopulmonar, acuden a brindar los primeros auxilios a pacientes que presenten un ataque cardíaco. (43)
Un importante porcentaje de la pérdida de tiempo es el retraso intrahospitalario. El tiempo puerta-aguja incluye el momento que se emplea en evaluar un paciente, realizar un ECG, tomar la decisión de instituir el tratamiento trombolítico o no, mezclar y disponer del fármaco y administrar éste. Lo estipulado en las recomendaciones es que el tiempo puerta-aguja sea de 15 a 30 minutos, en la práctica el proceder hospitalario suele ser considerablemente más lento. Por ejemplo, entre los 64,000 pacientes del Registro Nacional de Infarto de Miocardio (Estados Unidos), el tiempo promedio puerta-aguja fue de 50 a 60 minutos. En el ensayo TIMI II (Thrombolysis in Myocardial Infarction Trial), el tiempo desde el ingreso hasta la administración del fármaco fue de casi 90 minutos, y en el GUSTO (Global Use of Strategies To Open Occluded Arteries in Acute Infarction Syndromes) la mediana puerta-aguja fue de más de una hora. (44)
Otros estudios han encontrado que el tiempo de administración del trombolítico una vez obtenido el ECG era de 47 minutos cuando se hacía en el departamento de urgencias, frente a 82 para comenzar la administración en la unidad coronaria. En los hospitales en que se requirió consultar al especialista (cardiólogo) los tiempos puerta-aguja fueron 34 minutos más prolongados. (45)
Soporte Vital Básico en la parada cardiorrespiratoria
La fibrilación ventricular complica el infarto en un 6-8% de los pacientes prehospitalarios susceptibles de recibir tratamiento trombolítico. En condiciones ideales el tratamiento prehospitalario de los pacientes debe incluir la monitorización y el tratamiento de las arritmias. Como en la mayoría o en casi la totalidad de los consultorios médicos esto no es posible, se debe tener presente que alrededor del 90% de las paradas cardíacas en los pacientes de alto riesgo se deben a taquiarritmias y que en general en la muerte súbita cardiaca, el ritmo inicial observado depende del tiempo transcurrido desde la pérdida de la conciencia hasta el momento del ECG. Si el tiempo desde el colapso hasta la identificación del ritmo es de menos de 4 minutos, la fibrilación ventricular (FV) estará presente en el 95% de los casos. Recordar que en las paradas cardíacas presenciadas (corazón oxigenado), un golpe único en el precordio puede producir la cardioversión, en caso contrario, deben iniciarse de inmediato las maniobras de resucitación cardiopulmonar (RCP) y mantenerse durante el traslado del paciente hasta un servicio de urgencias donde se pueda realizar la cardioversión eléctrica. Aún cuando la cardioversión pueda ser aplicada rápidamente, la reanimación cardiopulmonar (RCP) tiene un importante efecto sobre el resultado de ésta. En pacientes que recibieron un shock dentro de los primeros 6 minutos después del colapso, la supervivencia con reanimación cardiopulmonar (RCP) iniciada en los 3 primeros minutos fue del 70%; cuando las maniobras se iniciaron después de los 3 minutos la supervivencia resultó del 39%. Estos datos justifican plenamente el entrenamiento de todo el personal posible en la reanimación cardiopulmonar (RCP).
En la ciudad de Seattle (USA) cada año son entrenadas numerosos sectores de la población en la reanimación cardiopulmonar (RCP). (17)
De no ser posible el entrenamiento de grandes grupos de población, pudieran entrenarse determinados colectivos (Ejemplo: Brigadas Sanitarias, obreros en las fábricas, etcétera), y si esto tampoco fuera factible, al menos deberían recibir entrenamiento en la reanimación cardiopulmonar (RCP) los familiares de los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita (cardiopatía isquémica, miocardiopatías, síndrome de preexcitación ventricular, etcétera). Está demostrado que la reanimación cardiopulmonar (RCP) prehospitalaria ayuda a disminuir la mortalidad y su aprendizaje no requiere más recursos que los humanos, tiempo y dedicación. (46)
Aún con recursos muy limitados se puede ayudar a disminuir la mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) a nivel del área de salud, con acciones que deben iniciarse mientras llega el medio de transporte para trasladar el paciente a la unidad hospitalaria más próxima. El comienzo de éstas trasmitirá al paciente seguridad y disminuirán su ansiedad al saberse atendido desde el primer momento. La falta de tecnología no es un obstáculo insuperable para diagnosticar y tratar pacientes y puede suplirse en gran medida con la aplicación del método clínico. Cada caso requiere siempre una valoración individual antes de decidir cualquier tipo de tratamiento o intervención médica.
Accidente Cerebro-Vascular
Hace más de 2,400 años el padre de la medicina, Hipócrates, reconoció y describió el accidente cerebrovascular como el "inicio repentino de parálisis". Hasta hace poco, la medicina moderna ha podido hacer muy poco por esta condición, pero el mundo de la medicina relacionada con los accidentes cerebrovasculares está cambiando y se están desarrollando cada día nuevas y mejores terapias. Hoy día, algunas de las personas que sufren un accidente cerebrovascular pueden salir del mismo sin incapacidad o con muy pocas incapacidades, si reciben tratamiento con prontitud. Los médicos hoy día pueden ofrecer a los pacientes que sufren un accidente cerebrovascular y a sus familias algo que hasta ahora ha sido muy difícil de ofrecer: la esperanza. (47)
En tiempos antiguos el accidente cerebrovascular se conocía como apoplejía*, un término general que los médicos aplicaban a cualquier persona afectada repentinamente por parálisis. Debido a que muchas condiciones pueden conducir a una parálisis repentina, el término apoplejía no indicaba diagnóstico o causa específica. Los médicos sabían muy poco acerca de la causa del accidente cerebrovascular y la única terapia establecida era alimentar y cuidar al paciente hasta que el mismo siguiera su curso. (48)
La primera persona en investigar los signos patológicos de la apoplejía fue Johann Jacob Wepfer. Nacido en Schaffhausen, Suiza, en 1620, Wepfer estudió medicina y fue el primero en identificar los signos "postmortem" de la hemorragia en el cerebro de los pacientes fallecidos de apoplejía. De los estudios de autopsias obtuvo conocimiento sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. Wepfer fue también la primera persona en indicar que la apoplejía, además de ser ocasionada por la hemorragia en el cerebro, podría también ser causada por un bloqueo de una de las arterias principales que suministran sangre al cerebro. Así pues, la apoplejía vino a conocerse como enfermedad cerebrovascular ("cerebro" se refiere a una parte del cerebro; "vascular" se refiere a los vasos sanguíneos y a las arterias). (49)
La ciencia médica confirmaría con el tiempo las hipótesis de Wepfer, pero hasta muy recientemente los médicos podían ofrecer poco en materia de terapia. Durante las dos últimas décadas, los investigadores básicos y clínicos, muchos de ellos patrocinados y financiados en parte por el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidente Vasculares (National Institute of Neurological Disorders and Stroke - NINDS), han aprendido mucho acerca del accidente cerebrovascular. Han identificado los principales factores de riesgo de esta condición médica y han formulado técnicas quirúrgicas y tratamientos a base de medicamentos para la prevención del accidente cerebrovascular. Pero quizás el acontecimiento nuevo más interesante en el campo de la investigación del accidente cerebrovascular es la aprobación reciente de un tratamiento a base de medicamentos que puede invertir el curso del accidente cerebrovascular, si se administra en las primeras horas después de aparecer los síntomas. (50)
Estudios con animales han demostrado que la lesión cerebral ocurre dentro de unos minutos después de ocurrir un accidente cerebrovascular y puede hacerse irreversible dentro de un periodo de solo una hora. En los seres humanos, el daño cerebral comienza en el momento en que empieza el accidente cerebrovascular y a menudo continúa por días después de ocurrir el mismo. Los científicos saben ahora que hay una "ventana de oportunidad" muy reducida para tratar la forma más común del accidente cerebrovascular. Debido a éstos y a otros adelantos en el campo de la enfermedad cerebrovascular, los pacientes que sufren estos accidentes cerebrovasculares tienen ahora una probabilidad de sobrevivir y recuperarse. (49-51)
El accidente Cerebrovascular (ACV) es la patología seria más común del sistema central nervioso que ocurre de repente. Aproximadamente 500,000 americanos sufren un accidente Cerebrovascular (ACV), nuevo o recurrente, cada año, y en 1989 más de 145,000 personas murieron de un ACV. Aunque el accidente Cerebrovascular (ACV) puede conducir rápidamente a la muerte, raras veces ocurre dentro de la primera hora, en contraste con el paro cardíaco. Por otra parte, el daño progresivo del cerebro, que puede resultar en incapacidad permanente, puede evolucionar rápidamente. (52)
Traumatismos
El trauma es la principal causa de muerte en la población cubana de menos de 40 años, casi siempre es originado por accidentes de tránsito, de trabajo, actividades deportivas o del hogar, a los que se debe agregar otros tipos de violencia y los intentos de suicidio. Debemos tener en cuenta que por cada víctima fatal se producen al menos tres lesionados graves, los cuales representan el 5% de todas las víctimas; por otro lado, de un 10-15% de los traumatizados pueden presentar lesiones menos graves pero que necesitan de un tratamiento urgente. Con excepción de las lesiones de daño físico masivo, la reversibilidad del paro cardíaco en el paciente lesionado no se puede estimar en la evaluación inicial. La sobrevivencia a largo plazo puede ocurrir en ciertos pacientes con paro respiratorio mediante manejo temprano agresivo de las vías aéreas y del apoyo de la ventilación. (53,54)
La fibrilación ventricular (FV) subyacente se puede tratar con desfibrilación temprana. Si se identifica y se trata con desfibrilación temprana. Si se identifica y se trata pronto, la frecuencia cardiaca severamente disminuida debido a tensión neumotorácica o taponamiento pericárdico, se puede revertir. En casos de paro cardiaco asociado con hemorragia interna no controlada o taponamiento cardíaco, un resultado favorable requiere que la víctima sea transportada rápidamente a una facilidad de emergencia con capacidad operativa inmediata. A pesar de una rápida y efectiva respuesta fuera del hospital y del centro de trauma, los pacientes con paro cardiorrespiratorio pre-hospitalario debido a una hemorragia de múltiples órganos, rara vez sobrevivirán neurológicamente intactos. (31,32)
Los pacientes que sobreviven un paro cardiorrespiratorio pre-hospitalario asociado con trauma generalmente son jóvenes, tienen lesiones penetrantes, han tenido intubación endotraqueal, y han sido transportados rápidamente por los paramédicos hasta una facilidad médica definitiva. Los accidentes representan en los niños 25% de los años de vida con discapacidad y años perdidos de vida saludable, mientras que en el grupo de 15 a 49 años constituyen 15% y un porcentaje igual en edades más avanzadas. Los daños materiales, los gastos médicos y gastos administrativos suponen costos directos debido a los accidentes. A esto se debe añadirse el costo que representa la afectación a la producción futura a causa de los fallecidos. En conjunto se estima que solamente los accidentes de tránsito cuestan a un país no menos de 1% de su Producto Interno Bruto (PIB). (55)
Ahogamiento incompleto
La consecuencia más importante de la sumersión prolongada bajo el agua sin ventilación, es la hipoxemia. La duración de la hipoxia es el factor crítico para determinar la suerte del paciente. Por tanto, los que hacen rescate deben restaurar la ventilación lo más rápidamente posible. Cuando se intenta rescatar a una víctima de Cuasi-ahogo, el rescatador debe llegar hasta ella lo más pronto posible, preferiblemente, con algún método de transporte (bote, balsa, tabla de esquiar o flotador y siempre tendrá presente la seguridad personal. La víctima de ahogo o cuasi-ahogo en paro cardíaco debe recibir sin demora SVCA, incluyendo la intubación. Una víctima de sumersión, aún cuando requiera sólo resucitación mínima y recobre la conciencia en la escena, se debe transferir a un centro médico para su cuidado.
Es primordial que se continúe la supervisión y se tomen las medidas de soporte, y que se administre el oxígeno en el vehículo de transporte. (56)
Aunque el sobrevivir es poco probable en las víctimas que han sufrido una sumersión prolongada y que requieren una resucitación también prolongada, la resucitación con recuperación neurológica completa, ha ocurrido en víctimas de Cuasi-ahogo con sumersión en aguas extremadamente fría ya que a veces resulta difícil para el que rescata el saber el tiempo exacto de sumersión, los intentos de resucitación se deben iniciar en la escena, a menos que exista evidencia física de muerte (tales como putrefacción, lividez dependiente o rigor mortis).
La víctima se debe transportar con reanimación cardiopulmonar (RCP) y llevarla a una facilidad de emergencia donde un médico pueda decidir si se continua la misma. Los intentos agresivos de resucitación se deben de continuar para la víctima de sumersión en agua helada. (32)
Descarga Eléctrica y Choque por Rayo
La descarga eléctrica está asociada con una mortalidad de 0.5 por año por 100,000 habitantes en los Estados Unidos. Es responsable de aproximadamente 1,000 muertes anuales y es causa además de que 5,000 pacientes requieran tratamiento de emergencia. Las víctimas de la descarga eléctrica abarcan un amplio espectro de trauma, que varía desde una sensación desagradable transitoria debido a un breve contacto con la corriente de baja intensidad hasta un paro cardíaco instantáneo producto de la electrocución accidental.
La resucitación de las victimas de descargas eléctricas requiere medidas agresivas y sostenidas, y amerita la aplicación de técnicas avanzadas de apoyo cardíaco y de medidas de resucitación básica para lograr la estabilización inicial y vencer las complicaciones que se puedan presentar. La descarga eléctrica del rayo es responsable de más muertes que cualquier otro fenómeno natural, y causa aproximadamente de 50 a 300 muertes por año en los Estados Unidos, con cerca del doble de esa cantidad que sufren trauma severo. Los traumas debidos al relámpago tienen una mortalidad de un 30% y hasta un 70% de los sobrevivientes tiene daño residual significativo. La causa primaria de la muerte en las víctimas del relámpago es el paro cardíaco, que puede deberse a asistolia ventricular primaria o a FV. (17)
Los pacientes con mayor probabilidad de morir por el trauma del relámpago son aquellos que sufren un paro cardíaco de inmediato. Los pacientes que no experimentan un paro cardíaco inmediato tienen una posibilidad excelente de recuperación. Para las victimas en paro cardiorrespiratorio, las medidas de soporte vital básico y avanzado se deben instituir inmediatamente. Los intentos de resucitación pueden tener más éxito en las víctimas del rayo que en los pacientes que tienen un paro cardiaco que se debe a otras causas, y los esfuerzos pueden ser efectivos, aún cuando el intervalo antes de los esfuerzos de resucitación sea prolongado. (17,18)
Consideraciones Éticas de la Reanimación
La resucitación cardiopulmonar (RCP) y el cuidado cardiaco de urgencia (CCU) tienen, al igual que todas las intervenciones médicas, el objetivo de preservar la vida, recuperar la salud, aliviar el sufrimiento, y limitar la incapacidad. Una meta adicional única de la reanimación cardiopulmonar (RCP) es revertir “la muerte clínica”; sin embargo, estas metas a menudo no se alcanzan. Con mucha frecuencia, el proporcionar la resucitación puede crear conflicto con las peticiones del paciente o puede no estar de acuerdo con sus deseos. Como otras terapias médicas, la reanimación cardiopulmonar (RCP) y el CCC tienen indicaciones y contraindicaciones específicas. En ciertas circunstancias se puede predecir que la reanimación cardiopulmonar (RCP) será fallida y considerarse inútil, en otras circunstancias la reanimación cardiopulmonar (RCP) puede no estar indicada por la limitación de los recursos médicos. Sin embargo, la preocupación por el costo que se asocia con el cuidado intensivo prolongado no debe impedir los intentos de resucitación de emergencia. (17)
Los pacientes competentes e informados tiene la moral y el derecho legal de aceptar o de rehusar las intervenciones médicas incluyendo la reanimación cardiopulmonar (RCP). Hoy día se hace deliberaciones éticas que surgen del seguir tratando a los pacientes con pronóstico pobre, sin embargo, una consideración mayor debe ser la consciente falta de acceso y la calidad del cuidado cardíaco de urgencia (CCU) y otros servicios médicos. Los esfuerzos se deben continuar para disminuir el tiempo de la respuesta y mejorar la realización de la reanimación cardiopulmonar (RCP) a través de todos los eslabones de la cadena de sobreviva. Lo justo indica que un cierto nivel de cuidado de emergencia debe ser administrado a todos los pacientes y que tales recursos deben ser justamente canalizados para asegurar algún grado de distribución equitativa de dichos recursos médicos para todas las personas. (4)
Soporte Vital Avanzado Pediátrico
Los niños constituyen una pequeña pero significativa proporción de las victimas que requieren Soporte Vital básico (SVB) y soporte vital avanzado (SVCA). Esto ocurre de un 5% a un 10% en todos los turnos de ambulancias y aproximadamente del 25% al 30% de las atenciones en el departamento de emergencia. Los principios, las medicinas y los equipos usados por el Soporte Vital básico (SVB) pediátrico y para el soporte vital avanzado (SVCA) son similares a aquéllos usados para el Soporte Vital básico (SVB) y el soporte vital avanzado (SVCA) en los adultos. Este cuidado de los niños lesionados o enfermos de gravedad, sin embargo, requiere conocimientos pediátricos específicos de anatomía y de filosofía, además de una experta práctica pediátrica. En los niños el paro respiratorio es mucho más común que el paro cardíaco, y está asociado con una medida mucho más alta de sobrevivencia que el paro cardíaco; si el paro cardíaco se detecta y se trata mientras que el niño tenga un ritmo cardíaco de perfusión, la supervivencia es de un 60% a un 70% o más alta, y la mayoría de los sobrevivientes estarán neurológicamente intactos. (57)
Servicios médicos de Urgencias Pediátricas
Los servicios médicos de urgencia para los niños (SMU-N) son un concepto más que una entidad distinta, y constituyen un todo continuo de la asistencia. El médico de atención primaria tiene un importante papel en los SMU-N y es responsable de instruir a los padres y al niño sobre la prevención de las lesiones y sobre su acceso a los sistemas médicos de urgencias (SMU), de participar en la enseñanza práctica de la pediatría dirigida a los profesionales de los sistemas médicos de urgencias (SMU) en la comunidad y de formarse a sí mismos en la selección prioritaria y el transporte adecuados de los niños gravemente enfermos. Además los profesionales de la atención primaria coordinan la asistencia de sus pacientes más graves desde la consulta hasta el servicio de urgencias, pasando por los cuidados hospitalarios para su rehabilitación y reintegración a la comunidad. (57).
Asistencia Pediátrica Prehospitalaria
Los cuidados prehospitalarios comprenden la asistencia urgente que presta un personal médico de urgencias especialmente adiestrado antes que el niño llegue a un centro médico fijo. Los servicios médicos de urgencias pueden ser aplicados además por voluntarios En los adultos es frecuente que la causa principal de la parada cardiorrespiratoria sea una cardiopatía primaria, mientras que en los niños es más probable que la parada respiratoria se deba a una sepsis, a infecciones, aspiración de cuerpos extraños, traumatismos entre los que se incluyen las lesiones craneoencefálicas y el Cuasi-ahogamiento, las enfermedades de las vías respiratorias superiores e inferiores, y el síndrome de la muerte súbita del lactante. Otras causas menos frecuentes de parada en los niños son las alteraciones metabólicas, las cardiopatías y las arritmias, así como el shock distributivo, hipovolémico, y cardiogénico. La mitad de los niños que requieren reanimación cardiorrespiratorias (RCR) son lactantes. (17)
Los niños que llegan al servicio de urgencias con apnea y sin pulso tienen unas malas tasas de supervivencia; en cambio, en los pacientes con apnea únicamente, las tasas de supervivencia son generalmente excelentes. Ante la posibilidad de que los pacientes con parada respiratorias tengan un pronóstico favorable, es evidente la importancia de mantener unas vías respiratorias permeables en las víctimas infantiles de una parada. Como los buenos resultados que se obtienen en la parada infantil están asociados a la instauración rápida de reanimación cardiorrespiratoria (RCR), actualmente se aconseja practicar un minuto completo de la RCR antes de que un socorrista avise y ponga en marcha el servicio médico de urgencias (SMU). (18)
Estabilización Post-reanimación
Cuando los esfuerzos de la reanimación tienen éxito y el paciente se estabiliza lo suficiente, será preciso, ingresar a éste en un servicio adecuado intensivo.
Esto puede obligar a un traslado hasta otro centro. Cuando hay coordinación con los esfuerzos del hospital de destino se vuelven más fáciles las decisiones relativas a los cuidados del paciente que se han puesto en marcha y a los medios de traslado (helicóptero, avión, ambulancia, o equipo especializado de traslado). Hay que evaluar con frecuencia el estado del paciente, vigilarle cuidadosamente, y preparar copias de todos los registros, resultados de laboratorio, y radiografías para enviarlos junto al paciente en su traslado. (17)
Problemas Psicosociales/Éticos en la Reanimación Infantil
La reanimación de un niño y, especialmente, una reanimación que fracasa, es un suceso emocionalmente agotador para todos los participantes. Es necesario usar esfuerzos enérgicos siempre que exista esperanza de salvar la vida de un niño. Sin embargo, a excepción de los niños en profunda hipotermia, un niño que llega al hospital en apnea y sin pulso perceptible no tiene prácticamente ninguna probabilidad significativa de supervivencia desde el punto de vista neurológico. A veces se dedican grandes recursos a esfuerzos inútiles, con consecuencias negativas para el niño y la familia. La decisión de no empezar una reanimación puede ser tan difícil como la decisión de detenerla. Los padres que se enfrentan bruscamente a la pérdida inesperada de su hijo, pueden pedir que se haga “cualquier cosa”. En realidad, cuando existen buenas relaciones entre el médico y el padre, la mayoría de las familias no insisten en que se tomen medidas poco razonables. (58)
En algunos casos, la decisión de permitir que los padres estén presentes en la sala de tratamiento como testigos de la reanimación puede ayudar a aceptar la gravedad de la situación y a sentir que estuvieron junto a su hijo hasta el último momento. La muerte o una mala supervivencia desde el punto de vista neurológico es la regla, si la asistolia persiste después de administrar dos dosis de epinefrina IV o después de 25 minutos de reanimación cardiorrespiratoria (RCR). El hecho de que pueda restaurarse un ritmo cardíaco suficiente para mantener el riego sanguíneo gracias a la administración de numerosas tandas de los fármacos que se emplean en la reanimación no debe considerarse un éxito. Debería recordarse que el objetivo es la supervivencia acompañada de una buena recuperación de las funciones neurológicas. (17)
En el momento en que la persona que asume el mando de la operación decide interrumpir la reanimación cardiorrespiratoria (RCR) y declarar la muerte del niño, debe pedirse a los miembros del equipo que se aseguren de que todas las personas afectadas creen que se ha hecho todo lo apropiado. Inmediatamente después de dicha declaración debe darse una oportunidad al personal para que exprese sus opiniones al respecto, pues las emociones tienden a descargarse mucho con la muerte de un niño. Una revisión formal del código de operaciones, para estudiar en profundidad el proceso y el resultado de cada reanimación, es una parte del programa de mejora de la calidad dentro del servicio. (58).
Atención Médica Prehospitalaria
La atención médica prehospitalaria constituye una estrategia de protección a la salud de la población que contribuye a disminuir la tasa de mortalidad y evitar muertes prematuras, así como limitar el daño irreversible en la función de un órgano, aparato o sistema, no sólo en pacientes con traumatismo, sino también permite proporcionar soporte vital avanzado a pacientes en estado crítico por la presencia súbita de una enfermedad aguda o metabólica descompensada que pone en peligro su vida; efectuando una identificación y manejo de las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente, aplicando las reglas de la hora dorada, por lo cual disponemos de 10 minutos para evaluar al paciente crítico y proporcionarle el manejo esencial necesario. El principal objetivo de la atención prehospitalaria es ubicar al paciente en el hospital más adecuado para su patología y realizar durante el traslado las medidas de soporte avanzado para estabilizar o mejorar las condiciones del enfermo hasta el arribo al hospital. (59,60)
Subsistema de urgencias desde la Atención Primaria de Salud
El subsistema de urgencias desde la atención primaria de salud (SUAP) ha desarrollado fundamentalmente la consulta de urgencia existiendo logros en casos vistos; pero no tienen aún toda la consolidación necesaria en las primeras acciones de emergencias, ni existe el suficiente avance en el socorrismo para incrementar la captación de éstos enfermos y desencadenar el sistema para el control de la letalidad. El control y regulación de ambulancias no es todavía el que necesita. Este subsistema dirige la atención de urgencia de un municipio con sus diferentes unidades asistenciales de urgencia en la Atención Primaria, pequeños Hospitales Locales e instituciones de Asistencia Social constituyendo una red bajo la dirección de la Coordinación de Urgencia Municipal, ubicada en la unidad Principal de Urgencias en Policlínico (PPU), en Hospital Local o aislada (UPU). Esta coordinación sectoriza la actividad, controlando, regulando y coordinando las urgencias y las ambulancias Municipales siendo el eslabón fundamental para demandar Ambulancias de Emergencias a la Coordinación Provincial. (2)
La misión de este subsistema es brindar la atención lo más próxima posible al paciente de manera precoz, eficaz, calificada, regionalizada y estratificada por prioridades, dependiendo del tipo de urgencia y eslabonándose desde allí hacia los diferentes niveles de atención, según las necesidades del paciente, para una mayor satisfacción y eficiencia, evitando traslados y gastos innecesarios. Por este objetivo se trabaja en incrementar la capacidad resolutiva del Sistema cada vez más hacia la periferia. Tiene como propósitos elevar el nivel de satisfacción de la población con un servicio más cercano a sus viviendas y desplazando adecuadamente la demanda de urgencia y de urgencias sentidas dentro del SNC. (17)
El rescate se considera cuando se va a buscar a un paciente y se traslada hacia un centro de salud (hospitales, red del SUAP) ya que por su patología no debe permanecer en el punto de la red que solicita el transporte. No necesariamente todos los casos deben ser llevados hacia la unidad que coordinado, sino que pueden ser enviados al PPU o SMUP u hospital más cercano que tenga capacidad y respuesta para este caso. En el traslado se llevarán la hoja de remisión y la historia clínica de traslado según reglamento del uso de médico de ambulancias. En defecto de esta última controlar el ABCD en el reverso del modelo “Boleta de Traslado” u otro modelo para que se convierta en Historia Clínica de traslado. (17)
Cuba, desde la creación del Sistema Integrado de Urgencias Médicas (SIUM), dispone de un grupo de competentes ambulancias con personal debidamente entrenado, que realiza las funciones de rescate y traslado desde determinados lugares con recursos mínimos hacia otros de mayor nivel para ofrecer a los pacientes su tratamiento definitivo. (2)
Sin embargo existen pocas investigaciones que relacionen la incidencia de avisos fallidos a los Sistemas de Emergencia Médica, lo cual provoca la movilización de recursos y personal humano hacia lugares muchas veces distantes y bajo la tensión propia de la actividad de manera innecesaria.
Emergencia Médica Móvil
Los sistemas de transporte sanitario (TS) tienen sus orígenes históricamente, en acciones militares. Así, ya en el siglo I a. c. los romanos utilizaban un sistema de transporte sanitario para evacuar los heridos del campo de batalla. En el siglo XI, durante las cruzadas, los caballeros de San Juan auxiliaban a los heridos en el campo de batalla. Las primeras ambulancias y hospitales de campaña fueron creados en España a mediados del siglo XV por la reina Isabel la Católica. Fue Larrey (1.792), cirujano jefe de Napoleón, el primero en crear las ambulancias para evacuar rápidamente los heridos de guerra. A mediados del siglo XIX nace la Cruz Roja, siendo muy importante para el desarrollo del transporte sanitario. El primer transporte sanitario aéreo ocurre durante la guerra franco-prusiana, en 1.870, donde cientos heridos fueron evacuados en globo. Ya en la Primera Guerra Mundial se crean las primeras ambulancias aéreas. En Europa, durante los años 50, y obligados por la epidemia de poliomielitis, se da un impulso a los sistemas de transporte sanitario civiles. (1-3)
Hoy en día, casi todos los países desarrollados, cuentan con sistemas de emergencias que se encargan del transporte sanitario. En España, desde inicio de los años 80, el transporte de pacientes críticos es realizado por equipos especializados (061, SAMUR). (1)
En diversos lugares del mundo la brevedad en el arribo al sitio del enfermo o del lesionado, hacen posible evaluar prospectivamente la evolución de los pacientes, pues ha sido demostrado que cuanto más rápido se establecen las medidas de reanimación y soporte vital, se disminuye la estadía hospitalaria, los costos por concepto de ingresos y la recuperación de los pacientes es más rápida así como el período de su rehabilitación. Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir unos mínimos requisitos como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente y dotada de material y medios terapéuticos básicos y radio que les permita un contacto permanente con el centro coordinador. (2)
El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar a la de las ambulancias siendo utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. (1, 17,18)
En nuestro país contamos con una ambulancia especial para tratamiento intensivo móvil conocida como Apoyo Vital Avanzado. Dicha ambulancia es atendida por una tripulación de médicos, paramédico enfermero entrenado en Emergencias Médicas, los que cubren el territorio asignado para cualquier eventualidad las 24 horas del día. (2,4)
Sistema de Costo
Desde el punto de vista del médico y del paciente, el costo se ha definido tradicionalmente como dolor, sufrimiento, muerte o pérdida de la productividad y beneficio en la exactitud diagnóstica, reducir el sufrimiento o la cura. El concepto de “costo total para la sociedad” debe integrar todas estas diferentes perspectivas para poder realizar una evaluación imparcial de una relación costo vs beneficio. (61)
La definición del costo de proporcionar cuidado médico también depende del punto de vista de quien lo mire. Existen países con clínicas privadas donde las empresas promotoras de salud (EPS) se orientan en los reembolsos que ellos pagan a la institución prestadora de salud (IPS). Los hospitales facturan en función del costo total del hospital, pero es un costo variable para las empresas promotoras de salud (EPS). Si el servicio médico no es proporcionado o no es reembolsado, las empresas promotoras de salud (EPS) ahorran el monto de la cuenta que ellos debían pagar. En contraste, si el hospital no proporciona el servicio, este no recibe el reembolso y sin embargo debe cubrir los costos fijos de la prestación del servicio. El efecto global para el hospital a corto plazo es un incremento en los costos fijos por unidad de trabajo o disminuir la eficiencia del hospital. (61)
En la actualidad la supervivencia de las clínicas y hospitales en estos países requiere que se tomen medidas drásticas y se adopten cambios en las estrategias de negocios para competir en un ambiente tan dinámico. Algunos recurren a reducir la prestación de sus servicios o las hospitalizaciones, mientras otros se expanden, innovan o modifican sus estrategias financieras, queriendo todos de alguna forma favorecer los costos. Para esto es fundamental conocer la estructura de los costos para establecer respuestas adaptativas más seguras. (62)
Existe un interés reciente en desviar a los pacientes a escenas ambulatorias como clínicas y unidades de observación como una alternativa para evitar la admisión hospitalaria. Los administradores de unidades de salud enfrentan dos desafíos distintos; por un lado la eficacia técnica; es la reducción de costos por unidad de servicios médicos individuales, y por el otro, la eficiencia económica; es maximizar los reembolsos relacionados con los gastos para los servicios proporcionados. (61,62)
En algunos países se ha intentado generar eficiencia en la prestación de los servicios de salud, utilizando las fuerzas de mercado, promoviendo la competencia entre los proveedores de los servicios de salud y entre las aseguradoras de salud. En el sector salud del Perú casi todas los establecimientos públicos y algunos privados no cuentan con información de los costos de las atenciones que brindan. Con el fin de motivar la eficiencia en los sistema de salud, algunos autores proponen que el Estado asuma algunas conductas, cabe mencionar la reforma del Servicio Nacional de Salud (SNS) Inglés caracterizada por la liberación de los hospitales públicos de mayor tamaño de las reglas del Servicio Nacional de Salud (SNS). (60,61)
En países de altos ingresos económicos como Canadá, Estados Unidos y Francia se han desarrollado múltiples estudios para el control de los costos de la atención médica de urgencia, mientras que en países subdesarrollados la identificación y contención del costo de los servicios de salud constituyen dos aspectos poco estudiados. Así tenemos que en algunos países en la administración pública y privada del sector salud no existen sistemas de información que permitan determinar los costos económicos de la atención médica. (60)
Para nuestro sistema de salud, orgullo de nuestro país, esta situación no constituye un problema, pues los cuantiosos recursos destinados a la atención médica, se traducen linealmente con un incremento de la calidad de vida y la satisfacción de nuestra población; por tanto velar por la utilización racional y orientada de ellos, es un deber y una responsabilidad de cada profesional de la salud independientemente del lugar donde se encuentre. (2).
El sistema de costo se ha venido desarrollando y consolidando en la atención primaria, más de 250 policlínicos lo aplican pero el nivel de generalización es insuficiente bajo el presupuesto de lograr la municipalización del sistema con todas las unidades. Por otra parte su utilización como instrumentos de análisis para la gestión, evaluación de la eficiencia y la investigación es prácticamente inexistente. Es el método que permite la obtención de un conjunto de indicadores o costos unitarios relacionados con las diferentes acciones o servicios que se realizan en la unidad bajo las premisas siguientes: Redistribución del gasto por área de responsabilidad o unidad de producto o servicio terminado; Distribución primaria o de costo directo y secundario o de costo indirecto de los gastos por área de responsabilidad; Brindar con precisión la relación entre las acciones de salud y sus costos así como ser flexible y adaptable a cualquier variante de desarrollo de la gestión o los servicios. El resultado se evidencia en una detallada base de datos informativos; corresponde a la Dirección relacionarlo con el resultado de los servicios y analizar periódicamente el comportamiento económico como un aspecto de la evaluación del desempeño. La relación costo fijo y costo variable determina que aumentando el nivel de actividad se disminuyen los costos; pero se aumenta el gasto material. Elevar la calidad no incrementa el costo. (2)
Diseño metodológico
Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo, en el que se precisó la repercusión del Apoyo Vital Avanzado en la atención del paciente grave prehospitalario, manejado por la Emergencia Médica Móvil, del municipio Baracoa, provincia Guantánamo, en el período comprendido desde enero del 2000 hasta diciembre del 2005.
Universo y muestra
El universo de trabajo estuvo integrado por el total de pacientes manejados por la Emergencia Médica Móvil que recibieron medidas de apoyo vital avanzado en el ámbito prehospitalario debido a su estado de gravedad (N=1990). Mediante revisión exhaustiva de las historias clínicas de traslado, se seleccionaron los pacientes que integraron el grupo muestral I, los cuales cumplieron con los criterios de inclusión establecidos (n=1884). Al mismo tiempo se seleccionó el grupo muestral II que estuvo integrado por 1884 pacientes graves que arribaron a la unidad de emergencia hospitalaria (UCIE) sin recibir estos cuidados, y que cumplieron con los criterios de inclusión establecidos para este grupo.
Criterios de inclusión
Contar con la historia clínica de traslado u hospitalaria, que reflejara toda la información necesaria para el estudio.
Pertenecer a una de las áreas de salud del municipio Baracoa.
Criterios de exclusión
Pacientes que recibieron medidas de apoyo vital avanzado y que fallecieron antes de llegar al hospital.
Operacionalización de variables:
Para darle salida al Objetivo No. 1 se caracterizó a los pacientes que recibieron apoyo vital prehospitalario según variables establecidas: Rescates, Remisiones, Estado al egreso y Tipo de afectación vital, comparándolo con aquellos que no recibieron dicho servicio antes de ser ingresados.
Se consideraron pacientes rescatados, a los que independiente de su patología, fueron asistidos en su domicilio, unidad de salud o en el lugar donde presentó el evento emergente.
Caso remitido: Designación que se le asignó a todo paciente que por necesidad de atención médica fue necesario evacuarlo hacia otro centro asistencial de mayor nivel resolutivo.
Estado al egreso: Se consideraron dos categorías: Vivos y Fallecidos, que por su claridad conceptual, resulta innecesario su explicación.
Tipo de afectación vital: Se consideraron tres categorías atendiendo al compromiso de funciones vitales:
Afectación Vital Respiratoria: Para agrupar en ella a todo paciente que presentó alteración de la respiración, considerando: frecuencia respiratoria mayor de 30 o menor de 12 por minutos, apnea, cianosis, respiración paradójica, tiraje o trauma severo de tórax con compromiso para la vida. (9).
Afectación Vital Cardiocirculatoria: Para agrupar a todo paciente que presentó alteraciones de esta esfera que comprometieron la vida, tales como: taquicardia (Fc mayor de 160 por minutos), bradicardia (FC menor de 60 latidos por minuto). Shock, llene capilar mayor de 2 segundos, hipotensión arterial, dolor coronario, sangramientos, arritmias cardiacas (24,63).
Afectación Vital Neurológica: Para agrupar a todo paciente que presentó alteraciones de esta esfera, como alteraciones del estado de inconsciencia, coma, convulsiones, hemiplejías, rigidez de nuca, signos de hipertensión endocraneal. (53,54).
Para darle salida al Objetivo No. 2 se definieron las principales causas de rescate, tipos de invalidez y el comportamiento de los costos atendiendo al estado clínico del paciente al momento del ingreso hospitalario, comparando los resultados en los grupos estudiados; para ello:
Las causas de rescate se clasificaron en las siguientes patologías:
Politraumas, término utilizado para clasificar a todo paciente con múltiples traumas y/o evidencias de lesión en más de un órgano o sistema.
Cardiológicas, término para incluir las emergencias diferentes al síndrome coronario agudo, tales como insuficiencia cardiaca, emergencia hipertensiva, arritmias graves, shock etc.
Síndrome Coronario Agudo, para definir todo evento sugestivo de compromiso coronario, dado por dolor típico o no, de reciente instalación o como descompensación de una cardiopatía Isquémica crónica.
Enfermedad Cerebro Vascular, denominación asignada a todo déficit neurológico que cursó con toma motora periférica, de tipo hemiplejía o hemiparesia, toma de pares craneales, de naturaleza Isquémica y/o hemorrágica, acompañadas o no de otras manifestaciones neurológicas.
Asma Aguda Grave, para definir el ataque de asma de tal severidad que amenaza la vida por asfixia, con extrema obstrucción al flujo aéreo que induce hipoxia e hipercapnia y que puede culminar en paro respiratorio.
Emergencias Pediátricas, para definir toda patología pediátrica que cursara con compromiso de funciones vitales (cardiológica, respiratoria o neurológica), definidas con anterioridad.
Insuficiencia Respiratoria Aguda, bajo este término quedaron incluidas todas aquellas disfunciones vitales, en las que la alteración cimera fue el fallo respiratorio agudo en el que no se pudo demostrar una causa aparente.
Para definir el Validismo en los pacientes estudiados diseñamos las siguientes variables:
Sin Invalidez, cuando al ser egresado el paciente estuvo libre de afectación de sus capacidades físicas, psíquicas o mentales.
Con invalidez, cuando el paciente presentó al menos toma de una de sus capacidades físicas, psíquicas o mentales.
La presencia de invalidez se clasificó en dos tipos fundamentales:
Invalidez temporal, término para clasificar a aquella condición que por motivo del evento emergente produjo discapacidad transitoria en el paciente.
Invalidez Permanente, término para clasificar a aquella condición que por motivo del evento emergente produjo discapacidad definitiva en el paciente.
Para calcular la tasa de invalidez general, se utilizó la formula siguiente:
Invalidez General = Invalidez Temporal + Invalidez permanente, de donde,
Invalidez Temporal = Nº de certificados médicos x 1000 / Nº de trabajadores del área
Invalidez Permanente = Nº de invalidez total x 1000 / Total de la población
Se evaluó el comportamiento de los costos atendiendo al estado clínico de los pacientes al momento del ingreso hospitalario. Para su definición fue necesaria la presencia de personal calificado de los departamentos de contabilidad y registros médicos, quienes definieron los parámetros utilizados según las normas de la organización nacional de hospitales vigentes en el país.
Definición de costos: Se consideraron los costos directos como el resultante de los gastos de cada paciente por concepto de atención directa y por días de hospitalización, según el nivel de cuidado. El costo unitario se definió como el gasto individual de cada paciente y por día de atención en los diferentes servicios en el período de tiempo que duró su atención, desde horas hasta días, en correspondencia con la gravedad de la enfermedad y la rapidez de compensación de los pacientes. (61,62)
El costo económico, se identificó como el costo unitario del paciente en las diferentes unidades de atención, y teniendo como base los conceptos utilizados con anterioridad, considerándolo como menos de 200 pesos, de 200 a 300 pesos y más de 300 pesos.
Para definir el estado clínico de paciente al momento del ingreso. Se clasificó en tres categorías:
Compensados, cuando todas las alteraciones presentadas fueron corregidas como consecuencia de las medidas terapéuticas tomadas, con erradicación total del peligro vital que generó la enfermedad subyacente.
Subcompensado, se definió como tal, al estado clínico que al momento del ingreso, mostró control de algunas de las alteraciones presentadas, lo que se traduce por notable mejoría clínica, pero sin desaparición completa del riesgo vital existente.
Descompensado, situación clínica en la que muy pocas o ninguna de las alteraciones encontradas se habían erradicado y no ha desaparecido el peligro para la vida. (9, 21,34)
Para darle salida al Objetivo No. 3, se identificó la presencia de complicaciones en ambos grupos las que fueron relacionadas con el estado clínico del paciente al momento del ingreso. Aquí se tuvieron en cuenta dos categorías:
Con complicaciones: cuando al menos se encontró alguna situación clínica que agravó o comprometió el estado clínico del paciente.
Sin complicaciones: cuando no se presentó alguna situación clínica que agravó o comprometió el estado clínico del paciente.
Esta variable se relacionó con el estado clínico al ingreso ya descrito anteriormente.
Técnicas y procedimientos
Técnica de recolección del dato primario.
Para la recolección del dato primario se procedió a la revisión minuciosa de las historias clínicas de traslado y hospitalaria de todos los casos que recibieron medidas de Apoyo Vital Avanzado en el ámbito prehospitalario plasmado en este trabajo. Los datos fueron plasmados en una planilla de vaciamiento creada al efecto (Anexo 1).
Técnica de procesamiento y síntesis de la información.
El procesamiento de la información se realizó a través del método microcomputarizado utilizado la base de datos que se creó para ello, previo trabajo de mesa con el tutor y bajo la supervisión del asesor. Se aplicaron diferentes técnicas estadísticas según las características de la muestra procesada; fue utilizada la prueba estadística del X2 trabajando para un nivel se significación del 95% (p< 0.05); calculado con el MICROSTAB versión 2.0; además se aplicaron otras técnicas estadísticas como tasas y porciento. Finalmente los resultados fueron representados en tablas de contingencia estadísticas de doble entrada (Anexo 2); quedando listos para su análisis y discusión.
Técnica de análisis y discusión de la información.
Para la discusión de los resultados se procedió a una revisión minuciosa de la literatura consultada, la que se obtuvo de la revisión bibliográfica que se realizó en Internet, se consultaron la bibliotecas virtuales y Páginas Web de los sitios de Urgencia, Emergencia y cuidados intensivos nacionales y extranjeros, de los cuales se revisaron los trabajos y resultados más sobresalientes en relación con el tema tratado, con los que se hicieron las comparaciones oportunas, que permitieron arribar a conclusiones y proponer las recomendaciones pertinentes.
Resultados
En la Tabla No.1 se caracterizaron los pacientes del grupo I según las variables propuestas: rescates, remisiones, egresados vivos y fallecidos en los seis años estudiados se observa que el total de pacientes que recibió Apoyo Vital Avanzado en el medio extra hospitalario en el período analizado ascendió a 1884, con un comportamiento muy similar en todos los años, a excepción del año 2004 donde se aprecia una reducción significativa en los casos reportados. Nótese que el 82% (1552 pacientes) fueron asistidos en su propio domicilio o en el mismo sitio donde presentaron el evento emergente y el 18% (332 pacientes) fueron remitidos hacia centros más especializados bajo medidas de Apoyo Vital Avanzado.
Del total de pacientes atendidos por este sistema de urgencia el 90% (1701 pacientes) fueron egresados vivos del hospital, con sólo un 10% (183 pacientes) de fallecidos.
En la Tabla No. 2 se observa el comportamiento de los pacientes del grupo II según las variables diseñadas; se puede observar que no existen diferencias significativas entre los seis años estudiados, donde el 78% (1471 pacientes) fueron ingresos, el 22% (413 pacientes) remisiones hacia el hospital provincial u otros centros especializados del territorio. Nótese además que 1432 pacientes (77%) de los que recibieron cuidados avanzados en este grupo, fueron egresaron vivos del hospital, y 452 (23%) fallecieron, para una letalidad del 23%.
En la Tabla No. 3, se caracterizaron los pacientes atendiendo al tipo de afectación vital presentada. Nótese que en el grupo I de manera significativa (p=0,02) la afectación vital más frecuente fue la Neurológica con 778 pacientes para un 41% del total, seguida de la Cardiocirculatoria con 615 pacientes (33%) y finalmente la Respiratoria con 491 pacientes (26%). Al comparar estos resultados con los encontrados en el grupo II se aprecia que los resultados son similares, pues de los 1884 pacientes estudiados en ese grupo el 42% (792 pacientes) presentó afectación vital Neurológica, el 36% Cardiocirculatoria (669 pacientes) y el 22% Respiratoria (423 pacientes). Es significativo (p<0,05) señalar la mayor incidencia de afectación vital Neurológica y Circulatoria en este grupo.
En la Tabla No 4, se precisaron las principales causas de rescate en la EMM de este municipio en el período, nótese que las cinco causas más frecuentes fueron los Politraumas con 512 pacientes (27%), seguidos en orden de frecuencia por los procesos cardiológicos 336 (18%), la insuficiencia respiratoria aguda 215 (11%) y los casos coronarios agudos 183 (10%). Proporcionalmente el comportamiento es como sigue: 1 de cada 4 pacientes (P1) fue un politraumatizado, 1 de cada de 6 (P2) presentó un evento cardiológico y finalmente 1 de cada 8 una insuficiencia respiratoria (P3).
Por último aparecen los accidentes cerebro vasculares 137 (7%), las emergencias pediátricas 96 (6%) y el asma aguda grave con 85 pacientes (5%), todas con proporciones inferiores a las tres últimas comentadas.
El Validismo en los dos grupos se plasmó en la Tabla No. 5, en ella se refleja de manera significativa (p<0,05), que la mayoría de los pacientes que recibieron Apoyo Vital Avanzado (AVA) en el ámbito prehospitalario egresaron sin invalidez 1187 (63%) y fueron mayoritariamente superiores a los pacientes que sí la presentaron 697 (37%). Resulta significativo además, que en los pacientes que presentaron algún tipo de invalidez, la temporal predominó sobre la permanente 433 (23%) vs 264 (14%).
Cuando se comparan estos resultados con los observados en el grupo II, el comportamiento no es el mismo, pues el número de pacientes que no presentó invalidez es sólo ligeramente superior al que sí la tenía, 980 vs 904 (52% vs 48%). De igual manera al evaluar el tipo de invalidez en este grupo a diferencia del anterior, predominó en casi el doble, la invalidez permanente sobre la temporal 584 vs 320 (31% vs 17%), elemento también significativo para este grupo.
La tasa de invalidez total en el grupo II fue de 7,1, el doble de la observada en el grupo I que mostró 3,2 por cada 1000 habitantes.
El comportamiento de los costos en relación con la invalidez, en los grupos estudiados, fue valorado en la Tabla No. 6. Se puede observar que al comparar la presencia de invalidez en uno y otro grupo se encuentran resultados significativos (p<0,05), pues se produjo un incremento progresivo del costo en ambos, pero nótese que en los pacientes del grupo II, la presencia de invalidez incrementa el costo con mayor preponderancia que en el grupo I, de forma tal que en este grupo el número de pacientes en los que el costo fue superior a los 300 pesos fue de 339 (18%); mientras que en el grupo II, 471 pacientes (25%) estuvieron en el rango superior a esta cifra.
El comportamiento es inversamente proporcional cuando se analizan los pacientes sin invalidez, donde el mayor número de pacientes en ambos grupos estaba entre 200 y 300 pesos e inferior.
Al evaluar el comportamiento del estado clínico de los pacientes al ingreso hospitalario en ambos grupos estudiados en relación con el costo, tal y como muestra la Tabla No. 7, se observa que el 58% (1090 pacientes) del grupo I arribaron al hospital en estado de compensación, un 27% (518 pacientes) llegaron parcialmente compensados y el restante 15% (276 pacientes) lo hicieron en estado de descompensación.
Al comparar estos resultados con el costo, nótese que en el 28% de los pacientes (525), que ingresaron en estado de compensación, el costo fue inferior a los 200 pesos, en el 20% (377 pacientes) el costo estuvo entre 200 y 300 pesos, y sólo en el 10% (188) el costo fue superior a los 300 pesos.
Al evaluar el comportamiento de estas variables, en el grupo número II, es impresionante observar que el 65% (1225 pacientes), al no recibir medidas óptimas de apoyo vital antes de llegar al hospital, ingresaron en franco estado de descompensación, el 20% (377) lo hicieron parcialmente compensado y sólo el 15% (282) llegaron en estado de compensación. Esto hizo que los costos se incrementaran progresivamente observándose que en el 39% de ellos (735), el costo fue superior a los 300 pesos.
En la Tabla No. 8, se valoró la relación entre la presencia de complicaciones y el estado al ingreso en ambos grupos. Nótese que el 70% (1314), de los pacientes del grupo I no presentaron complicación alguna muy superior al 30% (570), que mostraron alguna de ellas en su evolución, resultados altamente significativos (p<0,05) para este grupo. Al relacionarlo con el estado clínico al ingreso se observa que la ausencia de complicaciones (70%) se corresponde linealmente y de manera notable, con el estado clínico al ingreso compensado (51%) y en menor medida en el subgrupo de pacientes que ingresaron parcialmente compensados (16%).
En el grupo II, el 56% (1055 pacientes) presentó al menos una complicación al salir del hospital, predominando además los pacientes que ingresaron descompensados 35% (660 pacientes), obsérvese que el 44% (829) no presentó complicaciones.
Análisis y discusión
La atención médica prehospitalaria constituye sin duda alguna un avance sustancial y una magnífica estrategia de protección a la salud de la población, que contribuye a disminuir la tasa de mortalidad y evitar muertes prematuras, así como limitar el daño irreversible en la función de un órgano, aparato o sistema, no sólo en pacientes con traumatismo, sino también permite proporcionar soporte vital avanzado a pacientes en estado crítico por la presencia súbita de una enfermedad aguda o metabólica descompensada que pone en peligro su vida; efectuando una identificación y manejo precoz de las condiciones que ponen en peligro la vida del paciente, aplicando protocolos de tratamientos precisos y un rápido accionar que culminan con la erradicación de la condición morbosa que amenaza la vida del paciente. (38,64-66)
La actuación de los Sistemas de Emergencia Médica es determinante en la supervivencia y la calidad futura de la vida de los pacientes. Por tal razón, el nivel de entrenamiento, la destreza y la rapidez con que los mismos puedan llegar al sitio de localización del enfermo, son objetivos capitales en el funcionamiento de tales equipos. (SME)
En la serie se observa una reducción significativa de los casos asistidos, este declinar se presenta por dos razones importantes, en primer lugar a una contracción de las fuerzas médicas del sistema y en segundo, a un deterioro paulatino del parque de ambulancias. Dos aspectos que deciden la calidad y la estabilidad del sistema de urgencia móvil.
La mortalidad realmente es baja si tenemos en cuenta la gravedad del paciente que se maneja y las dificultades objetivas enfrentadas en este período. A pesar de que la serie no ha sido tan numerosa, el índice de mortalidad presentado se corresponde con un accionar preciso y dinámico, garantía del paciente grave en esta localidad. (43 - 47)
Otros autores, en escenarios que difieren del nuestro y en series más numerosas reportan mortalidad que oscilan entre el 10 y el 15%. (24,67-69)
El desarrollo del sistema de urgencia en la APS significó un vuelco importante en el comportamiento de la urgencia y su atención desde los consultorios de urgencia, el PPU y el Sistema de Urgencia Móvil; a pesar de ello la asistencia y el flujo de pacientes que por vía espontánea llegan al hospital sigue siendo alto, en lo que tiene mucho que ver la capacidad organizativa del sistema, su resolutividad y el grado de conocimiento que de él tenga la población en cada territorio. (2,54)
Si comparamos los dos grupos, teniendo en cuenta las variables estudiadas, no se encuentran diferencias significativas en cuanto al número de pacientes atendidos; sin embargo los resultados del comportamiento de la mortalidad denotan un incremento del doble en el grupo II, siendo significativo para esta serie, de donde se traduce que la aplicación temprana de las medidas de Apoyo Vital Avanzado, desde el medio prehospitalario, repercute linealmente en la reducción de la mortalidad del paciente grave. A nuestro juicio por dos razones principales, la primera debido a la aplicación temprana y oportuna de las medidas terapéuticas y la segunda debido a la efectiva prevención de las complicaciones.
Estos resultados son similares a otros encontrados en la literatura revisada, con algunas diferencias, quizás influenciadas por la representación numérica y ámbito socio-económico diferente al nuestro, caracterizado por profundas diferencias sociales y privatización de la medicina. (70-74).
Sufrir un evento emergente fuera del ámbito hospitalario significa para la víctima un riesgo adicional para su vida, pues la llegada de la ayuda no siempre se produce en el momento más oportuno, casi siempre es asistido por personal no entrenado y muchas veces las distancias hasta el centro médico más cercano son considerables; si a ello se les suma la gravedad y el tipo de afectación vital, entonces se está hablando de episodios clínicos que implican una gran mortalidad y altos índices de secuelas muchas veces con alto grado de invalidez. Trabajar en estas direcciones, reducir el tiempo de llegada al escenario y actuar con pautas bien establecidas, son los recursos fundamentales que tiene el emergencista para reducir la mortalidad y la invalidez en el paciente rescatado. (26,42-43)
Esta serie se caracteriza por ofrecer en cuanto al tipo de compromiso vital presentado, un predominio de la afectación vital Neurológica sobre la Cardiocirculatoria y la Respiratoria, con un comportamiento muy similar entre los grupos estudiados. Estos resultados coinciden con los encontrados por Ten Duis (60) y Arreola-Risa (33), estudios en los que las emergencias traumatológicas y por lesión neurológica tienen alta incidencia, teniendo mucho que ver en ello la violencia que caracteriza a esos países.
Es de importancia capital, para la evaluación del trabajo del sistema de emergencia médica conocer los resultados de las demandas de emergencia y el destino final de cada caso trasladado. Ello permite saber si los procederes han sido adecuados, si las necesidades han sido reales y además de manera global si el sistema es eficaz. Son numerosas las publicaciones en la literatura médica que refieren los beneficios del transporte de pacientes críticos en determinados tipos de patologías. Es claro el beneficio que obtendrán con el traslado a centros de mayor nivel los pacientes con, quemaduras, infarto de miocardio complicado, lesiones microquirúrgicas, traumatismos medulares, problemas cardiovasculares, etc., y aquellos con patologías crónicas que necesiten medios diagnósticos más sofisticados. (75)
Sobre las causas de rescate de esta serie, se evidencia un predominio de las emergencias traumatológicas, seguidas de las cardiológicas y las respiratorias, estos resultados pudieran estar matizados por los patrones epidemiológicos y el estado de salud que caracteriza a la población de este territorio, en el que se observa predominio de las enfermedades cerebrovasculares, cardiovasculares y los accidentes; las que aportan un alto número de pacientes en los servicios de urgencia.
Al comparar estos resultados con los de otros autores (76-78), se encontró que en varias de estas series existe un comportamiento similar de las emergencias neurológicas, cardiocirculatorias y el porciento de las traumatológicas es superior al encontrado en este estudio.
Pensamos que esto pueda deberse a que se tratan de series más numerosas y que se desarrollan en países con condiciones socio-ambientales diferentes; teniendo mucho que ver en ello la violencia que caracteriza a esos países.
La aplicación de las medidas de apoyo vital, independientemente del medio donde se apliquen, tienen una sola finalidad, devolver al paciente en las mismas condiciones orgánicas y funcionales que tenía antes de presentar el evento emergente. Como es lógico pensar, esto no siempre se puede lograr, y la presencia de invalidez y la calidad de vida con que se reincorpora el paciente a la comunidad, son medidores indirectos de la efectividad de tales medidas; aunque sabemos que son disímiles los factores que en ello influyen. (79)
La tasa de invalidez total del grupo I fue muy inferior a la mostrada por el grupo II; según nuestro criterio, como reflejo de los beneficios del Apoyo Vital Avanzado en el manejo del paciente grave en el medio extrahospitalario; siendo ésta una de las ventajas de la aplicación temprana y precisa del Apoyo Vital Avanzado (AVA) en el manejo de este tipo de paciente.
El comportamiento de este grupo quizás estuvo influenciado por el tipo de evento emergente presentado, a sabiendas que son los Politraumas y los procesos Cerebrovasculares, los más incapacitantes. Varios autores reportan en sus series, una mayor referencia a las secuelas, como factor deletéreo en la calidad de vida de estos pacientes. (80-82)
Sea cual fuera la situación en la que se aplique la atención médica especializada al paciente grave, la prestación de este servicio implica la utilización de grandes cantidades de recursos, material gastable y no gastable; así como la utilización para ella de recursos humanos altamente calificados; por todas estas razones el costo de esta atención es siempre alto. Ha sido y es para los estudiosos de este tema, una preocupación constante el comportamiento de los costos y la lucha sostenida para su reducción. (83-85)
Los resultados de la relación costo/invalidez en esta serie, hace pensar que las complicaciones y sobre todo, la presencia de secuelas, produce un incremento en el costo de estos pacientes, el que puede ser reducido con la atención precoz del paciente grave en el medio extrahospitalario, con medidas de apoyo vital avanzado, reduciendo el riesgo de complicaciones, logrando óptima reincorporación social del paciente a su medio y reduciendo la presencia de secuelas.
Estos resultados se corresponden en cierta medida con algunas de las series revisadas, aunque ciertamente diferimos en el enfoque de este problema y es abordado por ellos, según nuestro criterio, de una forma muy general. (82,86)
En la mayoría de los países capitalistas, donde la salud pública es un negocio institucionalizado, los programas para reducir el costo se han enfocado a restringir el acceso de los pacientes a los servicios médicos y reducir el uso de pruebas y tratamientos costosos, sacrificando para ello la calidad en la prestación de servicios, reduciendo la estancia hospitalaria e incluso cerrando el número total de camas disponibles. (87,88)
La atención prehospitalaria del paciente grave a través de la aplicación de medidas de apoyo vital avanzado, desde el mismo lugar donde ocurre el evento emergente hasta las salas de cuidados intensivos, suma a los aspectos anteriores un costo adicional por concepto de ambulancia, combustible y traslado. Su reducción implica entonces un reto, en el que la calidad de la atención y la reincorporación social del paciente significan la meta final. (89,90)
Al evaluar el comportamiento del costo según el estado de compensación al momento del ingreso hospitalario en ambos grupos estudiados, se puede observar que independientemente del estado de compensación con que llegue el paciente al hospital, el costo es alto.
En este sentido se puede definir que las medidas de apoyo vital avanzado aplicadas a estos pacientes, se correspondieron linealmente con óptimos resultados, si tenemos en cuenta el estado de compensación con que ingresaron los pacientes en el hospital; lo que denota la reducción significativa del costo en la misma medida que el paciente llega mejor compensado al medio hospitalario. El comportamiento es inverso cuando se evalúa a los pacientes que ingresaron descompensados o sub-compensados.
El comportamiento de estas variables en estos grupos, apoya el planteamiento anterior y reafirma que la aplicación precoz de las medidas de apoyo vital avanzado, en el medio pre-hospitalario, logra óptimo estado de compensación en la mayoría de los pacientes tratados y con ello una reducción importante del costo en cada paciente.
Diferentes autores abordan este tema y sus resultados tienden a señalar costos para los servicios de urgencia que oscilan entre el 35 y 70% dependiendo del nivel y categoría de los hospitales, es característico en estos centros el manejo mercantil y las variaciones individuales entre hospitales; donde además la relación entre costos fijos y variables, depende del mercado y hace difícil diseñar, implementar o estandarizar programas para contener los costos. (91,92)
Al analizar estos resultados se tiene en cuenta, que el costo estatal se incrementa no sólo por los servicios médicos gratuitos que caracteriza al sistema de salud Cubano, sino también a las prestaciones sociales y subsidios por concepto de certificados médicos y licencias otorgadas a estos pacientes y sus familiares. (8,93)
La evolución del paciente grave está sujeta a múltiples factores, en ellos la presencia de complicaciones juega un papel muy importante y muchas veces decisivo para su vida. Para algunos autores cerca de la mitad de los pacientes que evolucionan con daño vital importante sufren una o varias complicaciones y en un porciento no menos despreciable, ocasiona un desenlace fatal; por tanto el diagnóstico precoz y tratamiento oportuno, es la vía esencial y definitiva para su prevención o para contrarrestar sus efectos. (94,95)
El tiempo de hospitalización, como elemento de calidad de la atención médica, es un parámetro muy importante; la estadía hospitalaria, así como el retorno a las actividades habituales se considera como un aspecto fundamental en la evolución de los enfermos.
La relación entre la presencia de complicaciones y el estado al ingreso en ambos grupos estudiados demostró que existen diferencias significativamente en cuanto a la presencia de complicaciones, predominando éstas en el grupo II. No obstante su presencia en el grupo I, no es despreciable, se encontró en toda la serie un alto número de pacientes con complicaciones coincidiendo con estudios de varios autores revisados. (96,97)
Cuando se evalúa el comportamiento del estado de compensación al momento del ingreso y la presencia de complicaciones, se observa que en el grupo I, predominaron los pacientes que arribaron compensados al hospital y sin complicaciones al egreso, por encima de los sub-compensados. En este comportamiento incide directamente el hecho del alto número de pacientes que ingresa compensado, al recibir adecuadas y precoces medidas de apoyo vital.
Comportamiento inverso se observa en el grupo II, donde predominaron los pacientes que ingresaron descompensados al no recibir tratamiento oportuno, por tanto esto propicia que la condición patológica permanezca por más tiempo y con ello la aparición de complicaciones.
El costo del paciente grave se ve afectado por varios factores y solo el conocimiento adecuado de su manejo facilitará su reducción paulatina sin sacrificar la calidad de la asistencia médica. (98,99)
Conclusiones
El Apoyo Vital Avanzado como forma de atención a pacientes graves en el medio prehospitalario, logra adecuado estado de compensación en la mayoría de los pacientes tratados y se traduce por baja letalidad, reinserción social óptima, mínimo de invalidez y reducción significativa de los costos.
Recomendaciones
Insistir para que se realicen acciones en la comunidad que logren el acceso precoz de los pacientes al sistema, desde la atención primaria de salud hasta las unidades de terapia intensiva, y lograr así que éste continúe renovador, positivo y determinante en la calidad de vida de nuestros pacientes.
Desarrollar estudios de costo, costo beneficio y costo efectividad que permitan ofrecer a nuestros pacientes una atención de alta calidad y óptima reincorporación social.
Anexo # 1
Planilla de vaciamiento del dato primario
Nombre y Apellidos: ……………………………………. Grupo: I [ ] II [ ].
Nº Historia Clínica:.........................................Fecha de ingreso:..........................
Sala............................. Fecha de egreso........................ Estadía..............
I.- Procedencia: Rescate [ ]. Remisión [ ].
II.- Egreso: Vivo [ ]. Fallecido [ ].
III.- Tipo de Afectación Vital. Respiratoria: [ ]. Cardiocirculatoria [ ]. Neurológica: [ ].
IV.- Causas de rescate:
Politraumas [ ]. Cardiológicas [ ]. Síndrome Coronario Agudo [ ].
Enfermedad Cerebro Vascular [ ]. Asma Aguda Grave [ ].
Emergencias Pediátricas [ ]. Insuficiencia Respiratoria Aguda [ ].
V. - Validismo: Sin invalidez [ ]. Con invalidez [ ]. Permanente [ ]. Temporal [ ].
VI.- Costo unitario
- $ 200 [ ]. $ 200 – 300 [ ]. + $ 300 [ ].
VII.- Estado clínico al momento del ingreso: Compensado [ ]. Sub - compensado [ ]. Descompensado [].
VIII.- Presencia de Complicaciones: Con Complicaciones [ ]. Sin Complicaciones [ ].
Anexo # 2
Tabla #1. Grupo I según variables estudiadas. EMM. Baracoa. 2000- 2005.
Tabla # 2. Grupo II según variables estudiadas. EMM. Baracoa. 2000-2005.
Tabla # 3. Tipo de Afectación Vital en los grupos estudiados. EMM. Baracoa. 2000-2005.
Tabla # 4: Principales causas de rescate. EMM. Baracoa. 2000-2005.
Tabla # 5. Validismo en ambos grupos estudiados. EMM. Baracoa. 2000-2005.
Tabla # 6. Costos según invalidez en ambos grupos estudiados. EMM. Baracoa. 2000-2005.
Tabla # 7. Estado Clínico del paciente al momento del ingreso en relación con el costo. EMM. Baracoa. 2000- 2005.
Leyendas: Comp.=compensado; Descomp.=descompensado; Subcomp.= sub-compensado.
Tabla # 8. Estado clínico del paciente al momento del ingreso según complicaciones. EMM. Baracoa. 2000- 2005.
Leyenda: Complic.=Complicaciones.
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